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1、消化系统上上消消化化道道出出血血下下消消化化道道出出血血上消化道大出血上消化道大出血v出血部位：出血部位：屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等 引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠 病变病变出血出血亦属此范围。亦属此范围。 v大量出血：大量出血：指在数小时内失血量超过指在数小时内失血量超过1000ml1000ml或循或循 环血容量的环血容量的20%20%。v临床表现：临床表现：呕血和便血呕血和便血 急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭病因：病因：v1 1、食管疾病食
2、管疾病( (食管炎、食管溃疡、贲门黏膜撕裂综合 征（Mallory-weiss 综合征）) )v2 2、胃、十二疾病胃、十二疾病( (消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃 癌) )v3 3、肝、胆道疾病肝、胆道疾病( (肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血) )v4 4、胰腺疾病胰腺疾病( (急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌) )v5 5、全身性疾病全身性疾病( (血管性疾病、血液疾病、尿毒症、急 性感染、应激相关胃粘膜损伤) )食食管管炎炎胃胃角角溃溃疡疡胃癌胃癌v最常见的病因最常见的病因v 消化性溃疡v 急性糜烂出血性胃炎v 食管胃底静脉曲张破裂v 胃癌临床表现v1 1、呕血与黑便、呕血与黑便v
3、2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭v3 3、氮质血症、氮质血症v4 4、发热、发热v5 5、血象、血象v呕血与黑便呕血与黑便vv 1 1、是上消化道出血的特征性表现、是上消化道出血的特征性表现vv 2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血 部位、量及速度部位、量及速度vv 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红 色或伴血凝块色或伴血凝块vv 4 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便 相鉴别相鉴别v呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色v黑粪多呈柏油样，粘稠而发亮黑粪
4、多呈柏油样，粘稠而发亮血红素血红素 正铁血红素正铁血红素胃酸胃酸血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁肠内硫化物肠内硫化物v失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭vv 1 1、是上消化道大出血是上消化道大出血最重要最重要最重要最重要的临床表现的临床表现vv 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异vv 3 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在 10.7KPa(80mmHg) 10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态vv 4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高v 5、常因有便意而去厕所，在排便或便后起立常因有便意而去厕所，在排便
5、或便后起立 时晕倒时晕倒v氮质血症氮质血症vv 1 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症vv 2 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，、出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848 小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。vv 3 3、在补足血容量的情况下，血尿素氮继续升、在补足血容量的情况下，血尿素氮继续升 高或持续高或持续4d4d以上不见下降，提示以上不见下降，提示上消化道上消化道 再次出血的可能再次出血的可能。vv发热发热vv 1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现低热，一般小时内常出现低热，一般 不超过不超过38
6、38，可持续，可持续3 35 5天；天；vv 2 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致 体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢 增高；增高；vv 3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑天以上，应考虑 有并发症存在。有并发症存在。v血象血象vv 1 1、失血性贫血、正细胞正色素性；、失血性贫血、正细胞正色素性；vv 2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；vv 3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升高，如持续小时内网织红细胞即升高，如持续 升高，升高，
7、提示出血未停止提示出血未停止；vv 4 4、出血后、出血后2 2至至5 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达1010 20 2010109 9/L/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；二、护理评估v（一）身体状况（一）身体状况v1 1、评估病因、评估病因 收集病人的起病原因、生命体征、发展过程等情况，根据病人的临床表现，着重询问病人的既往病史，是否有引起上消化道大出血的诱因。v2 2、评估失血量、评估失血量v 准确判断失血性休克严重程度、大致估计失血量对抢救具有重要作用。v粪便隐血试验阳性：每日出血量5mlv黑粪：出血量 50-70mlv柏油样粪：500-1000mlv胃内积血
8、达250-300ml可引起呕血。v（2）根据休克指数估计失血量v休克指数=脉搏/收缩压（mmHg）， 正常为0.54v休克指数=1 失血量约1000ml；v休克指数=1.5 失血量约为1500ml；v休克指数=2 失血量约2000ml。（3）根据每分钟脉搏和收缩压判断失血量。不同程度出血的临床指标不同程度出血的临床指标分类分类出血量出血量（mlml）临床指标临床指标重度重度出血出血1000-1500（6-8h）有周围循环衰竭表现；收缩压120次/min；红细胞3000X109/L，血红蛋白70g/L;血细胞比容30%容积，中心静脉压降低。中度中度出血出血500-1000周围循环不良表现；收缩压
9、90mmHg（12kPa），脉搏100次/min，血红蛋白100g/L轻度轻度出血出血500多数病人可无症状或轻度头晕；血压、脉搏可以正常，红细胞、血红蛋白多无变化与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别v鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 vv既既 往往 史史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛v 肝,胆疾患病史 块及排便异常v 或有呕血史。 病史或便血史。vv出血先兆出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或v 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便vv出血方式出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血vv便血特点便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀v 成形,无血块. 多不
10、成形,大量出v 血时可有血块v3 3、评估出血是否停止、评估出血是否停止 出血是否停止不能单纯根据粪便的颜色判断，一次出血后一般经1-3d粪便色泽恢复正常，黑粪持续的天数受患者大便次数影响。主要根据患者的一般情况，病情是否变化，血压、脉搏等生命体征是否稳定进行判断。v1、出血量大及呕血为主者易再出血。v2、黑粪呈暗红色，有肠鸣音亢进，次数增多、粪质 稀薄，呕血转至鲜红色。v3、持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等症状者。v4、门脉高压症原有脾大者，出血后脾脏缩小，如脾 大不恢复可能出血未止。v5、周围循环衰竭表现经补液输血后，血容量未见明 显改善或虽有好转而又恶化者v6、红细胞计数、血红蛋白测
11、定或血细胞比容持续下 降，补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次升高者。注意：有下列迹象的患者应怀疑有注意：有下列迹象的患者应怀疑有继续出血或再出血的可能！继续出血或再出血的可能！三、监测与处理v对上消化道大出血的患者应紧急迅速补充血容量，稳定其全身状况。积极行非手术治疗的同时，设法查出出血的原因和部位，密切观察血流动力学指标的变化，判断其是否正在出血；根据患者的全身情况、出血原因和非手术治疗的效果综合考虑是否进行手术治疗。v出血的病因诊断出血的病因诊断v黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血v反复规律性腹痛、黑便或呕血-
12、消化性溃疡并出血v剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症v厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌v寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 （一）出血的监测及护理v1、观察出血先兆v2、紧急处理v3、非手术治疗 (1)药物治疗 (2)内镜下介入治疗 (3)血管栓塞止血治疗 (4)三腔二囊管压迫止血 v4、手术治疗（二）失血性休克的监测与护理v1 1、神志和生命体征观察、神志和生命体征观察v 上消化道大量出血可导致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。而缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物蓄积，引起周围血管扩张，毛细血管广泛受损，大量体液瘀滞于腹
13、腔内脏和周围细胞，使有效血容量锐减，发生休克。临床表现为头晕、心悸、恶心、口渴、黑矒或晕厥等现象。v2 2、尿、尿量量的观察与记录的观察与记录v 尿量可反映肾血流和全身循环状况，是观察出血性休克病人的重要指标，应准确观察记录尿量。必要时留置导尿观察量，如30nl/h或15-20mmHg BP15-20mmHg、P10 P10 次次/ /分，分， 示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。4 4、根据、根据HbHb、RBCRBC变化：变化： 但不能反应早期急性出血但不能反应早期急性出血（三）出血病因的评估（三）出血病因的评估v1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、
14、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解消化性溃疡消化性溃疡药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害v有肝病有肝病 史，及史，及 肝病、肝病、 门脉高门脉高 压表现压表现食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病v1 1、基础护理、基础护理v（1）饮食护理：出血期或恶心、呕吐时应禁食，避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也能引起再次出血，一般禁食24-48h。如不继续出血，可给少量流质易消化饮食，应少量多餐，进食时保持良
15、好情绪，细嚼慢咽。四、护理饮食禁忌v忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物v禁用烟酒、浓茶、咖啡、过甜、过酸的饮料禁用烟酒、浓茶、咖啡、过甜、过酸的饮料v出出血血后后前前几几天天不不宜宜吃吃饱饱，以以免免血血痂痂过过早早脱脱落落引引起起再次出血再次出血v门门脉脉高高压压食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血的的病病人人禁禁食食时时间间应适当延长应适当延长v有腹水时予低钠饮食，肝昏迷时予低蛋白饮食有腹水时予低钠饮食，肝昏迷时予低蛋白饮食v（2 2）体位护理）体位护理v 病人出血期间，应安排在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期采取休克卧位。v（3 3）口腔护理）
16、口腔护理v 除每次呕血后必须给予漱口外，随时保持病人口腔的清洁，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中的血腥味，增加病人的舒适感，防止口腔感染。v（4 4）皮肤护理）皮肤护理v 上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管、翻身活动受限，预防褥疮非常重要。应使用气垫床，保持床褥平整、干燥，呕血或便血后及时清理，勤更换床单衣物，定时协助病人翻身，经常按摩骨隆突和受压处。v2、心理护理v 沉着冷静沉着冷静v 安慰病人安慰病人v 忙而不乱忙而不乱v 清除血迹清除血迹v3 3、健康宣教、健康宣教v帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。v注意饮食卫生和饮食规律。v生活
17、起居要有规律。v病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。三腔二囊管的应用病例分析病例分析v【病例】 患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎”收治入院。2年前开始出现柏油样便，1-2次/月，每次约500g，便后有头晕、乏力表现。v1 1、作作为为患患者者的的责责任任护护士士，入入院院宣教的重点是什么？宣教的重点是什么？病例分析v这是一位肝炎后肝硬化失代偿期的患者，有反复的食管、胃底静脉曲张破裂出血的病史，是再次发生大出血的高危人群。在积极准备手术的过程中应尤其注意卧床休息，饮食上注意适量蛋白质摄入，避免辛辣刺激性和带刺的食物，去厕所应有人陪，有不适主诉及时向医务人员反
18、馈等。v2 2、患患者者住住院院后后3d3d无无明明显显诱诱因因突突然然出出现现大大量量呕呕血血，量量约约1000ml1000ml，为为鲜鲜红红色色，患患者者出出现现头头晕晕、心心悸悸，如如你你是是当当班班护护士士，应应立立即即如如何何处处理？理？病例分析v1、立即派他人通知医生。v2、嘱患者平卧，头侧向一边，保持呼吸道通畅，以免误吸，并取脸盆承接呕血， 以便估计出血量。v3、立即测量患者血压、脉搏，与呕血量一起估计患者可能的出血量。v4、建立两条静脉通路，并同时抽取5ml血标本，做血型和交叉配血之用，全速输入平衡液和右旋糖酐等，以尽快补充血容量。v5、进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告知
19、患者医生马上就到，医院的抢救措施和手段都很先进，取得患者的配合。v3 3、患患者者为为食食管管- -胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，医医嘱嘱留留置置三三腔腔二二囊囊管管压压迫迫出出血血，在在使使用用三三腔腔二二囊囊管管压压迫迫止血的过程中应注意哪些问题？止血的过程中应注意哪些问题？v1、使用前检查三个气囊是否通畅，两个气囊是否有漏气，必须分别充气试验，漏气者绝对不可再用，并分别做好食管囊、胃囊的标志。v2、重锤系于三腔管尾端做牵引，牵引方向与鼻孔平行，不可使鼻翼的任何部位受压；更换体位时注意调整方向，使牵引方向处于正常的位置。病例分析v3、气囊压迫期间应24-48h放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底部减压，放气时间一般为20-30min。v4、三腔管出鼻腔处标明位置，备用一把剪刀，如发现管子外移应立即放松牵引，放出气囊内的水或气，以防窒息。病例分析
