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1、健健 康康 评评 估估健康评估（第健康评估（第3版）版）第八章 心电图检查青岛大学医学院青岛大学医学院 刘成玉刘成玉学习目标学习目标 1掌握心电图各波段的组成与命名、特点，掌握心电图各波段的组成与命名、特点，异常心电图的特点，心电图的分析步骤。异常心电图的特点，心电图的分析步骤。 2熟悉心电图常用导联体系、心电图测量熟悉心电图常用导联体系、心电图测量方法。方法。 3学会正确分析心电图和判断异常心电图。学会正确分析心电图和判断异常心电图。 4能够熟练描记心电图。能够熟练描记心电图。 第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识一、心电图产生原理一、心电图产生原理 （一）心肌细胞的电位变化规律（一）
2、心肌细胞的电位变化规律 心肌细胞的生物电变化是由细胞膜对心肌细胞的生物电变化是由细胞膜对其两侧的其两侧的K、Na、Cl、Ca2等带电离等带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的，表现为细胞膜内外电位的变化（图起的，表现为细胞膜内外电位的变化（图8-1）。）。图图8-1 心肌细胞除极和复极过程示意图心肌细胞除极和复极过程示意图 1极化阶段极化阶段 在静息时膜外带正电荷、膜内带在静息时膜外带正电荷、膜内带负电荷的相对恒定状态，称为极化状态。负电荷的相对恒定状态，称为极化状态。 2除极阶段除极阶段 当心肌细胞某个部位受到一定强当心肌细胞某个部位受到一定强度的
3、刺激时，膜电位由极化状态下的外正内负状态度的刺激时，膜电位由极化状态下的外正内负状态迅速逆转为外负内正状态，这个过程称为除极。迅速逆转为外负内正状态，这个过程称为除极。 3复极阶段复极阶段 心肌细胞除极之后，再经过多种心肌细胞除极之后，再经过多种离子的后续移动及离子泵的耗能调整，使细胞膜逐离子的后续移动及离子泵的耗能调整，使细胞膜逐渐恢复到静息时的极化状态，这个过程称为复极。渐恢复到静息时的极化状态，这个过程称为复极。 （二）心电向量（二）心电向量 1心电向量心电向量 既有一定大小又有一定方向既有一定大小又有一定方向的物理量称为向量。除（复）极时产生的心电向的物理量称为向量。除（复）极时产生的
4、心电向量分别称为除（复）极向量。量分别称为除（复）极向量。 2瞬间综合心电向量瞬间综合心电向量 心脏在除极或复极心脏在除极或复极的过程中，每个瞬间都有许多心肌细胞同时发生的过程中，每个瞬间都有许多心肌细胞同时发生除极或复极，产生许多大小和方向各不相同的心除极或复极，产生许多大小和方向各不相同的心电向量。电向量。 若若2个向量方向相同，综合向量为两者之和，其个向量方向相同，综合向量为两者之和，其方向与原来的方向相同；若方向相反，综合向量为方向与原来的方向相同；若方向相反，综合向量为两者之差，其方向与较大的向量一致；若两者之差，其方向与较大的向量一致；若2个向量互个向量互成角度，综合向量以平行四边
5、形法则求得（图成角度，综合向量以平行四边形法则求得（图8-2）。）。图图8-2 向量综合法示意图向量综合法示意图二、心电图各波段的组成与命名二、心电图各波段的组成与命名 心电图的相应波段见图心电图的相应波段见图8-3。 正常心电图每一心动周期中，随着时间的正常心电图每一心动周期中，随着时间的变化出现一系列的波段，分别称为变化出现一系列的波段，分别称为P波、波、QRS波群、波群、T波、波、U波和波和PR段、段、P-R间期、间期、ST段、段、Q-T间期。间期。 各波段的形成及意义见表各波段的形成及意义见表8-1。图图8-3 心电图各波段示意图心电图各波段示意图 QRS波群在等电位线以上第一个出现的
6、正向波称波群在等电位线以上第一个出现的正向波称为为R波；在波；在R波前的负向波称为波前的负向波称为Q波；波； 在在R波后的第一个负向波称为波后的第一个负向波称为S波；波； S波后的正向波称为波后的正向波称为R波；波；R波后的负向波称为波后的负向波称为S波。波。 如果如果QRS波群只有负向波，则称为波群只有负向波，则称为QS波。波。 如果在等电位线同侧一个波的描记线可见如果在等电位线同侧一个波的描记线可见2个或个或2个以上转折点，则称为切迹或顿挫（图个以上转折点，则称为切迹或顿挫（图8-4）。）。 图图8-4 QRS波群命名示意图波群命名示意图三、心电图导联体系三、心电图导联体系 （一）肢体导联
7、（一）肢体导联 1标准导联标准导联 标准导联属于双极肢体导联，反映标准导联属于双极肢体导联，反映2个肢体之间的电位差变化，分别用个肢体之间的电位差变化，分别用、作为标记作为标记（表（表8-2、图、图8-5）。）。图图8-5 标准导联连接方式示意图标准导联连接方式示意图2单极肢体导联与加压单极肢体导联单极肢体导联与加压单极肢体导联（1）单极肢体导联（图）单极肢体导联（图8-6）。）。（2）加压单极肢体导联（表）加压单极肢体导联（表8-3、图、图8-7）。）。8-6 单极肢体导联连接方式示意图单极肢体导联连接方式示意图图图8-7 加压单极肢体导联连接方式示意图加压单极肢体导联连接方式示意图 （二）
8、心前区导（二）心前区导联联 心前区导联又称心前区导联又称胸导联，属单极导联，胸导联，属单极导联，即将正极（探查电极）即将正极（探查电极）分别放置于心前区不分别放置于心前区不同部位，负极则与中同部位，负极则与中心电端连接（图心电端连接（图8-8、表表8-4）。）。图图8-8 心前区导联连接方式示意图心前区导联连接方式示意图 常规常规12导联心电图检查基本能满足心电图诊断的导联心电图检查基本能满足心电图诊断的需要，但在特殊情况下，可选用其他导联（表需要，但在特殊情况下，可选用其他导联（表8-5）。）。 （三）导联轴（三）导联轴 某一导联正负两极之间的假想连线，称为该某一导联正负两极之间的假想连线，
9、称为该导联的导联轴，方向由负极指向正极。将导联的导联轴，方向由负极指向正极。将6个肢体个肢体导联的导联轴分别平行移动，使各导联轴均通过导联的导联轴分别平行移动，使各导联轴均通过等边三角形的中心点，即组成额面六轴系统（图等边三角形的中心点，即组成额面六轴系统（图8-9）。）。 心前区各导联均以中心电端为中心，探查电心前区各导联均以中心电端为中心，探查电极侧为正，其对侧为负，以此构成心前区导联轴极侧为正，其对侧为负，以此构成心前区导联轴系统（图系统（图8-10）。）。图图8-9 肢体导联的导联轴及额面六轴系统示意图肢体导联的导联轴及额面六轴系统示意图图图8-10 心前区导联的导联轴系统示意图心前区
10、导联的导联轴系统示意图四、心电图测量四、心电图测量 （一）心电图记录纸（一）心电图记录纸 心电图直接描记在由纵线与横线交织的小方格纸心电图直接描记在由纵线与横线交织的小方格纸上。小方格的各边均为上。小方格的各边均为1mm（图（图8-11）。）。 纵向距离：代表纵向距离：代表电压，用以计算各波振电压，用以计算各波振幅。幅。 横向距离：代表横向距离：代表时间，用以计算各波和时间，用以计算各波和各间期所占的时间。各间期所占的时间。图图8-11 心电图记录纸示意图心电图记录纸示意图 （二）振幅的测量（二）振幅的测量 测量正向波的振幅自等电位线的上缘垂直地测测量正向波的振幅自等电位线的上缘垂直地测量到该
11、波的顶点；量到该波的顶点； 测量负向波的深度自等电位线的下缘垂直地测测量负向波的深度自等电位线的下缘垂直地测量到该波的底端；量到该波的底端； 若为双向波，则以正负相加的代数和计算，等若为双向波，则以正负相加的代数和计算，等电位线以电位线以P-T段为标准。段为标准。 QRS起始部是测量起始部是测量QRS波群、波群、ST段、段、T波和波和U波振幅统一采用的参考水平线（图波振幅统一采用的参考水平线（图8-12）。）。图图8-12 心电图各波振幅测量方法示意图心电图各波振幅测量方法示意图 （三）时间的测量三）时间的测量 测量各波的时间应从该波起始部的内缘（凸测量各波的时间应从该波起始部的内缘（凸面起点
12、）至波形终末部分的内缘（凸面终点）。面起点）至波形终末部分的内缘（凸面终点）。 正向波的时间从等电位线下缘测量，负向波正向波的时间从等电位线下缘测量，负向波的时间应从等电位线上缘测量。的时间应从等电位线上缘测量。 测量时应选择波幅最大、波形清晰的导联测量时应选择波幅最大、波形清晰的导联（图（图8-13）。）。 VAT是从是从QRS波群起点到波群起点到R波峰垂直线之间的波峰垂直线之间的水平距离。水平距离。图图8-13 心电图各波段时间测量方法示意图心电图各波段时间测量方法示意图 （四）心率的测量（四）心率的测量 1心律规则心律规则 每分钟心率每分钟心率60/R-R或或P-P间期间期（秒），或按（
13、秒），或按R-R或或P-P间距查表取得结果。间距查表取得结果。 2心律不齐心律不齐 （1）可以数）可以数30大格（共大格（共6秒）内的秒）内的QRS或或P波数，波数，乘以乘以10，即为每分钟的心室率或心房率。，即为每分钟的心室率或心房率。 （2）测量）测量5个以上个以上R-R或或P-P间距的间距的 平均值去除平均值去除60，即得每分钟心室率或心房率。，即得每分钟心室率或心房率。 3估算心率估算心率 心率心率300/大格数。大格数。 （五）心电轴的测量（五）心电轴的测量 心电轴一般是指平均心电轴一般是指平均QRS电轴，代表心室除极过电轴，代表心室除极过程中的平均电动势的方向和强度。程中的平均电动
14、势的方向和强度。 1目测法目测法 根据根据、导联导联QRS波群主波群主波方向可快速地判断波方向可快速地判断心电轴是否正常（图心电轴是否正常（图8-14、表、表8-6）。）。图图8-14 心电轴的简单目测法示意图心电轴的简单目测法示意图 2计算法计算法 分别测算分别测算、导联的导联的QRS波振幅的波振幅的代数和，将这代数和，将这2个数值分别在个数值分别在、导联轴上画出垂直导联轴上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点（图线，求得两垂直线的交叉点（图8-15）。也可将测算）。也可将测算的的、导联导联QRS波振幅的代数和直接查表求得。波振幅的代数和直接查表求得。图图8-15 振幅计算法测量心电振幅计算法测
15、量心电轴示意图轴示意图 （六）钟向转位（六）钟向转位 钟向转位是指心脏沿其长轴发生顺时针钟向转位是指心脏沿其长轴发生顺时针或逆时针方向的转动（图或逆时针方向的转动（图8-16）。）。 V5、V6导联出现过渡区波形，提示心脏导联出现过渡区波形，提示心脏顺钟向转位。顺钟向转位。 V1、V2导联出现过渡区波形，提示心脏导联出现过渡区波形，提示心脏逆钟向转位。逆钟向转位。五、正常心电图的波形特点及正常值五、正常心电图的波形特点及正常值 正常心电图为窦性心律，节律规整，心率为正常心电图为窦性心律，节律规整，心率为60100次次/min，各波段的形态与间期均在正常范围。，各波段的形态与间期均在正常范围。正
16、常窦性心律心电图正常窦性心律心电图第二节第二节 异常心电图异常心电图一、心房肥大、心室肥厚一、心房肥大、心室肥厚 （一）心房肥大（一）心房肥大 1左心房肥大左心房肥大 （图（图8-17）图图8-17 左心房肥大心电图左心房肥大心电图2右心房肥大右心房肥大 （图（图8-18） 图图8-18 右心房肥大心电图右心房肥大心电图 3双心房肥大双心房肥大 心电图特征：兼有左、右心心电图特征：兼有左、右心房肥大的心电图表现，即房肥大的心电图表现，即P波高大、增宽，呈双峰波高大、增宽，呈双峰型，电压型，电压0.25mV，时间，时间0.12秒。秒。双心房肥大心电图双心房肥大心电图（二）心室肥厚（二）心室肥厚1
17、左心室肥厚（图左心室肥厚（图8-19） 图图8-19 左心室肥厚心电图左心室肥厚心电图2右心室肥厚右心室肥厚 图图8-20 右心室肥厚心电图右心室肥厚心电图3双侧心室肥厚双侧心室肥厚 双侧心室肥厚双侧心室肥厚二、心肌缺血二、心肌缺血 （一）心肌缺血的心电图类型（一）心肌缺血的心电图类型 1T波改变波改变 T波高大直立、波高大直立、T波倒置、波倒置、T波低平或双向波低平或双向 2ST段改变段改变 当心内膜下心肌缺血时，当心内膜下心肌缺血时，ST段下移段下移0.05mV，而当心外膜下心肌缺血时，而当心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血），（包括透壁性心肌缺血），ST段抬高段抬高0.10.3 mV
18、。 （二）临床意义（二）临床意义 急性冠状动脉供血不足时，临床上多有心绞痛，急性冠状动脉供血不足时，临床上多有心绞痛，偶尔可无症状，可出现一过性缺血或心律失常，缺偶尔可无症状，可出现一过性缺血或心律失常，缺血部位的导联显示血部位的导联显示ST段压低（水平型或下斜型段压低（水平型或下斜型0.10mV）和（或）和（或）T波倒置（图波倒置（图8-21）。）。图图8-21 缺血型缺血型ST段下降类型示意图段下降类型示意图三、心肌梗死三、心肌梗死 （一）基本图形（一）基本图形 冠状动脉急性闭塞后，依靠该支冠状动脉冠状动脉急性闭塞后，依靠该支冠状动脉供血的心肌由于得不到血液供应而发生一系列供血的心肌由于得
19、不到血液供应而发生一系列变化，在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏变化，在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死死3种类型的图形。种类型的图形。缺血、损伤型改变缺血、损伤型改变坏死型改变坏死型改变 （二）心肌梗死的图形演变及分期（二）心肌梗死的图形演变及分期 心肌梗死可分为心肌梗死可分为Q波型与无波型与无Q波型，波型， Q波型心肌梗死为透壁性心肌梗死，波型心肌梗死为透壁性心肌梗死， 无无Q波型心肌梗死为非透壁性心肌梗死波型心肌梗死为非透壁性心肌梗死或心内膜下心肌梗死。或心内膜下心肌梗死。急性心肌梗死的心电图演变与分期示意图急性心肌梗死的心电图演变与分期示意图 （三）心肌梗死的定位诊断（三）心肌梗死的
20、定位诊断 根据异常根据异常Q波或波或ST段移位出现的导联来段移位出现的导联来确定心肌梗死的部位（表确定心肌梗死的部位（表8-7）。）。 不同部位心肌梗死的心电图变化见图不同部位心肌梗死的心电图变化见图8-22、图、图8-23、图、图8-24、图、图8-25。图图8-22 急性前侧壁心肌梗死心电图急性前侧壁心肌梗死心电图图图8-23 急性广泛前壁心肌梗死心电图急性广泛前壁心肌梗死心电图图图8-24 急性前壁心肌梗死心电图急性前壁心肌梗死心电图图图8-25 急性下壁心肌梗死心电图急性下壁心肌梗死心电图四、心律失常四、心律失常 心电图是诊断心律失常最简便、较精心电图是诊断心律失常最简便、较精确的方法
21、。确的方法。 根据其发生机制，心律失常可分为根据其发生机制，心律失常可分为3类类（表（表8-8）。）。 （一）窦性心律失常（一）窦性心律失常 窦房结为正常心脏的起搏点，起源于窦房窦房结为正常心脏的起搏点，起源于窦房结的心律称为窦性心律。结的心律称为窦性心律。 图图8-26 正常窦性心律正常窦性心律图图8-27 窦性心动过速窦性心动过速图图8-28 窦性心动过缓窦性心动过缓图图8-29 窦性心律不齐（非呼吸性）窦性心律不齐（非呼吸性）窦性心律不齐（呼吸性）、双侧心房肥大窦性心律不齐（呼吸性）、双侧心房肥大窦性停搏、交界性逸搏窦性停搏、交界性逸搏窦性停搏、一度房室传导阻滞窦性停搏、一度房室传导阻滞
22、 （二）期前收缩（二）期前收缩 期前收缩又称为过早搏动（早搏），是临床上最期前收缩又称为过早搏动（早搏），是临床上最常见的心律失常。常见的心律失常。 期前收缩与其前正常搏动的间距称为联律间期，期前收缩与其前正常搏动的间距称为联律间期，期前收缩之后的长间歇称为代偿间歇。期前收缩之后的长间歇称为代偿间歇。 室性期前收缩的代偿间歇完全。室性期前收缩的代偿间歇完全。 房性期前收缩的代偿间歇不完全。房性期前收缩的代偿间歇不完全。 交界性期前收缩的代偿间歇多完全。交界性期前收缩的代偿间歇多完全。图图8-30室性期前收缩心电图室性期前收缩心电图图图8-31 室性期前收缩二联律心电图室性期前收缩二联律心电图图
23、图8-32 室性期前收缩三联律心电图室性期前收缩三联律心电图图图8-33 房性期前收缩心电图房性期前收缩心电图图图8-34 交界性期前收缩心电图交界性期前收缩心电图 （三）异位性心动过速（三）异位性心动过速 1阵发性心动过速阵发性心动过速 心脏的异位起搏点心脏的异位起搏点自律性增高时，连续出现自律性增高时，连续出现3次或次或3次以上的期次以上的期前收缩称为阵发性心动过速。前收缩称为阵发性心动过速。 根据异位节律起源部位的不同，可分为根据异位节律起源部位的不同，可分为房性、交界性和室性房性、交界性和室性3种。种。图图8-35 阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图阵发性房性心动过速
24、阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速图图8-36 阵发性室性心动过速心电图阵发性室性心动过速心电图尖端扭转型室性心动赴过速尖端扭转型室性心动赴过速 （四）扑动与颤动（四）扑动与颤动 扑动与颤动是一种频率比阵发性心动扑动与颤动是一种频率比阵发性心动过速更为快速的异位心律。过速更为快速的异位心律。 根据异位心律的起源与节律不同，可根据异位心律的起源与节律不同，可分为心房扑动及心房颤动，心室扑动及心分为心房扑动及心房颤动，心室扑动及心室颤动，扑动和颤动间常相互转换。室颤动，扑动和颤动间常相互转换。 1心房扑动及心房颤动见下表心房扑动及心房颤动见下表图图8-38 心房扑动心电图心
25、房扑动心电图图图8-39 心房颤动心电图心房颤动心电图 2心室扑动及心室颤动心室扑动及心室颤动 （1）心室扑动：）心室扑动：P、QRS与与T波不能分波不能分辨，代以匀齐、宽大、连续的正弦波，其频辨，代以匀齐、宽大、连续的正弦波，其频率为率为200250次次/分钟。分钟。 （2）心室颤动：）心室颤动：P、QRS与与T波消失，波消失，代以形态、频率及振幅均完全不规则的连续代以形态、频率及振幅均完全不规则的连续波动，频率波动，频率200500次次/分钟（图分钟（图8-40）。）。图图8-40 心室颤动心电图心室颤动心电图心室扑动（上图）、心室颤动（下图）心室扑动（上图）、心室颤动（下图） （五）逸搏
26、与逸搏心律（五）逸搏与逸搏心律 逸搏及逸搏心律属于被动性异位心律，逸搏及逸搏心律属于被动性异位心律，仅发生仅发生12个称为逸搏，连续个称为逸搏，连续3个以上称为个以上称为逸搏心律。逸搏心律。 按异位节律起源部位的不同，可分为按异位节律起源部位的不同，可分为房性、交界性和室性房性、交界性和室性3种。种。房性逸搏房性逸搏房性逸搏心律房性逸搏心律交界性逸搏交界性逸搏交界性逸搏心律交界性逸搏心律室性逸搏室性逸搏室性逸搏心律室性逸搏心律 （六）传导异常（六）传导异常 1传导阻滞传导阻滞 （1）房室传导阻滞：房室传导阻滞（）房室传导阻滞：房室传导阻滞（AVB）是最）是最常见的一种传导阻滞。常见的一种传导阻
27、滞。 按阻滞的程度可分为按阻滞的程度可分为3度：度： 一度为传导时间延长；一度为传导时间延长； 二度为部分阻滞，即部分激动不能下传；二度为部分阻滞，即部分激动不能下传； 三度则为完全性传导阻滞，即心房下传的激动完三度则为完全性传导阻滞，即心房下传的激动完全不能抵达心室。全不能抵达心室。图图8-41 一度房室传导阻滞心电图一度房室传导阻滞心电图图图8-42 二度二度型房室传导阻滞心电图型房室传导阻滞心电图图图8-43 二度二度型房室传导阻滞心电图型房室传导阻滞心电图图图8-44 三度房室传导阻滞心电图三度房室传导阻滞心电图（2）束支与分支阻滞）束支与分支阻滞 ：1）右束支阻滞）右束支阻滞2）左束
28、支阻滞）左束支阻滞3）左前分支阻滞）左前分支阻滞4）左后分支阻滞）左后分支阻滞完全性右束支传导阻滞心电图完全性右束支传导阻滞心电图完全性左束支传导阻滞心电图完全性左束支传导阻滞心电图左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 2预激综合征预激综合征 是指在正常房室传导途是指在正常房室传导途径之外，心房和心室之间还存在着径之外，心房和心室之间还存在着1支或多支支或多支附加旁路或旁道，使室上性激动抢先抵达心附加旁路或旁道，使室上性激动抢先抵达心室并提前激动一部分心室肌。室并提前激动一部分心室肌。 常见附加旁路有常见附加旁路有3条，由此引起不同的心条，由此引起不同的心电图表现电
29、图表现 A型型预激综合征预激综合征LGL型预激综合征型预激综合征五、药物与电解质紊乱对心电图的影响五、药物与电解质紊乱对心电图的影响（一）药物影响（一）药物影响1洋地黄类药物洋地黄类药物 图图8-45 洋地黄效应洋地黄效应ST-T改变（鱼钩型）心电图改变（鱼钩型）心电图洋地黄中毒心电图洋地黄中毒心电图2奎尼丁奎尼丁奎尼丁作用奎尼丁作用奎尼丁致奎尼丁致Q-T延长延长3.心得安与胺碘酮心得安与胺碘酮胺碘酮致窦性心动过缓、胺碘酮致窦性心动过缓、Q-T延长延长（二）电解质紊乱（二）电解质紊乱1低钾血症与高钾血症低钾血症与高钾血症 低钾血症心电图低钾血症心电图高钾血症心电图高钾血症心电图2.低钙血症和高钙血症低钙血症和高钙血症低钙血症心电图低钙血症心电图高钙血症心电图高钙血症心电图第三节第三节 心电图的描记、心电图的描记、分析和临床应用分析和临床应用一、心电图的描记一、心电图的描记1环境与设备环境与设备2病人准备病人准备3皮肤处理皮肤处理 4电极安置电极安置 5描记心电图描记心电图二、心电图的分析方法和步骤二、心电图的分析方法和步骤1一般浏览一般浏览2判断心脏位置判断心脏位置3确定主导心律确定主导心律 4分析分析P波与波与QRS波群及相互关系波群及相互关系 5观察观察ST-T改变及改变类型改变及改变类型 6得出结论得出结论三、心电图的临床应用三、心电图的临床应用
