殷家福麻醉、精神药品规范化管理.ppt

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1、麻醉、精神药品规范化管理麻醉、精神药品规范化管理“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”创建活动创建活动GPM-Ward Good Pain Management Ward云云 南南 省省 肿肿 瘤瘤 医医 院院昆昆明明医医学学院院第第三三附附属属医医院院药剂科药剂科 殷家福殷家福2012年4月10日 基本概念基本概念 特殊药品特殊药品麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品放射性药品麻麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品性，能成瘾癖的药品123疼痛治疗现状及措施疼痛治疗现状及措施麻醉药品管理

2、相关法规麻醉药品管理相关法规麻醉药品在医疗机构的管理麻醉药品在医疗机构的管理内内 容容 提提 要要理念的更新理念的更新五大生命体征五大生命体征血压血压呼吸呼吸脉搏脉搏体温体温疼痛疼痛消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权规范化疼痛治疗规范化疼痛治疗Good Pain Management疼痛治疗药物是疼痛治疗的重疼痛治疗药物是疼痛治疗的重要组成部分要组成部分黄宇光 疼痛治疗学 世界图书出版公司2008：序国际疼痛学会国际疼痛学会（IASP）定义：）定义：疼痛是由现实疼痛是由现实或潜在的组织或潜在的组织损伤引起的一损伤引起的一种不愉快的感种不愉快的感觉和情感体验觉和情感体验免除疼痛是患者的基本权利

3、免除疼痛是患者的基本权利治疗疼痛是医务人员的责任治疗疼痛是医务人员的责任疼痛治疗现状疼痛治疗现状20002000： WHO WHO提出慢性疼痛是一类疾病提出慢性疼痛是一类疾病20072007：中国建立：中国建立“疼痛科疼痛科”中国吗啡人均医疗消耗量（中国吗啡人均医疗消耗量（mg)年度年度200020002001200120022002200320032004200420052005200620062007200720082008中国排名中国排名1461461191191271271221221111111031039292中国麻醉药品人均消耗在世界的排名中国麻醉药品人均消耗在世界的排名 衡量一

4、个国家患者疼痛控制的好与否，以该国衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准吗啡消耗量及人均消耗量为标准! !中国约占世界中国约占世界20%20%的的人口，而人口，而20072007年医年医用吗啡消耗量只占用吗啡消耗量只占1.6%1.6%20092009年医用吗啡消年医用吗啡消耗量占全球的耗量占全球的2%2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距影响麻醉药品使用的因素影响麻醉药品使用的因素怕麻醉药品怕麻醉药品 “成瘾成瘾”怕药品的不良反应怕药品的不良反应对疼痛治疗认识不足对疼痛治疗认识不足怕因管理不严造成流失犯错误怕因管理不严造成流失犯错误

5、身体依赖性身体依赖性(physical dependence)(physical dependence) 亦称生理依赖性亦称生理依赖性是反复用药造成的一种机体适应状态是反复用药造成的一种机体适应状态 停药后出现戒断症状（特点：特征性、反跳性、出停药后出现戒断症状（特点：特征性、反跳性、出现时间与所依赖药物的作用时间相关现时间与所依赖药物的作用时间相关耐受性（特点：作用强度减弱，作用时间缩短耐受性（特点：作用强度减弱，作用时间缩短） 主要表现为主要表现为 因素一，怕成瘾因素一，怕成瘾精神依赖性精神依赖性 (psychic dependence(psychic dependence)亦称心理依赖性

6、亦称心理依赖性, ,为体验药物的特殊精神效应而产生的一种强迫寻药、为体验药物的特殊精神效应而产生的一种强迫寻药、用药行为和强烈的心理渴求。是造成药物滥用的药理用药行为和强烈的心理渴求。是造成药物滥用的药理学基础。学基础。特点：一旦产生，难以祛除；特点：一旦产生，难以祛除； 产生与否与个体精神状态和用药目的相关产生与否与个体精神状态和用药目的相关 癌症疼痛及长期使用阿片类药物镇痛的成癌症疼痛及长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率瘾性发生率 （1 1）调调查查1200012000例例使使用用阿阿片片类类药药物物的的患患者者，发发现现只只有有4 4例例产产生生精精神神依依赖赖性性，占占0.0330.

7、033。说说明明慢慢性性癌癌痛痛患患者者长长期期使使用用阿阿片片类药物镇痛的成瘾性发生率约为类药物镇痛的成瘾性发生率约为3 31000010000，属于低发生率，属于低发生率 -Porter -Porter J,JickJ,Jick H,1980 H,1980 （2 2） 2400024000例例使使用用阿阿片片类类药药物物止止痛痛( (无无药药物物滥滥用用史史) )的的患患者者，发现只有发现只有7 7例例成瘾，占成瘾，占0.0290.029 -Friedman DP,1990 -Friedman DP,1990因素一，怕成瘾因素一，怕成瘾 因素一，怕成瘾因素一，怕成瘾阿片类药物发生医源性成瘾

8、是非常少见的阿片类药物发生医源性成瘾是非常少见的 长期使用阿片类药物也是安全的长期使用阿片类药物也是安全的 不能把戒断症状和耐药现象与药物成瘾混不能把戒断症状和耐药现象与药物成瘾混为一谈为一谈 总结总结 麻醉性镇痛药依赖性防范麻醉性镇痛药依赖性防范长期使用不突然停药，采用剂量递减方法长期使用不突然停药，采用剂量递减方法静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致及毒性反应，从而易于导致“成瘾成瘾”慢性疼痛治疗，提倡使用控、缓释制剂，口服给药，慢性疼痛治疗，提倡使用控、缓释制剂，口服给药，按时用药，按阶梯用药等方法按时用药，

9、按阶梯用药等方法因素二，担心阿片类药物的不良反应因素二，担心阿片类药物的不良反应ADR特点特点恶心呕吐心呕吐刺激中枢化学感刺激中枢化学感应带，前庭核以及胃，前庭核以及胃肠道阿片受体引起中枢性道阿片受体引起中枢性恶心心呕吐和胃呕吐和胃肠蠕蠕动减慢所致减慢所致最常见最常见呼吸抑制呼吸抑制呼吸呼吸变深深变慢，是阿片慢，是阿片类药最危最危险的、可能致死的副作用的、可能致死的副作用最严重最严重便秘便秘最最顽固和持久的，唯一固和持久的，唯一终身不耐受的副作用，身不耐受的副作用，见于所有使用于所有使用强强、弱、弱阿片阿片类药的情况的情况瘙痒瘙痒常常见于椎管内使用于椎管内使用吗啡的情况啡的情况肌僵直、肌肌僵直

10、、肌痉挛和惊厥和惊厥肌僵直常肌僵直常见于迅速静脉于迅速静脉给予阿片予阿片类药的情况以及的情况以及长期治期治疗尤其是高尤其是高剂量量长期治期治疗时镇静和静和认知功能障碍知功能障碍镇静最静最长发生在阿片生在阿片类药治治疗的开始几天或的开始几天或剂量量骤然增加然增加时，常伴，常伴有有暂时性困倦和性困倦和认知功能减退知功能减退缩瞳瞳瞳孔瞳孔缩小，小，吗啡可降低眼内啡可降低眼内压体温体温可能可能诱致血管舒致血管舒张，降低体温，降低体温免疫系免疫系统免疫功能受到抑制，主要与免疫功能受到抑制，主要与 受体有关受体有关耐受，躯体依耐受，躯体依赖和精神依和精神依赖躯体依躯体依赖的典型症状表的典型症状表现：焦：焦

11、虑、易激惹、震、易激惹、震颤、皮肤潮、皮肤潮红、全身、全身关关节痛、出汗、卡他症状、痛、出汗、卡他症状、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等心、呕吐、腹痛、腹泻等徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:96-100对不良反应的防范对不良反应的防范药物是双刃剑药物是双刃剑, ,疗效是主要目的疗效是主要目的了解阿片类药了解阿片类药ADRADR及其特点及其特点阿片类药物的大多数不良反应是可耐受的，阿片类药物的大多数不良反应是可耐受的，如恶心，头晕。连续治疗如恶心，头晕。连续治疗 5-7 5-7 天后，患者天后，患者通常可以对上述症状耐受通常可以对上述症状耐受积极预防阿片类药物的不良反应积极预防阿片类药物的不良

12、反应因素三，对疼痛治疗认识不足因素三，对疼痛治疗认识不足2001 2001 年亚太地区疼痛论坛提出年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患消除疼痛是患者的基本权利者的基本权利”2002 2002 年第年第 10 10 届届 IASP IASP 大会与会专家达成共识大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动参与正常的生

13、活和社交活动因素四，管理过于严格因素四，管理过于严格过于严格制定本单位麻醉药品管理规定过于严格制定本单位麻醉药品管理规定提升麻醉药品处方权门槛提升麻醉药品处方权门槛干脆不用干脆不用 我国麻醉药品品种我国麻醉药品品种弱阿片类药物和中枢弱阿片类药物和中枢镇痛类：镇痛类： 可待因；可待因； 曲马多普通和缓释剂型；曲马多普通和缓释剂型；复方制剂：复方制剂： 氨酚羟考酮复方制剂；氨酚羟考酮复方制剂； 氨芬待因复方制剂；氨芬待因复方制剂； 酒石酸双氢可待因；酒石酸双氢可待因； 强阿片类药物：强阿片类药物： 吗啡针剂和普通、缓控释片剂；吗啡针剂和普通、缓控释片剂； 吗啡栓剂、口服液；吗啡栓剂、口服液； 羟考

14、酮控释制剂；羟考酮控释制剂； 芬太尼针剂和透皮贴剂；芬太尼针剂和透皮贴剂； 瑞芬太尼针剂、舒芬太尼针剂；瑞芬太尼针剂、舒芬太尼针剂； 哌替啶针剂、片剂；哌替啶针剂、片剂； 美沙酮片剂；美沙酮片剂； 丁丙诺啡针和片剂丁丙诺啡针和片剂 事实：我国品种、剂型（控缓释、镇痛泵、透皮、粘膜给药）、事实：我国品种、剂型（控缓释、镇痛泵、透皮、粘膜给药）、规格日渐与发达国家接轨，但是疼痛控制仍然不理想规格日渐与发达国家接轨，但是疼痛控制仍然不理想如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊

15、治研究水平？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台我们需要搭建一个平台 所以创建癌痛规范化治疗示范病房所以创建癌痛规范化治疗示范病房 卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件（2011年年3月月30日）日） 三年计划及创建范围三年计划及创建范围三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个第三批第三批“示范病房示范病房”全国范围内创建全国范围内创建5050个个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个第二批第二批“示范病房示范病房”全国范围内创建全国范围内创建5050个

16、个三级医院示范病房40个地市级二级和县级二级医院示范病房10个第一批第一批“示范病房示范病房”全国范围内创建全国范围内创建5050个个创建标准解读创建标准解读一、科室基本标准科室基本标准肿瘤科肿瘤科疼痛科疼痛科其他相关科室其他相关科室二、人员基本标准二、人员基本标准三级医院标准三级医院标准二级医院标准二级医院标准医师医师护士护士三、科室基本管理标准、科室基本管理标准建立麻醉药品和精神药品规范建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度化管理制度建立健全癌痛规范化治疗相关建立健全癌痛规范化治疗相关制度制度建立健全医护人员培训制度建立健全医护人员培训制度建立患者宣教制度建立患者宣教制度四、其他要求四、其他

17、要求医务部门医务部门药剂科药剂科麻醉科麻醉科 三，三，科室基本管理标准科室基本管理标准（一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度 按照中华人民共和国药品管理法、麻醉药品按照中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定等文件要求，完善麻醉药品和精机构药事管理规定等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精

18、神药品临床应用需求。品和精神药品临床应用需求。 四、其他要求四、其他要求（二）（二）药剂科药剂科 1.1.严格遵守中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品严格遵守中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法等法律法规、规章制度，建立完备的麻醉管理条例和处方管理办法等法律法规、规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。药品和精神药品管理制度和流程。 2. 2.能够按照能够按照 WHO WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少至少3 3个品种个品种阿片类止痛药物阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并

19、能够按照处，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，指导临床合理使用。方调配药品，指导临床合理使用。 3.3.定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。和精神药品提供指导。 4.4.至少有至少有1 1名名临床药师负责癌痛药物用药指导。临床药师有临床药师负责癌痛药物用药指导。临床药师有1 1年以上年以上临床药临床药师工作经验。师工作经验。123疼痛治疗现状及措施疼痛治疗现状及措施麻醉药品管理相关法规麻醉药品管理相关法规麻醉药品在医疗机构的管理麻醉药品在医疗机构的管理内内 容容

20、 提提 要要有关的法规文件有关的法规文件麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例国务院令，国务院令，2005-8-3发布，发布，2005-11-1起施行起施行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定卫生部，卫生部，2005-11-14发布施行发布施行麻醉药品、精神药品处方管理规定麻醉药品、精神药品处方管理规定卫生部，卫生部，2005-11-14发布施行发布施行麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品品种目录麻醉药品和精神药品品种目录SFDA、公安部、卫生部公布，、公安部、卫生部公布，200

21、5-9-27麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定卫生部，卫生部，2005-11-14发布施行发布施行处方管理办法处方管理办法卫生部卫生部,2007,2007年年医院处方点评规范医院处方点评规范卫生部卫生部2010.1医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定卫生部卫生部 2011.3麻醉、精神药品管理组织麻醉、精神药品管理组织管理小组管理小组主管院长负责，由医务处、药剂科、护理部、保主管院长负责，由医务处、药剂科、护理部、保卫处等组成卫处等组成医务处：专人负责麻醉精一药品处方权管理医务处：专人负责麻醉精一药品处方权管理组织培训、考核及宣传教育组织培

22、训、考核及宣传教育医师、药师签名留样医师、药师签名留样药剂科药剂科药库：设专人负责麻精管理药库：设专人负责麻精管理药房：设专人负责麻精药请领、储存药房：设专人负责麻精药请领、储存门诊部门诊部麻醉药品处方网上登记、审核麻醉药品处方网上登记、审核 卫生部卫生部麻醉药品、第一类精神药品购用印签麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定卡管理规定的通知的通知 医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以（以下简称下简称印鉴卡印鉴卡），并凭），并凭印鉴卡印鉴卡向本省、自治向本省

23、、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品一类精神药品一、机构资质一、机构资质印鉴卡印鉴卡 申请申请印鉴卡印鉴卡的条件的条件有相关的诊疗科目有相关的诊疗科目具有经过培训的、专职从事管理的药具有经过培训的、专职从事管理的药学专业技术人员学专业技术人员有获得处方资格的执业医师有获得处方资格的执业医师有保证安全储存的设施和管理制度有保证安全储存的设施和管理制度pharmacy department,PUMCH 二、人员资质二、人员资质-医师的处方资格医师的处方资格执业医师和药师执业医师和药师在医院接受有关在医院接受有关麻药使用知识的

24、培训、考核，经麻药使用知识的培训、考核，经考核合考核合格的，授予格的，授予麻药麻药处方权处方权和和药师调配资格药师调配资格取得取得麻方资格的方可在本单位开具麻醉和精一处方麻方资格的方可在本单位开具麻醉和精一处方药师药师取得麻药和精一药调剂资格后，方可在本院调剂该取得麻药和精一药调剂资格后，方可在本院调剂该类药类药获得获得麻方权后麻方权后，须签名留样，须签名留样根据根据MOH临床应用指导原则使用临床应用指导原则使用麻精药麻精药卫生局卫生局药监局药监局报送抄送 资格名单资格名单药学部门备案药学部门备案医疗机构医疗机构人员资格名单人员资格名单 处方标准处方标准麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括麻

25、醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号编号 三三, ,环节管理环节管理 建国初期建国初期 19941994年年 20002000年年 至今至今限量供应备案制供应按需供应 计划供应（一）采购（一）采购 （二）储（二）储 存存 实行实行专人负责、专库（柜）加锁专人负责、专库（柜）加锁麻、精药库：必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有麻、精药库：必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置报警装置药房：应当配备保险柜药房：应当配备

26、保险柜药房调配窗口、各病区、手术室：应当配备必要的防盗药房调配窗口、各病区、手术室：应当配备必要的防盗设施设施指定经销商指定经销商药药 库库病房药房病房药房门诊药房门诊药房急诊药房急诊药房外宾药房外宾药房各病房各病房手术室手术室门门 急急 诊诊 患患 者者住院患者住院患者手术患者手术患者二级二级三级三级一级一级现现 有有 模模 式（三级基数管理）式（三级基数管理）（三）（三） 使用使用-临床应用指导原则临床应用指导原则 阿片类镇痛药无极量限制阿片类镇痛药无极量限制: :晚期癌症长期使用阿晚期癌症长期使用阿片类镇痛药片类镇痛药, ,阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂

27、量，但应注意监控不良反应量，但应注意监控不良反应 WHOWHO推荐：使用控（缓）释制剂，可同时使用即推荐：使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛释麻醉药品，以缓解病人的剧痛 口服给药、按时、按阶梯，剂量个体化口服给药、按时、按阶梯，剂量个体化 麻精药管理条例麻精药管理条例第第3939条条 具有麻醉药品和第一具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，指导原则，对确需使用对确需使用麻醉药品或者第一类精神麻醉药品或者第一类精神药品的患者，药品的患者，应当满足其合理用药需求应当满足其合理用药需求合理用药合理用药

28、哌替啶针哌替啶针不宜给癌痛患者，易达欣快感，增加依赖危险不宜给癌痛患者，易达欣快感，增加依赖危险只限在医院内使用，处方为一次用量只限在医院内使用，处方为一次用量代谢物去甲哌替啶中枢兴奋且长代谢物去甲哌替啶中枢兴奋且长t1/2，蓄积中毒，蓄积中毒硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片整片吞服，不可嚼碎整片吞服，不可嚼碎因血中无峰谷，很少出现精神依赖因血中无峰谷，很少出现精神依赖对突发性疼痛患者在本品外应加短效镇痛药对突发性疼痛患者在本品外应加短效镇痛药药物基因组学、药物基因组学、CYP450-2D6代谢酶多态性代谢酶多态性合理用药合理用药盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片整片吞服整片吞服速释与控缓释结合，血

29、药浓度平稳速释与控缓释结合，血药浓度平稳对对受体的作用更强受体的作用更强通过通过 CYP3A4 / CYP2D6 CYP3A4 / CYP2D6代谢代谢芬太尼芬太尼持续释放持续释放72h72h，第，第1 1贴贴612h612h血清可测到有效浓度、血清可测到有效浓度、121224h24h达稳态，达达稳态，达CmaxCmax可维持可维持72h72h过量解毒去除贴剂、可用纳洛酮拮抗过量解毒去除贴剂、可用纳洛酮拮抗20012001、20052005、20072007年年FDAFDA曾致医生信，提醒注意安全使用曾致医生信，提醒注意安全使用起效慢，病人自行多贴过量起效慢，病人自行多贴过量贴药部位热敷或用电

30、热毯、热水浴或阳光浴，病人发烧时须停贴药部位热敷或用电热毯、热水浴或阳光浴，病人发烧时须停3838出现呼吸困难，嗜睡，呼吸变慢或头晕等症时必须就医出现呼吸困难，嗜睡，呼吸变慢或头晕等症时必须就医07120712警告禁用于突发痛、偶发痛和术后痛警告禁用于突发痛、偶发痛和术后痛200903FDA200903FDA警告贴剂在警告贴剂在MRIMRI时可能引起皮肤灼伤（贴剂背面含铝或金属，时可能引起皮肤灼伤（贴剂背面含铝或金属，说明书未告知），扫描前摘去贴剂说明书未告知），扫描前摘去贴剂台湾医药新闻2006-6-26，FDA20071221警示，FDA200903曲马多曲马多药理作用药理作用非阿片类中枢

31、性镇痛，可与阿片受体结合但亲和力很弱非阿片类中枢性镇痛，可与阿片受体结合但亲和力很弱作用强度为吗啡的作用强度为吗啡的1/81/10适应证适应证用于癌症疼痛，骨折或术后疼痛等各种急、慢性疼痛用于癌症疼痛，骨折或术后疼痛等各种急、慢性疼痛不良反应不良反应出汗，眩晕，恶心，呕吐，口干及疲劳等反应出汗，眩晕，恶心，呕吐，口干及疲劳等反应少数出现心悸，直立性低血压少数出现心悸，直立性低血压长期应用可能产生耐受性及依赖性长期应用可能产生耐受性及依赖性 2007年变更为精二管理年变更为精二管理合理用药合理用药徐建国等，疼痛药物治疗学，2007: 107-113合理用药合理用药徐建国等，疼痛药物治疗学，200

32、7: 107-113非甾体抗炎药非甾体抗炎药原则原则如果如果2 2种种NSAIDsNSAIDs治疗无效，调整治疗方案治疗无效，调整治疗方案如治疗有效，但由于出现如治疗有效，但由于出现ADRADR，可考虑换用其它，可考虑换用其它NSAIDsNSAIDs注意联合用药对不良反应发生的评估注意联合用药对不良反应发生的评估注意注意“天花板效应天花板效应”胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高者使用胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高者使用NSAIDsNSAIDs需谨慎需谨慎注意对乙酰氨基酚的肝毒性注意对乙酰氨基酚的肝毒性- -大量用药大量用药患者自控止痛患者自控止痛patient-controlled patient

33、-controlled analgesia,PCAanalgesia,PCA定义：患者按需自己控制注射小剂量止痛药，常定义：患者按需自己控制注射小剂量止痛药，常采用程序控制泵来实行采用程序控制泵来实行徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:76，黄宇光 疼痛治疗学 世界图书出版公司2008：424v技术参数技术参数负荷剂量负荷剂量迅速达到无痛状态迅速达到无痛状态单次给药剂量单次给药剂量锁定时间锁定时间对该时间内再次对该时间内再次给药的指令不作反应给药的指令不作反应最大给药剂量最大给药剂量连续背景输注连续背景输注v根据采用的途径不同分为根据采用的途径不同分为静脉患者自控止痛静脉患者自控止痛(PCIA

34、)硬膜外患者自控止痛硬膜外患者自控止痛(PCEA)皮下患者自控止痛皮下患者自控止痛(PCCA)椎管内患者自控止痛椎管内患者自控止痛(PCSA)2012020120120201欧洲姑息治疗学会更新，欧洲姑息治疗学会更新，Lancet Lancet OncolOncol 2012, 13: e58 2012, 13: e58。共。共1616个推荐意见个推荐意见WHO WHO 第三阶梯阿片类药的第一选择第三阶梯阿片类药的第一选择-popo时吗啡、羟考酮镇痛疗效无显著差异时吗啡、羟考酮镇痛疗效无显著差异* *服缓释剂型调服缓释剂型调* *剂量时，应按需补即释类控制爆发痛剂量时，应按需补即释类控制爆发痛

35、经皮给芬太尼是经皮给芬太尼是popo阿片类的替代选择，对吞咽障碍者是一有效的、无创途径阿片类的替代选择，对吞咽障碍者是一有效的、无创途径对接受阿片类但未充分止痛且对接受阿片类但未充分止痛且ADRADR严重者，替换其他阿片类药可能使之获益严重者，替换其他阿片类药可能使之获益* *SCSC为不能为不能popo的首选途径的首选途径；静输可用于；静输可用于SCSC禁忌者（周围水肿、凝血障碍、外周禁忌者（周围水肿、凝血障碍、外周循环不良、阿片剂量大循环不良、阿片剂量大) )；静脉内阿片滴定仅在临床需快速控制疼痛时采用；静脉内阿片滴定仅在临床需快速控制疼痛时采用抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺，应被用于

36、阿片类致呕吐抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺，应被用于阿片类致呕吐* *应常规采用轻泻药防治阿片类药物所致的便秘应常规采用轻泻药防治阿片类药物所致的便秘阿片类相关性阿片类相关性CNSCNS症状的治疗症状的治疗- -减量或换用其他阿片类药减量或换用其他阿片类药* *肾衰者用阿片类药肾衰者用阿片类药- -首选芬太尼或丁丙诺啡皮下或静脉给，小剂量起始首选芬太尼或丁丙诺啡皮下或静脉给，小剂量起始为改善第三阶梯阿片类药的止痛效果或需减低阿片类剂量时，可增加为改善第三阶梯阿片类药的止痛效果或需减低阿片类剂量时，可增加NSAID*NSAID*，但鉴于其但鉴于其ADRADR风险，应限制性使用，尤对老年及合并

37、肾、肝或心衰者。对乙酰风险，应限制性使用，尤对老年及合并肾、肝或心衰者。对乙酰氨基酚氨基酚ADRADR优于优于NSAIDNSAID，但其疗效并不肯定，但其疗效并不肯定* *阿片类治疗癌性神经病理性疼痛仅部分有效，应考虑阿米替林或加巴喷丁阿片类治疗癌性神经病理性疼痛仅部分有效，应考虑阿米替林或加巴喷丁EAPCEAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南更新阿片类药物治疗癌痛指南中国医学论坛报2010/2/9B叠版，EAPC欧洲姑息治疗学会， 16个方面的推荐意见（表示证据级别较强，*表示证据级别较弱） 处方开具处方开具门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需

38、长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。为患者代办人员身份证明文件。处方管理法第处方管理法第2121条条 麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例于于20052005年年1111月月1

39、 1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品( (以下简称麻醉和精神药品以下简称麻醉和精神药品) )，防止药品流失，在，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神

40、药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：受理投诉卫生行政主管部门： 电话：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医

41、院；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

42、以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：医疗机构（章）： 患者（家属）签名：患者（家属）签名： 经办人签名：经办人签名： 年年 月月 日日 年年 月月 日日麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书要要求求长长期期使使用用麻麻醉醉和和第第一一类类精精神神药药品品的的门门（急急）诊诊癌癌症症患患者者和和中中、重重度度慢慢性性疼疼痛痛患患者者，每每3 3个个月月复复诊诊或或者者随随诊诊一一次。次。 处方管理办法处方管理办法2727条条医师开具麻醉、一精药

43、品处方时，在病历中记录。医师开具麻醉、一精药品处方时，在病历中记录。 管理规定第管理规定第1818条条除除需需长长期期使使用用麻麻醉醉和和一一精精药药品品的的门门（急急）诊诊癌癌症症疼疼痛痛患患者者和和中中、重重度度慢慢性性疼疼痛痛患患者者外外，麻麻醉醉药药品品注注射射剂剂仅仅限限于于医疗机构内使用医疗机构内使用 处方管理办法处方管理办法2222条条麻药处方限量麻药处方限量患者患者剂型剂型一次处方量一次处方量普通普通患者患者 注射剂注射剂1 1次用量次用量其他剂型其他剂型3 3日用量日用量控缓释制剂控缓释制剂7 7日用量日用量癌痛、慢癌痛、慢性性中、重中、重度非癌痛度非癌痛注射剂注射剂3 3日

44、用量日用量其他剂型其他剂型7 7日用量日用量控缓释制剂控缓释制剂1515日用量日用量住院患者住院患者 逐日开方逐日开方1 1日用量日用量应用镇痛药的伦理和法律问题应用镇痛药的伦理和法律问题严格患者自主权和知情同意严格患者自主权和知情同意镇痛药选择、镇痛方案设计和镇痛效果评估中，应镇痛药选择、镇痛方案设计和镇痛效果评估中，应与患者充分交流，遵循自主原则与患者充分交流，遵循自主原则以合适的方式向患者解释治疗方案的目的，接受的以合适的方式向患者解释治疗方案的目的，接受的好处和可能的伤害，同时除此外还有什么别的选择好处和可能的伤害，同时除此外还有什么别的选择复方制剂的安全性问题复方制剂的安全性问题孙燕

45、等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:12，黄宇光 疼痛治疗学 世界图书出版公司2008：394希望各位医生希望各位医生每次登记大病历，否则您因不知上次开药时间而重复开药每次登记大病历，否则您因不知上次开药时间而重复开药药房与出账卡的上次记录比对：按患者姓名查找记录、是否到取药时间（距上次药房与出账卡的上次记录比对：按患者姓名查找记录、是否到取药时间（距上次取药）、是否有空安瓿、废贴是否交回取药）、是否有空安瓿、废贴是否交回患者因病情进展需增加剂量而提前来开药时，请将原因在患者因病情进展需增加剂量而提前来开药时，请将原因在处方上注明，以免药师审核帐卡时限不符，退修引发不满处方上注

46、明，以免药师审核帐卡时限不符，退修引发不满医生签字问题医生签字问题签字应与留样一致签字应与留样一致个别有模仿上级医生签字的情况个别有模仿上级医生签字的情况病房用护士代签或预先签出一本备用病房用护士代签或预先签出一本备用 五，安全管理五，安全管理 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十七条第二十七条 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废，并记录收

47、回的空安瓿或者废贴数量贴数量第三十条第三十条 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品药品无偿交回医疗机构无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定，由医疗机构按照规定销毁处理销毁处理 制度执行中的问题制度执行中的问题医师处方一次用量与药房提供的药品最小规格不一致，出现麻医师处方一次用量与药房提供的药品最小规格不一致，出现麻醉药品的节余现象醉药品的节余现象在门诊为使用者建立病历、签署知情同意书等手续过于复杂，在门诊为使用者建立病历、签署知情同意书等手续过于复杂，

48、尤其是对急症抢救患者实际操作很困难尤其是对急症抢救患者实际操作很困难麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内或者由医务人员出诊至患麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内或者由医务人员出诊至患者家中使用。这一规定医院执行起来难度很大者家中使用。这一规定医院执行起来难度很大镇痛泵给药如何发放？镇痛泵给药如何发放？患者无偿交回剩余药品，无法掌握和控制。麻醉药品分散在民患者无偿交回剩余药品，无法掌握和控制。麻醉药品分散在民间间, ,存在很大的安全隐患存在很大的安全隐患总结总结我国麻醉性镇痛药的品种与数量基本够用我国麻醉性镇痛药的品种与数量基本够用我国麻醉性镇痛药的医疗消耗量远远不足我国麻醉性镇痛药的医疗消耗量远远不足使用麻醉性镇痛药的观念有待进一步转变使用麻醉性镇痛药的观念有待进一步转变使用麻醉性镇痛药的技巧有待进一步提高使用麻醉性镇痛药的技巧有待进一步提高 大家一起努力建设安全、有效、大家一起努力建设安全、有效、适宜的用药体系适宜的用药体系