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1、 麻醉药品和第一类精神药品自查表 检查部门 检查要点 检查内容及要求 制度 制订麻醉、第一类精神药品管理制度,相关内容与现行法律、法规一致,并对全流程中人员、药品、设备设施、账目、处方均有明确规定。 1、每个部门均有麻醉、第一类精神药品管理责任人。 2、定期专项检查,有记录,能体现持续改进。 3、医师处方权,药师调配权有审批。 4、处方开具及处方管理。 5、专项培训和考核管理。 6、医疗机构印鉴卡管理。 7、三级基数管理 8、采购、验收管理. 9、贮存、保管与设备设施及监控管理。 10、药品发放管理及流程。 11、调配、使用药品管理。 12、药品报残与销毁管理。 13、丢失及被盗案件报告、值班
2、巡查管理。 药库 电子印鉴卡使用及管理 1、使用麻醉药品和第一类精神药品是否与医院相关诊疗科目相符 2、印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等均与现任人员一致。发生人员变更三日内更新印鉴卡。 药品采购 1、医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 2、从医疗机构印鉴卡管理系统网上采购麻醉药品和一类精神药品 3、医疗机构通过电子印鉴卡系统每月上报上个月麻醉药品、第一类精神药品采购数量。 4、入库双人验收,入库验收记录齐全。 药品储存 1、配备专人负责管理工作,应当掌握相关的法律
3、、法规和规定,熟悉药品使用和安全管理工作。 2、设立专库储存,必须配备保险柜,门、窗有防盗设施以及监控设施、安装报警装置。 3、实行双人双锁管理 4、建立储存专用账册 领发管理 1、凭领药单(双人签字)+处方+逐日登记表,在基数内领药。 2、出库双人复核做到账物相符 过期、损坏、验收缺损的管理 过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品销毁需上报所在区药监部门批准后,有销毁记录。 三级基数管理 1、建立全院、相关调剂室、相关病区(包括手术室)的三级基数管理。 2、基数卡有领发双方的双人签字,一式两份。全院麻醉药品、第一类精神药品基数量经主管院长批准,每年更新。 3、基数=库存药品+换药处方+各调剂设置
4、基数 处方保管 按照法规麻醉药品、第一类精神药品处方保存不少于三年;二类精神药品处方保存不少于二年。有处方销毁记录。 门诊药房 药品储存 1、配备专人负责管理工作 2、专用保险柜(或智能药柜)及其位置适当、有安全监控。 3、双人打开保险柜(或智能药柜) 4、建立专用账册,账物相符。账卡的入、出、存数量及批号记录清晰准确,每日清点。 处方开具 1、经培训和考核,医师和药师获得开具和调剂处方权限,由医务部门核准,签字留样及时更新。 2、使用专用处方 3、处方格式及项目齐全,填写完整,符合规定。处方医生、调配药师和发药药师签名或盖章齐全,与留样相符。 4、处方应诊断齐全,用法用量合理,疗程符合相关法
5、规要求,药师对处方进行规范性和适宜性审核。 5、处方登记发药批号,可追溯。 6、处方逐日进行专册登记,项目齐全,清晰完整(手工记录或电子表格)。处方统一编号,计数管理 三级基数管理 1、麻醉药品基数表目录、数量应为最新版且与药库备案一致 2、核对麻醉药品基数,基数=药品数量+处方开具数量(空安瓿)+门诊科室设置基数 空安瓿、废贴回收 1、专人负责空安瓿/废贴回收,逐笔登记,登记表项目齐全。 2、空安瓿/废贴销毁时应有记录,双人监督并签字。(由非药学部门完成销毁的,则应有相应交接记录,销毁方也应有相应销毁记录) 无偿回收管理 1、回收登记,项目齐全,药品交回人签字,经手药师双人签字 2、回收药品
6、登记数量与实物相符,单独保管 过期/破损药品管理 1、过期/破损药品登记,项目齐全,经手药师双人签字 2、过期/破损药品单独保管(药房不得自行销毁) 发药窗口 固定发药窗口,窗口有明晰标识 急诊药房 药品储存 1、配备专人负责管理工作 2、专用保险柜(或智能药柜)及其位置适当、有安全监控。 4、建立专用账册,账物相符。账卡的入、出、存数量及批号记录清晰准确,每日清点。 5、换班时有交接与记录 处方开具 1、经培训和考核,医师和药师获得开具和调剂处方权限,由医务部门核准,签字留样及时更新。 2、使用专用处方 3、处方格式及项目齐全,填写完整,符合规定。处方医生、调配药师和发药药师签名或盖章齐全,
7、与留样相符。 4、处方应诊断齐全,用法用量合理,疗程符合相关法规要求,药师对处方进行规范性和适宜性审核。 5、处方登记使用药品批号,可追溯。 6、处方逐日进行专册登记,项目齐全,清晰完整(手工记录或电子表格)。处方统一编号,计数管理 三级基数管理 1、麻醉药品基数表目录、数量应为最新版且与药库备案一致 2、核对麻醉药品基数,基数=药品数量+处方开具数量(空安瓿)+急诊科室设置基数 空安瓿、废贴回收 1、空安瓿/废贴回收,逐笔登记,登记表项目齐全。 2、空安瓿/废贴销毁时应有记录,双人监督并签字。(由非药学部门完成销毁的,则应有相应交接记录,销毁方也应有相应销毁记录) 3、残余量有处置记录,登记
8、在本册,或登记在处方背面,双人手工签字 过期/破损药品管理 1、过期/破损药品登记,项目齐全,经手药师双人签字 2、过期/破损药品单独保管(药房不得自行销毁) 病房药房 药品储存 1、配备专人负责管理工作 2、专用保险柜(或智能药柜)及其位置适当、有安全监控。 3、双人打开保险柜(或智能药柜) 4、建立专用账册,账物相符。账卡的入、出、存数量及批号记录清晰准确,每日清点。 处方开具 1、经培训和考核,医师和药师获得开具和调剂处方权限,由医务部门核准,签字留样及时更新。 2、处方开具系统:或纸质处方、或计算机开具处方(均需手工签名) 3、处方格式及项目齐全,填写完整,符合规定。处方医生、调配药师
9、和发药药师签名或盖章齐全,与留样相符。 4、处方应诊断齐全,用法用量合理,疗程符合相关法规要求,药师对处方进行规范性和适宜性审核。 5、处方登记使用药品批号,可追溯。 6、处方逐日进行专册登记,项目齐全,清晰完整(手工记录或电子表格)。处方统一编号,计数管理 三级基数管理 1、麻醉药品基数表目录、数量应为最新版且与药库备案一致 2、核对麻醉药品基数,基数=药品数量+处方开具数量(空安瓿)+各病区设置基数 空安瓿、废贴回收 1、专人负责空安瓿/废贴回收,逐笔登记,登记表项目齐全。 2、空安瓿/废贴销毁时应有记录,双人监督并签字。(由非药学部门完成销毁的,则应有相应交接记录,销毁方也应有相应销毁记
10、录) 3、残余量有处置记录,登记在本册,或登记在处方背面,双人手工签字 过期/破损药品管理 1、过期/破损药品登记,项目齐全,经手药师双人签字 2、过期/破损药品单独保管(药房不得自行销毁) 临床科室 药品储存 1、配备专人或相对固定人员负责管理工作 2、专用带锁柜子(或抽屉),有安全监控。 3、双人双锁 4、换班时有交接与记录 处方开具 1、经培训和考核,医师获得开具处方权限,由医务部门核准,每天有具有处方权医师当班,不在岗时有替代措施 2、处方开具系统:或纸质处方、或计算机开具处方、或纸质处方(手签名)+电子处方 3、处方格式及项目齐全,填写完整,符合规定。处方医生签名或盖章齐全,与留样相
11、符。 4、处方应诊断齐全,用法用量合理,疗程符合相关法规要求。 5、处方登记使用药品批号,可追溯。 三级基数管理 1、麻醉药品基数表目录、数量应为最新版且与病房药房备案一致 2、核对麻醉药品基数,基数=药品数量+处方开具数量(空安瓿) 残余量管理 残余量有处置记录,双人手工签字 手术室 药品储存 1、配备专人负责管理工作 2、专用保险柜(或智能药柜)及其位置适当、有安全监控。智能药柜补充有记录。 3、双人双锁 4、每班次均有交接与数量清点记录 处方开具 1、经培训和考核,医师获得开具处方权限,由医务部门核准,每天有具有处方权医师当班,不在岗时有替代措施 2、处方开具系统:或纸质处方、或计算机开
12、具处方(均有手工签名) 3、处方格式及项目齐全,填写完整,符合规定。处方医生签名或盖章齐全,与留样相符。 4、处方应诊断齐全,用法用量合理,疗程符合相关法规要求。 5、处方登记使用药品批号,可追溯。 药品使用 1、医师预领、给药、开医嘱、记账、还药(处方+安瓿)各环节严格遵守规定 2、处方-医嘱记账-实际用药相符 3、手术室使用麻醉药品、一类精神药品,HIS 帐与手工帐一致。 三级基数管理 1、麻醉药品基数表目录、数量应为最新版且与病房药房备案一致 2、核对麻醉药品基数,基数=药品数量+处方开具数量(空安瓿) 残余量管理 残余量有处置记录,双人手工签字 培训 人员培训 1、定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管 理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定的教育和培训 2、定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管 理、药学、医护人员进行有关专业知识的教育和培训 3、定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管 理、药学、医护人员进行有关职业道德的教育和培训