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1、第四十一章第四十一章氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素（aminoglycosides） 化学结构化学结构化学结构化学结构 l 氨基糖苷：氨基糖氨基糖苷：氨基糖+ +氨基醇环氨基醇环 分分分分类类类类 l链霉菌属：链霉素、新霉素、卡那链霉菌属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素霉素、妥布霉素l小单孢菌属：庆大霉素、西索米星小单孢菌属：庆大霉素、西索米星l半合成：奈替米星、阿米卡星半合成：奈替米星、阿米卡星1一、抗菌作用和机制一、抗菌作用和机制1.1.抗菌谱：抗菌谱：uG G- -杆杆菌菌: :（大大肠肠埃埃希希菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌、变变形形杆杆菌菌、克克雷雷伯伯菌菌属属、肠肠杆杆菌菌属属、志志
2、贺贺菌菌属属、枸枸橼橼酸酸杆杆菌）有强大的抗菌活性，菌）有强大的抗菌活性，杀菌剂杀菌剂；uG-G-球菌：作用差球菌：作用差uG G+ +球球菌菌: : 耐耐药药金金葡葡菌菌敏敏感感（MRSAMRSA、MRSEMRSE）有有效效，其余不敏感其余不敏感u结核杆菌结核杆菌对链霉素、卡那霉素、阿米卡星敏感对链霉素、卡那霉素、阿米卡星敏感2 2. 2.抗菌机制：抗菌机制：抑制细菌蛋白质合成，为静止期杀菌剂抑制细菌蛋白质合成，为静止期杀菌剂抑制细菌蛋白质合成，为静止期杀菌剂抑制细菌蛋白质合成，为静止期杀菌剂M抑制抑制70S始动复合物的形成；始动复合物的形成；M与与30S亚亚基基上上P10结结合合,使使mR
3、NA上上的的密密码码错错译译，形形成成无功能蛋白质；无功能蛋白质；M阻碍终止因子与核蛋白体阻碍终止因子与核蛋白体A位结合，肽链不能释放；位结合，肽链不能释放；M使细胞膜通透性增加，胞内物质外漏；使细胞膜通透性增加，胞内物质外漏；M抑制抑制70S亚基解离，核糖体循环受阻。亚基解离，核糖体循环受阻。一、抗菌作用和机制一、抗菌作用和机制344杀菌特点杀菌特点: :u有初次接触效应（有初次接触效应（FEEFEE，first first exposure effect)exposure effect)u杀菌速率及持续时间与浓度呈正比杀菌速率及持续时间与浓度呈正比u 仅对需氧菌有效，对厌氧菌无效仅对需氧菌
4、有效，对厌氧菌无效u PAEPAE长长, ,与浓度呈正比与浓度呈正比u在碱性环境中抗菌活性强在碱性环境中抗菌活性强5l水溶性大，脂溶性小、水溶性大，脂溶性小、穿透力弱穿透力弱M 口服吸收差，肌肉注射多用口服吸收差，肌肉注射多用M不易透过细胞膜，脑脊液浓度低不易透过细胞膜，脑脊液浓度低M体内代谢率低，大多以原形从肾小球滤过体内代谢率低，大多以原形从肾小球滤过M肾皮质、内耳淋巴液浓度高肾皮质、内耳淋巴液浓度高毒性毒性毒性毒性l可以通过胎盘屏障可以通过胎盘屏障二、体内过程二、体内过程6三、耐药机制三、耐药机制l产生修饰氨基糖苷类的钝化酶：乙酰化酶，产生修饰氨基糖苷类的钝化酶：乙酰化酶，磷酸化酶，腺苷
5、化酶磷酸化酶，腺苷化酶l膜通透性改变膜通透性改变,减少药物进入细胞内减少药物进入细胞内l靶位靶位(30S核糖体结构核糖体结构)改变：药物与核蛋白体改变：药物与核蛋白体结合受阻，是特异性的耐药机制结合受阻，是特异性的耐药机制7四、临床应用四、临床应用敏感需氧敏感需氧G-G-杆菌所致的全身感染杆菌所致的全身感染l l脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 常用于新生儿菌血症和脑膜炎（通常由大常用于新生儿菌血症和脑膜炎（通常由大常用于新生儿菌血症和脑膜炎（通常由大常用于新生儿菌血症和脑膜炎（通常由大肠杆菌和流感嗜血杆菌引起）、肠杆菌和流感嗜血杆菌引起）、肠杆菌和流感嗜血杆菌引起）、肠杆菌和流感嗜血杆菌引起）、尿路
6、感染尿路感染尿路感染尿路感染（变形（变形（变形（变形杆菌、绿脓杆菌等）、杆菌、绿脓杆菌等）、杆菌、绿脓杆菌等）、杆菌、绿脓杆菌等）、呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染、皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织皮肤软组织感染感染感染感染、胃肠道感染胃肠道感染胃肠道感染胃肠道感染、骨关节感染骨关节感染骨关节感染骨关节感染、创伤烧伤感染创伤烧伤感染创伤烧伤感染创伤烧伤感染等等等等l l消化道感染消化道感染消化道感染消化道感染，肠道术前准备，肝昏迷，肠道术前准备，肝昏迷，肠道术前准备，肝昏迷，肠道术前准备，肝昏迷l l结核杆菌结核杆菌结核杆菌结核杆菌：链霉素，卡那霉素：链霉素，卡那霉素：链霉素，卡那霉素：
7、链霉素，卡那霉素l l局部用药：妥布霉素地塞米松滴眼液（碘必殊），局部用药：妥布霉素地塞米松滴眼液（碘必殊），局部用药：妥布霉素地塞米松滴眼液（碘必殊），局部用药：妥布霉素地塞米松滴眼液（碘必殊），眼膏，软膏等眼膏，软膏等眼膏，软膏等眼膏，软膏等81.1.耳毒性：耳毒性：耳蜗听神经受损：耳鸣、听力进行性下降、耳蜗听神经受损：耳鸣、听力进行性下降、耳聋耳聋前庭功能障碍：眩晕、恶心、呕吐、视力减前庭功能障碍：眩晕、恶心、呕吐、视力减退、眼球震颤、共济失调退、眼球震颤、共济失调新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素.奈替米星奈替米星禁用禁用:万古霉素，速尿，镇吐药，甘露醇等万古霉素，速尿，镇吐药，甘露醇等五、
8、不良反应五、不良反应9五、不良反应五、不良反应2.2.肾毒性：肾毒性：药源性肾衰最常见原因药源性肾衰最常见原因药物对肾近曲小管的亲和性导致药物的蓄积药物对肾近曲小管的亲和性导致药物的蓄积新霉素新霉素卡那霉素卡那霉素.奈替米星奈替米星链霉素链霉素禁用禁用:速尿，顺铂，万古霉素，第一代头孢等速尿，顺铂，万古霉素，第一代头孢等10五、不良反应五、不良反应3.3.神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹：表现：心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭表现：心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭阻断突触前膜钙结合部位、抑制阻断突触前膜钙结合部位、抑制Ach释放释放（新斯的明钙制剂新斯的明钙制剂）新霉素新霉素新霉素新霉素
9、链链霉素霉素霉素霉素 卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素. 妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素4.4.变态反应变态反应：皮疹，发热，口周发麻，血管神经性水肿皮疹，发热，口周发麻，血管神经性水肿链霉素可引起过敏性休克，仅次于青霉素链霉素可引起过敏性休克，仅次于青霉素11链霉素链霉素（streptomycin）1、对绿脓杆菌和其他、对绿脓杆菌和其他G-杆菌抗菌活性低杆菌抗菌活性低鼠疫（布氏菌）（与四环素合用）和兔热（土拉菌）鼠疫（布氏菌）（与四环素合用）和兔热（土拉菌）治疗的首选治疗的首选2、作为结核病联合治疗的成员之一（一线药）、作为结核病联合治疗的成员之一（一线药）3、与青、与青G合用治疗链球菌、
10、肠球菌引起心内膜炎合用治疗链球菌、肠球菌引起心内膜炎4、最易引起过敏反应，前庭耳毒性常见，肾毒性小，、最易引起过敏反应，前庭耳毒性常见，肾毒性小，易耐药易耐药六、常用氨基苷类抗生素六、常用氨基苷类抗生素12庆大霉素（庆大霉素（gentamicin）l治治疗疗G-杆杆菌菌：引引起起的的败败血血症症、骨骨髓髓炎炎、肺肺炎炎、腹腹腔腔感染、脑膜炎感染、脑膜炎首选首选药物药物l肺肺炎炎球球菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌、肠肠球球菌菌、葡葡萄萄球球菌菌货货草草绿绿色色链球菌感染：链球菌感染：常与常与-内酰胺类抗生素合用内酰胺类抗生素合用l口口服服用用于于肠肠道道感感染染或或肠肠道道术术前前准准备备；与与克克林林
11、霉霉素素、甲硝唑合用可减少结肠术后感染甲硝唑合用可减少结肠术后感染l眼、耳、鼻、皮肤等局部用药眼、耳、鼻、皮肤等局部用药13药药 物物 作作 用用 特特 点点 卡那霉素卡那霉素 易耐药易耐药 耳肾毒性大耳肾毒性大 少用少用阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 抗菌谱最广抗菌谱最广抗菌谱最广抗菌谱最广绿脓结核绿脓结核 耐酶耐药菌感染耐酶耐药菌感染 妥布霉素妥布霉素 对绿脓杆菌作用最强对绿脓杆菌作用最强对绿脓杆菌作用最强对绿脓杆菌作用最强 肾毒性较庆大低肾毒性较庆大低西索米星西索米星 对绿脓杆菌较庆大强对绿脓杆菌较庆大强 毒性较之大毒性较之大奈替米星奈替米星 抗菌谱广抗菌谱广 绿脓绿脓 耳肾毒性最低耳
12、肾毒性最低耳肾毒性最低耳肾毒性最低表：其他抗生素作用特点表：其他抗生素作用特点141.氨氨基基甙甙+两两性性霉霉素素、头头孢孢噻噻吩吩、多多粘粘菌菌素素、万万古霉素，肾毒性增加古霉素，肾毒性增加2.氨基甙氨基甙+呋塞米、利尿酸、甘露醇耳毒性增加呋塞米、利尿酸、甘露醇耳毒性增加3.氨基甙氨基甙+抗组胺药抗组胺药掩盖耳毒性掩盖耳毒性4.氨基甙氨基甙+全麻药、骨骼肌松弛药呼吸停止全麻药、骨骼肌松弛药呼吸停止药物相互作用药物相互作用15氨基苷类药物的优缺点氨基苷类药物的优缺点|优点：优点：l性质稳定，有效期长性质稳定，有效期长l对对G G- -杆菌作用强杆菌作用强l抑制蛋白质合成的多个重要环节抑制蛋白
13、质合成的多个重要环节l可与多种药物联合使用可与多种药物联合使用|缺点：缺点：l有耳、肾毒性有耳、肾毒性l同类品种间有部分交叉耐药同类品种间有部分交叉耐药l治疗剂量与中毒剂量之间距离较窄治疗剂量与中毒剂量之间距离较窄l胃肠道吸收差，口服不能治疗系统感染胃肠道吸收差，口服不能治疗系统感染16思考题思考题l1、氨基糖苷类药物主要分布于：、氨基糖苷类药物主要分布于：A.血浆血浆B.细胞内液细胞内液C.细胞外液细胞外液D.脑脊液脑脊液E.浆膜腔浆膜腔l2、耳、肾毒性最大的氨基糖苷类抗生素是：、耳、肾毒性最大的氨基糖苷类抗生素是：A.卡那霉素卡那霉素B.庆大霉素庆大霉素C.西索米星西索米星D.奈替米星奈替
14、米星E.新霉素新霉素17思考题思考题l3、鼠疫和兔热病的首选药是：、鼠疫和兔热病的首选药是：A.链霉素链霉素B.四环素四环素C.红霉素红霉素D.庆大霉素庆大霉素E.氯霉素氯霉素l4、过敏性休克发生率仅次于青霉素的抗生素是：、过敏性休克发生率仅次于青霉素的抗生素是：A.庆大霉素庆大霉素B.卡那霉素卡那霉素C.链霉素链霉素D.妥布霉素妥布霉素E.四环素四环素18思考题思考题l5、与琥珀胆碱合用易致呼吸麻痹的药物是：、与琥珀胆碱合用易致呼吸麻痹的药物是：A.氨苄西林氨苄西林B.米诺环素米诺环素C.链霉素链霉素D.四环素四环素E.依诺沙星依诺沙星l6、庆大霉素对下列何种感染无效？、庆大霉素对下列何种感
15、染无效？A.大肠杆菌致尿路感染大肠杆菌致尿路感染B.肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎C.G-菌感染的败血症菌感染的败血症D.结核性脑膜炎结核性脑膜炎E.口服用于肠道感染或肠道术前准备口服用于肠道感染或肠道术前准备19思考题思考题l7、患者，女，、患者，女，20岁，肾炎合并全身绿脓杆菌岁，肾炎合并全身绿脓杆菌感染，细菌培养发现绿脓杆菌对三代头孢菌素感染，细菌培养发现绿脓杆菌对三代头孢菌素耐药。宜选用：耐药。宜选用：A.头孢他定头孢他定B.头孢哌酮头孢哌酮C.多粘菌素多粘菌素D.奈替米星奈替米星E.羧苄西林羧苄西林20第四十二章第四十二章四环素类及氯霉素类四环素类及氯霉素类Tetracyclines
16、Chloramphenicols 广谱，快速的抑菌药广谱，快速的抑菌药21第一节第一节四环素类四环素类 天然品：土霉素、四环素、金霉素天然品：土霉素、四环素、金霉素半合成品：多西环素、米诺环素半合成品：多西环素、米诺环素22一、四环素类一、四环素类 抗菌作用抗菌作用 l l抗菌谱极广抗菌谱极广抗菌谱极广抗菌谱极广：还包括立克次体、衣原体、支原体。还包括立克次体、衣原体、支原体。l l快速抑菌剂快速抑菌剂快速抑菌剂快速抑菌剂l l耐药问题突出（四环素）耐药问题突出（四环素）耐药问题突出（四环素）耐药问题突出（四环素）l l部分药物已淘汰（土霉素、金霉素）部分药物已淘汰（土霉素、金霉素）部分药物已
17、淘汰（土霉素、金霉素）部分药物已淘汰（土霉素、金霉素）23 抗菌机理抗菌机理 l l抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成与与30S亚亚基基的的A位位结结合合，阻阻止止氨氨基基酰酰tRNA在在该该位置联结，位置联结，阻滞肽链延伸，阻碍蛋白质的合成阻滞肽链延伸，阻碍蛋白质的合成l抑制抑制DNA复制复制细胞膜通透性改变，胞内核苷酸等重要物质外漏细胞膜通透性改变，胞内核苷酸等重要物质外漏l对哺乳动物影响小对哺乳动物影响小2425 耐药机制耐药机制 l 保护核糖体的蛋白生成增多保护核糖体的蛋白生成增多l细胞壁通透性改变细胞壁通透性改变l外排增多外排增多l灭活酶灭活酶常见耐药菌株：金葡菌，常见耐药菌株：金葡菌，A
18、群链球菌，肺炎链群链球菌，肺炎链球菌，大肠埃希菌，志贺菌属球菌，大肠埃希菌，志贺菌属26 临床应用临床应用 1.可首选治疗：可首选治疗：u立克次体立克次体引起的引起的斑疹伤寒斑疹伤寒斑疹伤寒斑疹伤寒、Q Q Q Q热，恙虫病热，恙虫病热，恙虫病热，恙虫病u 支原体支原体肺炎、泌尿系统感染肺炎、泌尿系统感染u 衣衣原原体体致致（鹦鹦鹉鹉热热、沙沙眼眼和和性性病病淋淋巴巴芽芽肿肿）、回归热回归热螺旋体螺旋体u 鼠鼠疫疫、霍霍乱乱、肉肉芽芽肿肿鞘鞘杆杆菌菌感感染染、布布鲁鲁菌菌病病、幽门菌幽门菌引起的消化性溃疡（多西环素）引起的消化性溃疡（多西环素）2.作为次选：作为次选：u细菌引起的感染：还有螺旋
19、体，放线菌引起的感染细菌引起的感染：还有螺旋体，放线菌引起的感染u阿米巴病（土霉素）阿米巴病（土霉素）27 抗菌特点抗菌特点 1.广广谱谱，速速效效的的抑抑菌菌药药（对对G+作作用用强强于于G-，对对G+作作用用弱弱于于青青霉霉素素类类和和头头孢孢菌菌素素类类，对对G-作作用用弱于氨基糖苷类）弱于氨基糖苷类）2.对对伤伤寒寒、副副伤伤寒寒杆杆菌菌，铜铜绿绿假假单单孢孢菌菌，结结核核杆杆菌，真菌，病毒无效菌，真菌，病毒无效 四环素四环素28 体内过程体内过程 1.口服易吸收，受食物影响；口服易吸收，受食物影响；2.分分布布于于全全身身组组织织，透透入入胎胎儿儿循循环环及及乳乳汁汁，沉沉积积在在骨
20、髓、牙骨髓、牙骨髓、牙骨髓、牙上；上；3.胆胆汁汁浓浓度度高高于于血血浓浓度度1020倍倍，有有肝肝肠肠循循环环，主主要以原形从肾脏排出。要以原形从肾脏排出。29 不良反应不良反应 1.胃肠道反应和静脉炎胃肠道反应和静脉炎2.二重感染：二重感染：是是指指长长期期使使用用广广谱谱抗抗生生素素，可可使使敏敏感感菌菌群群受受到到抑抑制制，而而一一些些不不敏敏感感菌菌（如如真真菌菌等等）乘乘机机生长繁殖，产生新的感染的现象。生长繁殖，产生新的感染的现象。 真真菌菌病病、难难辨辨梭梭菌菌引引起起的的伪伪膜膜性性肠肠炎炎（万万古古霉素或甲硝唑）霉素或甲硝唑）30 不良反应不良反应 3.影影响响骨骨、牙牙生
21、生长长：四四环环素素牙牙、抑抑制制骨骨生生长长，孕妇、孕妇、7岁以下儿童禁用岁以下儿童禁用4.肝损害，加重肾功能不全肝损害，加重肾功能不全5.其他：过敏、致畸其他：过敏、致畸311脂溶性大，口服吸收完全、迅速脂溶性大，口服吸收完全、迅速2T1/2长长2作作用用较较四四环环素素强强，抗抗菌菌谱谱相相似似，对对耐耐四四环环素素的的金金葡葡菌仍有效，可用于炭疽热菌仍有效，可用于炭疽热3不不良良反反应应类类似似于于四四环环素素，胃胃肠肠道道反反应应较较多多，二二重重感感染、过敏反应较之少染、过敏反应较之少长长效效、速速效效、强强效效，不不良良反反应应少少为为四四环环素素中中的的首首选选药物药物二、多西
22、环素二、多西环素（与四环素比较）（与四环素比较）32抗菌作用抗菌作用u抗菌谱广，类似四环素抗菌谱广，类似四环素u对对流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、肺肺炎炎链链球球菌为杀菌药菌为杀菌药u对结核分支杆菌、真菌、病毒和原虫无效对结核分支杆菌、真菌、病毒和原虫无效三、氯霉素（三、氯霉素（ chloromycetinchloromycetin）33作用机制和耐药性作用机制和耐药性与与核核蛋蛋白白体体50S亚亚基基结结合合，阻阻滞滞肽肽酰酰基基转转移移酶酶的的转转肽肽反反应应，影影响响肽肽链链延延伸伸，最最终终抑抑制制蛋蛋白白质合成质合成。 l与大环内脂类和克林霉素合用，有拮抗作用与
23、大环内脂类和克林霉素合用，有拮抗作用l细菌产生氯霉素乙酰转移酶细菌产生氯霉素乙酰转移酶l外膜通透性下降（外膜通透性下降（流感嗜血杆菌、伤寒沙门菌）流感嗜血杆菌、伤寒沙门菌）3435 体内过程体内过程 1.可口服可口服2.脂溶性大，脑脊液浓度高脂溶性大，脑脊液浓度高3.主主要要与与肝肝脏脏葡葡萄萄醛醛酸酸结结合合而而灭灭活活，从从肾肾脏脏排排泄泄，尿尿中中浓浓度高度高 临床应用临床应用 1.某些国家首选：伤寒、副伤寒，目前耐药性增加某些国家首选：伤寒、副伤寒，目前耐药性增加2.立立克克次次体体引引起起的的斑斑疹疹伤伤寒寒、恙恙虫虫病病、Q热热（不不能能用用四四环环素素者）者）3.耐药菌诱发的严重
24、感染：如流血嗜血杆菌耐药菌诱发的严重感染：如流血嗜血杆菌3.敏感菌引起的眼内炎及全眼炎敏感菌引起的眼内炎及全眼炎4.其他敏感菌不作首选，因毒性大其他敏感菌不作首选，因毒性大36 不良反应不良反应 胃肠道反应、二重感染、过敏反应，严重的是胃肠道反应、二重感染、过敏反应，严重的是1.抑制骨髓造血机能：抑制骨髓造血机能：u可逆性血细胞减少，与剂量和疗程呈正相关可逆性血细胞减少，与剂量和疗程呈正相关u再生障碍性贫血，少见，但死亡率高。再生障碍性贫血，少见，但死亡率高。与剂量和疗程无关与剂量和疗程无关2.灰灰婴婴综综合合症症（Graysyndrome）：表表现现循循环环衰衰竭竭，呼呼吸困难，进行性血压下
25、降，皮肤苍白、发绀吸困难，进行性血压下降，皮肤苍白、发绀婴儿肝解毒能力差，死亡率婴儿肝解毒能力差，死亡率40%。37思考题思考题l_用于治疗立克次体感染的抗菌药物是用于治疗立克次体感染的抗菌药物是A.SMZ+TMPB.氨苄西林氨苄西林C.四环素四环素D.链霉素链霉素E.氧氟沙星氧氟沙星38第四十三章第四十三章人工合成抗菌药人工合成抗菌药一、喹诺酮类一、喹诺酮类二、磺胺类二、磺胺类三、其他合成类的抗菌药三、其他合成类的抗菌药39抗菌机制抗菌机制l l抑制抑制抑制抑制DNADNADNADNA回旋酶（回旋酶（回旋酶（回旋酶（G-G-G-G-）: : : :影响影响影响影响DNADNADNADNA的负
26、超螺旋形成，的负超螺旋形成，的负超螺旋形成，的负超螺旋形成，抑制了细菌抑制了细菌抑制了细菌抑制了细菌DNADNADNADNA复制复制复制复制l l抑制拓扑异构酶抑制拓扑异构酶抑制拓扑异构酶抑制拓扑异构酶（G+G+G+G+）: : : :影响解环链影响解环链影响解环链影响解环链, , , ,干扰细干扰细干扰细干扰细菌菌菌菌DNADNADNADNA复制复制复制复制l l其他其他其他其他: : : :诱导诱导诱导诱导DNADNADNADNA错误复制，导致基因突变错误复制，导致基因突变错误复制，导致基因突变错误复制，导致基因突变; ; ; ;抑制细抑制细抑制细抑制细菌菌菌菌RNARNARNARNA及蛋
27、白质的合成及蛋白质的合成及蛋白质的合成及蛋白质的合成第一节第一节 喹诺酮类喹诺酮类（quinolonesquinolones）4041 共同特点共同特点 u 广谱杀菌药广谱杀菌药(G(G+ +、G G- -菌菌) )，抗菌活性强，对绿脓、，抗菌活性强，对绿脓、耐药金葡菌有良好抗菌作用；耐药金葡菌有良好抗菌作用；u 对对结核杆菌结核杆菌、军团菌军团菌、支原体支原体、衣原体衣原体有杀灭有杀灭作用作用 u 厌氧菌厌氧菌（脆弱类杆菌、梭杆菌属、消化链球菌（脆弱类杆菌、梭杆菌属、消化链球菌属、厌氧芽孢梭菌）有良好作用；属、厌氧芽孢梭菌）有良好作用；u 与其他抗菌药无交叉耐药与其他抗菌药无交叉耐药u 尿液
28、浓度高（氧氟沙星，左氧氟沙星，洛美沙尿液浓度高（氧氟沙星，左氧氟沙星，洛美沙星）星）u 不良反应轻不良反应轻第一节第一节喹诺酮类喹诺酮类（quinolones）42体内过程体内过程1.1.口服吸收好口服吸收好2.2.蛋白结合率低，分布广蛋白结合率低，分布广3.3.穿透力强穿透力强（可到达前列腺，骨，脑组织，（可到达前列腺，骨，脑组织，子宫）子宫）4.4.细胞内浓度高细胞内浓度高（巨噬细胞和中性粒细胞）（巨噬细胞和中性粒细胞）第一节第一节 喹诺酮类（喹诺酮类（quinolonesquinolones）43第一节第一节 喹诺酮类（喹诺酮类（quinolonesquinolones）耐药性耐药性l常
29、见的耐药菌株：常见的耐药菌株：金葡菌，肠球菌，大肠埃希金葡菌，肠球菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌菌，铜绿假单胞菌l耐药机制：耐药机制：DNA回旋酶与药物结合力下降；回旋酶与药物结合力下降；膜孔蛋白关闭膜孔蛋白关闭（大肠埃希菌）（大肠埃希菌）；主动外排机制；主动外排机制（金葡菌）（金葡菌）44常用药物常用药物第第1代：萘哌酸代：萘哌酸第第2代：吡哌酸代：吡哌酸第第3代：代：诺氟沙星诺氟沙星、环丙环丙、氧氟氧氟、左氧氟左氧氟、洛美洛美、氟罗氟罗、司帕司帕等等。第第4代：代：莫西、加替、加雷。莫西、加替、加雷。45临床应用临床应用uG+菌菌：仅有中度抗菌活性，故不作为经验用药仅有中度抗菌活性，故不作为
30、经验用药耐青霉素的肺炎链球菌（与万古合用）耐青霉素的肺炎链球菌（与万古合用）uG-菌感染菌感染：泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：淋球菌，绿脓杆菌（环丙淋球菌，绿脓杆菌（环丙沙星为沙星为首选首选），前列腺炎），前列腺炎呼吸道感染：呼吸道感染：耐青霉素的肺炎链球菌（与耐青霉素的肺炎链球菌（与万古合用）；衣原体，支原体肺炎，军团万古合用）；衣原体，支原体肺炎，军团菌；脑膜炎奈瑟菌根除菌；脑膜炎奈瑟菌根除肠道感染、肠道感染、伤寒伤寒（首选）（首选）：志贺菌，伤寒志贺菌，伤寒沙门菌，霍乱沙门菌，肠炎沙门菌沙门菌，霍乱沙门菌，肠炎沙门菌46不良反应不良反应u胃肠道反应胃肠道反应u中枢神经系统毒性中枢神经系统毒
31、性：失眠，头晕，头痛；大脑兴失眠，头晕，头痛；大脑兴奋明显奋明显（抑制（抑制GABAGABA作用）作用）u光敏反应光敏反应：司帕沙星司帕沙星，洛美，氟罗沙星常见，洛美，氟罗沙星常见u心脏毒性心脏毒性：传导阻滞，室行心动过速，：传导阻滞，室行心动过速，司帕沙星司帕沙星常见常见u软骨损害（引起幼年动物关节病变）软骨损害（引起幼年动物关节病变）l孕妇、幼儿禁用。孕妇、幼儿禁用。u其他：肝肾功能异常，跟腱炎，过敏反应，替马其他：肝肾功能异常，跟腱炎，过敏反应，替马沙星综合症沙星综合症47常用喹诺酮类药物常用喹诺酮类药物诺氟沙星诺氟沙星（氟哌酸氟哌酸; ; 淋沙星淋沙星; ;淋克星淋克星）u第一个用于临
32、床第一个用于临床u口服利用度低口服利用度低u主要应用于敏感菌主要应用于敏感菌( (大肠埃希菌、志贺菌、肠杆菌大肠埃希菌、志贺菌、肠杆菌属、弯曲杆菌、沙门菌、奈瑟菌属、弯曲杆菌、沙门菌、奈瑟菌）所致肠道、泌）所致肠道、泌尿道和淋病（对青霉素耐药的尿道和淋病（对青霉素耐药的淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌）48常用喹诺酮类药物常用喹诺酮类药物环丙沙星环丙沙星（抗菌活性最强抗菌活性最强）u口服利用度口服利用度70%70%u抗菌活性强抗菌活性强(G(G+ +、G G- -菌菌) ) u主要应用于主要应用于G-G-的感染的感染：呼吸道、泌尿生殖：呼吸道、泌尿生殖道、消化道、骨和关节及皮肤软组织感染。道、消化道、骨和
33、关节及皮肤软组织感染。u不良反应：跟腱炎，跟腱撕裂不良反应：跟腱炎，跟腱撕裂49常用喹诺酮类药物常用喹诺酮类药物氧氟沙星氧氟沙星u生物利用度高生物利用度高95%95%，主要以原形排泄，胆汁浓度，主要以原形排泄，胆汁浓度高高u广谱杀菌药广谱杀菌药(G+(G+、G-G-菌菌) ) ；对沙眼衣原体、支原；对沙眼衣原体、支原体、结核杆菌，绿脓杆菌都有作用体、结核杆菌，绿脓杆菌都有作用u敏感菌感染，抗结核（敏感菌感染，抗结核（二线二线）左氧氟沙星：左氧氟沙星：生物利用度更高，更强，不良反应生物利用度更高，更强，不良反应少少司帕沙星，莫西沙星司帕沙星，莫西沙星50第二节第二节磺胺类药物磺胺类药物 对对-
34、-氨基苯磺酰胺结构氨基苯磺酰胺结构的合成抗菌药磺胺类药物在化的合成抗菌药磺胺类药物在化疗史上占有重要地位，是药物发展史上的疗史上占有重要地位，是药物发展史上的里程碑里程碑。1908年年合成合成磺胺磺胺（德国化学家（德国化学家Gelmo），仅作为合成，仅作为合成偶氮染料的中间体。偶氮染料的中间体。1932年年发现发现其抗菌活性（链球菌、葡萄球菌）其抗菌活性（链球菌、葡萄球菌）（德国（德国科学家科学家Domagk）。）。51DomagkDomagk获诺贝尔医学奖获诺贝尔医学奖“对溶血性链球菌无特效的治疗方法，使每个诊所都惧怕链球菌败血症，对溶血性链球菌无特效的治疗方法，使每个诊所都惧怕链球菌败血症
35、，死亡率约死亡率约75%75%。在最寒冷的冬天，医院的床位全被丹毒和乳头炎病人占。在最寒冷的冬天，医院的床位全被丹毒和乳头炎病人占满，所有病人都是溶血性链球菌引起的。非治疗性球菌脑膜炎死亡率为满，所有病人都是溶血性链球菌引起的。非治疗性球菌脑膜炎死亡率为100%100%. .” - -Spink52里程碑里程碑1933年年首次用首次用百浪多息百浪多息（偶氮类红色染料）（偶氮类红色染料）治疗治疗葡萄球菌感染导致败血症有效，引起极大震动葡萄球菌感染导致败血症有效，引起极大震动1935年年百浪多息对细菌感染的疾病有高度疗效的百浪多息对细菌感染的疾病有高度疗效的药理实验结果发表。药理实验结果发表。53
36、里程碑里程碑一个重要的一个重要的里程碑里程碑（1）确定了利用化学物质研发新药的途径。）确定了利用化学物质研发新药的途径。（2 2）寻找）寻找“有效核心基团有效核心基团” ( (构效关系的萌芽构效关系的萌芽) )的指导思想的产生的指导思想的产生: : 认为化合物分子中的某些认为化合物分子中的某些基团与其活性关系密切基团与其活性关系密切（3 3）开辟了一条从）开辟了一条从抗代谢寻找新药的途径抗代谢寻找新药的途径。 如如: :抗代谢抗癌药的设计大获成功抗代谢抗癌药的设计大获成功. . 另外，还发现了另外，还发现了降糖药降糖药（甲苯磺丁脲类根据（甲苯磺丁脲类根据磺胺的副作用研究发现）。磺胺的副作用研究
37、发现）。54第二节第二节磺胺类药物磺胺类药物l肠道易吸收药：磺胺嘧啶肠道易吸收药：磺胺嘧啶SD、磺胺甲恶唑、磺胺甲恶唑SMZl肠道不易吸收药：柳氮磺吡啶肠道不易吸收药：柳氮磺吡啶SASPl局局部部应应用用药药：SA-Na（磺磺胺胺醋醋酰酰）、SD-Ag、SML（磺胺米隆）（磺胺米隆）55体内过程体内过程治疗全身感染的药物治疗全身感染的药物l分布广泛，血浆蛋白结合率为分布广泛，血浆蛋白结合率为25%-95%25%-95%，低低的药物易通过血脑屏障（的药物易通过血脑屏障（SDSD）l主要在肝代谢为无活性的乙酰化物，肾以原主要在肝代谢为无活性的乙酰化物，肾以原形药、乙酰化物、葡糖醛酸结合物三种形式形
38、药、乙酰化物、葡糖醛酸结合物三种形式排泄排泄l排泄产物在碱性尿液中溶解度高排泄产物在碱性尿液中溶解度高56抗菌谱抗菌谱抗菌谱广，抗菌谱广，抗菌谱广，抗菌谱广，GG+ +、 GG- - 、原虫等、原虫等、原虫等、原虫等最最最最敏敏敏敏感感感感：A群群链链球球菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫耶氏菌、诺卡菌等菌、淋病奈瑟菌、鼠疫耶氏菌、诺卡菌等其其其其次次次次：大大肠肠埃埃希希菌菌、志志贺贺、布布鲁鲁、变变形形杆杆菌菌属属和和沙门菌属等；沙门菌属等； SML和和SD-Ag尚对绿脓杆菌有效。尚对绿脓杆菌有效。 沙眼衣原体和原虫（疟原虫、弓形虫）沙眼衣原体和原虫（疟原
39、虫、弓形虫）对病毒、支原体、立克次体、螺旋体无效对病毒、支原体、立克次体、螺旋体无效对病毒、支原体、立克次体、螺旋体无效对病毒、支原体、立克次体、螺旋体无效57二氢蝶酸合酶二氢蝶酸合酶58耐药机制耐药机制l合成过量的合成过量的PABAl对磺胺类亲和力低的二氢碟酸合酶对磺胺类亲和力低的二氢碟酸合酶l降低对磺胺类药物的通透性降低对磺胺类药物的通透性l直接利用外来叶酸直接利用外来叶酸59 不良反应不良反应 1.1.泌尿系统损害泌尿系统损害：最终导致肾衰无尿：最终导致肾衰无尿故治疗中：多饮水；同服碳酸氢钠碱化尿液，增故治疗中：多饮水；同服碳酸氢钠碱化尿液，增加溶解度减少结晶加溶解度减少结晶2.过敏反应
40、过敏反应：局部用药或服用长效制剂易发生：局部用药或服用长效制剂易发生3.造血系统造血系统：骨髓抑制骨髓抑制，白细胞减少症、血小板减，白细胞减少症、血小板减少症甚至产生再障少症甚至产生再障4.神经系统反应神经系统反应：头晕、头痛、乏力、萎靡等：头晕、头痛、乏力、萎靡等5.其它其它：胃肠道、肝损害，新生儿黄疸等：胃肠道、肝损害，新生儿黄疸等60 各种磺胺药特点各种磺胺药特点 1.1.用于全身性感染的磺胺药用于全身性感染的磺胺药：SD、SMZlSD：抗抗菌菌力力强强，脑脑脊脊液液浓浓度度高高，流流流流行行行行性性性性脑脑脑脑脊脊脊脊髓髓髓髓膜膜膜膜炎炎炎炎首首选选，诺诺卡卡菌菌属属引引起起的的肺肺部
41、部感感染染，脑脑膜膜炎炎，脑脑脓肿脓肿首选首选。lSMZ：蛋蛋白白结结合合率率6080%，脑脑脊脊液液浓浓度度低低，与与TMP合合用用（复复方方新新诺诺明明）抗抗菌菌作作用用增增强强，抗抗菌菌谱谱扩大，可用于伤寒、呼吸道、泌尿道、肠道感染。扩大，可用于伤寒、呼吸道、泌尿道、肠道感染。61 各种磺胺药特点各种磺胺药特点 2.2. 用于肠道感染的柳氮磺吡啶用于肠道感染的柳氮磺吡啶SASPSASP代谢产物代谢产物5-氨基水杨酸：抗菌、抗炎和免疫抑氨基水杨酸：抗菌、抗炎和免疫抑制制口服、灌肠、栓剂口服、灌肠、栓剂急慢性溃疡性结肠炎，节段性回肠炎急慢性溃疡性结肠炎，节段性回肠炎长期用药：胃肠道反应，过敏
42、，白细胞减少，长期用药：胃肠道反应，过敏，白细胞减少，不育不育623 3、局部感染：局部感染： SMLSML、SD-AgSD-Ag：抗抗菌菌谱谱广广对对绿绿脓脓杆杆菌菌、金金葡葡菌菌和和破破伤伤风风杆杆菌菌有有效效，抗抗菌菌活活性性不不受受脓脓液液和和坏坏死死组组织织中中PABA影影响响。有有收收敛敛和和促促进进创创面面愈愈合合的的作用，可用于作用，可用于烧伤或大面积创伤感染烧伤或大面积创伤感染 SA-NaSA-Na（磺磺胺胺醋醋酰酰）：PH中中性性，几几乎乎不不具具有有刺激性，穿透力强，可用于刺激性，穿透力强，可用于眼部感染眼部感染。 各种磺胺药特点各种磺胺药特点 63第三节第三节 其他合成
43、类抗菌药其他合成类抗菌药甲氧苄胺嘧啶（甲氧苄啶甲氧苄胺嘧啶（甲氧苄啶 TMP trimethoprimTMP trimethoprim）1.1.作用机理：抑制作用机理：抑制FHFH2 2还原酶，抑制细菌繁殖还原酶，抑制细菌繁殖2.2.抗菌谱类似于磺胺，作用较强，易产生耐药性抗菌谱类似于磺胺，作用较强，易产生耐药性3.3.与与磺磺胺胺药药联联合合使使用用，抗抗菌菌作作用用增增强强、不不易易产产生生耐药性耐药性4.临床应用：临床应用： SMZ+TMP：尿尿路路感感染染、呼呼吸吸道道感感染染、小小儿儿急急性性中中耳炎和脑膜炎预防，伤寒，副伤寒耳炎和脑膜炎预防，伤寒，副伤寒SD+TMP：尿路感染和脑膜
44、炎：尿路感染和脑膜炎64甲硝唑甲硝唑l特点：特点：1.对对厌厌氧氧菌菌作作用用强强(在在厌厌氧氧环环境境中中被被还还原原，抑抑制制病原体病原体DNA合成），尤其脆弱类杆菌。合成），尤其脆弱类杆菌。2.抗抗破伤风杆菌破伤风杆菌，滴虫滴虫，阿米巴原虫。，阿米巴原虫。3.对需氧菌和兼性需氧菌无效。对需氧菌和兼性需氧菌无效。4.口腔，腹腔，女性生殖器，骨、关节感染。口腔，腹腔，女性生殖器，骨、关节感染。幽门螺杆菌，对四环素耐药的艰难梭菌疗效幽门螺杆菌，对四环素耐药的艰难梭菌疗效显著。显著。65思考题思考题 1 1、喹诺酮类抗菌药抑制：、喹诺酮类抗菌药抑制： A.A.细菌二氢叶酸合成酶细菌二氢叶酸合成酶
45、 B.B.细菌二氢叶酸还原细菌二氢叶酸还原酶酶 C.C.细菌细菌DNADNA聚合酶聚合酶 D.D.细菌依赖于细菌依赖于DNADNA的的RNARNA多聚酶多聚酶 E.E.细菌细菌DNADNA回旋酶回旋酶 2 2、外用抗绿脓杆菌的药物：、外用抗绿脓杆菌的药物： A.A.磺胺噻唑磺胺噻唑 B.B.磺胺嘧啶磺胺嘧啶 C.C.磺胺米磺胺米隆隆 D.D.磺胺醋酰磺胺醋酰 E.E.柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 66思考题思考题3 3、治疗非特异性结肠炎宜选用：、治疗非特异性结肠炎宜选用： A.A.磺胺异恶唑磺胺异恶唑 B.B.磺胺嘧啶磺胺嘧啶 C.C.磺胺多磺胺多辛辛 D.D.柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 E.E.磺胺嘧啶
46、银磺胺嘧啶银 4 4、女性，、女性，2626岁，因尿频、尿急、尿痛、发热求诊，岁，因尿频、尿急、尿痛、发热求诊，用青霉素用青霉素G G治疗三天，疗效不好，可改用的药物是：治疗三天，疗效不好，可改用的药物是： A.A.林可霉素林可霉素 B.B.红霉素红霉素 C.C.万古霉素万古霉素D.D.磺胺醋酰磺胺醋酰 E.E.氧氟沙星氧氟沙星67思考题思考题A. A. 四环素四环素+ +链霉素链霉素 B. SMZ+TMP B. SMZ+TMP C. C. 磺胺多辛磺胺多辛+ +乙胺嘧啶乙胺嘧啶 D. SD+D. SD+青霉素青霉素G G E. E. 周效磺胺周效磺胺+TMP +TMP 1 1、治疗耐氯喹的恶
47、性疟：、治疗耐氯喹的恶性疟：C C2 2、治疗鼠疫：、治疗鼠疫：A A 3 3、治疗流行性脑脊髓膜炎：、治疗流行性脑脊髓膜炎： D D 4 4、治疗呼吸道、泌尿道感染：、治疗呼吸道、泌尿道感染：B B 68思考题思考题A.A.对耐药金葡菌有抗菌作用对耐药金葡菌有抗菌作用 B.B.对绿脓杆菌有抗菌作用对绿脓杆菌有抗菌作用C.C.两者均有两者均有D.D.两者均无两者均无 1 1、喹诺酮类：、喹诺酮类： C C2 2、磺胺嘧啶银：、磺胺嘧啶银：B B3 3、四环素：、四环素：A A69思考题思考题5 5、氟喹诺酮类药物的共性有：、氟喹诺酮类药物的共性有：A.A.抗菌谱广抗菌谱广B.B.与其他抗菌药间
48、无交叉耐药性与其他抗菌药间无交叉耐药性C.C.口服吸收口服吸收 D.D.不良反应少不良反应少E.E.主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿路感染主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿路感染6 6、氟喹诺酮类药物的抗菌谱是：、氟喹诺酮类药物的抗菌谱是：A.A.绿脓杆菌绿脓杆菌 B.B.耐药金葡菌耐药金葡菌C.C.大肠杆菌大肠杆菌 D.D.厌氧菌厌氧菌 E.E.支原体支原体 70思考题思考题7 7、下列哪些情况下不宜使用喹诺酮类药物？、下列哪些情况下不宜使用喹诺酮类药物？ A.A.妊娠妇女妊娠妇女 B.B.未发育完全的儿童未发育完全的儿童 C.C.有癫痫病史者有癫痫病史者 D.D.服用抗酸药服用抗酸药E.E.对青
49、霉素过敏者对青霉素过敏者 71第四十四章第四十四章抗病毒药和抗真菌药抗病毒药和抗真菌药自自学学72教学大纲教学大纲【目的要求目的要求】1 1熟悉抗真菌药的抗菌作用与机制、临床应用、熟悉抗真菌药的抗菌作用与机制、临床应用、不良反应与注意事项。不良反应与注意事项。2 2了解抗病毒药的作用与应用。了解抗病毒药的作用与应用。【自学内容自学内容】1 1 两性霉素两性霉素B B、制霉菌素、唑类抗真菌药、灰黄、制霉菌素、唑类抗真菌药、灰黄霉素、特比萘芬的抗菌作用与机制、临床应用、霉素、特比萘芬的抗菌作用与机制、临床应用、不良反应与注意事项。不良反应与注意事项。2 2抗病毒药金刚烷胺、碘苷、阿昔洛韦、阿糖腺抗病毒药金刚烷胺、碘苷、阿昔洛韦、阿糖腺苷、阿昔洛韦、利巴韦林的作用与应用。苷、阿昔洛韦、利巴韦林的作用与应用。 【授课时数授课时数】 自学自学 73
