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1、第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 王春莉王春莉王春莉王春莉 目的要求目的要求 learning Aimlearning Aim掌握：休克的定义、病理生理变化 和休克病人的护理熟悉：休克病人的临床表现和处理 原则了解：休克的病因与分类 休克(shock）原意是原意是“ “打击、震荡打击、震荡” ”强烈刺激有效循环血容量锐减组织血液灌流不足微循环障碍、代谢障碍、细胞受损为特征的病理性症候群是严重的全身性应激反应 定 义赢得宝贵时机和挽救生命是急救护理的两大根本原则 什么是有效循环血量什么是有效循环血量有效循环血量单位时间内参加心血管系统循环的血量（不包括储备血量：肝、脾、淋巴血窦
2、以及微循环中的血量）。取决于：1.充足的血容量 2.有效的心搏出量 3.良好的周围血管弹性（张力） 【病因和分类】 Etiology and Classification血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正正常常 血血液液循循环环 【病因和分类】 Etiology and Classification血容量血容量 低血容量性休克心泵功能障碍心泵功能障碍心源性休克血管缩舒异常血管缩舒异常分布性休克 休休克克休休克克休克 【病因和分类】 Etiology and Classification1按病因：低血容量性性（失血、失液、创伤） 心源性（心功不全、心肌梗死）
3、神经源性（剧烈疼痛 、麻醉平面过高、 脊髓损伤等） 感染性（革兰氏阴性杆菌感染为主急 性化脓性腹膜炎等） 过敏性（接触、注射过敏物质）以上较常见 【病因和分类】 Etiology and Classification2.按始动因素：低血容量性、心源性、心外阻塞性 、分布性3.按血流动力学 ：低排高阻型 低动力型（冷休克 ）临床上最常见 高排低阻型 高动力型（暖休克） 【病理生理】 Pathology and Physiology（一）微循环障碍 微循环收缩期 微循环扩张期 微循环衰竭期 【病理生理】 微循环收缩期（休克早期、代偿期）微循环扩张期（淤血缺氧期）1.1.维持血压，血压下降不明显或不
4、下降维持血压，血压下降不明显或不下降2.2.体内血液重分布体内血液重分布-大脑、心脏血液供大脑、心脏血液供 应正常应正常3.3.组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧 【病理生理】 微循环收缩期 【病理生理】 微循环收缩期“ “自身输血自身输血” ”：当机体有效循环血量减少时，当机体有效循环血量减少时，通过神经体液调节使小静脉和肝、脾储血库通过神经体液调节使小静脉和肝、脾储血库收缩，减少血管床容纳的血量以增加回心血收缩，减少血管床容纳的血量以增加回心血量和维持动脉血压。量和维持动脉血压。“ “自身输液自身输液” ”：在休克早期，由于毛细血管在休克早期，由于毛细血管前阻力大于毛细血管后阻力，导致毛细血管前
5、阻力大于毛细血管后阻力，导致毛细血管静水压降低，使得组织液进入毛细血管，以静水压降低，使得组织液进入毛细血管，以增加回心血量，起到增加回心血量，起到“ “自身输液自身输液” ”的作用。的作用。 【病理生理】 微循环扩张期（淤血缺氧期、抑制期） 【病理生理】 循环衰竭期（DIC期、休克失代偿期） 弥漫性血管内凝血DIC组织细胞自溶、死亡广泛组织受损多器官功能受损 【病理生理】 【病理生理】 Pathology and Physiology（二）代谢改变（二）代谢改变 分解分解 合成合成加重休克加重休克（三）内脏器官的继发性损害（三）内脏器官的继发性损害 1 1肾脏肾脏 肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛
6、肾小球滤过肾小球滤过 尿量尿量 尿比重尿比重 管管形形 肾小管上皮缺血坏死肾小管上皮缺血坏死 肾小管阻塞肾小管阻塞 重吸收重吸收 肾衰竭肾衰竭 【病理生理】 Pathology and Physiology2. 肺：低灌注、缺氧 损伤肺毛细血管和肺泡上 皮细胞通气血流比例失调出现进行性呼 吸困难急性呼吸窘迫综合症（ARDS)3. 心脏：心率加快、舒张期缩短 冠状动脉灌流减少，心肌缺血、缺氧 心肌受损心肌坏死和心衰4. 脑: 休克晚期, 持续血压脑灌注压血流量 脑缺氧丧失对脑血流的调节作用脑水肿 、颅内压升高 【病理生理】 Pathology and Physiology5. 肝脏：细胞受损解毒
7、、代谢功能 加重代 谢紊乱及酸中毒 严重时：肝小叶中心区坏死肝功能障碍 肝性脑病肝衰竭6. 胃肠道：缺血、缺氧屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡 上消化道出血 肠源性感染或毒血症 休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3 3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特点特点收缩，缺血；收缩，缺血；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；少灌少流、灌少灌少流、灌 流流 扩张，淤血；扩张，淤血； 前阻力前阻力后阻力；后阻力；多灌少流、多灌少流、“灌灌” “流流”麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成； 不灌不流不灌不流 交感交感- -肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋；质系统兴
8、奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。 H+ ，平滑肌对，平滑肌对CA反应性反应性 ； 扩张血管体液因扩张血管体液因子释放；子释放； WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；DIC形成；形成；血液流变性质恶化血液流变性质恶化。机制机制 影响影响代偿作用重要；代偿作用重要；维持血压；维持血压；血流重分布血流重分布组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量失代偿：回心血量减少；血压进行性减少；血压进行性下降；血液浓缩。下降；血液浓缩。比休克期的影响更严重；比休克期的影响更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆。休克
9、转入不可逆。23 【临床表现】 Clinical Manifestation休克前期：失血 20 精神紧张、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷 脉搏（ 100次分钟）、呼 吸、血压变化不大，但脉压缩小血压变化不大，但脉压缩小 （ 30mmHg) 尿量正常或减少（25-30ml h） 处理及时休克纠正 处理不及时休克期 【临床表现】 Clinical Manifestation休克中期：失血达到20- 40 表情淡漠、反应迟钝 皮肤黏膜发绀、花斑、四肢冰冷 脉搏细速（120次分钟）、呼吸 浅促、 血压进行性 尿量 浅静脉萎陷、毛细血管壁充盈时间 延长 代谢性酸中毒 【临床表现】 Clinical Ma
10、nifestation休克晚期：失血40 意识模糊、昏迷 全身皮肤、黏膜明显发绀、瘀斑 四肢厥冷 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱 或不规则 体温不升、无尿 DIC鼻腔、牙龈、内脏出血 进行性呼吸困难呼吸窘迫综合症 继发多系统器官功能衰竭死亡 【临床表现】 Clinical Manifestation感染性休克冷休克：外周血管收缩 体温皮肤湿冷 烦躁不安、神智淡漠嗜睡、面色苍白、发绀 呈花斑样 脉搏细数、血压 脉压缩小、尿量骤减 暖休克：较少见，仅见于革兰氏阳性菌感染引起的早 期休克，感染加重也转变为冷休克 神智清楚、面色潮红、手足温暖 血压脉率慢而有力 【辅助检查】 Assistant Exa
11、mination1 1实验室检查实验室检查2 2影像学检查影像学检查3 3B B超检查超检查4 4血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）512cmH2O512cmH2O5. 5. 后穹窿穿刺后穹窿穿刺 【处理原则】 Treatment Principle围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主的各项治疗。一个中心：改善组织微循环灌注。两个关键：消除病因，维持有效血液循环量。 【处理原则】 Treatment Principle1急救（一般紧急措施） （1）处理原发病、伤 （2）保持呼吸道通畅 （3）采取休克体位仰卧中凹位，头和躯 体高20-30度，下肢抬高
12、15-20度 （4）保暖、制动 （5）镇静止痛 【处理原则】 Treatment Principle2补充血容量（扩容）：是治疗休克的根本措施 原则：及时、快速、足量、缺什么补什么，缺 多少补多少 ，根据监测调节，先晶后 胶晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。 【处理原则】 Treatment Principle3 3积极处理原发病：积极处理原发病：4 4纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡5 5应用血管活性药物应用血管活性药物6 6改善微循环改善微循环7 7控制感染控制感染8 8应用皮质类固醇应用皮质类固醇诊诊 断断呼吸和循环骤停的诊断呼吸和循环骤停的诊断( (三无三无) )无意识无意识无呼吸无呼吸无脉搏无
13、脉搏意识丧失意识丧失对大声呼唤或摇动无反应对大声呼唤或摇动无反应呼吸停止呼吸停止胸壁无起伏，口鼻无气流胸壁无起伏，口鼻无气流一看二听三感觉脉搏消失脉搏消失大动脉（颈、股大动脉（颈、股A）搏动消失搏动消失步骤步骤: : ABCABCA (airway)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅B (breathing)进行有效的人工呼吸进行有效的人工呼吸胸廓明显抬起胸廓明显抬起C (circulation)建立有效的人工循环建立有效的人工循环按压按压/松开松开 1:180100次次/分分按压频率按压频率/呼吸频率呼吸频率 单人单人15:2 双双人人5:1D药物药物按压时肘部弯曲按压时不垂直AHAAHAAHAA
14、HA对对对对“生存链生存链生存链生存链”的解释：的解释：的解释：的解释： 早期识别和启动急救医疗系统（早期识别和启动急救医疗系统（EMSEMS）或）或联系当地急救反应系统：联系当地急救反应系统：“呼叫呼叫911911”（“120120”）早期由旁观者进行早期由旁观者进行CPRCPR：立即进行：立即进行CPRCPR可可使使VFVF的的SCASCA者生存率增加者生存率增加2-32-3倍倍早期进行电击除颤：早期进行电击除颤：CPRCPR加加3-53-5分钟内的分钟内的电击除颤可使生存率增加电击除颤可使生存率增加49497575早期由医务工作者进行复苏后的高级生早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持
15、命支持 【护理评估】 Nursing Assessment1. 1. 健康史与相关因素健康史与相关因素2. 2. 身体状况身体状况(1)(1)全身意识与表情、生命体征、皮肤全身意识与表情、生命体征、皮肤 色泽及温度、尿量色泽及温度、尿量 (2)局部局部(3)(3)辅助检查辅助检查3. 3. 心理和社会支持状况心理和社会支持状况 【常见护理诊断/问题】Nursing Diagnosis /Problem1. 体液不足2. 气体交换受损3. 体温异常4. 有感染的危险5. 有皮肤受损和意外受伤的危险6. 心输出量减少7. 组织灌注量改变 【护理目标】Nursing Goal生命体征平稳、尿量正常、
16、面色红润、肢体温暖微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常体温正常未发生感染或感染发生后及时发现和处理未发生意外损伤 【护理措施】 Nursing Implementation1. 1. 补充血容量，恢复有效循环血量补充血容量，恢复有效循环血量 (1)(1)建立静脉通路建立静脉通路(2)(2)合理补液合理补液(3)(3)严密观察病情变化严密观察病情变化(4)(4)准确记录出入量准确记录出入量(5)(5)动态监测尿量与尿比重动态监测尿量与尿比重(6)(6)专人护理专人护理 【护理措施】 Nursing Implementation改善组织灌注，促进气体交换改善组织灌注，促进气体交换（）取休克体
17、位（）取休克体位（）使用抗休克裤（）使用抗休克裤（）用药护理（）用药护理（）维持有效的气体交换（）维持有效的气体交换 【护理措施】 Nursing Implementation观察和防止感染观察和防止感染（）严格执行无菌操作规程（）严格执行无菌操作规程（）按医嘱合理应用有效抗生素（）按医嘱合理应用有效抗生素（）避免误吸（）避免误吸（）预防泌尿道感染（）预防泌尿道感染（）保持创面或伤口清洁干燥（）保持创面或伤口清洁干燥 【护理措施】Nursing Implementation维持正常体温维持正常体温（）监测体温（）监测体温（）保暖（）保暖（）降温（）降温（）库存血的复温（）库存血的复温 【护理措
18、施】 Nursing Implementation预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤（）预防压疮（）预防压疮（）适当约束（）适当约束护理评价护理评价Nursing EvaluationNursing Evaluation是否生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖是否微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常是否体温正常是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理是否发生压疮或意外损伤健康教育健康教育Health EducationHealth Education 加强自我保护，避免意外损伤了解掌握意外损伤后的处理和自救知识发生高热或感染时及时就医 小小 结结1.1.休克的定义、病理生理变化休克的定义、病理生理变化2.2.休克病人的护理休克病人的护理3.3.休克病人的临床表现和处理休克病人的临床表现和处理原则原则1. 1. 名词解释：休克、有效循环名词解释：休克、有效循环血量。血量。 2. 2. 简述外科休克病人的护理措简述外科休克病人的护理措施。施。3. 3. 简述休克早期的临床表现。简述休克早期的临床表现。【思考题思考题】Questions 预 习 第四章 麻醉病人的护理
