等级医院评审中追踪法的运用

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1、等级医院评审中追踪法的等级医院评审中追踪法的运用运用 内容提要w新一轮等级医院评审思路新一轮等级医院评审思路w等级医院评审的核心目标及重点等级医院评审的核心目标及重点w等级医院评审的要求、要素和方法等级医院评审的要求、要素和方法w等级医院评审中追踪方法的运用等级医院评审中追踪方法的运用w我院护理追踪个案汇报我院护理追踪个案汇报理念之变理念之变w对医院准确定位的评审对医院准确定位的评审w对医院全面管理能力与效果的评审对医院全面管理能力与效果的评审w对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审w有没有规有没有规 有没有做有没有做 有没有果有没有果 有没有改有

2、没有改 有没有效有没有效w规则依据规则依据 实际行动实际行动 形成后果形成后果 整改实施整改实施 改进成效改进成效w法律法规法律法规 计划执行计划执行 状况效果状况效果 目标计划目标计划 巩固提升巩固提升w规章制度规章制度 操作检查操作检查 成绩问题成绩问题 责任措施责任措施 纠偏堵漏纠偏堵漏w规程职责规程职责 落实演练落实演练 偏差隐患偏差隐患 教育追踪教育追踪 健全完善健全完善w. . . . 思路转换w医院视角医院视角 患者视角患者视角w文件规划文件规划 管理落实管理落实w突击检查突击检查 常态监管常态监管w技术评审技术评审 管理评审管理评审w硬件设备硬件设备 内涵建设内涵建设 思路转换

3、聚焦问题聚焦问题流程设计依据流程设计依据 评审条款评审条款结果评判准绳结果评判准绳思维模式思维模式整体、系统、连贯和可持续整体、系统、连贯和可持续 “以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”的原则的原则现场评价现场评价医疗信息医疗信息统计评价统计评价第三方社会评价第三方社会评价单种费用评价单种费用评价多层面、多层面、多维度审评价多维度审评价思路转换思路转换w审核的目标中，评审是扮演角色审核的目标中，评审是扮演角色:检查者、调音师、督导检查者、调音师、督导员、促进人员、促进人检查者检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公 正评价正评价调

4、音师调音师：针对存在问题，提出指导改正方法：针对存在问题，提出指导改正方法督导员督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进促进人促进人：指导帮助医院：指导帮助医院“以患者为中心以患者为中心”持续改进医疗质持续改进医疗质 量、安全文化量、安全文化检查问题、结果判断、改进措施 始于标准，终于准备问题个案问题个案问题个案问题个案问题应用PDCA质量管理原则访法：资料审查、座访法：资料审查、座谈会多维度、多层面求证、求辩谈会多维度、多层面求证、求辩结果判断改进措施标准化 形成与国际接轨的国内医院的评审标准评审标准与评审方法评审方法主客观要素评判个案追踪系统追踪评

5、判五个一致标准掌握一致检查方法一致问题判断一致结果评价一致改进建议一致座谈会、访谈性评判事前、中、后反馈评判查阅文档资料评判核心目标安全1、确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间、确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止、确立手术安全核查制度，防止 手术手术 患者、手术部位及术式发生错误患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范、落实医院感染控、执行手卫生规范、落实医院感染控 制的基本要求制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床、临床“危急

6、值危急值”报告制度报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意、防范与减少患者跌倒、坠床等意 外事件发生外事件发生8、防范与减少压疮发生、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全、患者参与医疗安全 核对制度核对制度团队与沟通团队与沟通手术管理手术管理院感管理院感管理药品管理药品管理应急管理应急管理不良事件管理不良事件管理患者权益患者权益核心条款 5、3、2、1 【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案优质护理服务 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 落实到位 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人

7、员知晓率80%，护理人员知晓100% 【B】1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务 3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得、并与薪酬分配、晋升、评优等相结合 4.优质护理服务病房覆盖率50% 【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高 【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素 【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，

8、护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际 况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提整改建议 5、3、3、1 【A】对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 实施“以病人为中 心”的整体护理，为患者提供适宜的 护理服务 检查重点医院护士配备；落实同工同酬；医院护士配备；落实同工同酬；科学的绩效考核；科学的绩效考核；临床护理实行责任制，护士分工不再是功能制；临床护理实行责任制，护士分工不再是功能制；护士掌握患者病情，提供整体护理情

9、况；护士掌握患者病情，提供整体护理情况；患者对护理工作的评价患者对护理工作的评价检查方式：少看文件资料，多问护士和患者检查方式：少看文件资料，多问护士和患者评审方法w1.查阅资料查阅资料w2.调查访谈调查访谈w3.实地访视实地访视w4.个案追踪个案追踪w5.抽查考核抽查考核评审检查方法一、医院现场评审方法一、医院现场评审方法 1、评审计划、评审计划 时间表时间表 专家团队专家团队 2、启动会、启动会 院长报告院长报告 3、文件审阅、文件审阅 4、病理检查、病理检查 现场病例现场病例 终末病例终末病例评审检查方法5、追踪调查 个案追踪 系统追踪 6、人力资源评估 7、环境建筑设备巡查 8、高层访

10、谈 9、结果评价与报告10、末次会谈 基本方法个案追踪系统追踪信息收集求证信息追踪求辩判定问题报告改进标准与方法个案追踪住院病人一览表选择病人回顾病人收集数据收集数据优先关注流程优先关注流程优先关注内容优先关注内容绘制路线图确定考评临床或服务团队绘制路线图确定考评临床或服务团队全面分析达标、不达标 重点判断与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价安全、质量、持续质量改进系统建立系统追踪数据利用药品管理环境安全 看问 查追追踪方法学追踪方法学w 追踪方法学是追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联年美国医疗机构评审联合委员会（合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方）全新设计的现场调查方法之一

11、，法之一，2006年开始应用于年开始应用于JCI评价，评价， 2011年生效的年生效的JCI标准（第标准（第4版）要求在评价过程版）要求在评价过程中将追踪方法学的应用比例从原来的中将追踪方法学的应用比例从原来的30%提提高到高到70%w 追踪方法学主要分为个案追踪和系统追踪追踪方法学主要分为个案追踪和系统追踪两大类两大类个案追踪w 个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、客个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、客户追踪）将调查在被评审机构中接受过治疗、户追踪）将调查在被评审机构中接受过治疗、护理或服务的患者的实际就医经历。在选择护理或服务的患者的实际就医经历。在选择追踪患者类（追踪患者类（CSGs）和至

12、少四个优先焦点区）和至少四个优先焦点区域（域（PFAs）。追踪活动最先访问的区域、科）。追踪活动最先访问的区域、科室、服务项目根据优先焦点过程（室、服务项目根据优先焦点过程（PFP）中）中识别的治疗服务分类来确定识别的治疗服务分类来确定。 个案追踪w 评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人感兴评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人感兴趣，因为这类病人的就医过程揭示了一所医院是如趣，因为这类病人的就医过程揭示了一所医院是如何作为一个整体来提供医疗服务的。由于病情复杂何作为一个整体来提供医疗服务的。由于病情复杂的患者将接受更多的服务，这就为评价医院的所有的患者将接受更多的服务，这就为评价医院的所有部门

13、提供了更多路径。例如在医院评审中，评价者部门提供了更多路径。例如在医院评审中，评价者可能会选择一个手术患者去追踪。评价者将从医疗可能会选择一个手术患者去追踪。评价者将从医疗文书开始评估疼痛管理、治疗计划，也会和不同部文书开始评估疼痛管理、治疗计划，也会和不同部门的业务人员进行面谈。如果患者的文书记录显示门的业务人员进行面谈。如果患者的文书记录显示患者是从急诊科收治的，评价者将访问急诊科去调患者是从急诊科收治的，评价者将访问急诊科去调查该医院是如何接诊外伤病人，是如何与其他部门查该医院是如何接诊外伤病人，是如何与其他部门沟通来进行处置的。沟通来进行处置的。 个案追踪w 由于患者需要手术，评价者下

14、一步将访问由于患者需要手术，评价者下一步将访问手术室与医务人员交谈，了解是如何获取有手术室与医务人员交谈，了解是如何获取有关信息的。其他相关讨论主题可能包括麻醉关信息的。其他相关讨论主题可能包括麻醉事宜、院内感染预防等。评价者在追踪过程事宜、院内感染预防等。评价者在追踪过程中除了与护士、医生和非临床工作人员交谈中除了与护士、医生和非临床工作人员交谈外，还会根据需要与患者有关的药剂师、营外，还会根据需要与患者有关的药剂师、营养师、义工、物理治疗师、和宣教人员进行养师、义工、物理治疗师、和宣教人员进行交谈，来确认他们是如何随着患者需求变化交谈，来确认他们是如何随着患者需求变化协同工作来提供无缝、连

15、续服务的协同工作来提供无缝、连续服务的个案追踪w 一个典型的个案追踪是一个典型的个案追踪是:评价人员通过检评价人员通过检查病历资料追踪一位查病历资料追踪一位72岁因胸痛被送到急诊岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如图图1。w其追踪过程主要包括以下步骤：其追踪过程主要包括以下步骤：个案追踪w （1）了解该病人在急诊室治疗程序。包括）了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科移动对病人病情的评估；病人从急诊室转科移动之前的沟通，特别是对老年病

16、人的沟通；急之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和看护员工的能力与人力资源的配等。医生和看护员工的能力与人力资源的配等。w （2）了解该病人从急诊室转入心导管室的）了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。况。个案追踪 （3）访问病人被送到手术室前、中、后，）访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。骤。 （4）了解手术后在手术间的恢复室，病人）了解手术后在手术间的恢复室，病

17、人血压、心率、神志恢复情况。血压、心率、神志恢复情况。 （5）了解病人回到外科监护室后病人进一）了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。使用，输液与肠道外营养的支持等。 个案追踪 （6）了解回外科病房后用药方式与药物调）了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。检查者按照事先设计的表格填写记录，况。检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对

18、病人的处理正确与对每个环节的衔接与对病人的处理正确与 否，最后做出评价否，最后做出评价.个案追踪w 针对标准患者安全目标针对标准患者安全目标“降低坠床降低坠床/跌倒的风险跌倒的风险”，列，列出如下模拟问题：医院有防止坠床出如下模拟问题：医院有防止坠床/跌倒的制度吗，请你描跌倒的制度吗，请你描述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；跌倒风险评估吗；患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进

19、行坠床床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者有坠床有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒跌倒方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何跌倒，你如何处理，你会作为意外事件进行报告吗，你会向谁报告，通过处理，你会作为意外事件进行报告吗，你会向谁报告，通过何种途径报告；医院有持续监测患者坠床何种途径报告；医院有持续监测患者坠床/跌倒的数据吗；跌倒的数据吗；医院有无针对患者坠床医院有无针对患者坠床/跌倒的报告并进行分析，分析的结跌倒的报告

20、并进行分析，分析的结果有无在员工中分享、学习。果有无在员工中分享、学习。个案追踪法 纵向审核：按诊疗全过程作抽样调查，如纵向审核：按诊疗全过程作抽样调查，如针对住院，从患者入院开始到离针对住院，从患者入院开始到离 开医院，整开医院，整个诊疗过程中医师诊疗、检查、手术、药品个诊疗过程中医师诊疗、检查、手术、药品应用、术后处理、应用、术后处理、 病案记录、住院环境等系病案记录、住院环境等系列医疗服务过程。列医疗服务过程。系统追踪 在在2011年生效的年生效的JCI医院评审新标准（第医院评审新标准（第4版）中，系统追踪被重新分为以下四类：药版）中，系统追踪被重新分为以下四类：药物管理、感染控制、改进

21、患者安全与医疗质物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统。根据评价日程的量、设施管理和安全系统。根据评价日程的长短（依据医院规模、范围、复杂程度），长短（依据医院规模、范围、复杂程度），可以组合应用不同的系统追踪方法。可以组合应用不同的系统追踪方法。系统追踪 纵横核审：按不良事件过程中作抽样调查，纵横核审：按不良事件过程中作抽样调查，如针对发生不良事件中，从科室、职能处室、如针对发生不良事件中，从科室、职能处室、医疗质量安全委员会、院领导层按照医疗质量安全委员会、院领导层按照PDCA质量管理的原理，在管理各个层面系统是否质量管理的原理，在管理各个层面系统是否有规章、制度，制

22、度是否落实，是否持续改有规章、制度，制度是否落实，是否持续改进，改进后是否有良好效果的过程。进，改进后是否有良好效果的过程。w药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。（1）评价目的：通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。w（2）评价范围：药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度；追踪类别为系统追踪。w（3）参与人员：评价专家、药师、医师、护师）参与人员：评价专家、药师、医师、护师+相相关者（包括患者等）。关者（包括患者等）。w（4）追踪方式：基于个案追踪发现的安全风险与质）追踪方式：基于个案追踪发现

23、的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进行量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。进行。w（5）追踪内容：与医院药事管理相关法律法规实施）追踪内容：与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等系统细则落实，监督检查和持续改进等系统/组织方面的组织方面的风险。有选择性（如婴幼儿、风险。有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用、急诊药房等用药过程）的个案药过程）的个案/系统追踪评价。对年度药品物流系系统追踪评价。对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施统评价和所采取的改

24、进措施/新型服务的审查。新型服务的审查。（6）追踪依据：包括）追踪依据：包括医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定、处方管理办法处方管理办法、抗菌药物临床应抗菌药物临床应用管理办法用管理办法、麻醉药品管理规定麻醉药品管理规定、静脉用药集中调配质量管理规范静脉用药集中调配质量管理规范等相关等相关文件及指标。文件及指标。（7）评价标准：总分）评价标准：总分186分，其中：组织管理分，其中：组织管理-20分；药品品种选择与采购分；药品品种选择与采购-20分；药品贮分；药品贮存与管理存与管理-42分；医嘱与抄录分；医嘱与抄录-24分；制剂准分；制剂准备和调剂处方或医嘱备和调剂处方或医嘱-12分；分；

25、w执行处方或用药医嘱执行处方或用药医嘱-34分；监测药物分；监测药物疗效疗效-20分；对于制剂室和静脉药物配分；对于制剂室和静脉药物配置中心，未列入必得分值；另设置中心，未列入必得分值；另设“加项加项分分”计为计为32分。分。w病人相关事项病人相关事项 单位相关事项单位相关事项 政策追踪事项政策追踪事项w1.病人权益病人权益 3 1.单位环境安全单位环境安全 3 1.病人安全病人安全 3w2.病人同意病人同意 3 2.单位仪器设备单位仪器设备 3 2.疾病感控疾病感控 3w3.病人诊断病人诊断 3 3.单位急救设备单位急救设备 3 3.质量管理质量管理 3w4.病人卫教病人卫教 3 4.单位人

26、员准入单位人员准入 3 4.全院教育全院教育 3w5.病人医疗计划病人医疗计划 3 5.单位培训教育单位培训教育 3 5.全院愿景全院愿景 3w6.病人护理计划病人护理计划 3 6.单位紧急应变措施单位紧急应变措施 3 6.全院目标全院目标 3w7.病人收费病人收费 3 7.单位防火疏散流程演练单位防火疏散流程演练 3 7.全院年度发展计划全院年度发展计划 3w8.病人申诉病人申诉 3 8.单位特殊用药单位特殊用药 3 8.政府工作政府工作 3w9.病人确认病人确认 3 9.单位检查记录单位检查记录 3 9.社会责任社会责任 3w10.病人用药病人用药 3 10.健康促进健康促进 3w11.病

27、人隐私病人隐私 3 w12.病人查房病人查房 3 w13.病人解说病人解说 3 w评价得分：评价得分： w评价总分：评价总分： w说明：（说明：（1）评分权重：上表分为三大项，每大项分为若干小项，每小项分为优）评分权重：上表分为三大项，每大项分为若干小项，每小项分为优(3分分)、良、良(2分分)、w差差(1分分)。每小项合计后，依其在。每小项合计后，依其在“三大项三大项”的权重程度：病人相关事项占的权重程度：病人相关事项占50%；单位相关事项占；单位相关事项占w30%；政策追踪事项占；政策追踪事项占20%计分，实际总分值为计分，实际总分值为96分，但按总分分，但按总分100分计算。（分计算。（

28、2）评价得分计算方）评价得分计算方w法：法：“病人相关事项病人相关事项”评价得分权重（评价得分权重（50）/实际分值实际分值(39)评价得分；评价得分；“单位相关事项单位相关事项”w评价得分权重评价得分权重(30)/实际分值实际分值(27)评价得分；评价得分；“政策追踪事项政策追踪事项”评价得分权重评价得分权重(20)/实际分值实际分值w(30)评价得分。例：评价得分。例：“病人相关事项病人相关事项”评价得分评价得分50/3934(评价得分评价得分)43.59分分按照层级、纵横从一个案例检查整个医院的医疗质量管理体系，体现PDCA科室职能处室医院管理委员会医院追踪检查法追踪检查法护理个案追踪护

29、理个案追踪w追踪时间：追踪时间：2013年6月14日10：00-11：00w追踪方法：追踪方法：采取现场访视、访谈、查阅病历的形式。基本步骤：基本步骤：1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病 人状况。 2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、护 士长；陪护、工人等相关人员。 3、查阅病历、资料等。w具体做法：具体做法：1、看：环境、病人； 2、问：病人/家属、护士等 3、追踪：不同部门/科室医疗护理服务及协调情 况 w检查者：检查者：勘萍、李芳、覃绍彩、詹小青、郑露娜w患者信息：患者信息：w吴凉凉，男，50岁，直肠膀胱瘘、直肠癌根治术后，患者因直肠癌根治术后4年余、尿瘘于2013年

30、4月22日入院，自带人工肛及膀胱造瘘管。患者于2010年7月于福建晋江中医院行降结肠还纳术，术后出现直肠膀胱瘘，再次行回肠造瘘+膀胱造瘘术至今。患者入院后行静脉泌尿系造影示：膀胱造瘘术后改变，左肾盏显影不规则，膀胱未见显影。于4月28日在硬外麻下行膀胱镜检+左输尿管置管术，于5月3日在全麻下行直肠膀胱瘘修补+膀胱憩室切除术，术后恢复好，于6月14日拔除膀胱造瘘管，患者诉排尿正常。追踪听到患者的原话：追踪听到患者的原话：w1、住院、住院50多天，差不多好了，要出院了，一切都还好，连多天，差不多好了，要出院了，一切都还好，连晓玲挺好的，其他护士随便问一下就走了。晓玲挺好的，其他护士随便问一下就走了

31、。w2、不知道打的什么药，副作用也不知道，护士没说。滴什、不知道打的什么药，副作用也不知道，护士没说。滴什么就什么，护士有时候说，有时候不说，有时候问名字，有么就什么，护士有时候说，有时候不说，有时候问名字，有时候不问。时候不问。w3、家里随便煮一些东西都比这里好，医院食堂的粉面加的、家里随便煮一些东西都比这里好，医院食堂的粉面加的料比较少，我想里面多下点料都没有。料比较少，我想里面多下点料都没有。 4、食堂的饭菜不是很合口味，品种也不多。有时候吃不习、食堂的饭菜不是很合口味，品种也不多。有时候吃不习惯，会去外面买。惯，会去外面买。 5、自己更换造口袋、自己更换造口袋5年了。年了。 6、护士打

32、针技术有的行有的不行，有的打的很痛，有的打、护士打针技术有的行有的不行，有的打的很痛，有的打进去又拔出来，很痛。进去又拔出来，很痛。追踪听到患者的原话：追踪听到患者的原话：w7、阿姨打扫卫生有点早，有时候不到、阿姨打扫卫生有点早，有时候不到6点，在床边碰来碰点，在床边碰来碰去的有去的有 点吵，扫的也马马虎虎了。点吵，扫的也马马虎虎了。w8、医生护士说辣的不能吃，其他的就没有了。、医生护士说辣的不能吃，其他的就没有了。w9、上次有个护士，滴完了液体，她在隔壁床我跟她说：、上次有个护士，滴完了液体，她在隔壁床我跟她说：滴完了。滴完了。 她理都不理就走了，后来没换，就叫另外一个她理都不理就走了，后来

33、没换，就叫另外一个护士换了。护士换了。w10、水龙头漏水，漏了很久没人修。、水龙头漏水，漏了很久没人修。w11、阳台陪床打开，有好多烟头，环境马马虎虎。、阳台陪床打开，有好多烟头，环境马马虎虎。w12、打针有时是责任护士有时不是。没有和我说拔管以后、打针有时是责任护士有时不是。没有和我说拔管以后要注意什么。要注意什么。w13、49床天花板漏水。床天花板漏水。w检查者看到的问题：检查者看到的问题：w患者床头柜物品多摆放乱，地面有垃圾，阳台地面烟头多。w患者胡子长，因个人习惯不愿意刮。w床单位不够整洁，病号服及被单堆在床尾。w病区墙壁有多处渗水现象。w护士换液体问患者“5床吴凉凉是吧”。w从病人原

34、话和检查者看到的现象进行问题归类从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类w住院环境管理问题：住院环境管理问题：w阿姨打扫卫生有点早，有时候不到6点，在床边碰来碰去的有点吵，扫的也马马虎虎了。w水龙头漏水，漏了很久没人修。w阳台陪床打开，有好多烟头，环境马马虎虎。w49床天花板漏水。w患者床头柜物品多摆放乱，地面有垃圾，阳台地面烟头多。w病区墙壁有多处渗水现象。w责任整体护理问题：责任整体护理问题：w连晓玲挺好的，其他护士随便问一下就走了。w不知道打的什么药，副作用也不知道，护士没说。滴什么就什么，护士有时候说，有时候不说，有时候问名字，有时候不问。w打针有时是责任护士有时不是。w拔管以后护士没

35、有和我说要注意什么。w床单位不够整洁，病号服及被单堆在床尾。w患者胡子长，因个人习惯不愿意刮。w规范的护理服务问题：规范的护理服务问题：w1、 护士打针技术有的行有的不行，有的打的很痛，有的打进去又拔出来，很痛。（护士技术问题）w上次有个护士，滴完了液体，她在隔壁床我跟她说：滴完了。她理都不理就走了，后来没换，就叫另外一个护士换了。（服务态度问题）w护士换液体问患者“5床吴凉凉是吧”。（操作流程问题）w四、 医院饮食问题：w家里随便煮一些东西都比这里好，医院食堂的粉面加的料比较少，我想里面多下点料都没有。w食堂的饭菜不是很合口味，品种也不多。w有时候吃不习惯，会去外面买。w原因分析：原因分析：

36、根据现状调查，主要有管理的因素、流程的因素、人为的因素。w对需要解决的问题提出建议：对需要解决的问题提出建议：环境问题：环境问题：院务处制定检修计划，合理调配人员，及时解决营房问题。护士长加强对卫生员的管理。卫生员应明确工作职责及优化工作流程。护理问题：护理问题：w明确责任护士工作职责，落实工作制度。明确责任护士工作职责，落实工作制度。w责任护士加强健康宣教及有效沟通。责任护士加强健康宣教及有效沟通。w护士长落实好管理制度。护士长落实好管理制度。w人力资源合理配置。人力资源合理配置。w护理质量持续改进护理质量持续改进服务问题：服务问题：w提高护理人员的技术水平，加强培训。提高护理人员的技术水平

37、，加强培训。w规范护理操作流程规范护理操作流程w转变服务态度，人性化护理服务理念转变服务态度，人性化护理服务理念w规范服务礼仪，运用服务用语规范服务礼仪，运用服务用语w加强自身修养，提高素质加强自身修养，提高素质饮食问题：饮食问题：w院务处协调解决，加强对食堂的管理院务处协调解决，加强对食堂的管理w落实食堂规范化管理制度落实食堂规范化管理制度w增加食堂饭菜的品种，尽量满足患者需求增加食堂饭菜的品种，尽量满足患者需求w建议增加营养餐配置建议增加营养餐配置追踪管理法追踪管理法-护理案例之一护理案例之一w时时 间：间：2013-6-14w检查者：张瑞检查者：张瑞 王英王英 周梅香周梅香 方丽英方丽英

38、 李燕李燕 w病情简介：患者陈少贤，男性，病案号病情简介：患者陈少贤，男性，病案号289025，53岁，因岁，因“全身起皮疹伴瘙痒全身起皮疹伴瘙痒20多天，发热多天，发热3天天”于于2013-5-22日平车入住内二科，入院后医嘱：病重、日平车入住内二科，入院后医嘱：病重、一级护理、流质饮食、测血压一级护理、流质饮食、测血压4次日、口腔护理次日、口腔护理2次日、会阴护理次日、会阴护理2次日、给予行次日、给予行B超、超、CT检查、检查、遵医嘱给予抗过敏抗炎、护肝、营养等治疗。入院遵医嘱给予抗过敏抗炎、护肝、营养等治疗。入院诊断：诊断：药疹药疹 酒精性肝病酒精性肝病 最后诊断：药物超敏最后诊断：药物

39、超敏反应综合症反应综合症w调查方式：调查方式：交谈、查阅病历w资料来源：资料来源：病人及患者家属共2人w现状调查：现状调查：w一、一、 病人及家属反映问题：病人及家属反映问题：引用病人及家属原话引用病人及家属原话w1 护士技术问题：护士打针技术有好有坏；护士技术问题：护士打针技术有好有坏；w2 洗衣班管理问题：病人反映病号衣服洗不干净，有血迹；洗衣班管理问题：病人反映病号衣服洗不干净，有血迹；w3 护工公司管理问题：护工阿姨将有大便污染的衣服和床单护工公司管理问题：护工阿姨将有大便污染的衣服和床单 w 不清理直接丢在被服车；不清理直接丢在被服车；w4 医院流程问题：入院流程还算简单，做了医院流

40、程问题：入院流程还算简单，做了B超、超、CT检查，检查， w 有专人陪检查。有专人陪检查。 w5 医院饮食问题：患者主诉口腔溃疡，只能进食流质饮食，医院饮食问题：患者主诉口腔溃疡，只能进食流质饮食，w 医院食堂有时没有，只能在外面买。医院食堂有时没有，只能在外面买。w6 医院环境问题：卫生还可以。医院环境问题：卫生还可以。查到的问题：查到的问题：w1. 护士管床问题：责任护士虽然做了口腔护理，但护士管床问题：责任护士虽然做了口腔护理，但w 病人嘴唇还是干裂有血痂，基础护理做的不到病人嘴唇还是干裂有血痂，基础护理做的不到 w 位。位。w2 . 信息系统问题：病人住院时间长信息系统问题：病人住院时

41、间长24天天，护，护 w 理记录单页数多理记录单页数多70多页多页，手写的护理病历资，手写的护理病历资 w 料不易保存，导致护理记录单第一页不整洁，必料不易保存，导致护理记录单第一页不整洁，必w 须重抄。须重抄。w3 .病房环境：患者物品较多，病房没有足够的空间病房环境：患者物品较多，病房没有足够的空间w 摆放，病房不整洁。摆放，病房不整洁。 原因分析原因分析w根据现状调查分析，有以下因素：根据现状调查分析，有以下因素：w1 人为因素：护士、护工、护士长人为因素：护士、护工、护士长w2 医院环境因素：病房、洗衣房、护工公司、医院环境因素：病房、洗衣房、护工公司、医院食堂医院食堂 w3 管理流程

42、因素：有污渍病号服及床单位处管理流程因素：有污渍病号服及床单位处理流程理流程w4 信息系统因素：手写护理记录单不易保存信息系统因素：手写护理记录单不易保存改进措施：改进措施：w1 针对护士打针技术有好有坏，建议护士长加强护针对护士打针技术有好有坏，建议护士长加强护士操作技能培训，提高护士专科水平；加强护士责士操作技能培训，提高护士专科水平；加强护士责任心，提高护理服务质量。任心，提高护理服务质量。w2 针对病号衣服洗不干净，有血迹的问题已经将情针对病号衣服洗不干净，有血迹的问题已经将情况反映到洗衣班，建议对有血迹的衣服应放消毒净况反映到洗衣班，建议对有血迹的衣服应放消毒净浸泡后再清洗消毒。浸泡

43、后再清洗消毒。w3 建议完善护工培训机制，加强对护工的培训、建议完善护工培训机制，加强对护工的培训、监督。监督。w4 对有治疗饮食的患者建议医院食堂能够增加营对有治疗饮食的患者建议医院食堂能够增加营养餐、治疗饮食。养餐、治疗饮食。w5 护士应根据患者病情需要增加口腔护理次护士应根据患者病情需要增加口腔护理次数，报告医生配合药物使用保持其口唇湿润。数，报告医生配合药物使用保持其口唇湿润。w6 加强对医疗资料的保管，页码多的护理记加强对医疗资料的保管，页码多的护理记录应有专门的文件夹保存，建议有条件能够录应有专门的文件夹保存，建议有条件能够使用护理电子病历。使用护理电子病历。w7 规范病房环境，指

44、导患者保持病房整洁有规范病房环境，指导患者保持病房整洁有序，建议有条件时增加病房设施，如衣柜等序，建议有条件时增加病房设施，如衣柜等评审要素w分类归纳：人、机、料、法、环分类归纳：人、机、料、法、环w人人-医疗人员资质、医疗人员授权、各级人员的职责医疗人员资质、医疗人员授权、各级人员的职责（管理人员管理目标、委员会成员的职责）、人员（管理人员管理目标、委员会成员的职责）、人员培训培训w患者权利、安全患者权利、安全评审要素w机机-设备设备w采购、运行状态、维护保养、设备安全、对于结果采购、运行状态、维护保养、设备安全、对于结果的影响因素的考察（如检查设备）、校准、专人负的影响因素的考察（如检查设

45、备）、校准、专人负责、管理存放位置、记录责、管理存放位置、记录评审要素w料料-各种物资、耗材、药品各种物资、耗材、药品 效期管理、采购、储存保管、使用、财务管理、效期管理、采购、储存保管、使用、财务管理、 记录记录 销毁处理、特殊管理药品销毁处理、特殊管理药品 对患者的防护（放射防护服）对患者的防护（放射防护服）评审要素w法法-各种技术法规、制度各种技术法规、制度 顺向：是否制定相关制度顺向：是否制定相关制度 制度制定后制度制定后是否按照要求执行是否按照要求执行 执行后是否有记录执行后是否有记录 逆向：查看记录（操作）逆向：查看记录（操作） 谁记录的谁记录的 依据什么标准这样做依据什么标准这样

46、做 查看制度是否这样查看制度是否这样制定的制定的评审要素w环环-环境安全、空间分区环境安全、空间分区 手术室、手术室、ICU的分区是否合理、洁污分开的分区是否合理、洁污分开 人、物分流人、物分流 安全通道安全通道 有毒试剂的存放、使用有毒试剂的存放、使用评审准备工作w全院宣传动员全院宣传动员w组织护士学习，分批培训组织护士学习，分批培训w制定实施工作方案制定实施工作方案w制定工作进度表制定工作进度表组织准备l医院领导高度重视医院领导高度重视l评审理念、服务价值观，人人知晓评审理念、服务价值观，人人知晓l评审责任部门、宣传部门评审责任部门、宣传部门l配备有能力人员配备有能力人员l赋予明确权利和责

47、任赋予明确权利和责任l保障信息获取渠道畅通保障信息获取渠道畅通l确保整合信息快速、有效确保整合信息快速、有效l关注任务进度和问题解决情况关注任务进度和问题解决情况组织准备l建立通畅沟通平台建立通畅沟通平台l确定联络人员确定联络人员l医院上级主管部门医院上级主管部门l医院科室医院科室l科室之间科室之间 l明确职责和任务l明确联络人员职责明确联络人员职责l培训联络人员能力培训联络人员能力l全员知晓沟通工具全员知晓沟通工具l网络、电话、简报等网络、电话、简报等知识准备l相关法律法规知晓相关法律法规知晓l医院管理实施科学有效的管理办法医院管理实施科学有效的管理办法 _ _持续质量改进管理工具使用持续质

48、量改进管理工具使用l部分评审标准解读部分评审标准解读 _ _患者安全、质量管理患者安全、质量管理三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）l相关法律法规l法律法规是制定评审标准的基础依据和底线：法律法规是制定评审标准的基础依据和底线：l传染病防治法传染病防治法、执业医师法执业医师法、输血法输血法、侵权责任法侵权责任法、药品管理法药品管理法l医疗机构管理条例医疗机构管理条例l医疗废物管理条例医疗废物管理条例l病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例l护士管理办法护士管理办法l处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）l医院感染管理办法医院感染管理办法l

49、相关法律法规l法律法规是制定评审标准的基础依据和底线：法律法规是制定评审标准的基础依据和底线：l医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则l医疗废物管理条例医疗废物管理条例l病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例l医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）l大型医用设备配置与使用管理办法大型医用设备配置与使用管理办法l麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法l医院财务制度（自医院财务制度（自2012年年1月月1日起在全国执行）日起在全国执行）l医疗机构基本标准（试行）医疗机构基本标准（试行）具体做法p用用“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”的现代医院服

50、务理的现代医院服务理念构筑医院管理核心价值观念构筑医院管理核心价值观p加强内涵建设，引导医院长期可持续发展加强内涵建设，引导医院长期可持续发展p侧重管理计划性和执行力，强调执行过程科学性、侧重管理计划性和执行力，强调执行过程科学性、有效性有效性p运用持续质量改进原理和工具，实现医院管理科学运用持续质量改进原理和工具，实现医院管理科学化、精细化、提高决策能力和水平化、精细化、提高决策能力和水平具体做法先自查与护理有关的所有条款先自查与护理有关的所有条款达不到标准中达不到标准中C要求的先整改要求的先整改健全、补充各项规章制度、流程健全、补充各项规章制度、流程规范各项管理规范各项管理具体做法部门认领

51、与护理有关的所有条款部门认领与护理有关的所有条款部门对认领条款分配到各科室部门对认领条款分配到各科室科室再分配到具体负责人科室再分配到具体负责人进行全面自查、持续改进（进行全面自查、持续改进（PDCA)资料的准备要求基础资料：基础资料：（一）医疗机构执业许可证正本与副本，校验、变更记录；（一）医疗机构执业许可证正本与副本，校验、变更记录；（二）医院楼层分布平面图或楼层科室索引图；（二）医院楼层分布平面图或楼层科室索引图；（三）医院组织结构图；（三）医院组织结构图；（四）医院在岗职工花名册（包括科室、类别、学历、职称、（四）医院在岗职工花名册（包括科室、类别、学历、职称、职务）；职务）；（五）医

52、院前一日住院病人一览表，当日手术安排表（含住院（五）医院前一日住院病人一览表，当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）手术室和门诊小手术室）（六）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表（六）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表（七）近五年医疗业务统计报表；（七）近五年医疗业务统计报表；资料的准备要求专项资料：专项资料：（一）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名（一）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名 单，及其职责与分工；单，及其职责与分工；（二）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证（二）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证书、大型

53、设备上岗许可证、放射工作人员证等）；书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等）；（三）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）（三）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料；彰文件、材料；资料的准备要求（四）四）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估，地市级以上卫生行政部门设立的医疗评价、技术评估，地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制

54、组织检查评价）；质量评价控制组织检查评价）；（五）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，（五）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划，工作方案，应急预案，工作流程、记录、报表、报告、工作方案，应急预案，工作流程、记录、报表、报告、考核标准、档案，有关的合同、协议等；考核标准、档案，有关的合同、协议等；（六）指定提供的住院病历；（六）指定提供的住院病历；（七）其他与医院评审有关的资料（七）其他与医院评审有关的资料资料的准备要求指标名称2011年2012年2012年编制床位（张）实有床位(张）

55、其中：特需服务床位（张）负压病房床位（张）观察床数（张）全年开设家庭病床总（张）资料的准备要求编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。（指标未源于卫生机构年报表国统制200956号）实有床位：指年底固定实有床位数，包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用床位。不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪侍床。（指标来源于卫生机构年报表国统制200956号）资料的准备要求岗位名称2012年高级中级初级合计急科科其他门诊科室合计重症医学科手术室新生儿科其他临床科室合计资料的准备要求指标名称2010年2011年2012年高职护士离退休人

56、员其中：年内退休人员资料的准备要求指标名称2010年2011年2012年高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级参加政府举办的岗位培训人次数本院外出进修半年以上人数接受其他医院进修人员数w 医院评审标准突出的是医院评审标准突出的是精细化管理精细化管理，用具，用具体、明确、可操作的体、明确、可操作的量化标准量化标准，取代笼统、，取代笼统、模糊的管理要求，改变经验式的管理模式；模糊的管理要求，改变经验式的管理模式；将量化标准渗透到病人服务和管理的各个环将量化标准渗透到病人服务和管理的各个环节，使无形管理变成有形管理。在医院评审节，使无形管理变成有形管理。在医院评审准备过程中，既包括准备

57、过程中，既包括制度性的推进过程制度性的推进过程，也，也包括包括员工自觉行为员工自觉行为和以此为基础的和以此为基础的习惯的积习惯的积淀过程。淀过程。w 在遵循标准过程中，结合我国国情、在遵循标准过程中，结合我国国情、法律、文化、医疗行业特点和院情，做法律、文化、医疗行业特点和院情，做认真、细致、深入、扎实地培训、贯标认真、细致、深入、扎实地培训、贯标和实施工作，还要有一个不断发现问题、和实施工作，还要有一个不断发现问题、解决问题并持续改善和改进的机制，持解决问题并持续改善和改进的机制，持续有效地应用追踪方法学进行模拟检查续有效地应用追踪方法学进行模拟检查和自我评估使医院持续遵循评审标准，和自我评估使医院持续遵循评审标准，真正体现理论与实际统一，规范与操作真正体现理论与实际统一，规范与操作的一致，才能使医院评审标准的应用取的一致，才能使医院评审标准的应用取得良好的实效和发挥应有的作用。得良好的实效和发挥应有的作用。