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1、类风湿关节炎类风湿关节炎RheumatoidArthritis（RA）吉林大学第一医院 杨 岩定义定义类类风风湿湿关关节节炎炎（RA）是是一一种种慢慢性性破破坏坏性性关关节节病病变变为为特特征征的的全全身身性性自自身身免免疫疫病病。本本病病以以双双手手、腕腕、膝膝、踝踝、和和足足关关节节的的对对称称性性多多关关节节炎炎为为主主。可可伴伴有有发发热热、贫贫血血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。关关节节炎炎表表现现为为：关关节节疼疼痛痛、肿肿胀胀、晨晨僵僵、功功能能障障碍碍，病变呈持续、反复过程病变呈持续、反复过程病理：慢性滑膜炎，可累及软骨、骨，造成关节破坏病
2、理：慢性滑膜炎，可累及软骨、骨，造成关节破坏约约2/3有有RF阳性阳性流流行行病病学学：我我国国患患病病率率3.23.6（3.4），低低于于欧欧、美白人美白人10，发病高峰年龄，发病高峰年龄3050岁，男：女岁，男：女1：3。RA 病病 因因 尚不明，可能与感染因素、遗传因素及雌激尚不明，可能与感染因素、遗传因素及雌激素等有关。素等有关。RA是一种抗原驱动的、是一种抗原驱动的、T细胞介导的遗传相细胞介导的遗传相关的自身免疫病。感染和自身免疫反应是类风湿关的自身免疫病。感染和自身免疫反应是类风湿关节炎发病的中心环节。关节炎发病的中心环节。病因病因1、感染因素：、感染因素：是疾病的诱发或启动因素（
3、病毒是疾病的诱发或启动因素（病毒、支原体、细菌）。支原体、细菌）。通过如下途径导致自身免疫反应：通过如下途径导致自身免疫反应：1）改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能；）改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能；2）活化）活化B细胞；细胞；3）活化）活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；4）感染因子的某些成分模拟人自身抗原。）感染因子的某些成分模拟人自身抗原。例例如如：EB病病毒毒、gp110，TB杆杆菌菌、热热休休克克蛋蛋白白，与与HLA-DR10401、0404有有共共同同的的氨氨基基酸酸序序列列（共共同同表表位位sharedepitope)，通通过分分
4、子子模模拟诱发RA 。其他有关的病毒：其他有关的病毒：B19CMVHIV-1肝炎病毒等。肝炎病毒等。RA 病因病因2、遗传因素：、遗传因素：流病调查：单卵双生子同患类风湿性关节炎的几率流病调查：单卵双生子同患类风湿性关节炎的几率为为27，而异卵双生子的几率为，而异卵双生子的几率为13。类类HLA是易感性的遗传基础，具有是易感性的遗传基础，具有HLADR4(HLA1*04)共同表位在类风湿关节炎患者的频率明共同表位在类风湿关节炎患者的频率明显高于正常人群；显高于正常人群；T细胞受体基因（细胞受体基因（DQ以及以及T细胞受体基因、细胞受体基因、TNF基基因、性别基因、球蛋白基因均可能）与因、性别基
5、因、球蛋白基因均可能）与RA的发病、发的发病、发展有关。展有关。3、其他、其他雌激素、寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激。雌激素、寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激。发病机制发病机制发病机制发病机制是由免疫反应引起的滑膜炎，从而导致关节的一系列病变。是由免疫反应引起的滑膜炎，从而导致关节的一系列病变。外来抗原外来抗原巨噬细胞和巨噬样细胞抗原递呈巨噬细胞和巨噬样细胞抗原递呈Th淋巴细胞被活化淋巴细胞被活化(吞噬消化、浓缩，与吞噬消化、浓缩，与MHC-II类分子结合类分子结合)滑膜增生，关节病变滑膜增生，关节病变体液免疫体液免疫：分泌类风湿因子等，与：分泌类风湿因子等，与IgG形成免疫复合
6、物形成免疫复合物关节外病变关节外病变使抗原递呈细胞持续被活化使抗原递呈细胞持续被活化慢性病程慢性病程细胞免疫细胞免疫：分泌细胞因子：分泌细胞因子滑膜炎、关节破坏畸形滑膜炎、关节破坏畸形、ESR、C反应蛋白反应蛋白PMNM活化活化IL-1TNF-PGERA （CD4+细胞）细胞）IL-1、IL-6、IL-8、TNF-aTNF-aIL-1病理病理基本病理改变：基本病理改变：滑膜炎滑膜炎临床表现为关节症状。临床表现为关节症状。另一基础病变：血管炎另一基础病变：血管炎临床表现为关节外症状临床表现为关节外症状系统性改变、类风湿结节系统性改变、类风湿结节一、滑膜炎：一、滑膜炎：急性期：渗出性、细胞浸润性。
7、急性期：渗出性、细胞浸润性。慢慢性性期期：滑滑膜膜肥肥厚厚（滑滑膜膜细细胞胞层层由由正正常常的的13层层增增厚厚至至多多达达510层层细细胞胞）形形成成绒绒毛毛状状突突起起（血血管管翳翳pannus）是是造造成成关关节节破破坏坏，关关节节畸畸形形，功功能能障障碍碍的病理基础。的病理基础。滑滑膜膜下下层层大大量量淋淋巴巴细细胞胞、新新生生血血管管和和纤纤维维母母细细胞胞纤纤维维性性关关节节强强直直骨骨性性关节强直。关节强直。RA 二、血管炎（可发生在患者关节外的任何组织）二、血管炎（可发生在患者关节外的任何组织）免疫复合物在血管的沉积所致；免疫复合物在血管的沉积所致；可发生在关节外的任何组织；可
8、发生在关节外的任何组织；主要累及中小动脉和主要累及中小动脉和/或静脉；或静脉；表现为血管腔的狭窄或堵塞。表现为血管腔的狭窄或堵塞。三、类风湿结节三、类风湿结节是是血血管管炎炎的的一一种种表表现现，常常见见于于关关节节伸伸侧侧受受压压部部位位的的皮皮下下组组织织，也也见见于于肺肺等内脏器官。等内脏器官。镜镜下下见见：其其中中心心是是在在血血管管炎炎基基础础上上发发生生的的一一团团坏坏死死组组织织，含含有有纤纤维维素素和和免免疫疫复复合合物物沉沉积积，周周围围有有上上皮皮样样细细胞胞浸浸润润，排排列列成成栅栅栏栏状状，外外被被以以肉肉芽芽组组织，其内含有大量的淋巴细胞和浆细胞。织，其内含有大量的淋
9、巴细胞和浆细胞。RA 类风湿结节类风湿结节临床表现临床表现起病形式：多数发病缓慢隐匿，少数起病急骤，伴低热乏力等周身症状。起病形式：多数发病缓慢隐匿，少数起病急骤，伴低热乏力等周身症状。一、关节表现：一、关节表现：表表现现为为滑滑膜膜炎炎症症和和关关节节结结构构破破坏坏。少少数数病病人人病病初初为为单单一一关关节节炎炎，但但大大多多数数病病人人最最终终表表现现为为对对称称性性的的多多关关节节炎炎，受受累累的的关关节节以以双双手手关关节节，尤尤其其近近端端指指间间关关节节及及掌掌指指关关节节，腕腕、膝膝、足足关关节节最最为为多多见见，其其次次为为肘肘、踝踝、肩肩、髋髋节等。很少影响远端指间关节，
10、但相当一部分人影响上颈椎关节。节等。很少影响远端指间关节，但相当一部分人影响上颈椎关节。（一）痛与压痛：（一）痛与压痛：（painandtenderness)关节痛往往是最早的关节症状，常伴压病；关节痛往往是最早的关节症状，常伴压病；常见部位：近端指关节、掌指、腕关节。常见部位：近端指关节、掌指、腕关节。其次部位：肘、膝、足关节等。其次部位：肘、膝、足关节等。特点：对称性、持续性痛、时轻、时重。特点：对称性、持续性痛、时轻、时重。疼痛关节常伴压痛，受累关节皮肤出现褐色色疼痛关节常伴压痛，受累关节皮肤出现褐色色素沉着。素沉着。RA （二）肿胀（二）肿胀:关节肿关节肿swelling（关节肿对诊断
11、的意义比（关节肿对诊断的意义比关节痛大的多）：关节痛大的多）：多由于关节腔内积液及关节周围软组织炎症引多由于关节腔内积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起。起，病程长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起。凡受累的关节均可肿。凡受累的关节均可肿。关节肿部位及特点同前所述，近端指间关节梭关节肿部位及特点同前所述，近端指间关节梭形肿胀为形肿胀为RA的早期表现，腕的早期表现，腕背部肿胀亦是背部肿胀亦是RA的早的早期体征之一。（几乎所有的期体征之一。（几乎所有的RA患者都累及手和腕患者都累及手和腕关节，这些关节是关节，这些关节是RA最先累及而且也是晚期产生最先累及而且也是晚期产
12、生特征性畸形的部位）。特征性畸形的部位）。（三）三）晨僵晨僵(morningstiffness)：关节在夜间静止不动后出现较长时间，至少关节在夜间静止不动后出现较长时间，至少1小时以上的僵硬。小时以上的僵硬。是非常突出的临床表现，是非常突出的临床表现，95%以上可出现，晨僵持续时间和关以上可出现，晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，因此常被做为观察疾病活动性及疗效的指节炎症的程度成正比，因此常被做为观察疾病活动性及疗效的指标之一。标之一。晨僵的原因：可由于在睡眠或活动减少时，水肿液蓄积在炎性晨僵的原因：可由于在睡眠或活动减少时，水肿液蓄积在炎性组织中，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收
13、，晨僵组织中，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵随之缓解。随之缓解。RA 临床表现临床表现（四）关节畸形（四）关节畸形(jointdeformity)：见于较晚期患者：见于较晚期患者产生原因：产生原因：1、滑膜炎的绒毛（血管翳）破坏了软骨和软骨下的骨质、滑膜炎的绒毛（血管翳）破坏了软骨和软骨下的骨质，造成关节纤维性或骨性强直畸形。造成关节纤维性或骨性强直畸形。2、关节周围的肌腱、韧带受损，使关节不能保持在正常位置，、关节周围的肌腱、韧带受损，使关节不能保持在正常位置，手指关节半脱位，出现尺侧的偏斜，屈曲畸形，天鹅颈样畸形等。手指关节半脱位，出现尺侧的偏斜，屈曲畸形，天鹅颈样畸形等
14、。RA （五）、骨质疏松（五）、骨质疏松（osteoporosis)RA相当常见，病程越长发生率越高。相当常见，病程越长发生率越高。机制：机制：RA溶骨作用增加，钙吸收减少，成骨溶骨作用增加，钙吸收减少，成骨细胞功能减低。细胞功能减低。颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现疼痛，活动受限，颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现疼痛，活动受限，半脱位时使脊髓受压。半脱位时使脊髓受压。肩、髋关节肩、髋关节周围较多肌腱包围，难发现肿胀。症状：局部周围较多肌腱包围，难发现肿胀。症状：局部疼疼痛痛和和活活动动受受限限。髋髋关关节节常常表表现现肿肿胀胀，臀臀部部及及下下腰腰部部疼疼痛。痛。顳颌关节顳颌关节患者，早
15、期为讲话或咀嚼是疼痛加重，严重者患者，早期为讲话或咀嚼是疼痛加重，严重者张口困难。张口困难。 （五）特殊关节受累的表现（五）特殊关节受累的表现（八年制版本无八年制版本无）RA （六）关节功能障碍，分四级（六）关节功能障碍，分四级日常生活日常生活工作工作活动活动级级级级级级级级二、关节外表现：二、关节外表现：（一）类风湿结节：（一）类风湿结节：1、意义：是本病特异的皮肤表现，出现于、意义：是本病特异的皮肤表现，出现于5-15%患者，表示本病的活患者，表示本病的活动性，一般同时有类风湿因子阳性。动性，一般同时有类风湿因子阳性。2、部位：、部位：浅部结节：易发生于关节隆突部及经常受压处，最好发部位为
16、前臂伸面浅部结节：易发生于关节隆突部及经常受压处，最好发部位为前臂伸面肘关节鹰嘴下方，其次手足伸肌、屈肌肌腱、跟腱上。肘关节鹰嘴下方，其次手足伸肌、屈肌肌腱、跟腱上。深深部部结结节节：发发生生在在内内脏脏组组织织，如如肺肺、胸胸膜膜、心心内内膜膜、中中枢枢神神经经系系统统、巩巩膜。膜。3、特点：、特点：浅浅部部结结节节：大大小小不不一一直直径径数数毫毫米米至至数数厘厘米米硬硬性性结结节节，无无压压痛痛，对对称称性性分分布，多无症状。布，多无症状。深部结节：在未影响脏器功能时亦无症状。深部结节：在未影响脏器功能时亦无症状。RA （二）类风湿血管炎：可出现在任一系统（二）类风湿血管炎：可出现在任一
17、系统查体能见到的有：查体能见到的有：1、指甲下或指端出现的小血管炎，甚至引起局部组织缺血坏死。、指甲下或指端出现的小血管炎，甚至引起局部组织缺血坏死。2、巩膜炎：严重者巩膜软化、穿孔。、巩膜炎：严重者巩膜软化、穿孔。（三三）肺肺：肺肺有有丰丰富富的的结结缔缔组组织织和和血血液液供供应应，因因此此，肺肺是是风风湿湿病病经经常常受受累的脏器之一。累的脏器之一。1、肺肺间间质质性性病病变变：是是最最常常见见的的肺肺病病变变，见见于于约约30%患患者者，临临床床常常无无症症状状（最最常常见见的的症症状状是是静静息息或或活活动动后后出出现现呼呼吸吸困困难难。关关节节炎炎的的活活动动受受限限可可能能掩掩盖
18、盖了了劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难），早早期期依依赖赖与与CT。通通过过X线线检检查查发发现现：（双双侧侧肺肺底底斑斑片片肺肺泡泡浸浸润润，网网状状或或网网状状结结节节状状阴阴影影蜂蜂窝窝肺肺）少少数数发发展成为慢性纤维性肺泡炎，出现紫绀，水肿，预后差。展成为慢性纤维性肺泡炎，出现紫绀，水肿，预后差。RA 2、肺肺类类风风湿湿结结节节：多多发发生生于于有有皮皮下下结结节节及及类类风风湿湿因因子子效效价价高高的的病病人人。肺内出现单个或多个结节，结节有时可液化，咳出后形成空洞。肺内出现单个或多个结节，结节有时可液化，咳出后形成空洞。3、胸膜炎：、胸膜炎：见见于于约约10%患患者者，表表现现为为胸
19、胸腔腔积积液液，一一般般为为少少量量或或中中等等数数量量，少少数数为为大量胸水。大量胸水。胸胸水水呈呈渗渗出出性性，糖糖量量减减低低（SLE正正常常），胸胸水水中中可可查查见见免免疫疫复复合合物物及及类类风湿因子。风湿因子。胸膜活检偶可见类风湿结节。胸膜活检偶可见类风湿结节。（四）心脏：可出现心包炎、心内膜炎、心肌炎。（四）心脏：可出现心包炎、心内膜炎、心肌炎。心包炎心包炎是最常见心脏受累的表现，一般无临床症状是最常见心脏受累的表现，一般无临床症状超声心动图检查约超声心动图检查约30%出现小量心包粘液（渗出液）出现小量心包粘液（渗出液）可发生在可发生在RA的任何阶段，但一般发生于的任何阶段，但
20、一般发生于RA早期或病情早期或病情活动活动期。期。严重者心包填塞，心包缩窄严重者心包填塞，心包缩窄RA （五）胃肠道：（五）胃肠道：血管炎侵入消化器官；血管炎侵入消化器官；因并发症，如干燥综合症外分泌腺受损，消化障碍；因并发症，如干燥综合症外分泌腺受损，消化障碍；临床抗风湿药物。临床抗风湿药物。临临床床表表现现：上上腹腹不不适适、胃胃病病、恶恶心心、纳纳差差、甚甚至至黑黑便便，药药物物因因素素为主导，很少单纯由类风湿关节炎本身引起。为主导，很少单纯由类风湿关节炎本身引起。（六）肾：可出现肾小球肾炎、间质性肾炎、肾小球硬化及淀粉样变性。（六）肾：可出现肾小球肾炎、间质性肾炎、肾小球硬化及淀粉样变
21、性。多多由由于于抗抗风风湿湿药药引引起起肾肾损损害害也也可可因因并并发发淀淀粉粉样样变变性性（早早期期肾肾体体积积增增大大，晚晚期期缩缩小小，淀淀粉粉样样物物质质沉沉积积在在基基底底膜膜、肾肾间间质质、血血管管，表表现现为为基基底底膜膜增增厚、管腔闭塞，肾小球被淀粉样物质取代），血管炎很少累及肾。厚、管腔闭塞，肾小球被淀粉样物质取代），血管炎很少累及肾。RA （七）神经系统：（七）神经系统：1、脊脊髓髓受受压压：颈颈椎椎半半脱脱位位压压迫迫脊脊髓髓，表表现现为为双双手手感感觉异常，力量减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。觉异常，力量减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。2、周周围围神神经经病病：腕腕管管
22、综综合合征征：正正中中神神经经在在腕腕关关节节处处受受压压所所致致，临临床床表表现现为为正正中中神神经经支支配配的的手手指指麻麻、痛痛或或其其他他感感觉觉异异常常，尤尤以以拇拇指指，食食指指、中中指指和和环环指指的的桡桡侧侧为为著著。一一般般无无客客观观体体征征，偶偶可可出出现现痛痛、触触觉觉减减退退、手手指无力、动作笨拙，不同程度的鱼际肌萎缩。指无力、动作笨拙，不同程度的鱼际肌萎缩。3、多多发发性性单单神神经经炎炎：因因小小血血管管的的缺缺血血性性病病变变造造成成，肢体感觉减退、丧失，垂足或垂腕，麻、痛等症状。肢体感觉减退、丧失，垂足或垂腕，麻、痛等症状。RA （八）血液系统：（八）血液系统
23、：小细胞低色素性贫血，为慢性病性贫血小细胞低色素性贫血，为慢性病性贫血机制：机制：单核巨噬细胞系统动员铁有障碍；单核巨噬细胞系统动员铁有障碍；红细胞寿命缩短；红细胞寿命缩短；骨髓对贫血代偿不足。骨髓对贫血代偿不足。（九九）干干燥燥综综合合征征：见见于于3040%患患者者。症症状状不不 明显，需通过各种检测证实。明显，需通过各种检测证实。RA 三、三、RA的特殊表现：的特殊表现：1、成人、成人still病病成人成人still病病主要表现为反复发热、关节痛主要表现为反复发热、关节痛或关节炎、一过性皮疹及白细胞增高等。可有淋巴结和或关节炎、一过性皮疹及白细胞增高等。可有淋巴结和/或脾或脾肿大及肝功能
24、异常，而类风湿因子阴性。肿大及肝功能异常，而类风湿因子阴性。2、Felty综合征：典型的三联征：类风湿关节炎、综合征：典型的三联征：类风湿关节炎、脾肿大、脾肿大、中性粒细胞减少（免疫介导破坏），常伴有淋巴结肿大、贫中性粒细胞减少（免疫介导破坏），常伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热、体重减轻。血、血小板减少、发热、体重减轻。三、三、RA的特殊表现：的特殊表现：3、缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水、缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症肿综合症该综合症是一种特殊类型的类风湿关节炎。该综合症是一种特殊类型的类风湿关节炎。其特征是突发的手背或足背的凹陷性水肿、腕其特征是突发的手背或足背
25、的凹陷性水肿、腕关节滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。病变可累及足关节滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。病变可累及足及踝关节。及踝关节。4、反复型风湿症、反复型风湿症反复性发作的关节炎。可持续数小时至数反复性发作的关节炎。可持续数小时至数天，发作期间关节可完全正常。天，发作期间关节可完全正常。30以上的患以上的患者在病初为单关节受累，半数以上病人可出现者在病初为单关节受累，半数以上病人可出现多关节病变，甚至畸形。部分患者类风湿因子多关节病变，甚至畸形。部分患者类风湿因子阳性，血沉增快或阳性，血沉增快或HLA-DR4阳性。阳性。一、血象：轻中度贫血，活动起患者血小板增高，白细胞及分类多正常。一、血象：轻中度贫血，活
26、动起患者血小板增高，白细胞及分类多正常。二、血沉：无特异性，但是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。二、血沉：无特异性，但是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。三、三、C反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白，增高证明本病的活动性。反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白，增高证明本病的活动性。四、自身抗体四、自身抗体（一）类风湿因子（一）类风湿因子（rheumatoidfactor,RF)是一种自身抗体是一种自身抗体(IgGFc段的抗体段的抗体) ，可分为，可分为IgM、IgG、IgA、IgE型型以以乳乳胶胶凝凝聚聚法法测测得得的的为为IgM型型，见见于于70%(60-78%)患患者者（临
27、临床床中中常常规规检检测法）测法）滴度与本病活动性和严重性成比例滴度与本病活动性和严重性成比例RF也可见于也可见于SLE与其它结缔组织病，因此与其它结缔组织病，因此RF阳性必须结合临床。阳性必须结合临床。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查（二）抗角蛋白抗体谱（二）抗角蛋白抗体谱抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗聚角蛋白微丝抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体(抗抗CCP抗体抗体)。有助于有助于RA的早期诊断，特异性较高，达的早期诊断，特异性较高，达90以上以上,阳性率不如阳性率不如RF。五、
28、免疫复合物和补体：五、免疫复合物和补体：70%患者血液中出现各种类型免疫复合物，尤其活动期和患者血液中出现各种类型免疫复合物，尤其活动期和RF（+）者者急性期、活动期血液补体升高。急性期、活动期血液补体升高。合并血管炎者合并血管炎者补体补体六、关节滑液：六、关节滑液：正常不超过正常不超过3.5ml，炎症时增多炎症时增多白细胞白细胞可达到可达到105/mm3，中性粒细胞占优势。，中性粒细胞占优势。RF（+），），粘度差，糖量低。粘度差，糖量低。RA 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查七、关节七、关节X线检查线检查对对RA诊诊断断、关关节节病病变变分分期期、监监测测病病情情演演变变很很有有意
29、意义义，以以手手指指和和腕腕关关节节X线片最有价值。线片最有价值。期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；期：关节间隙变窄；期：关节间隙变窄；期：关节面出现虫凿样破坏性改变期：关节面出现虫凿样破坏性改变晚期：关节半脱位、关节破坏后的纤维性、骨性强直晚期：关节半脱位、关节破坏后的纤维性、骨性强直RA 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查八、影像学八、影像学关节数码关节数码X相、相、CT、MRI，早期诊断，早期诊断九、类风湿结节活检。九、类风湿结节活检。典型的病理改变有助于本病诊断。典型的病理改变有助于本病诊断。十、关节镜及针刺活检十、关节镜
30、及针刺活检对诊断有价值。对诊断有价值。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查诊断诊断：典型的典型的RA诊断不难诊断不难87年美国风湿学院分类标准：年美国风湿学院分类标准：晨僵持续至少晨僵持续至少1小时（每天），病程至少小时（每天），病程至少6周；周；有三个或三个以上的关节肿，至少有三个或三个以上的关节肿，至少6周；周；腕、掌指、近指关节肿至少腕、掌指、近指关节肿至少6周；周；对称性关节肿至少对称性关节肿至少6周；周；敏感性敏感性94特异性特异性89有皮下结节；有皮下结节；血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。手及腕关节手及腕关节X线片改变（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）；线片改变（
31、至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）；上述七项中的四项，可诊断为类风湿关节炎。上述七项中的四项，可诊断为类风湿关节炎。RA RA 银屑病关节炎银屑病关节炎强强直直性性脊脊椎椎炎炎骨性关节炎骨性关节炎SLE风湿热风湿热好发人群好发人群皮皮肤肤银银屑屑病病后后若干年若干年男性青壮年男性青壮年50岁岁以以上上老老人人育龄妇女育龄妇女青少年青少年关关节节炎炎特特点点对对称称性性多多关关节节炎炎累累及及远远端端关关节节更明显更明显非非对对称称性性大大关节炎关节炎负负重重关关节节为为主主远远端端指指间间关关节节对对称称性性小小关关节节 炎炎 较较 RA轻轻四四肢肢大大关关节节游走性肿痛游走性肿痛关节畸形关节畸形
32、-+关关节节外外症症状状+类类风风湿湿因因子子-HLA-B27如正常人群如正常人群*90%+如如正正常常人人群群*如如正正常常人人群群*如如正正常常人人群群*鉴别诊断鉴别诊断*正常人群正常人群HLA-B27，阳性率阳性率5-9%治疗治疗目前无根治本病的方案目前无根治本病的方案目的目的：1、减轻症状、减轻症状2、控制进展、控制进展改善生活质量，早期诊断、合理治疗极为重要改善生活质量，早期诊断、合理治疗极为重要3、促进修复、促进修复一般性治疗一般性治疗治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗外外科科手手术术治治疗疗：正正规规内内科科治治疗疗无无效效及及严严重重关关节节功功能能,做做滑滑膜切除术及关节置换术
33、。膜切除术及关节置换术。原原则则：早早期期诊诊断断，应应用用DMARDS，联联合合用用药药，重重症症联联合合两两种种以以上上的的DMARDS，治疗方案个体化，功能锻炼。治疗方案个体化，功能锻炼。RA 一、抗风湿药物：一、抗风湿药物：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）抗风湿药物抗风湿药物改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARD）糖皮质激素糖皮质激素生物制剂生物制剂植物药植物药NSAID（non-steroidalanti-inflammatorydrugs）DMARD（disease-modifyinganti-rheumaticdrugs）类风湿关节炎的药物治疗（抗风湿药物和控制疾
34、病发展的药物）类风湿关节炎的药物治疗（抗风湿药物和控制疾病发展的药物）RA （一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAID）花生四稀酸花生四稀酸非甾体抗炎药非甾体抗炎药环氧化酶活性环氧化酶活性前列腺素前列腺素药理作用药理作用副作用副作用引起炎症、疼痛引起炎症、疼痛维持胃粘膜和肾功能正常维持胃粘膜和肾功能正常作作用用特特点点：1、能能缓缓解解症症状状。2、不不能能阻阻止止疾疾病病的的进进展展。3、应应与与DMARD合合用。用。此类药物共同特点：此类药物共同特点：均为口服药均为口服药除个别外都属酸类化合物除个别外都属酸类化合物胃肠道不良反应胃肠道不良反应肾间质损害肾间质损害RA 常用的几种非甾体
35、抗炎药物常用的几种非甾体抗炎药物1、布洛芬、布洛芬疗效好、不良反应少、常用疗效好、不良反应少、常用1.22.4g/日，分日，分3-4次口服次口服芬必得：布洛芬的缓释剂，芬必得：布洛芬的缓释剂，300mg2/日日2、萘普生、萘普生0.5-1.0g/日日分分2次口服次口服不良反应少不良反应少3、双氯芬酸、双氯芬酸75-150mg/日日分分3次口服次口服胃肠道反应胃肠道反应过性转氨酶升高过性转氨酶升高皮疹皮疹4、吲哚美辛（消炎痛）、吲哚美辛（消炎痛）对关节肿痛有良效，但胃肠反应较多对关节肿痛有良效，但胃肠反应较多75-150mg/日日分分3次口服次口服5、美洛昔康、美洛昔康胃肠反应低于布洛芬、萘普生
36、胃肠反应低于布洛芬、萘普生7.515mg/日，分日，分12次口腹次口腹6、塞来昔布、塞来昔布COX-2选择性抑制剂选择性抑制剂7、罗非昔布、罗非昔布（以以上上药药物物服服用用二二周周方方能能判判断断其其疗疗效效，因因药药物物之之间间无无协协同同作作用用，不不需需同同时时服服用用两两种种非甾体药物）非甾体药物）RA 常用的几种：常用的几种：*1、柳氮磺胺吡啶：、柳氮磺胺吡啶：2g/日，分三次服，由小剂量开始逐价加量日，分三次服，由小剂量开始逐价加量不良反应少，磺胺过敏者禁用不良反应少，磺胺过敏者禁用2、甲氨喋呤（、甲氨喋呤（MTX）7.5-20mg/周周口服或静注口服或静注4-6周起效，疗程半年
37、周起效，疗程半年不良反应：肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制不良反应：肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制*3、羟氯喹和氯喹：、羟氯喹和氯喹：长期服用出现视物盲点，眼底长期服用出现视物盲点，眼底“牛眼牛眼”样改变样改变RA （二）改变病情抗风湿药（二）改变病情抗风湿药（DMARD）起起效效时时间间长长于于非非甾甾体体抗抗炎炎药药物物，在在临临床床治治疗疗中中，常常与与非非甾甾体体抗抗炎炎药药联联合合应应用用。可阻止或减轻关节的侵蚀和破坏。可阻止或减轻关节的侵蚀和破坏。4、金制剂：金诺芬（瑞得）、金制剂：金诺芬（瑞得）3个月后起效，不良反应少，适用于早期或轻型患者。个月后起效，不良反应少，适用于早期或轻型患者
38、。5、青霉胺：、青霉胺：125mg，日，日2-3次，次，2-4周后加至周后加至500-750mg症状改善后减量维持，不良反应多症状改善后减量维持，不良反应多6、环孢霉素、环孢霉素A：3-5mg/kg/日日不良反应：血肌酐上升不良反应：血肌酐上升7、来氟米特（爱若华）：、来氟米特（爱若华）：抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。8、雷公藤：、雷公藤：雷公藤多甙雷公藤多甙60mg/日，分三次服日，分三次服副作用：性腺毒性，月经减少，色素沉着，肝损害，胃肠道反应副作用：性腺毒性，月经减少，色素沉着，肝损害，胃肠道反应9、硫
39、唑嘌呤：、硫唑嘌呤：100mg/日，病理稳定后改为日，病理稳定后改为50mg不良反应：肝功损害，骨髓抑制不良反应：肝功损害，骨髓抑制RA （三）糖皮质激素：（三）糖皮质激素：用于：用于：1、有关节外症状、有关节外症状4、经正规经正规DMARD治疗无效治疗无效2、非甾体抗炎药不能控制症状、非甾体抗炎药不能控制症状5、局部应用：关节腔内注射局部应用：关节腔内注射3、慢作用药未起效时、慢作用药未起效时强地松强地松30-40mg/日，症状控制后减量，逐渐以非甾体药物及日，症状控制后减量，逐渐以非甾体药物及DMARD代替。代替。（四）实验性治疗：（四）实验性治疗：诱导免疫耐受药诱导免疫耐受药米诺环素类药
40、米诺环素类药血浆置换血浆置换RA 10、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂拮抗剂aInfliximabbEtanerceptTNF在RA发病中作用受到广泛关注二种制剂抗TNF单抗，Infliximab，鼠/人嵌合型TNF单抗属于IgG1，1999年11月FDA批准用于MTX治疗RA无效的病人，要与MTX合用；可溶性TNF受体，Etanercept，TNF受体P75与人IgG1的Fc构成的融合蛋白，1998年11月FDA批准用于RA病情改善药物治疗无效的中、重度RA病人二、药物治疗方案组：二、药物治疗方案组：原则：根据病情活动性，严重性，进展性而定。原则：根据病情活动性，严重性，进展性
41、而定。持续多关节肿痛持续多关节肿痛RF（+）早期早期X线出现骨破坏线出现骨破坏提示病情重，尽早应用联合治疗方案提示病情重，尽早应用联合治疗方案有皮下结节等关节外症状有皮下结节等关节外症状具有具有HLA-DR4或或DR1者者病情稳定，进展缓慢，可首选非甾体抗炎药。病情稳定，进展缓慢，可首选非甾体抗炎药。联合用药模式尚在探索中，目前倾向于：联合用药模式尚在探索中，目前倾向于：一一开开始始联联合合使使用用快快作作用用药药（NSAID或或激激素素）和和慢慢作作用用药药，然然后后再再改改为为慢慢作作用药维持。用药维持。由由于于起起病病2年年内内就就出出现现关关节节骨骨破破坏坏，应应尽尽早早用用包包括括一一种种或或一一种种以以上上的的慢慢作作用用抗风湿药与非甾体抗炎药联合应用抗风湿药与非甾体抗炎药联合应用RA 1、个体差异：、个体差异：10%良性自限性良性自限性15%进展性，进展性，1-2年关节骨破坏。年关节骨破坏。75%发作及缓解交替，不同程度关节功能障碍发作及缓解交替，不同程度关节功能障碍2、治疗的早晚及方案的合理性影响预后、治疗的早晚及方案的合理性影响预后3、死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变。、死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变。RA 预后预后Thankyou
