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1、会计学1机械通气的临床机械通气的临床(ln chun)应用研究生课应用研究生课程程第一页，共48页。一、呼吸系统的解剖一、呼吸系统的解剖(jipu)和生理和生理第1页/共47页第二页，共48页。鼻鼻窦(bdu)咽喉上呼吸道(shnghxdo)第2页/共47页第三页，共48页。下呼吸道气管(qgun)主支气管(qgun)叶支气管(qgun)终末支气管(qgun)呼吸(hx)性支气管肺泡管肺泡囊传导(chundo)气道呼吸区第3页/共47页第四页，共48页。呼吸中枢(zhngsh)的神经冲动胸廓的机械运动胸 廓 的 组 成胸椎(xingzhu)胸骨肋骨肋间肌膈肌等第4页/共47页第五页，共48页。
2、呼吸系统呼吸系统(h x x tn)的压力梯度示意图的压力梯度示意图气道内压体表(t bio)压胸膜(xingm)腔内压肺泡压第5页/共47页第六页，共48页。呼吸(hx)运动中肺容量的变化 潮气量（VT) 肺活量（VC) 用力肺活量（FVC) 补吸气(x q)量（IRV) 补呼气量（ERV) 残气量（RV） 功能残气量（FRC） 肺总量（TLC)第6页/共47页第七页，共48页。肺泡与毛细血管网的气体(qt)交换第7页/共47页第八页，共48页。第8页/共47页第九页，共48页。二、呼吸衰竭与机械二、呼吸衰竭与机械(jxi)通气通气第9页/共47页第十页，共48页。1. 呼吸衰竭的定义(dn
3、gy)： 位于海平面，静息状态吸入空气，无心内分流疾病PaO260mmHg , PaCO250mmHg缺氧性脑损害颅内占位性病变颅脑创伤中枢感染药物或毒物(dw)的影响脊髓病变2. 呼吸衰竭的原因(yunyn)： 1）中枢性呼衰：第10页/共47页第十一页，共48页。2）周围(zhuwi)性呼衰：周围神经系统和呼吸肌病变胸部病变肺部病变上呼吸道(shnghxdo)梗阻上述各种( zhn)原因导致自主呼吸不能满足机体供氧和排出二氧化碳的需要机 械 通 气第11页/共47页第十二页，共48页。三、机械通气三、机械通气(tng q)的分类、目的、禁忌证的分类、目的、禁忌证第12页/共47页第十三页，
4、共48页。1.机械(jxi)通气的分类：胸廓加压（负压通气）：铁肺，胸甲式通气膈神经(shnjng)或膈肌刺激：体内或体外经呼吸道直接加压（正压通气）：控制，辅助第13页/共47页第十四页，共48页。1928年哈佛大学医学院Drinker发明(fmng)的箱式通气机第14页/共47页第十五页，共48页。NEV-100软密封(mfng)胸甲型通气机第15页/共47页第十六页，共48页。体内(t ni)膈肌起搏器示意图第16页/共47页第十七页，共48页。各种( zhn)正压通气机第17页/共47页第十八页，共48页。 生理学目的： 维持肺的适当的气体(qt)交换：改善氧合和排出二氧化碳 增加肺容
5、积：吸气期肺扩张，维持功能残气量 减轻呼吸肌的负荷 2. 机械通气(tng q)的目的“buy time” 临床目的： 改善肺的气体交换：纠正呼酸和低氧血症 缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳 改善压力-容量关系(gun x)：治疗肺不张，改善顺应性，防止进一步损伤 其他：保障镇静和肌松的安全，降低ICP，维持胸壁稳定 有利于肺和气道的愈合 避免并发症第18页/共47页第十九页，共48页。3. 机械(jxi)通气的“禁忌证” 肺大泡和肺气囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血(k xi) 活动浸润性肺结核没有(mi yu)绝对的禁忌证，只有相对的禁忌证第19页/共47页第二十页，共48
6、页。四、呼吸机与病人的连接四、呼吸机与病人的连接(linji)方式方式第20页/共47页第二十一页，共48页。 接口和鼻夹 紧闭(jn b)面罩 喉罩 气管插管（经口，经鼻） 气管切开（常规，经皮扩张，环甲膜切开）呼吸机与病人(bngrn)的连接第21页/共47页第二十二页，共48页。经口（A）和经鼻（B）气管(qgun)插管第22页/共47页第二十三页，共48页。第23页/共47页第二十四页，共48页。第24页/共47页第二十五页，共48页。第25页/共47页第二十六页，共48页。五、机械通气五、机械通气(tng q)的常用参数的常用参数第26页/共47页第二十七页，共48页。1. 潮气量（
7、VT）： 515ml/Kg，使Ppeak40cmH2O,Pplat 35mH2O2. 通气(tng q)频率（f）： 一般1220次/min，某些可高达2020次/min3. 吸气流速（Flow）： 成人40100L/ min，小儿410L/min4. 吸呼气时比（I：R）： 通常为1:1.52.5第27页/共47页第二十八页，共48页。5. 触发灵敏度（sensitivity）： 压力和流量触发，使触发延迟时间110ms6. 吸入氧浓度（FiO2）： 保持在60%以下(yxi)， SpO290%7. 呼气末正压（PEEP）：8. 吸气气流形式： 恒流，减速，正弦第28页/共47页第二十九页，
8、共48页。第29页/共47页第三十页，共48页。六、常用六、常用(chn yn)通气模式通气模式第30页/共47页第三十一页，共48页。1. 控制通气（CV，IPPV）： 完全由机器来控制呼吸频率、潮气量和吸呼时比，容量和压力控制2. 辅助通气（AV）： 由病人触发，机器以预定条件提供通气3. 辅助-控制通气（A-CV）： 结合AV、CV的特点，由病人触发，以CV频率作为备用(biyng)4. 持续气道正压通气（CPAP）： 自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期的气道正压第31页/共47页第三十二页，共48页。5. 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）： 机器按预定频率，间歇提供正
9、压通气，间歇期病人(bngrn)自主呼吸6. 压力支持通气（PSV）： 由病人(bngrn)触发，机器提供一恒定的气道正压7.同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）： 结合两者的优点，常用于呼吸机的撤离8. 指定分钟气量通气（MMV）： 机器以预设的每分钟通气量送气，可以保证每分钟通气量第32页/共47页第三十三页，共48页。辅助通气(tng q)（AV）的呼吸波形第33页/共47页第三十四页，共48页。同步间歇指令(zhlng)通气（SIMV）的呼吸波形第34页/共47页第三十五页，共48页。压力支持(zhch)通气（PSV）的呼吸波形第35页/共47页第三十六页，共48页。七
10、、机械七、机械(jxi)通气的并发症通气的并发症第36页/共47页第三十七页，共48页。1呼吸机相关性肺损伤（VLI）2呼吸机相关性肺炎（VAP）3. 人工气道相关的并发症4. 循环系统并发症5. 消化系统(xiohu xtng)并发症6. 其他第37页/共47页第三十八页，共48页。八、机械通气常见危急问题八、机械通气常见危急问题(wnt)及处理及处理第38页/共47页第三十九页，共48页。1. 血压下降： 张力性气胸，肺栓塞，内源性PEEP，各种原因休克2. 严重低氧： 气道问题，血气胸，肺不张，各种原因肺水肿3. 病人与呼吸机的对抗： 呼吸机参数设置不当，病人本身(bnshn)病理状态4
11、. 机械原因： 气道压力降低、呼出潮气量明显减少第39页/共47页第四十页，共48页。九、机械通气九、机械通气(tng q)时的镇静、镇痛及肌松时的镇静、镇痛及肌松第40页/共47页第四十一页，共48页。 1) 安定：不作常规持续应用 2) 咪唑安定：美国重症治疗协会推荐(tujin)级用药 3) 异丙酚：级用药 4) 氟哌啶醇：对ICU中谵妄病人有效(级) 5) 巴比妥类：硫贲妥钠、苯巴比妥 6) 其它：氯丙嗪、氟哌利多、氯胺酮1镇静剂的分类(fn li)及应用第41页/共47页第四十二页，共48页。1) 硫酸吗啡（级）2) 芬太尼（级）3) 不推荐(tujin)用药：度冷丁、非甾体类药2镇
12、痛剂的分类(fn li)及应用1）常用(chn yn)肌松剂： 司可林；本可松；万可松；卡肌宁2) 短期、长期应用的并发症3肌松剂的应用第42页/共47页第四十三页，共48页。十、呼吸机的撤离十、呼吸机的撤离(chl)(chl)第43页/共47页第四十四页，共48页。 1) 经典标准 2) 气道闭合压（P0.1） 3) 浅快呼吸指数（RSBI） 4) 不利因素/通气(tng q)评分 5) CROP评分 6) 撤机指数（WI）及简化撤机指数（SWI） 7) 呼吸机械功（WOB） 8) 呼吸氧耗（OCB）1撤机的标准(biozhn)第44页/共47页第四十五页，共48页。 1) 直接撤机 2)
13、T形管法：最早的撤机方法 3) CPAP法：有效(yuxio)预防撤机中的缺O2问题 4) SIMV法：目前最常用 5) PSV：适用于T形管及SIMV法撤机困难者 6) SIMV+PSV2 2撤机的方法撤机的方法(fngf)(fngf)第45页/共47页第四十六页，共48页。第46页/共47页第四十七页，共48页。内容(nirng)总结会计学。膈神经或膈肌刺激：体内或体外。 缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳。第20页/共47页。515ml/Kg，使Ppeak40cmH2O,Pplat 35mH2O。一般1220次/min，某些可高达2020次/min。成人40100L/ min，小儿410L/min。压力和流量触发，使触发延迟时间110ms。完全由机器来控制呼吸频率、潮气量和吸呼时比，容量(rngling)和压力控制。谢谢第四十八页，共48页。
