1 / 7 个案管理填表说明 1.完成个案管理所填写表格包括：表1：糖尿病患者个案管理评估表； 表 2：糖尿病患者个案管理记录； 表 3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 2.考核 2 例个案所有表格都记录在手册上； 3.日常积累的其它 6 例个案，表 1、表 2 请用 A4 纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底表3 记录所有个案的评价； 2 / 7 表 1： 糖尿病患者个案管理评估表(1) 一、 一般情况： 医院： ， 床号 ， 姓名： ， 性别： ， 年龄： ， 住院号： ，职业： ,文化程度： ， 联系 ， 联系地址： ，确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□1 型，□2 型，□IGT，□IFG，□妊娠糖尿病，□其他 糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高(cm) ,体重(kg) ，BM(kg/m2)I ,腰围(cm) , 臀围(cm) ，腰围/臀围 , 二、慢性并发症或伴发病： □高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他 。
三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒） ：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是 四、 低血糖评估： 发作频次： ， 最低血糖值： mmol/L， 通常发作时间 ， 处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：□否，□是 五、入院前治疗情况： 1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如 2.平时就诊情况： □ 1-2 次/月，□ 1 次/3 月，□ 更长时间， 3.用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用； (1)口服降药物：名称： ，正确时间：□否，□是，正确方法：□否，□是,了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是 (2)注射胰岛素评估：胰岛素名称： ，正确注射时间：□否，□是， 正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法：□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是， 皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数 次，其它： (3)降压药： ，(5)调脂药： ， 4.饮食：每天 餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是， 甜食：□否、□是，外出就餐：□经常 □偶尔 □很少， 其他： 存在饮食误区： 具体饮食情况 早餐 午餐 晚餐 主食(谷薯类) （两） 鱼、肉类 （两） 蛋（只） 、奶类(ml) 青菜（两） 水果 （份量、时间） 3 / 7 零食或加餐（坚果类，饼干或面包）(份量、时间) 5.运动：每周运动次数（□ 3 次或 3 次以上，□ 3 次以下） ，每次运动时间（□ 30 分钟以上，□ 少于 30 分钟） ； 6.血糖监测：门诊测血糖（ 次/周；或 次/月） ，□ 自我监测血糖： 次/天； 次/周； 次/月； 血糖记录：□否，□是，血糖控制情况：空腹血糖 mmol/l，餐后血糖 mmol/l 糖化血红蛋白 %， 7.定期慢性并发症筛查：眼底检查：□否，□是（ 次/年） ，心脏检查：□否，□是（ 次/年） ，尿蛋白检查：□否，□是（ 次/年） ，足病筛查：□否，□是（ 次/年） ，血管多普勒：□否，□是（ 次/年） 血压监测：□否，□是（ 次/） ，血脂监测：□否，□是（ 次/年） 。
六、住院评估: 1.入院原因： 2.生命体征：体温 ℃脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg， 3.症状与体征： 4. 用药医嘱： （1）口服降糖药： ， （2）胰岛素： , □胰岛素笔注射、 □胰岛素泵 （3） 降压药： （4） 调脂药： ， 5.饮食医嘱：每天总热卡 千卡，胃纳：□正常，□差，活动情况：□卧床，□活动自如 6.检验结果 生化：空腹血糖 mmol/L ，餐后 2H 血糖 mmol/L，糖化血红蛋白% , 空腹胰岛素 pmol/l， 空腹C肽 nmol/l， 餐后2H胰岛素 pmol /l， 餐后2H C肽 nmol/l， TC ，TG ，LDL--C ，HDL--C ， 24H 尿蛋白定量 mg/24h，尿白蛋白： mg/L，白蛋白/血肌酐 mg/mmolCr， BUN mmol/L，CREA umol/L，血常规：WBC ×109/，中性粒胞 L ，RBC ， 7.检查结果： 心电图 ， 心脏 B 超： ， 眼底检查情况： 肾 ECT： ， 神经肌电图： ， 血管病变 （多普勒） ， 8.足部评估： （1）外观：皮肤色泽：□正常 □暗红，奇形：□否，□是，干裂：□否 □是，灰趾甲：□否，□是 （2）自觉足部症状：□疼痛，□麻木，□针刺感，□其它； （3）足背动脉搏动：□好，□减弱，□缺失 （4）足部护理：每天足部检查 □否，□是，每天足部清洁:□否，□是。
（5）足部神经感觉阈值结果： , （6）ABI 检查结果: 9.心理健康状况： 10.家庭、社会支持状况： 4 / 7 11.嗜好：抽烟：□否、□是， 喝酒：□否、□是， 12.床边血糖监测结果(mmol/L) 日期 凌晨 3AM 早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 记录者： 记录日期： 5 / 7 表 2： 糖尿病患者个案管理记录表(1) 床号 姓名： 性别： 年龄： 住院号： ：诊断 指导老师： 日期 护理问题 目标 措施 效果评价 6 / 7 日期 护理问题 目标 措施 效果评价 7 / 7 。