恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤武警后勤学院附属医院武警后勤学院附属医院肿瘤中心肿瘤中心 沈春燕沈春燕 一、概述一、概述¡恶性胸膜间皮瘤（恶性胸膜间皮瘤（MPM)是指原发于胸膜间是指原发于胸膜间皮的罕见、恶性度极高的恶性肿瘤，约占胸皮的罕见、恶性度极高的恶性肿瘤，约占胸膜恶性肿瘤的膜恶性肿瘤的5%，占全部恶性肿瘤的，占全部恶性肿瘤的0.04%，国外发病率高于国内，约，国外发病率高于国内，约0.7%近年发病近年发病率呈上升趋势率呈上升趋势¡好发年龄好发年龄40-70岁，男性多于女性岁，男性多于女性¡临床上分局限性单发间皮瘤（低度恶性或良临床上分局限性单发间皮瘤（低度恶性或良性）和弥漫性恶性间皮瘤（高度恶性）后性）和弥漫性恶性间皮瘤（高度恶性）后者预后差者预后差 二、流病学二、流病学¡美国每年发病人数：美国每年发病人数：2000-3000例；例；¡西欧：西欧：5000例；例；¡澳大利亚澳大利亚1981年后的发病率升高，男性：年后的发病率升高，男性：59.8人人/百万人口，女：百万人口，女：10.9人人/百万人口；为百万人口；为世界发病率最高的国家世界发病率最高的国家¡国内国内1985年首次报道此病，年首次报道此病，1996年收集文献年收集文献资料近资料近500例。
云南大姚县发病率高云南大姚县发病率高 三、病因三、病因¡主要致病因素为石棉（如水泥、闸衬，屋顶主要致病因素为石棉（如水泥、闸衬，屋顶木瓦、纺织物、绝缘材料等）文献报道接触木瓦、纺织物、绝缘材料等）文献报道接触石棉的工人恶性胸膜间皮瘤的发病率较正常石棉的工人恶性胸膜间皮瘤的发病率较正常人群高人群高200-280倍据统计倍据统计80%与石棉有关与石棉有关¡其他还有毛沸石、玻璃纤维、辐射、猿病毒其他还有毛沸石、玻璃纤维、辐射、猿病毒40（（SV40）、二氧化钍、蓝粘土、铁镁矿、）、二氧化钍、蓝粘土、铁镁矿、铺路接触，家族遗传（常染色体显性遗传）铺路接触，家族遗传（常染色体显性遗传）的因素约占的因素约占20% 四、诊断四、诊断¡临床症状：临床症状： 1：常见症状有胸痛、胸水、咳嗽、气短、：常见症状有胸痛、胸水、咳嗽、气短、消瘦、低热消瘦、低热95%病例可有胸水病例可有胸水 2：少见的有乏力、胸闷、低血糖、血痰或：少见的有乏力、胸闷、低血糖、血痰或伴有肺性骨关节病变等伴有肺性骨关节病变等¡体征：患侧呼吸音减低或消失，浅表淋巴结体征：患侧呼吸音减低或消失，浅表淋巴结肿大，胸部压痛，胸膜或心包摩擦音，心动肿大，胸部压痛，胸膜或心包摩擦音，心动过速等，有过速等，有10%的病人无明显阳性体征。
的病人无明显阳性体征 ¡辅助检查：辅助检查： 1、、X线线 2、、B超超 3、细胞学检查、细胞学检查 4、活检、活检 5、实验室检查、实验室检查 1、、X线表现线表现 ⑴⑴局限性胸膜增厚，可以达正常的局限性胸膜增厚，可以达正常的20倍 ⑵⑵胸腔积液，可单侧或双侧，液体迅速增长胸腔积液，可单侧或双侧，液体迅速增长是临床特点之一是临床特点之一 ⑶⑶肿块，单发或多发，类圆形密度均匀边缘肿块，单发或多发，类圆形密度均匀边缘光滑，可呈分叶状光滑，可呈分叶状2、、CT扫描对病灶形态、范围及周围累及情况扫描对病灶形态、范围及周围累及情况有无纵隔淋巴结转移比有无纵隔淋巴结转移比X线检查更有价值线检查更有价值 CT表表现现 2、、B超：可显示胸壁肿块影，引导穿刺活检，超：可显示胸壁肿块影，引导穿刺活检，且对胸膜和积液的诊断准确性高，动态检查且对胸膜和积液的诊断准确性高，动态检查有疗效评价的价值有疗效评价的价值3、细胞学检查：胸水多为血性，检查阳性率差、细胞学检查：胸水多为血性，检查阳性率差别大，为别大，为0%-80%，可能与病例少，送检次，可能与病例少，送检次数多少和标本采样等因素有关。
数多少和标本采样等因素有关4、活检：细针胸膜穿刺活检的阳性率约、活检：细针胸膜穿刺活检的阳性率约50%，，在在B超引导的可进一步提高阳性率胸腔镜确超引导的可进一步提高阳性率胸腔镜确诊率可达诊率可达80%以上故胸腔镜检查为诊断间以上故胸腔镜检查为诊断间皮瘤最好的方法皮瘤最好的方法 5、实验室检查：血清透明质酸的含量与病情变、实验室检查：血清透明质酸的含量与病情变化呈正相关，有预示病情及鉴别诊断的作用化呈正相关，有预示病情及鉴别诊断的作用此外此外LDH与与CEA也增高，外周血检查血小板也增高，外周血检查血小板增多症占增多症占83%，机制尚不明确机制尚不明确 五、鉴别诊断五、鉴别诊断¡因本病少见，缺乏特异性，误诊很常见，误因本病少见，缺乏特异性，误诊很常见，误诊率达诊率达30%-70%，常见误诊的疾病有肺癌、，常见误诊的疾病有肺癌、脓胸、肺良性肿瘤，肺转移癌、肺结核瘤、脓胸、肺良性肿瘤，肺转移癌、肺结核瘤、肺炎、纵隔肿瘤、心包囊肿、包裹性积液、肺炎、纵隔肿瘤、心包囊肿、包裹性积液、胸膜炎和胸壁结核等胸膜炎和胸壁结核等¡对患有持续胸痛和气促的中老年人，特别有对患有持续胸痛和气促的中老年人，特别有石棉接触史者，尤其是正规抗结核治疗无效石棉接触史者，尤其是正规抗结核治疗无效的应高度怀疑恶性间皮瘤的可能。
的应高度怀疑恶性间皮瘤的可能 六、病理六、病理大体标本：大体标本： 病变发生于壁层或膈胸膜，呈弥漫病变发生于壁层或膈胸膜，呈弥漫 性生长，性生长，胸膜增厚，形成多发的融合结节或肿块，常胸膜增厚，形成多发的融合结节或肿块，常见坏死、出血见坏死、出血镜下：镜下： 瘤细胞极似腺癌，排列成乳头状、条索状腺瘤细胞极似腺癌，排列成乳头状、条索状腺样结构，病理分三型：样结构，病理分三型： 1、上皮型：较多见于壁层胸膜来源，胸水多，、上皮型：较多见于壁层胸膜来源，胸水多，呼吸系统症状明显，手术机会少该类型约呼吸系统症状明显，手术机会少该类型约占占50%以上2、纤维肉瘤样型：多发于脏层胸膜，肿瘤分化、纤维肉瘤样型：多发于脏层胸膜，肿瘤分化差，开始表现为肿块，手术机会多，但常有差，开始表现为肿块，手术机会多，但常有淋巴结和血行转移，预后差约占淋巴结和血行转移，预后差约占20%3、混合型：兼有上述两种成分约占、混合型：兼有上述两种成分约占20% 上皮型上皮型 纤维肉瘤样型纤维肉瘤样型 胸腔镜下表现胸腔镜下表现 胸膜间皮瘤（术中）胸膜间皮瘤（术中） 七、临床分期七、临床分期按按Butchart分期，恶性胸膜间皮瘤分为四期。
分期，恶性胸膜间皮瘤分为四期Ⅰ期期 肿瘤局限于壁层胸膜，只累及同侧胸膜、肿瘤局限于壁层胸膜，只累及同侧胸膜、肺、心包和纵隔肺、心包和纵隔Ⅱ期期 肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构，即食管、肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构，即食管、心脏和对侧胸膜淋巴结受累只在胸部（心脏和对侧胸膜淋巴结受累只在胸部（N2)Ⅲ期期 肿瘤穿过膈肌及腹膜，侵犯对侧胸膜和肿瘤穿过膈肌及腹膜，侵犯对侧胸膜和双侧胸部，累及胸部外淋巴结双侧胸部，累及胸部外淋巴结Ⅳ期期 远处血源性骨转移远处血源性骨转移 八、治疗八、治疗 对恶性胸膜间皮瘤目前尚无有效的治疗方法对恶性胸膜间皮瘤目前尚无有效的治疗方法 治疗原则：早期病人手术切除，术后辅助放疗；治疗原则：早期病人手术切除，术后辅助放疗；中期以放疗为主，肿瘤缩小后再考虑手术或中期以放疗为主，肿瘤缩小后再考虑手术或化疗晚期以内科治疗为主，放疗和手术是化疗晚期以内科治疗为主，放疗和手术是姑息性的姑息性的 1、手术：外科治疗是主要的方式，、手术：外科治疗是主要的方式， 目前有三目前有三种术式，种术式，⑴⑴胸膜切除术，胸膜切除术，⑵⑵胸膜外肺切除术，胸膜外肺切除术，⑶⑶胸膜固定术。
胸膜固定术 ¡2、放疗：、放疗：¡单纯放疗仅用于缓解症状及预防有创伤性诊单纯放疗仅用于缓解症状及预防有创伤性诊断后的局部种植；断后的局部种植；¡术后辅助放疗能控制肿瘤的局部复发，并延术后辅助放疗能控制肿瘤的局部复发，并延长生存期长生存期Rusch等报道等报道61例病人，完全手术例病人，完全手术切除后行放疗切除后行放疗50Gy，结果仅，结果仅13%局部复发，局部复发，MST:17个月，个月，3年生存率年生存率27%其中Ⅰ/Ⅱ期病期病人人MST:34个月病人耐受性好基于上结果，个月病人耐受性好基于上结果， Rusch等将其作为等将其作为MPM早中期病人的标准方早中期病人的标准方案 ¡3、化疗：辅助化疗作用不确切，对晚期、化疗：辅助化疗作用不确切，对晚期MPM有一定作用目前认为、可能有效的单有一定作用目前认为、可能有效的单药有：药有：ADM、、DDP、、MMC等而ADM被认被认为是为是MPM化疗的标准单药方案化疗的标准单药方案 ¡联合化疗方案一般都含有联合化疗方案一般都含有ADM或或DDP有效率大致如下：率大致如下： ¡目前目前Alimta+DDP的化疗有效率已达到的化疗有效率已达到40%，，且能提高生存率、延长疾病进展时间和提高且能提高生存率、延长疾病进展时间和提高生活质量。
最近一个生活质量最近一个456病人的国际多中心随病人的国际多中心随机机Ⅲ期临床研究中采用期临床研究中采用Alimta+DDP方案，方案，Alimta:500mg/m2ivd1,DDP75mg/m2ivd1，，21d/cycle，有效率达，有效率达41.3%，，MST：：12.1个月副反应为血液毒性为著：副反应为血液毒性为著：Ⅲ-Ⅳ骨髓抑制骨髓抑制¡推荐为目前的首选化疗方案，另推荐为目前的首选化疗方案，另GEM+DDP亦为标准方案亦为标准方案 ¡4、靶向治疗、靶向治疗¡VEGF是是MPM发病机制中的重要的自分泌因发病机制中的重要的自分泌因子；子；¡目前有目前有3种具有潜力的种具有潜力的VEGF抑制剂正应用于抑制剂正应用于MPM的研究中，的研究中，Avastin、、SU5416和沙利度和沙利度胺¡其中抗其中抗VEGF抗体抗体Avastin与与Gem+DDP联合治联合治疗的临床疗的临床Ⅱ期试验正在进行中期试验正在进行中 九、预后及预防九、预后及预防¡本病预后差，中位发病年龄本病预后差，中位发病年龄60岁，中位生存岁，中位生存期期4-9个月，个月，2年生存率年生存率0-10%，，5年生存率不年生存率不超过超过5%。
¡唯一能采取的预防措施是避免接触石棉另唯一能采取的预防措施是避免接触石棉另外据报道饮食上进食海鲜、鸭鹅血、猪肺及外据报道饮食上进食海鲜、鸭鹅血、猪肺及具有止咳化痰作用的蔬菜水果有益具有止咳化痰作用的蔬菜水果有益 十、展望十、展望¡基因治疗基因治疗¡小分子化合物小分子化合物¡单克隆抗体单克隆抗体 Thanks for your attention! 。