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1、心血管方面的重症护理心血管方面的重症护理内一科内一科 朱新利朱新利1概述概述4心血管的心血管的CCU患者主要为急性心肌梗死、心力衰竭、患者主要为急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常、急性冠脉综合征等，患者发病急、病情心律失常、急性冠脉综合征等，患者发病急、病情变化快、病情危重，有猝死可能，随时需要紧急救变化快、病情危重，有猝死可能，随时需要紧急救护。护。4相比综合相比综合ICU，心血管重症部门危重患者病情变化，心血管重症部门危重患者病情变化更快、突发抢救事件更多、抢救设备和手段更复杂，更快、突发抢救事件更多、抢救设备和手段更复杂，这些均要求心血管重症部门护士在病情观察、分析这些均要求心血管重症部门
2、护士在病情观察、分析判断和处理、团队合作等方面具有较强的能力。判断和处理、团队合作等方面具有较强的能力。2心血管重症患者的特点心血管重症患者的特点4惊慌恐惧惊慌恐惧4焦虑急躁焦虑急躁4孤独压抑孤独压抑4依赖性增强依赖性增强4猜疑心加重猜疑心加重4自尊心增强自尊心增强3心血管重症患者的护理要求心血管重症患者的护理要求4改善治疗监护环境改善治疗监护环境4加强与患者的沟通与交流加强与患者的沟通与交流4尊重患者，亲情服务尊重患者，亲情服务4密切观察病情变化密切观察病情变化4强化基础护理强化基础护理4运用娴熟的护理技术操作，减轻病人的焦虑运用娴熟的护理技术操作，减轻病人的焦虑4南丁格尔说过南丁格尔说过4
3、“护士必须自己观察病人是不是很虚弱，因为病人自护士必须自己观察病人是不是很虚弱，因为病人自己不会说的己不会说的”4“如果你无论如何都养不成观察的习惯，你最好是转如果你无论如何都养不成观察的习惯，你最好是转行不要做护士了，无论你有多么善良，多么喜欢护行不要做护士了，无论你有多么善良，多么喜欢护士这个行业，你也不适合做护士。士这个行业，你也不适合做护士。”5病情观察病情观察4概念：概念：即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人情况的信息过程。4要求要求：整体性、连续性6病情观察的内容病情观察的内容4一般情况的观察4生命体征的观察4意识状态的观察4瞳孔的观察4心理
4、状态的观察4特殊检查或药物治疗的观察4尿量、心电监测尿量、心电监测4等等等等7一般情况的观察一般情况的观察4发育与体型发育与体型4饮食与营养饮食与营养4面容与表情面容与表情4体位体位4步态步态4睡眠睡眠4皮肤与粘膜皮肤与粘膜4呕吐物呕吐物4排泄物、分泌物排泄物、分泌物8生命体征的观察生命体征的观察4体温：体温：应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。4脉搏：脉搏：脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。9104呼吸：呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及
5、有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。4血压：血压：应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。11意识状态的观察意识状态的观察-重点重点4意识意识(Consciousness)：大脑高级神经中枢功能活：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。动的综合表现，即对环境的知觉状态。4意识障碍意识障碍
6、（disturbanceofconsciousness）：个）：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。1213意意识识障障碍碍 嗜嗜 睡睡 意意 识识 模模 糊糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷1314嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；l 病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤醒；l 醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题，但反应迟钝；，但反应迟钝；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。1415l 较嗜睡深的一种意识障碍；较嗜睡深的一种意识障碍；l 思维和语
7、言思维和语言不连贯不连贯； l 患者的时间、地点、人物患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；定向力发生障碍；l 可有可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。错乱。意识模糊意识模糊1516昏昏 睡睡l 病人处于熟睡状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒不易唤醒；l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；l 醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问；答非所问；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。1617浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失；意识大部分丧失；l 无自主运动；无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；
8、疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；运动可存在；l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。无明显改变，可有大小便异常。1718深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失；丧失；l 对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。18睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总
9、分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好19瞳孔观察瞳孔观察4正常瞳孔直径正常瞳孔直径3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；反应灵敏；4观察项目：大小、对称性、对光反射观察项目：大小、对称性、对光反射4异常瞳孔：异常瞳孔：散大并固定提示提示心跳停止；心跳停止；瞳孔瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。脑疝形成。20心理状态的观察心理状态的观察4 认知能力的观察认知能力的观察4 情绪状态的观察情绪状态的观察4 压力
10、及应对的观察压力及应对的观察4 社会状况的观察社会状况的观察21特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察4特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止防止并发症并发症的发生；的发生；4一些治疗时对病人的观察：一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否观察治疗是否有效有效、有无有无并发症并发症；4药物治疗病人的观察：观察药物治疗的药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果效果及及毒副毒副反应反应。22保持呼吸道通畅-重点l-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出l -昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通畅l -呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积
11、性肺炎及肺不张等23休克指数休克指数4休克指数心率休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常收缩压的比值，表示血容量正常40.5为正常为正常41为轻度休克，失血为轻度休克，失血203041为休克为休克41.5为严重休克，失血为严重休克，失血305042为重度休克，失血为重度休克，失血50%24脉搏血氧饱和度的监测脉搏血氧饱和度的监测4监测的意义监测的意义:反应患者氧合以及心率情况反应患者氧合以及心率情况4如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值4影响脉搏血氧饱和度的因素影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾既不能盲目相
12、信，也不可全然不顾25心电监测心电监测4心电监测的意义心电监测的意义4主要的观察指标主要的观察指标4常见的心律失常有哪几种常见的心律失常有哪几种4影响心电监测的因素影响心电监测的因素4如何提高心电监测的准确性如何提高心电监测的准确性42008年我们已讲过年我们已讲过恶性心律失常的观察及护理26恶性室性心律失常高危患者4急性心肌梗死4冠脉介入 (PCI)或冠脉搭桥术(CABG)后4心肌病 致右室发育不良性(ARVC)4心力衰竭 EF35%4药物、电解质紊乱4长QT或短QT4Brugada综合症27对危重患者护士应做到l-表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 l - 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 l - 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意 义，并向患者保证机械通气支持是暂时的l - 保证与患者的有效沟通l - 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 l - 尽可能多地采取“治疗性触摸” l - 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递 爱、关心与支持 l - 减少环境因素刺激：“四轻” 2829
