消化系统疾病总论407肠结核与腹膜炎课件

《消化系统疾病总论407肠结核与腹膜炎课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化系统疾病总论407肠结核与腹膜炎课件（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎首都医科大学附属北京安贞医院消化内科郎海波1消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎讲授目的和要求讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则现、诊断及鉴别诊断和防治原则2.熟悉两种疾病的发病机制熟悉两种疾病的发病机制3.了解两病的病理分型（病理特点）了解两病的病理分型（病理特点）2消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎第一节第一节 肠结核（肠结核（Intestinal Tuberculosis）肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道引起的慢性肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。特异性炎

2、症。肠结核在发展中国家发病率较高，西方发达肠结核在发展中国家发病率较高，西方发达国家少见。国家少见。本病一般多见于青壮年，女性略多于男性。本病一般多见于青壮年，女性略多于男性。3消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎一、病因：一、病因：结核分枝杆菌结核分枝杆菌 肠结核主要由肠结核主要由人型人型结核杆菌引起，少结核杆菌引起，少数病人可感染牛型结核杆菌致病。数病人可感染牛型结核杆菌致病。4消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎二、发病机制：二、发病机制：途径：途径：经口经口：开放性：开放性TB或被污染的或被污染的 餐具、食物餐具、食物 血行播散：粟粒性血行播散：粟粒性TB 直接蔓延：腹盆腔内直接蔓

3、延：腹盆腔内TB灶灶5消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎机制：结核分枝杆菌数量、毒力机制：结核分枝杆菌数量、毒力 人体免疫功能人体免疫功能 致病致病 肠内容物在回盲部停留时间长肠内容物在回盲部停留时间长 回盲部有丰富的淋巴组织回盲部有丰富的淋巴组织部位：部位：回盲部回盲部、空肠、阑尾、升结肠、空肠、阑尾、升结肠、 横结肠、降结肠、直肠横结肠、降结肠、直肠6消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎三、病理：三、病理： 溃疡型：溃疡型：TB数量大、毒力强数量大、毒力强 干酪样干酪样 坏死、溃疡坏死、溃疡 增生型：免疫力强，感染轻增生型：免疫力强，感染轻 肉芽组织肉芽组织 增生、纤维化增生、纤维化

4、 混合型：兼有上述两种病变混合型：兼有上述两种病变7消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎1、溃疡型肠结核：、溃疡型肠结核： 肠壁淋巴组织充血、水肿及炎症渗肠壁淋巴组织充血、水肿及炎症渗 出性病变出性病变 干酪样坏死干酪样坏死 溃疡溃疡8消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎溃疡特点：溃疡特点： 边缘不规则，深浅不一，可深达肌层边缘不规则，深浅不一，可深达肌层 或浆膜层或浆膜层 累及周围腹膜、邻近肠系膜淋巴结累及周围腹膜、邻近肠系膜淋巴结 溃疡基底处动脉血管发生溃疡基底处动脉血管发生闭塞性闭塞性动脉动脉 内膜炎内膜炎 与周围组织粘连与周围组织粘连 大量纤维组织增生、瘢痕形成大量纤维组织增生、瘢

5、痕形成 肠管变形、狭窄肠管变形、狭窄9消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎2、增生型肠结核：、增生型肠结核： 多局限在回盲部多局限在回盲部特点：特点：大量结核肉芽组织和纤维组织增生大量结核肉芽组织和纤维组织增生 局部肠壁增厚、僵硬局部肠壁增厚、僵硬 肠腔狭窄、梗阻肠腔狭窄、梗阻10消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎四、临床表现四、临床表现 (问诊要点问诊要点)腹痛腹痛 ：部位、性质、程度、诱发及缓解：部位、性质、程度、诱发及缓解因素等因素等大便习惯改变大便习惯改变腹部肿块腹部肿块 全身症状和肠外结核表现全身症状和肠外结核表现 11消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎1、腹痛：多位于、腹

6、痛：多位于右下腹右下腹、或脐周（回盲、或脐周（回盲部病变引起的牵涉痛）部病变引起的牵涉痛） 疼痛性质：疼痛性质：多为隐痛或钝痛，并发肠多为隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有绞痛。梗阻时有绞痛。 特点特点: 餐后加重，时有便意，排便后餐后加重，时有便意，排便后可有不同程度的缓解可有不同程度的缓解12消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎2、大便习惯改变：、大便习惯改变： 腹泻腹泻： 溃疡型肠结核，糊状便，无溃疡型肠结核，糊状便，无 脓血，不伴里急后重脓血，不伴里急后重 便秘便秘：增生型肠结核：增生型肠结核 腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替：13消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎3、腹部肿块：、腹部肿块：

7、（主要见于增生型肠结核）（主要见于增生型肠结核）常位于常位于右下腹右下腹，位置固定，轻压痛，位置固定，轻压痛肿块内容：肿块内容：病变肠段与周围组织粘连或同时病变肠段与周围组织粘连或同时存在肠系膜淋巴结结核存在肠系膜淋巴结结核14消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎4、全身症状和肠外结核表现：、全身症状和肠外结核表现： 结核毒血症（溃疡型肠结核）：不同结核毒血症（溃疡型肠结核）：不同热型的长期发热，伴有盗汗、乏力、消瘦、热型的长期发热，伴有盗汗、乏力、消瘦、贫血等。贫血等。 增生型肠结核虽病程较长，但全身情况增生型肠结核虽病程较长，但全身情况一般较好一般较好15消化系统疾病总论4-07肠结核与

8、腹膜炎五、并发症：五、并发症： 肠梗阻：多见肠梗阻：多见 慢性肠穿孔：瘘管形成（少急性穿孔）慢性肠穿孔：瘘管形成（少急性穿孔） 肠出血：少见（动脉血管内膜炎）肠出血：少见（动脉血管内膜炎） 结核性腹膜炎结核性腹膜炎16消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎六、化验检查：六、化验检查：1、常规检查：、常规检查： 血常规：血常规：WBC计数正常，计数正常，Hb下降下降 ESR增快（活动性增快（活动性TB指标之一）指标之一） 便常规：镜下见红、白细胞便常规：镜下见红、白细胞 PPD试验：强阳性试验：强阳性 T-SPOT：阳性：阳性 TB聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）：阳性）：阳性17消化系统疾

9、病总论4-07肠结核与腹膜炎2、XRay：（钡灌肠：（钡灌肠 肠梗阻时禁忌）肠梗阻时禁忌） 溃疡型肠结核：激惹征象（排空快、溃疡型肠结核：激惹征象（排空快、充盈不佳或跳跃征）充盈不佳或跳跃征） 病变肠段充盈不规则，边缘呈锯齿状，病变肠段充盈不规则，边缘呈锯齿状，肠腔变窄，肠段缩短变形，回肠盲肠正常肠腔变窄，肠段缩短变形，回肠盲肠正常角度消失。角度消失。18消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎19消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎20消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎21消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎22消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎23消化系统疾病总论4-07肠结核与

10、腹膜炎24消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎25消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎3、内窥镜检查、内窥镜检查：（结肠镜、小肠镜、胶囊内镜）：（结肠镜、小肠镜、胶囊内镜） 内镜下黏膜充血、水肿，有溃疡形成。大内镜下黏膜充血、水肿，有溃疡形成。大小及形态各异的炎症性息肉，肠腔变窄等。小及形态各异的炎症性息肉，肠腔变窄等。 如果活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核如果活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌，则可以确诊。杆菌，则可以确诊。 26消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎溃疡溃疡息肉息肉27消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎溃疡溃疡息肉息肉28消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎溃疡

11、溃疡息肉息肉29消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎增生性肠结核增生性肠结核(息肉切除息肉切除)30消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎七、诊断与鉴别诊断：七、诊断与鉴别诊断：1、诊断：、诊断：中青年患有肠外结核（肺中青年患有肠外结核（肺TB）临床表现有腹泻、右下腹压痛或包块，原临床表现有腹泻、右下腹压痛或包块，原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等XRay示回盲部有跳跃征、溃疡、肠管示回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象变形和肠腔狭窄等征象31消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎结肠镜检查：回盲部的肠黏膜炎症、溃结肠镜检查：回盲部的肠黏膜炎症、溃疡

12、、炎症性息肉或肠腔狭窄。疡、炎症性息肉或肠腔狭窄。PPD试验强阳性或试验强阳性或T-SPOT阳性阳性高度怀疑肠结核者，经抗结核治疗有效高度怀疑肠结核者，经抗结核治疗有效(26周周)。32消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎病理学诊断病理学诊断病变组织中有干酪性坏死、肉芽肿病变组织中有干酪性坏死、肉芽肿病变组织病理切片中发现结核杆菌病变组织病理切片中发现结核杆菌病变处取材结核杆菌培养阳性病变处取材结核杆菌培养阳性病变处取材动物接种结果阳性病变处取材动物接种结果阳性33消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎2、鉴别诊断：、鉴别诊断： 克罗恩（克罗恩（Crohns）病：其临床表现、）病：其临床表现

13、、XRay、内镜下所见与肠结核相像，但无、内镜下所见与肠结核相像，但无肠外结核表现。病程长，有缓解、复发倾肠外结核表现。病程长，有缓解、复发倾向。向。XRay不只局限于回盲部，呈节段性不只局限于回盲部，呈节段性分布；并发瘘管或肛门、直肠周围病变；分布；并发瘘管或肛门、直肠周围病变；抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。34消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎肠结核肠结核克罗恩病克罗恩病肠外结核多见一般无病程复发不多病程长，缓解复发交替瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变阶段性分布常无有溃疡形状常呈横行、浅表不规则多成纵行、裂隙样结核菌素试验强阳性弱阳性抗结核治疗症状改善，肠道病变好转无明显改善，肠

14、道病变无好转组织病理抗酸杆菌可有无干酪性肉芽肿有无35消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎右侧结肠癌：年龄偏大，无结核毒血症右侧结肠癌：年龄偏大，无结核毒血症表现，表现，XRay与肠结核相似，有充盈缺损，与肠结核相似，有充盈缺损，病变局限。结肠镜下黏膜不规则隆起、糜病变局限。结肠镜下黏膜不规则隆起、糜烂、出血、溃疡形成。烂、出血、溃疡形成。36消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：有相应阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：有相应的感染史，脓血便。便培养、孵化检查可的感染史，脓血便。便培养、孵化检查可发现病原体。发现病原体。其他：肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎。其他：肠恶性淋

15、巴瘤、耶尔森杆菌肠炎。 少见的感染性肠病：非典型分枝杆菌、少见的感染性肠病：非典型分枝杆菌、性病性淋巴肉芽肿、梅毒、肠放线菌病。性病性淋巴肉芽肿、梅毒、肠放线菌病。37消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎临床表现提示肠结核可能临床表现提示肠结核可能 辅助检查（血沉、辅助检查（血沉、PPD、结核抗体、结核抗体、T-SPOT） X线检查、线检查、 结肠镜，活检结肠镜，活检病理或病原学确诊病理或病原学确诊 不能确诊，但高度提示肠结核不能确诊，但高度提示肠结核 诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗 临床确诊临床确诊 无效无效 手术探查手术探查诊断流程诊断流程38消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎八、

16、治疗：八、治疗： 强调早期治疗强调早期治疗 目的：目的：消除症状、改善全身情况、促使病消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。灶愈合及防治并发症。39消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎1、患者教育：休息与营养，坚持治疗、患者教育：休息与营养，坚持治疗2、抗结核药物：早期、规律、全程、联合、抗结核药物：早期、规律、全程、联合3、对症治疗：缓解相应的症状：疼痛、电解、对症治疗：缓解相应的症状：疼痛、电解 质平衡质平衡4、手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔或、手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔或 慢性穿孔瘘管形成、肠道大出慢性穿孔瘘管形成、肠道大出 血、诊断困难者（剖腹探查）血、诊断困

17、难者（剖腹探查）40消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎九、预后：九、预后：病变在渗出期者，治疗后可痊愈病变在渗出期者，治疗后可痊愈十、预防十、预防肠外结核的防治肠外结核的防治41消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis42消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎概述概述结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。性、弥漫性腹膜感染。 本病可见于任何年龄，以中青年最多见，本病可见于任何年龄，以中青年最多见，多数在多数在40岁以下。岁以下。 本病以女性为多，男女之比约为本病以女性

18、为多，男女之比约为1：2。43消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎一、病因及发病机制一、病因及发病机制感染途径：感染途径： 直接蔓延（主要途径）直接蔓延（主要途径） 肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核 腹腔内干酪样坏死灶破溃（急性）腹腔内干酪样坏死灶破溃（急性） 血行播散（少数）血行播散（少数） 活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核44消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎二、病理二、病理根根据据本本病病的的病病理理特特点点，可可分分为为渗渗出出、粘粘连连、干酪三型，以前两型为多见。干酪三型，以前两型为多见。在在本本病病发发展

19、展的的过过程程中中，上上述述二二种种或或三三种种类类型的病变可并存，称为混合型。型的病变可并存，称为混合型。45消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎1、渗出型：、渗出型： 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，结节。物，结节。 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少量腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少量至中等量腹水（草黄、血性、偶见乳糜性）。至中等量腹水（草黄、血性、偶见乳糜性）。 腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。腹膜增厚。46消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎2、粘连型：、粘连型： 大量纤维组织增生，腹

20、膜、肠系膜明显大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢粘连、大网膜增厚变硬。（由增厚。肠袢粘连、大网膜增厚变硬。（由渗出型在腹水吸收后逐渐形成）渗出型在腹水吸收后逐渐形成）47消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎3、干酪型：干酪样坏死、干酪型：干酪样坏死 以干酪样坏死病变为主，腹腔内脏器之间相互以干酪样坏死病变为主，腹腔内脏器之间相互粘连，分隔成小房腔。粘连，分隔成小房腔。 小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。干酪样坏死干酪样坏死的肠系膜淋巴结与其形成结核性脓肿。窦道、瘘管的肠

21、系膜淋巴结与其形成结核性脓肿。窦道、瘘管形成。形成。 本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型。48消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎三、临床表现三、临床表现 临床表现多种多样，一般起病缓慢，症临床表现多种多样，一般起病缓慢，症状较轻。状较轻。 少数起病急骤：以急性腹痛、高热为少数起病急骤：以急性腹痛、高热为 主。主。 有时起病隐袭：无明显症状。有时起病隐袭：无明显症状。49消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎1、全身症状：、全身症状： 结核毒血症：发热（低或中度）、盗汗。结核毒血症：发热（低或中度）、盗汗。 高热伴有明显毒血症者，见于渗

22、出型、干高热伴有明显毒血症者，见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型、干酪型肺炎等重症酪型，或伴有粟粒型、干酪型肺炎等重症结核。结核。 后期：营养不良、消瘦、水肿、贫血、口后期：营养不良、消瘦、水肿、贫血、口角炎、维生素角炎、维生素A缺乏症等。缺乏症等。50消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎2、腹痛：早期不明显，持续性隐痛或钝痛。、腹痛：早期不明显，持续性隐痛或钝痛。部位：脐周、下腹，或全腹。部位：脐周、下腹，或全腹。伴随疾病：活动性肠结核、肠系膜淋巴结结伴随疾病：活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核。核或盆腔结核。不完全肠梗阻时，有阵发性腹部绞痛。不完全肠梗阻时，有阵发性腹部绞痛。偶为急腹

23、症：偶为急腹症：因肠系膜淋巴结结核或腹腔内因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。由肠结核急性穿孔所致。51消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎3、腹部触诊：腹壁柔韧感、腹部触诊：腹壁柔韧感结核性腹膜炎结核性腹膜炎 的临床特征。的临床特征。 压痛：一般较轻。干酪型结核性腹膜炎压痛：一般较轻。干酪型结核性腹膜炎 时有反跳痛。时有反跳痛。4、腹水：以少量至中量多见，渗出型常见的、腹水：以少量至中量多见，渗出型常见的 临床表现。临床表现。 少量不易查出，少量不易查出，1000ml移动性浊音移动性浊音52消化系统疾病

24、总论4-07肠结核与腹膜炎5、腹部包块：多见于粘连型或干酪型，多位、腹部包块：多见于粘连型或干酪型，多位 于脐周。于脐周。 组成：组成：由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋 巴结、粘连成团块的肠曲或干酪样坏死物。巴结、粘连成团块的肠曲或干酪样坏死物。 特点：特点：大小不一、边缘不整，表面不平，有大小不一、边缘不整，表面不平，有 结节感，不易推动。结节感，不易推动。53消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎6、其他：腹泻（、其他：腹泻（34次次/日），呈糊样，日），呈糊样，腹腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡

25、型肠结核导致的吸收外，可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。起的肠管内瘘等引起。 有时腹泻、便秘交替出现。有时腹泻、便秘交替出现。54消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎四、检查四、检查1、常规检查：、常规检查：WBC多数正常多数正常 Hb降低降低 ESR增快，增快， PPD呈强阳性呈强阳性 T-SPOT阳性阳性55消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎2、腹水检查：草黄色渗出液，少数为血性，、腹水检查：草黄色渗出液，少数为血性，偶见乳糜性偶见乳糜性 比重比重1.018，蛋白，蛋白30g/L， WBC

26、500106/L（以淋巴细胞为主）（以淋巴细胞为主） 血清血清腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（SAAG11g/l） 腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA ）：升高）：升高33IU/L （特异性：（特异性：96%，敏感性：，敏感性：93%）56消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎3、腹部、腹部B超：少量腹水，定位，包块性质超：少量腹水，定位，包块性质4、XRay：平片：钙化点（肠系膜淋巴结结：平片：钙化点（肠系膜淋巴结结 核）核） GI：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块 腹部腹部CT:腹膜增厚、腹水腹膜增厚、腹水5、腹腔镜：诊断困难者、腹腔镜：诊断困难者 腹膜、网膜

27、、内脏表面散在灰白色结节，腹膜、网膜、内脏表面散在灰白色结节，活检。活检。57消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎58消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎CT:结核性腹膜炎结核性腹膜炎59消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎60消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎五、诊断五、诊断诊断依据：诊断依据：1、青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核、青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核2、发热原因不明两周以上，伴腹痛、腹胀、发热原因不明两周以上，伴腹痛、腹胀、 腹水或腹部包块、腹部压痛和（或）腹腹水或腹部包块、腹部压痛和（或）腹 壁柔韧感壁柔韧感61消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎3、腹水

28、为渗出液，以淋巴细胞为主，、腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，ADA升高升高4、XRay（GI）肠粘连征象、肠梗阻、）肠粘连征象、肠梗阻、钙化点钙化点5、腹部、腹部CT：腹膜增厚，结节样改变：腹膜增厚，结节样改变6、PPD强阳性或强阳性或T-SPOT阳性阳性62消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎诊断诊断典典型型病病例例可可作作出出临临床床诊诊断断，给给予予抗抗结结核核治治疗疗(2周周以以上上)有效可确诊有效可确诊 。不不典典型型病病例例，主主要要是是有有游游离离腹腹水水病病例例，行行腹腹腔腔镜镜检检查查并作活检，符合结核改变可确诊。并作活检，符合结核改变可确诊。 有有广广泛泛腹腹膜膜粘粘连连者

29、者腹腹腔腔镜镜检检查查属属禁禁忌忌，需需结结合合B超超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。63消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎 劳累、营养不良、既往有结核病史等高危人群劳累、营养不良、既往有结核病史等高危人群劳累、营养不良、既往有结核病史等高危人群劳累、营养不良、既往有结核病史等高危人群 发热、腹胀、腹痛、体重下降发热、腹胀、腹痛、体重下降发热、腹胀、腹痛、体重下降发热、腹胀、腹痛、体重下降 腹壁柔韧感、移动性浊音阳性或腹部包块腹壁柔韧感、移动性浊音阳性或腹部包块腹壁柔韧感、移动性浊音阳性或腹部包块腹壁柔韧感、移动性浊音阳性或腹部包块

30、 血血血血RtRt、ESRESR、PPDPPD试验、超声、胸片、腹平片、试验、超声、胸片、腹平片、试验、超声、胸片、腹平片、试验、超声、胸片、腹平片、CTCT 有腹水有腹水有腹水有腹水 无腹水无腹水无腹水无腹水腹水常规、生化、腹水常规、生化、腹水常规、生化、腹水常规、生化、ADAADA、PCR PCR 抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗 无效无效无效无效 有效有效有效有效 腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜 确诊确诊确诊确诊诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程64消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎六、鉴别诊断六、鉴别诊断以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者以腹部肿块为主要表现者以腹部肿块为主要表现

31、者 以发热为主要表现者以发热为主要表现者 以急性腹痛为主要表现者以急性腹痛为主要表现者65消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎1、以腹水为主要表现者、以腹水为主要表现者腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、 腹膜间皮瘤腹膜间皮瘤肝硬化：漏出液肝硬化：漏出液其他疾病：结缔组织病、梅格斯（其他疾病：结缔组织病、梅格斯（Meigs）综合征、综合征、BuddChiari综合征、缩窄性心包综合征、缩窄性心包炎炎66消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎2、以腹部肿块为主要表现者、以腹部肿块为主要表现者腹部出现肿块应与腹部肿瘤、腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病

32、等鉴别。病等鉴别。 干酪型肿块干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物，鉴别较易。样坏死物，鉴别较易。 粘粘连连型型发发病病年年轻轻、病病程程长长而而一一般般情情况况较较好好、包包块块质质地地不不甚甚硬硬，提提示示结结核核性性腹腹膜膜炎炎可可能能性性大大，结结合合进进一一步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊。步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊。67消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎3、以发热为主要表现者、以发热为主要表现者结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的部症状体征不

33、明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。其他疾病鉴别。68消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎4、以急性腹痛为主要表现者、以急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，膜炎， 或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。腹症鉴别。 注注意意询询问问结结核核病病史史，找找腹腹膜膜外外结结核核病病灶灶，分分析析有有否否结核毒血症等，有可能避免误诊。结核毒血症等，有可能避免误诊。69消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎七、治疗七、治疗 原则：早期、规律、全程、联合原则：早期、

34、规律、全程、联合1、药物、药物2、适当放腹水、适当放腹水70消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎3、手术：适应症、手术：适应症并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、 慢性肠梗阻内科疗效不好者慢性肠梗阻内科疗效不好者肠穿孔引起急性腹膜炎（内科治疗无效）肠穿孔引起急性腹膜炎（内科治疗无效）肠瘘肠瘘诊断困难，与肿瘤难鉴别诊断困难，与肿瘤难鉴别71消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎72消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎最有助于诊断肠结核的病理改变是A粘膜弥漫性炎症B节段性炎症C匍行沟槽样溃疡D干酪性肉芽肿E非干酪性肉芽肿答案：D解析：粘膜弥漫性炎症是溃疡性结

35、肠炎的特点。节段性炎症、沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状、非干酪性肉芽肿是克隆氏病的特点。干酪性肉芽肿是结核病的特点。73消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎肠结核溃疡的肉眼形态是A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行B.口小底大烧瓶状C.不规则地图状D.呈带状，其长径与肠长轴垂直E.火山喷口状答案：D74消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎A.腹泻，便呈糊样B.便秘C.便血极常见D.钡灌肠透视呈铅管征E.易并发中毒性巨结肠溃疡型肠结核常见答案：A增生型肠结核常见答案：B75消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎对肠结核最有诊断价值的检查是A.X线钡餐检查发现肠腔狭窄B

36、.结肠镜检查示回盲部炎症C.结肠镜下活检找到干酪性上皮样肉芽肿D.结核菌素试验强阳性E.大便中查到结核杆菌答案：C解析：结肠镜发现回盲部病变活检发现干酪性坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。76消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是A.肠梗阻B.肠穿孔C.中毒性肠麻痹D.肠出血E.腹腔脓肿答案：A试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。77消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎A.经口B.经淋巴管道C.腹腔

37、病变直接蔓延D.经血液循环E.腰椎病变直接蔓延结核性腹膜炎的主要感染途径是答案：C解析：结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数病例由血行播散引起。肠结核的主要感染途径是答案：A78消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是A.结核菌素试验B.结肠镜检查C.血沉D.腹水常规E.腹膜活检答案：E解析：腹腔镜可观察腹膜网膜内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活检有解析：腹腔镜可观察腹膜网膜内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活检有确诊价值。确诊价值。79消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎女性，31岁。低热、乏力伴腹胀3个月。查体：腹部膨隆，腹壁柔韧感，

38、有压痛和轻反跳痛，移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，最有价值的检查是A腹部B型超声B胃肠道钡剂检查C血沉D腹水细菌培养E腹腔镜检查答案：E解析：患者年轻女性，低热、腹水，首先考虑结核性腹膜炎，应常规选择腹水穿刺检查，但腹腔镜检查发现腹膜干酪样病灶可以确诊本病，如无禁忌症，是最有诊断价值的检查手段。80消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常有午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7109/L，中性030，淋巴0.70，红细胞0.3109/L，本例最可能诊断是A结核性腹膜炎B原发性腹膜炎C癌性腹膜炎D巨大卵巢囊肿E肝静脉阻塞综合征答案：A试题点评：中青年患者，有结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水为渗出性，以淋巴细胞为主，符合结核性腹膜炎表现。81消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎ThankYou！82消化系统疾病总论4-07肠结核与腹膜炎