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1、胰岛素胰岛素临床应用中的几个问题临床应用中的几个问题糖尿病阶梯治疗 基础治疗：基础治疗： 教育、教育、 控制饮食、控制饮食、 有氧锻炼、有氧锻炼、 减肥减肥磺脲类药物、磺脲类药物、 二甲双胍、阿卡波糖、二甲双胍、阿卡波糖、TZD TZD 单独治疗单独治疗磺脲类、二甲双胍、阿卡波糖、磺脲类、二甲双胍、阿卡波糖、TZD TZD 联合用药联合用药磺脲、双胍、阿卡波糖、磺脲、双胍、阿卡波糖、TZDTZD与胰岛素联合与胰岛素联合胰岛素治疗胰岛素治疗2型糖尿病的发展阶段型糖尿病：型糖尿病：3 3期期糖耐量减低糖耐量减低-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14-12 -10 -6 -2 0 2 6
2、 10 141001007575505025250 0-细细 胞胞功功 能能(%)(%)从从 诊诊 断断开开 始始 时时的年限的年限（年）（年）2 2型型 糖糖尿尿病病:1:1期期2 2型糖尿型糖尿病病: :期期那些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组）2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）2型糖尿病使用胰岛素的适应症急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:F
3、BS7.8mmolL或HbA1C8%时)长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效胰岛素类型胰岛素类型按制剂来源按制剂来源动物胰岛素动物胰岛素 猪、牛猪、牛合成人胰岛素合成人胰岛素 优泌林、诺和灵优泌林、诺和灵胰岛素类似物胰岛素类似物 速效类似物速效类似物 Lispro、 特慢类似物特慢类似物 Insulin Glargine、Insulin Detemir 按作用快慢和维持作用时间按作用快慢和维持作用时间速效胰岛素：速效胰岛素：Lis
4、proLispro 三餐前即刻三餐前即刻 H H 短效胰岛素：短效胰岛素：RI RI IVIV、IMIM、H H 68h 68h中效胰岛素：中效胰岛素：NPH NPH H H 812h 812h70/3070/30混合胰岛素：混合胰岛素：70%NPH+30%RI 70%NPH+30%RI H H 长效胰岛素：长效胰岛素：PZI PZI 、GlargineGlargine 、DetemirDetemir H H 1420h 1420h 优泌乐和常规人胰岛素分解过程比较常规人胰岛素常规人胰岛素10-3 M10-3 M10-5 M10-8 M常态毛细血管膜优泌乐优泌乐10-3 M10-3 M10-3
5、 M常态过渡状态达峰时间达峰时间1 hr达峰时间达峰时间2-4 hr六聚体二聚体单体单体Heinemann et al. Diabetic Medicine,13:625-629, 19961型糖尿病：优泌乐型糖尿病：优泌乐起效更快，达峰更早起效更快，达峰更早 时时 间间 ( 分分 钟钟) 0.00.51.01.52.02.53.0 优优 泌泌 乐乐 (n=10) 常常 规规 人人 胰胰 岛岛 素素 (n=10)0.2 mU/min/kg 胰岛素输注胰岛素输注-600Meal60120180240300360420480 注注 射射Mean + SE皮下注射，平均剂量15.4 U血血清清胰胰岛
6、岛素素浓浓度度 (ng/mL)优泌乐优泌乐：起效更快、作用时间更短：起效更快、作用时间更短胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间达峰时间达峰时间持续时间持续时间优泌乐优泌乐15分钟分钟1小时小时3.54小时小时常规人胰岛素常规人胰岛素30分钟分钟24小时小时68小时小时优泌乐优泌乐与常规人胰岛素作用时间比较与常规人胰岛素作用时间比较NPLNPHH HL L精蛋白精蛋白人胰岛素人胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素精蛋白精蛋白 NPL和和优泌乐优泌乐预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合与悬均。预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合与悬均。 NPL在某些国家被作为单独药品提供。在某些国家被作为单
7、独药品提供。优泌乐 2525赖脯胰岛素赖脯胰岛素75NPL（精蛋白锌赖脯胰岛素）（精蛋白锌赖脯胰岛素）进餐时或临近进餐时注射更快达到峰值优泌乐 25活性概述注射时间注射时间胰岛素胰岛素浓度达峰值浓度达峰值作用持作用持续时间续时间优泌乐优泌乐 25餐前餐前15分钟内或进餐时分钟内或进餐时用药后用药后1小时小时18-24小时小时人胰岛素人胰岛素70/30餐前餐前15到到30分钟分钟用药后用药后2 3小时小时18 - 24小时小时Data derived from Roach P et al. Diabetes Care 1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射与就餐之间的中位时间
8、为的注射与就餐之间的中位时间为3分钟，人胰岛素预混剂为分钟，人胰岛素预混剂为28分钟。分钟。优泌乐优泌乐25优泌林优泌林 70/307891011空腹空腹早餐早餐2h pp午餐前午餐前午餐午餐2h pp晚餐前晚餐前晚餐晚餐2h pp就寝就寝 3 AMMean SE 血糖血糖 (mmol/L)*6*p0.05n=89例2型糖尿病患者人胰岛素预混制剂 70/30 (BID)与优泌乐 25 (BID)对餐后2小时血糖的控制 与人胰岛素预混剂与人胰岛素预混剂70/30(BID)相比，相比， 优泌乐优泌乐25(BID)降低运动后低血糖发生率更优降低运动后低血糖发生率更优Data derived from
9、 Herz M et al. Current Medical Research Opinion 2002;18:188-193. Mix25在餐前在餐前5分钟注射，分钟注射，70/30则在餐前则在餐前30分钟注射。分钟注射。餐后3小时开始适当的运动，运动时间为2个30分钟，中间有30分钟的休息。1.41.21.00.80.60.40.20低血糖低血糖次数次数/病人病人/30天天优泌乐优泌乐 25优泌林优泌林 70/30n=37例2型糖尿病患者p8mmo/L3次 +4u FBS6mmo/L3次 +2u (引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999)外国人体积大，注意个体化 初
10、诊用胰岛素初诊用胰岛素 1型糖尿病型糖尿病 用量：用量：0.40.4U/kg/U/kg/日日 用法：分用法：分4 4次注射（强化治疗）次注射（强化治疗）剂量分配：早餐前剂量分配：早餐前 晚餐前及睡前晚餐前及睡前 中餐前中餐前调整：根据监测结果调整胰岛素用量或饮食，调整：根据监测结果调整胰岛素用量或饮食， 每次调整每次调整2 28U8U初诊用胰岛素初诊用胰岛素 2型糖尿病型糖尿病用量：根据血糖水平确定初始用量，一般为用量：根据血糖水平确定初始用量，一般为1624U/日日用法：血糖用法：血糖15mmol/L者宜先强化治疗者宜先强化治疗剂量分配：剂量分配： 4/日日 早餐前早餐前晚餐前及睡前晚餐前及
11、睡前中餐前中餐前 2/日日 早餐前早餐前2/3，晚餐前，晚餐前1/3调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整换用胰岛素换用胰岛素 口服降糖药换用胰岛素口服降糖药换用胰岛素指征：同指征：同2型糖尿病胰岛素应用的指征型糖尿病胰岛素应用的指征剂量换算：每片口服降糖药（普通剂型常规剂量）相剂量换算：每片口服降糖药（普通剂型常规剂量）相当于当于4U胰岛素胰岛素 特殊剂型、剂量：瑞易宁、格华止特殊剂型、剂量：瑞易宁、格华止换用胰岛素（换用胰岛素（1 1） 70/30或或NPH换用换用RI指征指征 急性并发症急性并发症 围手术期、严重感染及慢性并发症围手术期、严重感染及慢
12、性并发症用法用法 急性并发症急性并发症 小剂量静滴小剂量静滴RI 围手术期、严重感染及慢性并发症围手术期、严重感染及慢性并发症强化治疗强化治疗 70/3070/30、NPHNPH应用应用70/3070/30或或NPH NPH H H 2/ 2/日日 早、晚餐前早、晚餐前30min 30min 剂量分配剂量分配 早餐前早餐前 H H 每日总量的每日总量的 2/3 2/3 晚餐前晚餐前 H H 每日总量的每日总量的 1/31/3RIRI与与PZIPZI联合联合RI+PZI RI+PZI H H 2/ 2/日日 早、晚餐前早、晚餐前30min30min剂量：早餐前剂量：早餐前2/32/3，晚餐前，晚
13、餐前1/31/3 RIRI与与PZIPZI的比例为的比例为2 2：1 1先抽先抽RIRI，再抽再抽PZIPZI短期胰岛素强化治疗短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛细胞功能和恢复对口服药物的反应，可重新口服药物治疗：v感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除v 一日胰岛素用量减到24单位以下v 肥胖病人体重有明显下降v 空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L撤换胰岛素撤换胰岛素指征指征2 2型糖尿病型糖尿病 C C肽接近正常肽接近正常 胰岛素用量胰岛素用量24U/24U/日日 血糖控制佳血糖控制佳FBG7.8mmol/LFBG7.8mmol/L撤换步骤撤换步骤强化治疗
14、者强化治疗者先换用先换用 2/2/日日 H H 70/30 70/30或或NPHNPH 总量不变，早餐前总量不变，早餐前2/32/3，晚餐前，晚餐前1/31/3稳定后再换为口服降糖药稳定后再换为口服降糖药撤换步骤撤换步骤2/2/日日 H H 70/30 70/30或或NPHNPH者者胰岛素用量胰岛素用量12U/12U/12U/日者先撤换一半，三天日者先撤换一半，三天后若稳定再撤换另一半后若稳定再撤换另一半撤换胰岛素撤换胰岛素 剂量换算剂量换算 每每4U4U胰岛素换用胰岛素换用1 1片普通剂型常规剂量片普通剂型常规剂量 口服降糖药口服降糖药病例1n女，44岁，因口渴，多尿，体重减轻二月余，近一周
15、“上感”就诊,查FBG 11.6mmol/L,P2hBG 20.3mmol/L,尿糖(4+), 尿酮(2+), 血酮2.4mmol/L，FINS 4.6mmol/L, FC-P 1.1mmol/Ln诊断：2型糖尿病，DKAn给予：CSII(36-48u/d), 第二天酮体消失，3天后血糖控制良好改为3R/N, 5天后改为优泌林30R（32u/d，bid）3天后出院，后随访逐渐减量至（22u/d，bid），三个月复查FBG 45.5mmol/L, HbA1c 4.55.6, FINS 16.6mmol/L, FC-P1.8mmol/L，肝肾功能良好n改用口服降糖药一直至今，血糖控制良好病例2n男
16、，54岁，因消瘦3年于2002年6月就诊，确诊2型糖尿病，一直用口服降糖药治疗（达美康与二甲双胍等），开始效果尚可，FBG 6-7mmol/L,P2hBG 8-11mmol/L， HbA1c 67。近一年来血糖逐渐增高，半年前FBG9.5mmol/L, P2hBG15.8mmol/L, HbA1c 9.8多种药物应用（三种以上）效果欠佳n给予优泌林30R（36u/d，bid），FBG4.56mmol/L， P2hBG 6.810mmol/L, 三个月复查HbA1c 6.8,后血糖一直控制良好。病例3女，67岁，2型糖尿病14年，多种口服降糖药治疗，开始效果可，FBG 6-7mmol/L,HbA1c 6.5，近两年来血糖逐渐增高，效果不佳，一年前采用优泌林30R治疗，效果良好但近半年来效果欠佳，胰岛素用量加至60u仍然不能达标, 加用二甲双胍因胃肠反应大而用艾汀（吡格列酮）治疗，两月后血糖逐渐下降现胰岛素用量降至36u，FBG 67mmol/L, P2hBG 810mmol/L，HbA1c 66.8 结束语结束语大胆使用胰岛素大胆使用胰岛素 注意个体化注意个体化 谢谢谢谢! !
