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1、 鼻咽癌鼻咽癌 要求1熟悉鼻咽癌的病因、病机。2掌握鼻咽癌的诊断要点及治疗。鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）是指发生于鼻咽部的癌肿。临床上以血涕、鼻塞、耳鸣耳聋、颈部恶核及头痛等为主要症状。鼻咽癌是我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建等省（自治区）发病率较高，男性发病率约为女性的23倍，4060岁为高发年龄组。古医著中有载， “失荣”、“上石疽”、“瘰疠”、“真头痛”等病证中有类似鼻咽癌常见症状的描述。【病因病机病因病机】 一、西医 目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关1.遗传：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象。2.EB病毒：在鼻咽癌病人血清中检测到E
2、B病毒抗体，发现鼻咽癌活检组织中有EBV DNA特异性病毒mRNA或基因产物表达。3.环境：镍含量高，亚硝胺致癌；维生素A缺乏和性激素失调可改变粘膜对致癌物的敏感性。二、中医1气血凝结气血凝结情志不遂，以致肝气郁结，疏泄失常，气机不调，气滞则血瘀，气血凝结于颃颡，日久形成肿块。2痰浊结聚痰浊结聚因长期受不洁空气、粉尘、化学气体的刺激，热毒蕴肺，肺热煎炼津液而为痰，痰浊困结于颃颡而为癌肿；或因七情所伤，肝脾不和，脾胃升降失常，痰浊内生，痰气互结于颃颡而为癌肿。 3火毒困结火毒困结长期饮食不节，或常食发霉腐败有毒食物，以致脾胃积热，或因肝郁化火，火毒循经上逆颃颡而结为癌肿。4正虚毒滞正虚毒滞禀赋不
3、足，或因年老体弱，以致体内阴阳失调，机体不能适应外界的各种刺激，不能防御六淫邪毒的侵袭，邪毒乘虚而入，滞留于颃颡而为癌肿。【诊断诊断】 诊断要点（1）病史：可有家族史。（2）临床症状：早期可有回吸涕中带血或擤出带血鼻涕；逐渐出现单侧或双侧鼻塞，单侧耳鸣、耳内堵塞感、听力下降，颈部肿块；晚期可出现一侧持续性、部位固定头痛，甚至剧烈头痛，或可出现面部麻木、视物模糊甚至失明、复视、眼睑下垂、食入反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。 （3）检查：鼻咽检查可见鼻咽顶后壁或咽隐窝有结节状或菜花状隆起的新生物（彩图24）。颈部可触及无痛性肿块，质硬，固定不移。CT或MRI可显示肿块大小及浸润范围。病理检查可明确诊断
4、。EB病毒血清学检查可作为鼻咽癌诊断的辅助指标。 【治疗治疗】 1.放射治疗为首选。2.放疗期间可配合中医中药及免疫治疗，以提高放疗敏感性，减轻放疗并发症。3.对以下情况可采用下述治疗：1）放疗后3月鼻咽部仍有残灶或局部复发，可采用光辐射治疗或手术。2）放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除残灶。【辨证及治疗辨证及治疗】 1分型论治（1）气血凝结）气血凝结主证：鼻涕带血，耳内胀闷或耳鸣耳聋，鼻塞，头痛，或胸胁胀痛，舌质暗红或有瘀斑瘀点，舌苔白或黄，脉弦细或涩缓。检查见鼻咽肿块暗红，或有血脉缠绕，触之易出血，颈部或有硬实肿块。治法：行气活血，软坚散结。方药：丹栀逍遥散加味。可加三棱、莪术、穿山甲攻
5、坚散结，昆布、牡蛎软坚散结。 （2）痰浊结聚）痰浊结聚主证：鼻塞涕血，头痛头重，耳内胀闷，或痰多胸闷，体倦嗜睡，恶心纳呆，舌质淡红，舌体胖或有齿印，舌苔白或黄腻，脉弦滑。检查见鼻咽肿块色淡红或有分泌物附着，颈部多有较大肿块。治法：清化痰浊，行气散结。方药：清气化痰丸加减。本方可清化痰浊，应用时尚可加山慈菇、浙贝、海藻等软坚散结。 （3）火毒困结）火毒困结主证：痰涕带血较多，污秽腥臭，耳鸣耳聋，头痛剧烈，或视蒙复视，咳嗽痰稠，心烦失眠，口干口苦，小便短赤，大便秘结，舌质红，脉弦滑数。鼻咽肿块溃烂，或呈菜花状，颈部或有硬实肿块。治法：泻火解毒，疏肝散结。方药：柴胡清肝汤加减。若火毒盛极，宜配用山豆
6、根、青黛、苦地胆等以苦寒泄热毒； （4）正虚毒滞）正虚毒滞主证：鼻塞涕血，耳鸣耳聋，头痛眩晕，形体瘦弱，或有盗汗，五心烦热，腰痠膝软。舌红少苔，脉细。鼻咽部肿块隆起，色红或淡红，或血丝缠饶，或脓血涕附着，颈部或可扪及恶核。治法：调和营血，扶正祛邪。方药：和荣散坚丸。鼻咽癌各型临床表现均为邪实正虚，但早期往往以邪实为主，晚期则以正虚为主，所以在治疗过程中，或攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，应根据病情灵活施治。 2放疗、化疗配合中医辨证治疗放射治疗或化学药物治疗鼻咽癌，可以有效地杀灭或抑制癌细胞，但往往伴随着不同程度的副反应，影响脏腑的功能。因此，配合中医辨证治疗，可以调整脏腑功能，缓解各种症状
7、，增强患者体质，提高生活质量。临床上根据放、化疗后患者出现的不同症状，可分为肺胃阴虚、阴血亏损、脾胃失调、肾精亏损四种证型。（1）肺胃阴虚）肺胃阴虚主证：口干咽燥，口渴喜饮，或口唇燥裂，鼻干少津，或口烂疼痛，干呕或呃逆，干咳少痰，胃纳欠佳，大便秘结，小便短少，舌红而干，少苔或无苔，脉细数等。鼻、鼻咽及口咽粘膜充血、干燥，或有干痂、脓痰附着。治法：清肺养胃，润燥生津。方药：泻白散合沙参麦冬汤加减。若口烂疼痛较甚者，为体内津液耗伤，心脾二经火炽，可配合导赤散，以清热利湿。（2）气血亏损）气血亏损主证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，咽干、鼻干少津，或涕中带血丝，气短乏力，四肢麻木，心悸怔忡，失眠多梦，甚
8、则头发脱落，爪甲无华，口气微腥臭，舌质淡或淡暗，少津，脉细无力。口咽及鼻咽粘膜淡红而干，或有少许痂块附着。治法：健脾养心，益气补血。方药：归脾汤加减。临床亦常选用鸡血藤、岗稔根、首乌、黄精、桑椹子、大枣、阿胶等补血药。若头发脱落，爪甲无华，为气血亏虚、精气不足的表现，可用大补元煎加首乌、菟丝子、补骨脂、黑芝麻等。也可选用十全大补汤。（3）脾胃失调）脾胃失调主证：形体消瘦，胃纳欠佳，厌食，恶心呕吐，或呕吐酸水，呃逆心烦，腹胀腹痛，胸脘痞满，大便溏，舌质淡，苔白厚，脉细弱。口咽或鼻咽粘膜淡红、微干，鼻咽部或见脓涕痂块附着。治法：健脾益气，和胃止呕。方药：香砂六君子汤加减。可选加藿香、布渣叶、神曲、麦芽、山楂、鸡内金、竹茹等消食醒胃的药物，若脾虚较甚者，亦可选配黄芪、人参等。 （4）肾精亏损）肾精亏损主证：形体消瘦，眩晕耳鸣，听力下降，精神萎靡，口舌干燥，咽干欲饮，腰酸膝软，遗精滑泄，五心烦热或午后潮热，舌红少苔或无苔，脉细弱或细数。咽粘膜潮红干燥，鼻咽可有血痂或脓痂附着。治法：补肾固本，滋阴降火。方药：六味地黄丸加减。若阴损及阳，出现形寒肢冷等肾阳虚或阴阳俱虚的表现者，可选加补骨脂、熟附子、肉桂、骨碎补、淫羊藿等温补肾阳药。若阳虚水泛，头面浮肿者，可用真武汤。
