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1、第三章 血栓与止血检测生理状态下生理状态下血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血抗凝血抗凝血血栓形成血栓形成出血出血止凝血止凝血动态平衡动态平衡正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fib
2、rinolytic and fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础止血与凝血简要机理1.血管壁：血管收缩、血流减慢。血管壁：血管收缩、血流减慢。2.血小板血小板:粘附、聚集、释放、促凝、收粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓缩、血小板栓(白色栓子白色栓子)3.凝血系统：内源和外源激活（红色栓子）凝血系统：内源和外源激活（红色栓子）4.纤溶激活：血块自溶，血管修复。纤溶激活：血块自溶，血管修复。第二节 血管壁检测筛检实验诊断实验一、筛检试验一、筛检试验（一）出血时间（一）出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT） 原
3、原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用。主要反映血管壁和血小板相互作用。 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，深，观察出血自然停止的时间。观察出血自然停止的时间。 参考值参考值 出血时间测定器法出血时间测定器法 （ 6.9 6.92.12.1）min min ， 9min 9min为延长。为延长。意意 义义 BTBT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响1 1、 BT BT延长延长血小板明显减少：如原发性或继发性血小板减血小板明
4、显减少：如原发性或继发性血小板减 少性紫癜少性紫癜; 血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小板综合征血小板功能异常：如血小板无力症和巨大血小板综合征 严重缺乏血浆某些凝血因子：如严重缺乏血浆某些凝血因子：如vWD、DIC；血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症; 药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、药物干扰：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。等。意意 义义3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期本试验临床价值有限本试验临床价值有限（二）束臂试验（二）束臂试验毛细血管壁
5、完整性毛细血管壁完整性vWFvWF血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 又称又称毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验(capillary fragility test, CFT)(capillary fragility test, CFT)毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test, CRT)(capillary resistance test, CRT) 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +
6、舒张压舒张压) )2 2 方方 法法 参考值参考值 5cm5cm直径的圆圈内直径的圆圈内8 8分钟时间分钟时间新的出血点新的出血点成年男性：成年男性：0-50-5个个 成年女性、儿童：成年女性、儿童：0-100-10个个1010个为异常个为异常 本实本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用。验观察血管壁、血小板的综合止血作用。1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 2. 常见于：常见于： 血管壁结构和功能缺陷血管壁结构和功能缺陷, ,如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜、如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜、vitcvitc缺乏
7、。缺乏。血小板的量和质异常血小板的量和质异常, ,如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性和获得性血小板功能如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性和获得性血小板功能缺陷症；缺陷症；血管性血友病血管性血友病(von Willebrand disease,vWD)(von Willebrand disease,vWD)等。等。其他：高血压、糖尿病、败血症、维生素其他：高血压、糖尿病、败血症、维生素C C缺乏、尿毒症、肝硬化和某些药物等。缺乏、尿毒症、肝硬化和某些药物等。临床价值有限临床价值有限 意意 义义 诊断试验（一）血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）【原理】原理】免
8、疫火箭电泳法：免疫火箭电泳法：免疫火箭电泳法：免疫火箭电泳法：在含在含在含在含vWF抗体的琼脂糖凝胶板中加入一定量受检血浆（抗体的琼脂糖凝胶板中加入一定量受检血浆（vWF抗原），在抗原），在电场作用下，泳动一定时间，出现抗原电场作用下，泳动一定时间，出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀抗体反应形成的火箭样沉淀线，其高度与受检血浆中线，其高度与受检血浆中vWF的浓度呈正相关，计算出的浓度呈正相关，计算出vWF：Ag的含的含量。量。酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA）诊断试验（一）血管性血友病因子抗原测定（VWF：Ag）【参考值参考值】94.1%32.5%。【临床意义临床意义】减低减低:
9、见于见于vWD,是诊断是诊断vWD及其分型的指标之及其分型的指标之 一。一。增高增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。 第二节血小板检测数量：血小板计数血小板平均容积血小板分布宽度功能：粘附、聚集、释放、促凝和血块收缩参与初期止血参与初期止血一、筛检试验（一）血小板计数（二）血块收缩试验血凝块血凝块血小板血小板血小板收缩蛋白血小板收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 血块收缩试验血块收缩试验（clot retraction tes
10、t, CRTclot retraction test, CRT） 方法方法 全血标本注入试管中，全血标本注入试管中，加入加入CaCa2+2+和凝血酶，和凝血酶，静置，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比。观察析出的血清占原有全血量的百分比。 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度 参考值参考值 血块收缩时间： 2h 开始退缩18h-24h 完全退缩 血块收缩率血块收缩率= =血清血清(ml)/(ml)/全血全血(ml)(ml)(100%-Hct%)(100%-Hct%)100%100%参考值：参考值：65.865.8士士11.0%11.0%。 意义意义 主要用于血小板功能测定的初筛试验。主要
11、用于血小板功能测定的初筛试验。1.减低见于ITP、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。2.增高见于先天性和获得性因子缺乏症等。二、诊断试验（一）单克隆抗体血小板抗原固定试验monoclonalantibodyimmubilizationofplateletantigens,MAIPA检测血清中血小板膜蛋白特异的自身抗体。【参考值】ELASA法：阴性【临床意义】1、自身免疫性疾病：ITP。2、血小板减少患者：免疫学诊断和鉴别诊断的依据。3、观察病情：经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后则又可升高。玻珠柱法和玻璃器皿法【参
12、考值】62.5%8.61%【临床意义】1.PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服避孕药等。2.PAdT减低见于vWD、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板药物等。临床应用价值有限（二）血小板粘附试验plateletadhensiontest,PAdT（三）血小板聚集试验plateletaggregationtest,PAgT原理：在富含血小板血浆中加入诱聚剂，血小板由于发生聚集反应其血浆的浊度减低，透光度增加。计算：参考值：（三）血小
13、板聚集试验plateletaggregationtest,PAgT临床意义反映血小板膜糖蛋白（GPb/a）通过纤维蛋白原（Fg）与另一血小板膜GPb/a结合的聚集能力。1.PAgT增高反映血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、DVT。2.PAgT减低反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP等。（四）血小板P-选择素测定血小板颗粒膜蛋白-140(GMP-140)测定原理：GMP-140是存在于血小板颗粒膜的标志蛋白分子，当血小板激活时，GMP-140进入血浆或与血小板质膜融合，并大量表达于膜表面，形
14、成质膜表面的一个新抗原。利用抗P-选择素的单抗定量测定受检血浆中或血小板P-选择素的含量可反映体内血小板的激活程度。临床意义：1.是血小板被激活的一个最有意义的特异性分子标志物。2.增高见于急性心肌梗塞、心绞痛、高血压、糖尿病、脑血栓形成、动脉硬化等。原理：原理：血小板血小板激活激活后，膜磷脂花生四烯酸后，膜磷脂花生四烯酸(AA)代谢亢进，生成代谢亢进，生成TXA2，其不稳定，并很快转化为，其不稳定，并很快转化为TXB2，测定血浆中含量可反映测定血浆中含量可反映AA代谢水平，从而反映血小板是否被激活。代谢水平，从而反映血小板是否被激活。参考值：参考值：(76.348.1)ng/L临床意义：临床
15、意义：TXB2促血管收缩，促血小板聚集。促血管收缩，促血小板聚集。1、增高：见于血栓性疾病、动脉硬化、糖尿病、恶性肿瘤等。、增高：见于血栓性疾病、动脉硬化、糖尿病、恶性肿瘤等。2、降低：见于先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病或服用阿司、降低：见于先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病或服用阿司匹林类药物等。匹林类药物等。（ 六）血浆血栓烷六）血浆血栓烷B2(TXB2)测定测定第三节第三节 凝血因子检测凝血因子检测筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段
16、：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，个，尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)。凝血因子大多数由肝脏产生，其中凝血因子大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合合成依赖于成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子。依赖因子。正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无无活性状态。活性状态。(
17、 (一一) )活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）筛检试验筛检试验 原原 理理 XII XII 因子活化剂因子活化剂 Ca Ca2+ 2+ 、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3） 血浆血浆 参考值参考值 观察血浆凝固所需要的时间观察血浆凝固所需要的时间 31-4331-43秒（或与正常对照相差秒（或与正常对照相差5 5秒以内）秒以内） 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短延长：延长： 1. 1. 主要检测主要检测内源性途径内源性途径的凝血因子
18、缺陷的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙） 2. 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3. 3. 严重肝病、严重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5 5 5普通肝素应用的普通肝素应用的普通肝素应用的普通肝素应用的 首选监测指标首选监测指标首选监测指标首选监测指标 意意 义义 1、抗凝血：、抗凝血：（1）增强抗凝血酶）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；）抑制血小板的粘附聚集；（3
19、）增强蛋白）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。物质和纤溶物质。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。新生。3、具有调血脂的作用。、具有调血脂的作用。4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。 AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、aa、IXaIXa、 Xa Xa、 XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素缩短缩短高凝状态
20、高凝状态(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期）( (二二) )凝血时间凝血时间（clotting time, CTclotting time, CT） 原理原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）
21、XII XIIaXII XIIaXII XIIaXII XIIa 参考值参考值 4-12min4-12min（试管法）（试管法） 意意 义义 同同APTTAPTT内源性内源性途径因子测定的初筛试验途径因子测定的初筛试验延长：延长： 1. 1.因子因子、严重减少严重减少，如血友病。，如血友病。 2. 2.凝血酶原、因子凝血酶原、因子、严重减少严重减少，如严重肝病。，如严重肝病。 3. 3.纤维蛋白原纤维蛋白原严重减少严重减少，如，如DICDIC、纤溶亢进、先天性缺乏、纤溶亢进、先天性缺乏 4. 4.应用肝素、口服抗凝药后。应用肝素、口服抗凝药后。 5. 5.纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时。纤溶亢
22、进使纤维蛋白原降解增加时。 6. 6.抗凝物质增加时，如狼疮抗凝物增多。抗凝物质增加时，如狼疮抗凝物增多。 7.DIC 7.DIC缩短缩短: : 高凝状态（高凝状态（hypercoagulation statehypercoagulation state） 如血栓性疾病如血栓性疾病(三)血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT） 原原 理理 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) CaCa2+ 2+ 血浆血浆为为外源性外源性途径的筛选试验途径的筛选试验 （三）血浆凝血酶原时间测定（三）血浆凝血酶原时间测定(PT)【参考值】【参考值】1.凝血酶原时
23、间凝血酶原时间1113秒。秒。 测定值超过正常对照值测定值超过正常对照值3秒以上为异常。秒以上为异常。2.凝血酶原比值凝血酶原比值(prothrombin ratio，PTR) 被检血浆的凝血酶原时间被检血浆的凝血酶原时间(S)/正常血浆的凝血酶原时间正常血浆的凝血酶原时间(S)， 参考值为参考值为1.00.05。3.国际标准化比值国际标准化比值(international normalized ratio,INR)即即PTRISI， 参考值为参考值为1.00.1。 ISI(international sensitivity index)为国际敏感度指数，为国际敏感度指数，ISI越小越小(小于
24、小于2.0)，组织凝血活酶的敏感性越高。组织凝血活酶的敏感性越高。PT【临床意义】【临床意义】1.PT延长延长 见于见于先天性凝血因子先天性凝血因子I、V、缺乏缺乏:获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏,如严重肝病、如严重肝病、维生素维生素K缺乏缺乏、纤溶亢、纤溶亢进、进、DIC、口服抗凝剂口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。、异常凝血酶原增加等。2.PT缩短：见于血液高凝状态如缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、脑血栓早期、心肌梗塞、脑血栓形成、形成、DVT、多发性骨髓瘤等。、多发性骨髓瘤等。3.PTR及及INR是监测是监测口服抗凝剂口服抗凝剂的首选指标的首选指标, WHO推荐用推荐用
25、INR， INR 以以2.O2.5为宜为宜 （一）血浆凝血因子（一）血浆凝血因子、促凝活性测定促凝活性测定【原理】【原理】【参考值】【参考值】 F:C 103%25.7% ； F :C98 1%30.4%； F :C 100%18.4% ； F :C 92.4%20.7% 【临床意义】【临床意义】 1.增高增高 血栓前状态和血栓性疾病。血栓前状态和血栓性疾病。DVT等等2.降低降低 血友病血友病A、血友病、血友病B、和因子、和因子缺乏症缺乏症 肝脏疾病，维生素肝脏疾病，维生素K缺乏、缺乏、DIC等。等。诊断试验诊断试验（二）血浆因子（二）血浆因子、促凝活性测定促凝活性测定【原理】【原理】【参考
26、值】【参考值】 F：C 97.7%16.7% ； F：C102.4%30.9%； F ：C103%17.3%； F：C 103%19%【临床意义】【临床意义】 1.增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血栓性疾病。2.降低：降低： 先天性先天性、因子缺乏，因子缺乏， 获得性肝脏疾病、口服抗凝剂、维生素获得性肝脏疾病、口服抗凝剂、维生素K缺缺乏，乏，DIC、 新生儿出血症、肠道灭菌和吸收不良综合症新生儿出血症、肠道灭菌和吸收不良综合症等。等。凝血因子大多数由肝脏产生，凝血因子大多数由肝脏产生，其中其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称V
27、itkVitk依赖依赖因子。因子。（三）血浆纤维蛋白原测定（三）血浆纤维蛋白原测定 参考值参考值 ClaussClauss法：法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L 4g/L为异常为异常 意意 义义 增高：增高： 1 1高凝状态高凝状态：血栓性疾病，急性炎症：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期。生理性：部分正常老人，妊娠晚期。减少：减少： 1 1DICDIC（消耗过多）（消耗过多） 2 2原发性纤溶症原发性纤溶症 3 3重症肝炎、肝硬化重症肝炎、肝硬化 4. 4. 先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 内源凝血
28、系统试验：内源凝血系统试验：CT、APTT外源凝血系统试验：外源凝血系统试验：PTF：C减低：血友病减低：血友病A（分型）（分型）F：C减低：血友病减低：血友病B第四节 抗凝系统检测正常抗凝及纤溶系统正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（antithrombin IIIantithrombin III，AT-IIIAT-III） AT-III AT-III
29、 灭活灭活IIaIIa、aa、IXaIXa、 Xa Xa、 XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI) aaTFPI灭活灭活aa、TFTF、aa TF a蛋白蛋白C C系统系统l蛋白C（Protein Cm, PC）l血栓调节素（throbomodulin, TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI )血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋
30、白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白C系统抗凝机制其它其它 肝素辅因子肝素辅因子-（HC-HC-）抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍 肝素（肝素（heparinheparin）生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和HC-HC-效应效应病理性抗凝物质筛检试验病理性抗凝物质筛检试验一、凝血酶凝固时间一、凝血酶凝固时间（thrombi
31、n clotting time, thrombin clotting time, TTTT） 原原 理理 标准凝血酶标准凝血酶 开始出现纤维蛋白丝所需时间开始出现纤维蛋白丝所需时间 血浆血浆 参考值参考值 手工法：手工法：16-1816-1816-1816-18秒；血液凝固分析仪秒；血液凝固分析仪 需设正常对照组需设正常对照组 16-18s 超过正常对照超过正常对照3s3s为延长为延长 意意 义义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段TTTT延长见于：延长见于：1 1纤纤维维蛋蛋白白原原质质与与量量异异常常：低低（无无）纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症、异异常常纤纤维维蛋白原血症。蛋白
32、原血症。2 2FDPsFDPs增多，如纤溶亢进；增多，如纤溶亢进；3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素样物质。、肝素样物质。 三、生理性抗凝因子检测（一）血浆抗凝血酶III活性测定【原理】受检血浆中加入过量凝血酶，使抗凝血酶与凝血酶形成1:1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S-2238,释出显色基团对硝基苯胺。显色的深浅与剩余凝血酶含量与活性呈正相关，而与AT呈负相关。【参考值】发色底物法：108.5%5.3%【临床意义】 1.增高 见于血友病、白血病、再障等急性出血期；也可见于口服抗凝药物治疗过程中。 2.减低 见于先天性和获得性AT-缺乏症,后者见于血栓前
33、状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。体液抗凝机制体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（antithrombin IIIantithrombin III，AT-IIIAT-III） AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、aa、IXaIXa、 Xa Xa、 XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素（二）血浆蛋白C活性测定蛋白C系统l蛋白C（Protein Cm, PC）l血栓调节素（throbomodulin, TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI
34、)血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa和激活纤溶系统和激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白C系统抗凝机制【原理】从毒蛇液中提取的protac为蛋白C特异性的激活剂，被激活后的PC作用与特异的发色底物Chromozym PCA，释放出对硝基苯胺而显色，显色深浅与PC：A呈正相关关系。【参考值】100.2%士13.18%【临床意义】PC是一种依赖于维生素K的天然抗凝因子。 PC:A减低：见于先天性或获得性PC缺乏症,后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征。（二）血浆蛋白（二）血浆
35、蛋白C活性测定活性测定（四）血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定thrombin-antithrombin complex（TAT）【原理】用兔抗人凝血酶抗体包被酶标板，加入受检者血浆后再加入辣根过氧化酶标记的鼠抗人AT抗体后，后者使OPD显色，显色的深浅与受检血浆中所含的凝血酶-抗凝血酶复合物呈正相关。【参考值】1.45士0.4g/L【临床意义】 反应凝血酶活性 TAT增高:见于急性心肌梗塞、 不稳定型心绞痛、DIC、DVT、脑梗塞、急性白血病等。第六节 纤维蛋白溶解检测筛检试验诊断试验纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统（fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统）主要作用
36、：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。纤溶活性增强可保持血流通畅。纤溶活性增强可致出血，纤溶活性减低可致血栓。致出血，纤溶活性减低可致血栓。最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PK纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶u-PA t-PAu-PA t-PA纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体二聚体、多聚体、多聚体A A、B B、C
37、 C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPsFDPs 凝血因子凝血因子 纤溶系统纤溶系统 血小板血小板 抗凝系统抗凝系统血管内皮细胞血管内皮细胞PL还可水解凝血因子还可水解凝血因子、等等碎片具有较强的抗血小板聚集和抗凝血作用。碎片具有较强的抗血小板聚集和抗凝血作用。一、筛检试验（一）血浆D-二聚体测定 DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异分子标记物【原理】将D-二聚体单抗包被与酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的D-二聚体（抗原）与
38、包被在反应板的D-二聚体单抗结合，然后再加酶标记的D-二聚体抗体，最后加入底物显色，显色深浅与血浆中的D-二聚体含量呈正相关，所测得的A值可从标准曲线中计算出血浆中D-二聚体的含量。【参考值】ELISA法0-0.256mg/L。【临床意义】1.继发性纤溶症(如DIC)为阳性或增高;2.原发性纤溶症不升高,此是两者鉴别的重要指标。 3.观察溶栓疗效。4.有血块形成的出血，均可增高。特异性低，敏感度高。陈旧性血块可呈阴性。（二）血浆纤维蛋白(原)降解产物测定（FDPs） 【原理】于受检血浆中加入血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）单克隆抗体包被的乳胶颗粒悬液，若血液中FDPs浓度超过或等于5g/
39、ml，乳胶颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs含量。【参考值】小于5mg/L【临床意义】 增高见于原发纤溶症和继发纤溶（DIC、恶性肿瘤、 急性早幼粒细胞白血病、肺梗塞、DVT、肝肾疾病、排斥反应、溶栓治疗等）。（三）优球蛋白溶解时间（ELT）【原理】 血浆优球蛋白蛋白组分中含有纤维蛋白原、纤溶酶原和组织型纤溶酶原激活剂等，但不含纤溶酶抑制物。受检血浆置于醋酸溶液中，使优球蛋白沉淀，经离心除去纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，再加入适量钙溶液或凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解所需时间。 【参考值】加钙法（129.8士41.1）mim加酶法为（
40、157.0士59.1）min70分钟为异常【临床意义】1.纤维蛋白凝块在70min内完全溶解,表明纤溶活性增强,见于原发性纤溶和继发性纤溶,如手术、创伤、休克、羊水栓塞、急性白血病和晚期肝硬化等。 2.纤维蛋白凝块完全溶解时间超过120分钟,表明纤溶活性减低, 见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等 二、诊断试验（一）血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定（t-PA） 【原理】【参考值】0.30.6Iu/ml 【临床意义】1.增高 表明纤溶活性亢进,见于原发性纤溶症、继发性纤溶症如DIC等。2.减低 表明纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血栓性疾病,如动脉血栓形成等。 （三）血浆纤溶酶原激活抑制物（
41、三）血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定活性测定【原理】【原理】【参考值】【参考值】0.11.0抑制单位抑制单位/毫升毫升【临床意义】【临床意义】 1.增高增高 表明表明纤溶活性减弱纤溶活性减弱,见于血栓前状态和血见于血栓前状态和血栓性疾病。栓性疾病。 2.减低减低 表明表明纤溶活性亢进纤溶活性亢进,见于原发性和继发性见于原发性和继发性纤溶症。纤溶症。（四）血浆鱼精蛋白副凝固试验（四）血浆鱼精蛋白副凝固试验 原原 理理 鱼精蛋白鱼精蛋白 纤溶过程中FDP 十 纤维蛋白单体 游离 凝集plasma protamine paracoagulation testplasma protamine par
42、acoagulation test，PPPT, 3PPPPT, 3P试验试验（四）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（三P试验）【参考结果】阴性【临床意义】 1.阳性 见于DIC的早、中期,但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、分娩等也可出现假阳性。 2.阴性 见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症,也有假阴性。 第六节血液流变学检测第七节血栓弹力图检测第八节 检测项目的选择和应用P302出血倾向出血血栓前血栓病抗血栓、溶栓治疗检测一、筛检试验的选择与应用（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷BTPLT计数结果判断疾病NN血管壁通透性、脆性增加所
43、致的血管性紫癜过敏性紫癜、单纯性紫癜延长减少血小板数量减少原发性和继发性血小板减少性紫癜延长增多血小板数量增多原发性和反应性血小板增多症延长正常血小板功能异常或凝血因子严重缺乏血小板无力症、低纤维蛋白原血症、vWD（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在APTTPT结果判断疾病NN遗传性和获得性因子缺陷症延长正常内源性凝血途径缺陷遗传性和获得性、缺陷症正常延长外源性凝血途径缺陷遗传性和获得性缺陷症延长延长共同凝血途径缺陷遗传性和获得性、缺陷症此外此外（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用纤溶亢进出血是指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出
44、血。FDPsD-D结果判断疾病NN纤溶活性正常，临床症状可能与纤溶症无关+-原发性纤溶-+继发性纤溶DIC+继发性纤溶DIC和溶栓治疗后二、出血项目的选择和应用三、诊断血栓病项目的选择和应用四、DIC项目的选择与应用DIC：是由多种致病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合症。显性（失代偿）DIC的诊断危险性评估：若存在易致DIC的原发病记2分，不存在记0分。计分标准：PLT： 100记0分； 100记1分； 50记2分纤维蛋白相关标志物：未增高0分；中度增高2分；重度增高3分PT：未延长或延长 3s记0分；延长
45、36s记1分； 6s记2分Fg：1.0g/L记0分；分；1.0g/L记1分分累计积分累计积分5分分五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择和应用1.普通肝素(uFH)和低分子量肝素(LMWH)的监测uFH:参考值为3134s,延长1s为预防治疗有效值，治疗时APTT延长1.5-2.0倍。LMWH:较大剂量也需要监测。两者都要检测PLT:正常范围2.口服抗凝剂(OAT)的监测PTR1.5-2.0INR2.0-3.0 3.溶栓治疗的监测Fg1.2-1.5g/LTT1.5-2.5倍FDPs300-400mg/L检测检测项目的选择和应用项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：筛选试验一期止血缺陷的选择：筛选试
46、验PCBT二期止血缺陷的选择：筛选试验二期止血缺陷的选择：筛选试验APTTPTDIC的实验诊断标准：的实验诊断标准：PC100109/LFg1.5g/L三三P试验阳性试验阳性PT延长或缩短延长或缩短3秒以上秒以上AT-活性活性60：C50%纤溶酶原抗原纤溶酶原抗原200mg/L血血浆内皮素浆内皮素180ng/L或或TM增高二倍以上增高二倍以上口服抗凝药监测指标：首选口服抗凝药监测指标：首选PTINR判断标准判断标准肝素治疗监测指标：首选肝素治疗监测指标：首选APTT思考题APTT、PT检测的临床意义。肝素、口服抗凝药治疗分别首选监测指标是什么？显性DIC诊断记分标准？一期止血缺陷、二期止血缺陷、纤溶亢进筛检试验各有哪些？溶栓治疗检测有那些项目？
