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1、结核性脑膜炎概述 结核性核性脑膜炎是小儿膜炎是小儿结核病最核病最严重的一种重的一种类型。常在原型。常在原发感染感染1 1年内年内发生，尤其在初染生，尤其在初染结核核3-63-6月内。多月内。多见于于3 3岁以下的以下的婴幼儿，幼儿，约占占60%60%。 概概 述述发病机理及病理病机理及病理PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY结核性核性脑膜炎是膜炎是结核菌全身血行播散的核菌全身血行播散的结果。果。 直接蔓延直接蔓延蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑膜膜 原原发病灶病灶血血 脑实质、脑膜形成膜形成隐匿病灶匿病灶破破溃 外外伤 疾病疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳） 病病 理理 PAT
2、HOLOGICALPATHOLOGICAL脑膜膜弥漫性充血、水弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成、炎性渗出、形成结核核结节蛛网膜下腔蛛网膜下腔 大量渗出物在大量渗出物在颅底聚集，其次在底聚集，其次在神神经交叉、交叉、桥脑、延髓、大、延髓、大脑外外侧裂。最裂。最 容易造成容易造成颅神神经损害如害如VII、III、IV结核性核性脑膜炎的膜炎的颅底渗出底渗出脑实质室管膜及脉室管膜及脉络丛受累，出受累，出现脑室管室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受根受累出累出现截截瘫等等脑血管血管早期急性早期急性动脉炎脉炎晚期晚期动脉内膜炎脉内膜炎管腔管腔闭塞塞脑室室质软化化脉脉络膜充血膜充血脑脊
3、液生成增加（早期）脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘膜炎症粘连脑脊液回吸收减少脊液回吸收减少大大脑导水管及第水管及第交通性交通性脑积水水四四脑室以上阻塞室以上阻塞阻塞性阻塞性脑积水水左、右左、右侧脑室脉室脉络丛左、右左、右侧脑室室血血浆室室间孔孔第三第三脑室室第三第三脑室室血血脉脉络丛液液循循中中脑导水管水管环系系统第四第四脑室脉室脉络丛第四第四脑室室脑部部左左侧孔孔中央孔中央孔右右侧孔孔静静脉脉窦脑蛛网膜粒蛛网膜粒脑与脊髓蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔脑脊液循环图临 床床 表表 现CLINICALMANIFESTIONSCLINICALMANIFESTIONS 早期早期（前（前驱期）期）12周周1、
4、结核中毒症状。核中毒症状。2、性格改、性格改变。3、其他、其他：头痛、呕吐、肝脾痛、呕吐、肝脾轻度度肿大。大。此期此期脑脊液有改脊液有改变 中期中期（脑膜刺激征期）膜刺激征期）1212周周 1 1、结核中毒症状更明核中毒症状更明显 2 2、颅内内压增高增高 3 3、脑膜刺激征膜刺激征 4 4、颅神神经损害害 5 5、植物神、植物神经功能紊乱功能紊乱 6 6、其他、其他 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1313周周 1 1、昏迷、昏迷 。 2 2、频繁惊厥。繁惊厥。 3 3、水、水盐代代谢失失调。 4 4、一般情况极差。、一般情况极差。 5 5、其他。、其他。婴 幼幼 儿儿 结 脑 的的 特特 点点
5、CharacteristicsofCharacteristicsofTBMininfantsandyoungchildrenTBMininfantsandyoungchildren1 1、起病急，急性高起病急，急性高热，惊厥，惊厥为首首发症状症状2 2、脑膜刺激征不典型膜刺激征不典型3 3、颅内高内高压症状不明症状不明显，而前囟，而前囟饱满或膨隆或膨隆 明明显实 验 室室 检 查 1 1、脑脊液脊液检查 外外观、细胞胞数数、蛋蛋白白、糖糖和和氯化化物物、薄薄膜膜、培培养、抗原抗体、养、抗原抗体、PCRPCR。 2 2、X X线检查： 常常规进行胸部行胸部X X线摄片。片。 3 3、CT CT
6、（电子子计算机算机轴断断层摄影）。影）。 4 4、PPDPPD诊 断断DIAGNOSISDIAGNOSIS 一、一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、二、临床表床表现：早期：早期结核中毒症状、性格改核中毒症状、性格改变。 中期中期颅压增高症状、增高症状、脑膜刺激征、膜刺激征、颅神神经损 害。晚期昏迷、害。晚期昏迷、频繁惊厥等。繁惊厥等。三、胸部三、胸部X X线摄片多有片多有结核病灶。核病灶。四、四、脑脊液脊液 ：脑脊液脊液压力增高、力增高、细胞数增多，胞数增多， 数十至数百、蛋白明数十至数百、蛋白明显增高、糖和增高、糖和氯化化 物同物同时下降、下降、 涂片能找
7、到抗酸杆菌。涂片能找到抗酸杆菌。五、五、PPDPPD阳性。阳性。六、脑CT或磁共振（MRI） 脑脊液不典型者脊液不典型者l聚合聚合酶链反反应（PCRPCR技技术） 测结核菌体核菌体DNADNAl抗抗结核菌的抗体核菌的抗体测定定l结核菌抗原核菌抗原检测l腺苷脱氨腺苷脱氨酶活性活性测定定l放射性溴分布放射性溴分布试验出出现时间高峰高峰时间PPD-IgMPPD-IgM病后病后2-42-4天天2 2周周PPD-IgGPPD-IgG病后病后2 2周周6 6周周鉴 别 诊 断断DIFFERENTIALDIFFERENTIAL DIAGNOSISDIAGNOSIS 一、化一、化脓性性脑膜炎膜炎 二、病毒性二
8、、病毒性脑膜炎膜炎 三、新三、新隐球菌球菌脑膜炎膜炎Brain surface (Pyogenic meningitis )TBM结核性核性脑膜炎与化膜炎与化脓性性脑膜炎膜炎新新隐球菌性球菌性脑膜炎和病毒性膜炎和病毒性脑膜炎膜炎鉴别表表 病名病名项目目结核核脑膜炎膜炎化化脓性性脑膜炎膜炎新新隐球菌性球菌性脑膜炎膜炎病毒性病毒性脑膜膜脑炎炎起病起病缓慢慢急急更更缓慢慢急急发热不不规则低低热高高热不不规则低低热高高热感染中毒症状感染中毒症状慢性慢性结核中毒症状核中毒症状急性感染中毒症状急性感染中毒症状多无明多无明显感染中毒症状感染中毒症状无明无明显感染中毒症状感染中毒症状精神和意精神和意识改改变初
9、初为性格改性格改变嗜睡嗜睡昏迷昏迷很快很快发展到昏迷展到昏迷类似似结核性核性脑膜炎膜炎以嗜睡最以嗜睡最为多多见，重者可出，重者可出现昏迷昏迷颅内内压升高升高明明显，进展展缓慢慢明明显。进展快展快进展展缓慢慢进展展较快快伴随状况伴随状况多伴有肺多伴有肺结核或其它部核或其它部位位结核表核表现多有皮肤或其它部位的多有皮肤或其它部位的化化脓性病灶性病灶多无其它表多无其它表现有相有相应病毒感染的表病毒感染的表现脑脊脊液液检查外外观似清非清似清非清浑浊米米汤样似清非清似清非清清亮清亮压力力升高升高升高升高升高升高升高升高常常规蛋白蛋白强阳性阳性强阳性阳性阳性阳性阳性阳性五管糖五管糖降低降低明明显降低降低降
10、低降低正常正常白白细胞胞数个数个10106 6/L/L数十数十数百数百分分类：以以单核核为主主数百数百数万数万分分类：多核多核为主主数十数十数百数百分分类：以以单核核为主主数十数十数百数百分分类：以以单核核为主主生生化化蛋白蛋白明明显增加增加明明显增加增加增加增加稍增加稍增加糖糖降低降低明明显降低降低降低降低正常正常氯化物化物明明显降低降低降低降低降低降低正常正常涂片涂片抗酸染色有抗酸染色有结核杆菌核杆菌化化脓菌菌印度墨汁染色有印度墨汁染色有隐球菌球菌无无预 后后PROGNOSISPROGNOSIS1 1、抗、抗结核治核治疗的的时间。2 2、抗、抗结核治核治疗是否正确。是否正确。3 3、年、年
11、龄大小。大小。治治 疗 TREATMENTTREATMENT一、一般治一、一般治疗。二、抗二、抗结核治核治疗：1、强化治化治疗阶段段：INH+RFP+PZA+SM疗程程3个月个月(吡吡嗪酰胺胺)2、巩固治、巩固治疗阶段：段：INH疗程程1.52年。年。RFP疗程程1215个月。个月。EMB疗程程912个月。个月。三、三、肾上腺皮上腺皮质激素激素 强地松地松 12mg/kg/d 12mg/kg/d 疗程程812812周。周。四、四、颅内内压增高的治增高的治疗 1 1、激素、激素 2 2、脱水、脱水剂 20%20%甘露醇甘露醇 1-2 g/kg/1-2 g/kg/次次 q4-6H q4-6H 复方
12、甘油复方甘油 0.5-1 g/kg/0.5-1 g/kg/次次 q6-8Hq6-8H 3 3、利尿、利尿剂：速尿：速尿1-2 mg/kg/1-2 mg/kg/次次 2-32-3次次/ /日。日。 醋氮醋氮酰胺胺 4 4、侧脑室穿刺引流室穿刺引流 5 5、腰穿减、腰穿减压和鞘内注和鞘内注药五、惊厥五、惊厥处理理 安定安定 0.2-0.3 mg/kg/0.2-0.3 mg/kg/次次 im im 或或 iviv 鲁米那米那 8-10 mg/kg/8-10 mg/kg/次次 imim六、分流手六、分流手术七、七、纠正水及正水及电解解质紊乱紊乱 1 1、稀、稀释性低性低钠血症血症 2 2、脑性失性失盐综合征合征 3 3、低、低钾血症血症才
