外科学教学课件：外科病历采集及书写

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1、外科病历采集及书写外科病历采集及书写概概 述述病历的重要性：病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。学术水平的内容。病历书写包括的内容病历书写包括的内容1 1、住住院院病病历历：普普通通住住院院病病历历，再再次次住住院院病历，接收病历，完整病历病历，接收病历，完整病历2 2、病病

2、程程记记录录：首首次次病病程程记记录录，一一般般病病程程记录，特殊病程记录记录，特殊病程记录3 3、其其它它医医疗疗文文件件：医医嘱嘱，检检查查单单，病病案案首页，各种讨论记录首页，各种讨论记录普通住院病历普通住院病历1 1、一般项目、一般项目2 2、病史：、病史： 主诉主诉 现病史现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史既往史，个人史，月经婚育史，家族史3 3、查体：常规查体，专科查体、查体：常规查体，专科查体4 4、门诊检查结果、门诊检查结果5 5、诊断与签名、诊断与签名主主 诉（一）诉（一） 定义：定义： 患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+ +持持续续的的时时间间（起起

3、病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） 要求：要求： 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语

4、，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4. 4. 能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性： 20 20年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现气促、浮肿周出现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用

5、：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现现 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加

6、剧剧的因素。的因素。 现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转

7、：通过治疗后（2 2）间间歇歇性性（时时好好时时坏坏）如如溃溃疡疡病病、活活动动期期有有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其

8、他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能

9、出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现现 病病 史（六）史（六） 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 ( (

10、一一) ) 外科感染外科感染发病日期，感染部位，病因或诱因（有无外伤、过度劳发病日期，感染部位，病因或诱因（有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等）；应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等）；有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。( (二二) ) 损损 伤伤受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，受伤受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴

11、力大小，受伤时的姿势，着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；时的姿势，着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。受伤后的治疗经过和效果。( (三三) ) 烧烧 伤伤烧伤的原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭烧伤的原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭火方法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和中火方

12、法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和中毒；现场急救措施，后送时间，工具及途中处理情况；毒；现场急救措施，后送时间，工具及途中处理情况；入院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、入院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。脉搏、呼吸变化及尿量等。电灼伤还应该询问电流的强度和性质电灼伤还应该询问电流的强度和性质( (交流或直流、频率交流或直流、频率) )、接触的部位和时间，、接触的部位和时间，“出口出口”的部位，有无头晕、心的部位，有无头晕、心悸、意识丧失及其持续时间，有无骨折、脱位或其他复悸、意识丧失及其持续时间，有无骨折、脱位或其他复合伤。合伤。（四

13、）甲状腺疾病（四）甲状腺疾病 肿块的发现日期，大小变化，近来增长速度肿块的发现日期，大小变化，近来增长速度; ; 有无疼痛和声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等压迫有无疼痛和声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等压迫 症状症状; ; 有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲 异常、手颤、怕热、月经异常等。异常、手颤、怕热、月经异常等。( (五五) ) 乳腺疾病乳腺疾病肿块的发现日期，生长速度，有无肿痛和发热；肿块的发现日期，生长速度，有无肿痛和发热；乳头有无溢液、出血及其性状和量，乳头有无溢液、出血及其性状和量，乳房的症状与月经的关系，乳房的症状与月经的关系，有无服用避孕

14、药和其他雌激素药物史，及其与乳房肿块的有无服用避孕药和其他雌激素药物史，及其与乳房肿块的关系，关系，有无肝脏和睾丸疾病史；有无盗汗、消瘦现象，有无肝脏和睾丸疾病史；有无盗汗、消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。患病后的检查和治疗的情况。腹部外科现病史腹部外科现病史对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质( (阵发性或阵发性或持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛) )、程度和缓解因、

15、程度和缓解因素，有无转移性疼痛及放射痛，素，有无转移性疼痛及放射痛，有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气味，有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、味，有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等，便秘、黄疸、排尿异常、血尿等，注意腹痛与发热的关系，疼痛与月经的关系。注意腹痛与发热的关系，疼痛与月经的关系。呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大

16、小、生长速度、有无疼痛及移动性，有无其他形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状伴发症状( (消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等) )。腹部外科现病史腹部外科现病史神经外科现病史神经外科现病史颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理( (加速、减速、挤压、加速、减速、挤压、传导、爆震传导、爆震) )，头部着力部位，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无中间清醒期有无中间清醒期( (意识好转期意识好转期)

17、 )及其持续时间，及其持续时间，有无抽搐，呼吸困难，呕吐有无抽搐，呼吸困难，呕吐( (次数、内容物、量次数、内容物、量) )，伴随外，伴随外伤和处理经过。伤和处理经过。泌尿外科现病史泌尿外科现病史血尿：发生时间血尿：发生时间( (持续性、间歇性持续性、间歇性) )，血尿程度，血尿程度( (血丝、血块、血丝、血块、初血尿、全血尿、终未血尿初血尿、全血尿、终未血尿) )，血尿与疼痛、运动、性生活、，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。药物及全身疾病的关系。脓尿：与排尿的关系，脓尿：与排尿的关系，( (开始混浊、尿末混浊开始混浊、尿末混浊) )，有无特殊气，有无特殊气味味乳糜尿：与饮食的

18、关系，有无丝虫病病史。乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病病史。疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位、放射痛及其它伴随症状疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位、放射痛及其它伴随症状其它：尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿储留、其它：尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿储留、无尿、少尿、尿道分泌物、排结石和性功能异常等病史。无尿、少尿、尿道分泌物、排结石和性功能异常等病史。心胸外科现病史心胸外科现病史食管贲门疾患：发生时间，进食吞咽情况及能进何种饮食，有无胸背食管贲门疾患：发生时间，进食吞咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病痛、呃逆、呕吐、上腹

19、不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病后诊疗经过。后诊疗经过。肺部疾患：咳嗽、咳痰肺部疾患：咳嗽、咳痰( (痰量、性质痰量、性质) )、咯血、胸痛、胸闷、气促或呼、咯血、胸痛、胸闷、气促或呼吸困难、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声吸困难、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳、吞咽困难及患病后的治疗情况等。嘶、呛咳、吞咽困难及患病后的治疗情况等。胸部外伤：损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过胸部外伤：损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过纵膈疾患：如何被发现，有无胸闷、胸痛、咯血、头晕、四肢乏力、纵膈疾患：如何被发现，有无胸闷、胸痛、咯血、头晕

20、、四肢乏力、眼睑下垂。眼睑下垂。心脏疾患：有无心悸、气喘、胸闷、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀心脏疾患：有无心悸、气喘、胸闷、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀及蹲踞现象、下肢浮肿、发病后心功能减退情况及蹲踞现象、下肢浮肿、发病后心功能减退情况( (以患者日常主要活以患者日常主要活动强度逐年比较动强度逐年比较) )。既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结结核核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5. 输血史输血史6 6局部病

21、灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询系统查询头颅五官头颅五官呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统消化系统消化系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢造血系统造血系统肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统神经系统神经系统精神状态精神状态内容：内容： 社会经历社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；育程度； 职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接：

22、工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；触情况和时间； 习惯与嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史病史 个人史个人史末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）病史病史 月经史月经史初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等婚婚姻姻状状况况，结结婚婚年年龄龄，对对方方健健康康状状况况，夫夫妻妻关关系系，妊妊娠娠与与生生育育次次数数和和年年龄龄，生生产产情情况况，流流产产次数，儿女健康

23、状况。次数，儿女健康状况。病史病史 婚育史婚育史家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮哮喘喘、高高血血压压病病、肿肿瘤等。瘤等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 连续记录不分段，严格按顺序写。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：顺序： 生命体征生命体征：T、P、R、BP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结： 头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻

24、、口查体常规查体查体常规查体 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部胸部： 胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查体常规查体查体常规查体心脏及血管检查心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：

25、心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征无周围血管征查体常规查体查体常规查体腹部腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：

26、移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：与病史无关者可略：与病史无关者可略查体常规查体查体常规查体脊脊柱柱与与四四肢肢：脊脊柱柱有有无无侧侧凸凸、前前后后凸凸、压压痛痛、叩叩击击痛痛，脊脊柱柱活活动动度度等等；四四肢肢有有无无畸畸形形、杵杵状状指指（趾趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神神经经系系统统：各各种种浅浅反反射射、深深反反射射，病病理理反反射射。必必要要时时作其他特殊检查。作其他特殊检查。查体常规查体查体常规查体记记记记录录录录专专专专科科科科检检检检查查查查情情情情况况况

27、况，如如如如外外外外科科科科情情情情况况况况、眼眼眼眼科科科科情情情情况况况况、妇妇妇妇科科科科情情情情况况况况。如如如如与与与与常常常常规规规规查查查查体体体体有有有有重重重重复复复复，则则则则在常规查体相应部位记录为在常规查体相应部位记录为在常规查体相应部位记录为在常规查体相应部位记录为“ “见专科查体见专科查体见专科查体见专科查体” ”。查体专科查体查体专科查体感染、损伤体格检查感染、损伤体格检查感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、温度及循环状况温度及循环状况外科感染：感染部位有无肿块、发红及其范围大小边外科感染：感染部位有无肿块、

28、发红及其范围大小边界是否清楚，有无压痛、波动，有无淋巴结肿大和肢界是否清楚，有无压痛、波动，有无淋巴结肿大和肢体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，有味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，有无捻发感；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感无捻发感；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。染的其他临床表现。损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周裸露组织的活力，有无活动性出血及异

29、物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。烧伤：面积和深度烧伤：面积和深度( (绘图示之绘图示之) )、有无头面、五官、呼吸、有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。感染、损伤体格检查感染、损伤体格检查腹部外科体格检查腹部外科体格检查腹部的四诊腹部的四诊( (视、触、叩、听视、触、叩、听) )检查。检查。腹部肿块：部位、质地、表面情况，大小、边界是否清楚，腹部肿

30、块：部位、质地、表面情况，大小、边界是否清楚，有无移动性，压痛和搏动，与邻近脏器的关系有无移动性，压痛和搏动，与邻近脏器的关系肛门指诊：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，肛门指诊：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套上有无染血注意指套上有无染血神经外科体格检查神经外科体格检查急性颅脑损伤的严重程度按国际标准急性颅脑损伤的严重程度按国际标准(Glasgow Coma Scale(Glasgow Coma Scale，GCSGCS）轻型：总分为轻型：总分为13131515分分( (伤后意识障碍伤后意识障碍2020分钟内分钟内) )中型：总分为中型：总分为9 91212分分(

31、(伤后意识障碍伤后意识障碍2020分钟分钟6 6小时小时) )重型：总分为重型：总分为3 38 8分分( (伤后昏迷或再次昏迷在伤后昏迷或再次昏迷在6 6小时以上小时以上) )骨科骨科体格检查体格检查 望、触、动、量望、触、动、量 特殊检查特殊检查泌尿外科体格检查泌尿外科体格检查肾脏和肾上腺：扪及肾脏时应注意位置、大小、形肾脏和肾上腺：扪及肾脏时应注意位置、大小、形状、活动度状、活动度( (与体位的关系与体位的关系) )、质地，有无触痛、压、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区痛和叩痛等。按压肾区( (或上腹部或上腹部) )的肿块与血压的的肿块与血压的关系，肾区有无血管杂音。关系，肾区有无血

32、管杂音。输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。或阴道检查输尿管下端。膀胱：下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。导尿后检查膀胱：下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小、或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小、有无触痛及与邻近脏器的关系。有无触痛及与邻近脏器的关系。泌尿外科体格检查泌尿外科体格检查外生殖器：外生殖器：阴毛分布状况。阴毛分布状况。阴茎：发育、形状有无畸形，尿道开口位置有无异常。尿道口有阴茎：发育、形状有无畸形，尿道开口位置有无异常。尿道口有无红肿和分泌物，有无包茎、包皮口

33、有无粘连，阴茎海绵体有无无红肿和分泌物，有无包茎、包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡，新生物等。触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡，新生物等。阴囊：大小、形状，有无窦道、溃疡或象皮肿；阴囊内有无肿物阴囊：大小、形状，有无窦道、溃疡或象皮肿；阴囊内有无肿物( (能否还纳能否还纳) )，是否透光，注意肿物硬度、光滑度，有无压痛及与，是否透光，注意肿物硬度、光滑度，有无压痛及与睾丸、附睾和精索的关系。睾丸、附睾和精索的关系。睾丸：位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常，是否缺如。睾丸：位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常，是否缺如。附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。附睾：头尾部有无压

34、痛、肿大或结节。精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。和触痛。 泌尿外科体格检查泌尿外科体格检查前列腺和精囊前列腺和精囊 前列腺的大小、硬变，有无结节、压痛、中央沟是前列腺的大小、硬变，有无结节、压痛、中央沟是否存在，必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴，否存在，必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴，直肠活检。精囊是否触及，有无结节、肿块及压痛。直肠活检。精囊是否触及，有无结节、肿块及压痛。 详详细细记记载载所所作作各各项项检检查查，尤尤其其是是与与本本次次疾疾病密切相关的检查；病密切相关的检查； 如如为为外

35、外院院检检查查，可可予予以以注注明明时时间间及及“外外院院名称名称”字样；字样； 如未作门诊检查，可记录为如未作门诊检查，可记录为“缺如缺如”。辅助检查结果辅助检查结果诊断与签名诊断与签名是是患患者者入入院院时时病病史史、查查体体及及检检查查所所得得出出的的初初步步印印象。格式：象。格式：初步诊断初步诊断： 1、支气管哮喘（发作期）、支气管哮喘（发作期） 2、结石性胆囊炎、结石性胆囊炎 X X内容：内容： 完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病病因因诊诊断断、病病理理解解剖剖诊诊断断、病病理理生生理理诊诊断。断。对对诊诊断断未未明明确确者者，可可暂

36、暂用用症症状状或或体体征征作作出出初初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修修正正诊诊断断后后应应签签名名及及记记录录日日期期。与与修修正正诊诊断断当日，应有相应病程记录。当日，应有相应病程记录。诊断与签名诊断与签名诊断与签名诊断与签名初步诊断：初步诊断： 腹痛待查腹痛待查 上消化道穿孔？上消化道穿孔？ 急性胆囊炎伴胆囊结石急性胆囊炎伴胆囊结石？ 王铱王铱李军李军修正诊断：修正诊断： 1、十二指肠溃疡并穿孔、十二指肠溃疡并穿孔 王铱王铱李军李军 2012年年3月月5日日病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 正确的格式；正确的格式； 用词准确、语句

37、通顺，无错别字：用词准确、语句通顺，无错别字： 胆胆囊囊、早早搏搏、年年龄龄、感感染染、慢慢性性、瓣瓣膜膜、阑阑尾炎、尾炎、器器官、官、葡萄糖葡萄糖等等 蓝黑钢笔记录；蓝黑钢笔记录； 新新入入院院患患者者2424小小时时内内完完成成病病历历，急急、重重患患者者，在病情允许时随时完成住院病历。在病情允许时随时完成住院病历。病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 正确的格式；正确的格式； 用词准确、语句通顺，无错别字：用词准确、语句通顺，无错别字： 胆胆囊囊、早早搏搏、年年龄龄、感感染染、慢慢性性、瓣瓣膜膜、阑阑尾炎、尾炎、器器官、官、葡萄糖葡萄糖等等 蓝黑钢笔记录；蓝黑钢笔记录； 新新入入

38、院院患患者者2424小小时时内内完完成成病病历历，急急、重重患患者者，在病情允许时随时完成住院病历。在病情允许时随时完成住院病历。问诊的技巧及注意事项1、组织安排、组织安排 引言、问诊的主要内容和结束，询问引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到有目的、有顺序，医生应该者应做到有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全能够主动的控制问诊的进程，把握全局。局。2、时间顺序、时间顺序 按照主要症状出现时间的先后顺序询按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在

39、，应按照症状出现的先后个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。顺序逐一问诊。3、过渡语言、过渡语言 问诊时用于转换问诊时用于转换两个话题的语言，两个话题的语言，在询问者转换话题在询问者转换话题让患者不易感觉到让患者不易感觉到突然。突然。4、问诊进度、问诊进度 注意倾听患者的叙述，不要轻易打断注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话；患者的谈话； 如患者不停讨论与病情无关的问题时，如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来引导到询问病史线索上来。5、问题类型、问题类型一般性问题：一般性问题：常用于问诊开始时，常

40、用于问诊开始时，常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，“ “你感觉有什么不适？你感觉有什么不适？你感觉有什么不适？你感觉有什么不适？” ”特殊性问题特殊性问题 用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，进一步询问或进一步询问或进一步询问或进一步询问或明确症状的特点，明确症状的特点，明确症状的特点，明确症状的特点，“ “你咳嗽有多长时间？你咳嗽有多长时间？你咳嗽有多长时间？你咳嗽有多长时间？” ”应避免的提问方式诱导性提问：诱导性提问：诱导性提问：诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向

41、性特定答案的提问方式，的提问方式，的提问方式，的提问方式，“ “你的胸痛放射到背部吗？你的胸痛放射到背部吗？你的胸痛放射到背部吗？你的胸痛放射到背部吗？” ”连续性提问：没有间隔的连续提出几连续性提问：没有间隔的连续提出几连续性提问：没有间隔的连续提出几连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题个问题，不容患者逐一回答问题个问题，不容患者逐一回答问题个问题，不容患者逐一回答问题责难性提问：责难性提问：责难性提问：责难性提问：可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理的提问方式，的提问方式，的提问方式，的提问方式，“ “你为什么要暴

42、饮暴食？你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？” ”6、重复提问、重复提问无计划、无目的的重复无计划、无目的的重复无计划、无目的的重复无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史提问可能延误采集病史提问可能延误采集病史提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反的时间，也会使患者反的时间，也会使患者反的时间，也会使患者反感；感；感；感；为核实患者提供的病史资料，为核实患者提供的病史资料，为核实患者提供的病史资料，为核实患者提供的病史资料，允许对同一个问题进行反复提问允许对同一个问题进行反复提问允许对同一个问题进行反复提问允许对同一个问题进行反复提问。必要时可采取反问或解释等必要时

43、可采取反问或解释等必要时可采取反问或解释等必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，方式来获取需要的病史资料，方式来获取需要的病史资料，方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问要尽可能避免不必要的重复提问要尽可能避免不必要的重复提问要尽可能避免不必要的重复提问。7、归纳小结、归纳小结 询问病史的每一部分结束是，应询问病史的每一部分结束是，应进行归纳小结。可以理顺思路，帮助进行归纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避免遗漏；并可以向患者提供回忆，避免遗漏；并可以向患者提供机会，核实患者所叙述的病史资料。机会，核实患者所叙述的病史资料。8、避免医学术语、避免医学术语 必须用常人易

44、必须用常人易懂的语言进行提懂的语言进行提问和交流。问和交流。9、引证核实、引证核实 应引证核实患者所提供的信息，应引证核实患者所提供的信息，以尽可能收集到客观准确的资料。以尽可能收集到客观准确的资料。问诊的技巧及注意事项10、仪表和礼节11、友善的举止12、赞扬与鼓励13、病人的看法、病人的看法 重视患者对自己疾病的看法，为患重视患者对自己疾病的看法，为患者提供适当的信息和指导，为患者排者提供适当的信息和指导，为患者排疑解虑。疑解虑。问诊的技巧及注意事项 14、关切疾病的影响、关切疾病的影响 15、关心支持和帮助的来源、关心支持和帮助的来源 16、关系病人的期望、关系病人的期望 17、鼓励病人

45、提问、鼓励病人提问 18、结束语、结束语重点问诊的方法与技巧 重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。 主要用于急诊和门诊，基于病人表现的问题及其紧急程度，应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行。 重点采集主要症状的资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。重点问诊的方法与技巧询问个人基本资料:询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问收集

46、有关本系统中疑有异常的更进一步资料对阳性的回答如上一部分所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录全面系统的常规过去史一般不必询问，除非过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关。药物和过敏史对每个病人都应询问。重点问诊的方法与技巧重点问诊需要询问者建立假设、检验假设并修正假设，是收集客观资料与其主观分析不断相互作用的过程，取决于询问者的认知能力和整合资料能力，要求深入学习和掌握全面问诊的内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。特殊问诊的方法与技巧缄默与忧伤缄默与忧伤 询问者应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；要以尊重的态度，耐心地向

47、病人表明理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感，鼓励其客观地叙述其病史。要避免由于问题未切中要害或批评性提问使患者沉默或不悦，或因过多过快的直接提问使患者惶惑而被动。如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病史。特殊问诊的方法与技巧焦虑与抑郁焦虑与抑郁 鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其各种语言和非语言的异常线索，给予宽慰和保证应注意分寸，以免适得其反，使其产生抵触情绪，交流更加困难。疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史。特殊问诊的方法与技巧多舌与唠叨多舌与唠叨 一个问题引出一长串答案，病人不停地讲，询问者不易插话及提问时，应注意把提问限定在

48、主要问题上；根据初步判断可巧妙地打断病人提供不相关的内容；让患者稍休息，同时仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况；分次问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、诚恳表述，切勿表现出不耐心而失去患者的信任。特殊问诊的方法与技巧愤怒与敌意愤怒与敌意 患者因为患病和缺乏安全感，或者因为认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞而表现出愤怒和不满时，医生一定不能发怒，也勿耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现其发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病

49、人。 特殊问诊的方法与技巧多种症状并存多种症状并存 患者有多种症状并存，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。特殊问诊的方法与技巧文化程度低下和语言障碍文化程度低下和语言障碍 患者文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。应特别注意区别患者因为过分顺从医生和对环境的生疏，虽未理解却对提问给予礼貌性的“是”。语言不通者最

50、好找翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结，有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题，反复核实很重要。特殊问诊的方法与技巧重危和晚期患者重危和晚期患者 重危患者应同时进行高度浓缩的病史及体格检查，经初步处理，病情稳定后，可详细询问病史。重症晚期患者应特别关心，对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾，亲切的语言、真诚的关心、表示愿在床旁多呆些时间，对其都是极大的安慰和鼓励。特殊问诊的方法与技巧残疾患者残疾患者 需要更多的同情、关心和耐心之外，还需要花更多时间收集病史。对听力损害或聋哑人，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清楚大声、态度和蔼友善；

51、请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情；必要时作书面提问和书面交流。对盲人，应先向患者自我介绍及介绍现场情况，减轻其恐惧并获得信任，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，使其放心与配合。特殊问诊的方法与技巧老年人老年人 因体力、视力、听力减退、反应缓慢或思维障碍，对部分老年病人的问诊可能有一定的困难。应先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；注意患者的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史；耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变

52、；注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。特殊问诊的方法与技巧儿童儿童 小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真对待家长所提供的每个症状。 56 岁以上的小儿，可让其补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。特殊问诊的方法与技巧精神疾病患者精神疾病患者 对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人；对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。再次住院病历再次

53、住院病历注意点：注意点： 用首页纸纪录；用首页纸纪录； 于病历书写的第一行写于病历书写的第一行写“第第n n次住院病历次住院病历”； 如如系系旧旧病病复复发发，须须将将过过去去病病历历摘摘要要，及及上上次次出出院院后后至至本本次次入入院院前前的的病病情情及及治治疗疗经经过过详详细细记记录录于现病史中；于现病史中； 如如因因新新患患疾疾病病入入院院，则则将将上上次次住住院院诊诊断断记记录录于于既往史中，按初次住院病历要求书写。既往史中，按初次住院病历要求书写。首次病程记录首次病程记录是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划 患者的姓名、性别、年龄患者的姓名

54、、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史入院时的主诉及简要病史 入院查体入院查体 门诊检查门诊检查 入院诊断及依据入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划入院时的处理意见和诊疗计划（应当在患者入院（应当在患者入院8 8小时内完成）小时内完成）2424小时出入院、死亡病例小时出入院、死亡病例患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小时内入出院记小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况

55、、出院诊断、出院医嘱医师签名等。情况、出院诊断、出院医嘱医师签名等。患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小时内入院死亡小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断、医师签名等。经过）死亡原因、死亡诊断、医师签名等。病程纪录病程纪录 格式要求格式要求 病程纪录；病程纪录； 年年月月日日顶顶格格写写，必必要要时时注注明明具具体体时时间间，另另起一行空两格书写内

56、容，不分段，签全名；起一行空两格书写内容，不分段，签全名； 记录中不留空格或空行；记录中不留空格或空行； 根根据据病病情情随随时时记记录录：急急、重重、危危患患者者随随时时记记录录，一一般般病病人人每每2 23 3天天记记录录一一次次。长长期期住院患者每月作月小结；住院患者每月作月小结； 特殊病程纪录写标题。特殊病程纪录写标题。一般病程记录一般病程记录1 1、症症状状、情情绪绪、心心理理、睡睡眠眠、饮饮食食、大大小小便便，症症状状和和体体征征的的变变化化，新新的的症症状状和和体体征征的的出出现现，并并发发症症的的发发生生等；等；2 2、特特殊殊检检查查结结果果的的分分析析，治治疗疗的的反反应应

57、，治治疗疗措措施施、重重要医嘱更改的理由；要医嘱更改的理由；3 3、诊疗操作的经过；、诊疗操作的经过；4 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；、病情的分析及今后诊疗意见及计划；5 5、上上级级医医师师查查房房意意见见。要要求求三三天天内内有有三三级级医医师师的的查查房房记录；记录；6、新新诊诊断断的的确确定定、修修正正诊诊断断、补补充充诊诊断断的的依依据据和和名名称称。同同日日于住院病历后进行修正和补充；于住院病历后进行修正和补充；7 7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；8 8、与与患患者者家家属属谈谈话话要要点点，双双方方取取

58、得得一一致致意意见见的的重重要要问问题题，必要时可请家属签字；必要时可请家属签字； 9 9、对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，每每天天至至少少1 1次次，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。对对病病重重患患者者，至至少少2 2天天记记录录一一次次病病程程记记录录。对对病病情情稳稳定定的的患患者者，至至少少3 3天天记记录一次病程记录。录一次病程记录。一般病程记录一般病程记录上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成。小时内完成。内容包括查房医师的姓名

59、、专业技术职务、补充的病史内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医生查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职生查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员术任职资格的医师主持、召集有关医务人

60、员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。专业技术职务、讨论意见等。病程记录病程记录存在的问题：存在的问题：1 1、内内容容过过简简：对对患患者者症症状状的的演演变变描描述述不不清清，对对病病情情没没有有分析，只作了简单的医嘱更改记录；分析，只作了简单的医嘱更改记录；2 2、对查房的人应记录全名；、对查房的人应记录全名；3 3、对上级医师意见记录不清；、对上级医师意见记录不清；4 4、重重要要的的检检查查在在病病程程记记录录中中没没有有作作交交代代，如如

61、血血培培养养、腰腰穿等；穿等；5 5、首次病程记录没有诊断的依据；、首次病程记录没有诊断的依据；6 6、患患者者病病情情变变化化、告告病病危危，未未记记录录是是否否与与患患者者家家属属达达成成共识。共识。特殊病程记录特殊病程记录1.1.交班记录交班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后2424小时内完成

62、。小时内完成。 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等2.2.接收记录接收记录 用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转转科科前前情情况况：主主诉诉、简简要要病病史史，入入院院时时的的查查体体，入院后

63、的检查及治疗情况，转科原因入院后的检查及治疗情况，转科原因 接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划 诊断与签名诊断与签名特殊病程记录特殊病程记录3 3、阶段小结、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。情况总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）

64、班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。特殊病程记录特殊病程记录4 4、会诊记录（含会诊意见、会诊记录（含会诊意见) ) 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 。申请会诊记。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见

65、记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。特殊病程记录特殊病程记录5 5、手术同意书、手术同意书 是指手术前，经治医师向患者告知拟施是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。患者签名、医师签名等。特殊病程记录特殊病程记录6 6、

66、特殊检查、特殊治疗同意书、特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。患者签署同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊病程记录特殊病程记录7 7、出院记录、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总

67、结，应当在患者出院后结，应当在患者出院后2424小时内完成。内容包括入院日期、小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院诊断、出出院日期、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。院情况、出院医嘱、医师签名等。8 8、死亡记录、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后过的记录，应当在患者死亡后2424小时内完成。内容包括入院小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情

68、演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录记录死亡时间应具体到分钟。死亡时间应具体到分钟。特殊病程记录特殊病程记录9 9、术前小结、术前小结 患者姓名、性别、年龄。患者姓名、性别、年龄。 术前诊断及诊断依据。术前诊断及诊断依据。 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。查的目的。 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。受性的估计。 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并

69、发症的预防措施。的预防措施。 麻醉方式的选择。麻醉方式的选择。 手术人员。手术人员。 手术时间。手术时间。特殊病程记录特殊病程记录1010、手术记录、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后2424小时内完小时内完成。成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般情况（患者姓名、手术记录应当另页书写，内容包括一般情况（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、性

70、别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。理等。特殊病程记录特殊病程记录1111、术后首次病程记录：、术后首次病程记录： 是指参加手术的医师在患者术后即时完是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。是对手术的一个概括和总成的病程记录。是对手术的一个概括和总结结 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理式、手术方式、手术简要经过

71、、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。措施、术后应当特别注意观察的事项等。特殊病程记录特殊病程记录1212、抢救记录、抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。应当具体到分钟。特殊病程记录特殊病程记录13、出院小结出院小结 姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。及出院

72、诊断、住院天数。 入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果义的检查结果 住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征）住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） 出院后医嘱出院后医嘱特殊病程记录特殊病程记录其他医疗文件的书写医嘱其他医疗文件的书写医嘱 一般要求：一般要求：1、医医嘱嘱应应由由有有处处方方权权的的医医师师开开写写，无无处处方方权权的的医医师师开开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；2、书书写写医医嘱嘱时时，开开头头应应顶顶格格写写，如如一一行行不不够够，下下一一行行错后一个字；错后

73、一个字；3、每每组组液液体体以以垂垂直直线线分分组组相相连连，停停用用其其中中一一种种药药物物时时，应应全全部部停停用用该该组组药药物物后后重重开开。用用法法若若该该行行不不够够，应另起一行，从医嘱栏的应另起一行，从医嘱栏的1/2后开写；后开写；4、签名：前后封口、签名：前后封口;5、注注意意不不能能使使用用简简写写，如如“氨氨苄苄”、“先先锋锋V”等等，未公开使用的英文缩写如未公开使用的英文缩写如Vc，10KCL等。等。 要么全英文、中文、拉丁文，要么全英文、中文、拉丁文，不可混写不可混写。6、用用法法书书写写均均为为小小写写，包包括括时时间间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.

74、i.d，用用法法i.v drip、 i.m、i.v等等，口服药物不须注明。口服药物不须注明。其他医疗文件的书写医嘱其他医疗文件的书写医嘱长期医嘱的书写要求长期医嘱的书写要求1 1、书书写写顺顺序序为为：护护理理常常规规、护护理理级级别别、病病危危与与否否、饮饮食食种种类类、护护理理内内容容（体体位位、吸吸氧氧、记记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）；出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）；2 2、护理级别的开写须使用罗马字，如、护理级别的开写须使用罗马字，如I I级护理；级护理；3 3、医医嘱嘱变变动动较较大大时时可可以以重重整整，在在医医嘱嘱的的最最后后一一项项下下面面用用红红钢钢笔笔划

75、划一一横横线线，横横线线上上即即自自动动停停止止执执行行。横横线线下下空空格格足足够够重重整整医医嘱嘱时时，按按重重整整医医嘱嘱重重新新开开写写。如如不不够够用用，用用红红笔笔划划斜斜线线（医医嘱嘱栏栏，左左下下至至右右上上），另另一一页页重重开开重重整整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。4 4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；也于同时停该遗嘱；5 5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写红笔横线

76、，横线下中央书写“术后医嘱术后医嘱”（前不写日（前不写日期，后不签名）。期，后不签名）。 术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”； 第二项为护理级别，用罗马字书写；第二项为护理级别，用罗马字书写； 病危病危 饮食种类饮食种类 护理内容：测护理内容：测T T、P P、R R、BPBP等等长期医嘱的书写要求长期医嘱的书写要求（三）临时医嘱要求1 1、临临时时医医嘱嘱只只供供一一次次治治疗疗，包包括括立立即即执执行行（STST）临临时时备备用用或或需需要要时时使使

77、用用(p.r.n)(p.r.n)。某某项项医医嘱嘱开开错错，或或因因故故取取消消时时，可可用用红红笔笔在在该该项项医医嘱嘱栏栏第第二二个个字字开开始始处处重重叠叠书书写写“取取消消”（勿勿写写DCDC）并并在在其其后后用用红红笔笔签签名名。护士对此医嘱不须处理。护士对此医嘱不须处理。2 2、临时医嘱的执行时间要具体。、临时医嘱的执行时间要具体。3 3、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医要下达口

78、头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。师应当即刻据实补记医嘱。（三）临时医嘱要求检查单检查单填写项目齐全；填写项目齐全；粘贴整齐，留空白边；粘贴整齐，留空白边；标标记记清清晰晰，规规范范，应应包包括括日日期期及及检检查查项项目目、结论。结论。病案首页病案首页项目填写齐全、准项目填写齐全、准确确主要诊断与次要诊主要诊断与次要诊断定义清楚。断定义清楚。临床病例讨论等临床病例讨论等 包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论；包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论； 格式正确，结论应在第一页；格式正确，结论应在第一页； 死死亡亡讨讨论论必必须须在在病病人人死死亡亡一一周周内内，由由科科主主任任主主持持，在在科科室室或或病病区区进进行行。重重点点讨讨论论病病人人的的诊诊断断、治治疗疗、死死亡亡原原因因及及抢抢救救措措施施是是否否及及时时准准确确，有有无无差差错错、不不足足和和可可汲汲取取的的经经验验教教训训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。等。记录后由主治医师签名，附在病历上。