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1、脊柱外科手术的脊柱外科手术的一些并发症及其防治一些并发症及其防治北京大学第一医院骨科北京大学第一医院骨科李淳德李淳德 脊柱外科高速发展脊柱外科高速发展手术数量增加手术数量增加手术范围扩大手术范围扩大脊柱疾病的特脊柱疾病的特殊改变殊改变 学习曲线的变学习曲线的变化化手术风险增加手术风险增加 基础学科发展基础学科发展新型材料研究和应用新型材料研究和应用微创技术发展如何降低脊柱外科风险如何降低脊柱外科风险全面了解全面了解全面了解全面了解严格基本训练严格基本训练严格基本训练严格基本训练脊柱外科并发症脊柱外科并发症避免追求不熟避免追求不熟悉的新技术悉的新技术脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科医生意识医生意
2、识医生意识医生意识老前辈经验老前辈经验虚心学习虚心学习虚心学习虚心学习脊柱外科手术并发症脊柱外科手术并发症脊柱手术并发症脊柱手术并发症脊柱手术并发症脊柱手术并发症 各阶段各阶段,各步骤各步骤手术入路手术入路手术入路手术入路功能重建功能重建功能重建功能重建减压减压减压减压病灶切除病灶切除病灶切除病灶切除内容提纲内容提纲上颈椎手术并发症及其处理上颈椎手术并发症及其处理1颈椎前后路手术并发症及其处理颈椎前后路手术并发症及其处理2腰椎手术并发症及其处理腰椎手术并发症及其处理3脊柱矫形手术常见的并发症及其处理脊柱矫形手术常见的并发症及其处理4上颈椎手术并发症和处理原则上颈椎手术并发症和处理原则v区域解剖
3、特点v手术风险高v并发症发生率高（约为4%）上颈椎手术的并发症和处理原则上颈椎手术的并发症和处理原则v神经损伤脊髓损伤：手术操作直接损伤麻醉后体位不当或调整体位过程中C1/2移位喉上神经、舌下神经及脊神经根上颈椎手术的并发症和处理原则上颈椎手术的并发症和处理原则v血管损伤：椎动脉损伤最为常见处理：压迫止血结扎椎动脉（少）咽升动脉损伤（口咽入路）上颈椎手术的并发症和处理原则上颈椎手术的并发症和处理原则v感染：经口咽入路术后感染率高（31.6%)v处理：术前口咽清洁术前气管切开鼻饲呼吸道护理抗生素上颈椎手术的并发症和处理原则上颈椎手术的并发症和处理原则v食道损伤：术中机械损伤或器械压迫食道瘘v处理
4、：引流胃管抗生素上颈椎手术的并发症和处理原则上颈椎手术的并发症和处理原则v脑脊液漏：俯侧漏-仰卧背侧漏-俯卧抗感染紫外线灯伤口护理内容提纲内容提纲上颈椎手术并发症及其处理上颈椎手术并发症及其处理1颈椎前后路手术并发症及其处理颈椎前后路手术并发症及其处理2腰椎手术并发症及其处理腰椎手术并发症及其处理3脊柱矫形手术常见的并发症及其处理脊柱矫形手术常见的并发症及其处理4颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v颈脊髓过伸性损伤颈脊髓过伸性损伤原因：原因：a.体位b.麻醉插管时过伸c.颈椎自身不稳或者骨折、脱位预防：预防：
5、a.重视任何环节（尤其麻醉插管）b.了解术前病人颈椎后伸位的状况麻醉清醒插管麻醉清醒插管颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v喉返神经损伤：声带麻痹，发音障碍 一过性（1-3个月恢复）v原因：原因： 牵拉性水肿 电凝烧灼缺血颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v食道损伤颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防Lateesophagealperforationcomplicatinganteriorcervicalplatefixationinankylosingspondylitisacasereportandreviewof
6、theliteratureArchOrthopTraumaSurg(2004)124:349353v食道损伤致食道漏颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v气道损伤：气道损伤：较少见一经发现，立即修补颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v颈部血管损伤：颈部血管损伤：颈动脉、颈静脉，少数椎动脉甲状腺下动脉和甲状腺中动脉v注意：注意：分离深筋膜时易误伤结扎后脱落过多分离颈长肌及 处理钩椎关节：椎动脉颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v椎动脉损伤（致命性）椎动脉损伤（致命性）v原因：原因：分离颈长肌切除钩椎关节外侧或外侧突出间盘
7、钢板位置不当，螺钉方向不当，误及椎动脉v防治措施：防治措施：a.颈椎侧前方减压要细致b.椎体后壁减压不宜过宽（18mm) c.横突孔减压时，止血视野清晰d.钢板居中，螺钉不偏，注意外展e.肿瘤病人，术前有椎动脉影像资料f.一旦误伤，给予缝合或横突压迫止血，实在困难可缝扎椎动脉损伤椎动脉损伤Iatrogenicvertebralarteryinjuryduringanteriorcervicalspinesurgery.SpineJ.2005Sep-Oct;5(5):508-14;discussion514.椎动脉损伤致假性动脉瘤椎动脉损伤致假性动脉瘤Vertebralarteryinjuryi
8、ncervicalspinesurgeryanatomicalconsiderations,management,andpreventivemeasuresThe Spine Journal,In Press, Corrected Proof,Available online 27 May 2008颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v喉上神经咽喉粘膜呛咳，发音疲劳v舌下神经吞咽功能v迷走神经声音改变颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v颈前深部血肿：有时情况危急，呼吸困难，危及生命v防治：a.术中彻底细致止血b.合理处理伤口引流片或管（不要太紧
9、）c.及早确诊，在手术时止血，紧急时可就地处理颈前深部血肿颈前深部血肿颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v喉头痉挛喉头痉挛：可危及生命v原因：原因：术中牵拉过久 全麻多次插管刺激 咽喉部慢性炎症或异味刺激v处治：抬高床头 吸氧 快速静滴地塞米松及脱水药物 气管插管或切开准备颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v植骨块、CAGE、人工颈椎间盘植入时并发症a.植入物过小或过大，放置时直接压迫脊髓b.敲入时过猛、尤其在减压不充分的情况下c.植入物移位、脱落颈椎前路手术中、后并发症的预防颈椎前路手术中、后并发症的预防v植骨块、CAGE、人工颈椎间盘、人
10、工椎体滑脱v金属钢板、螺钉脱出v植骨块或钢板断裂植骨块塌陷植骨块塌陷CAGE沉降沉降,移位移位钢板螺钉位置不当钢板螺钉位置不当Anteriorcervicallockingplate-relatedcomplications;preventionandtreatmentrecommendations.”InternationalOrthopaedics”钢板螺钉松动钢板螺钉松动,脱出脱出Anteriorcervicallockingplate-relatedcomplications;preventionandtreatmentrecommendations.”InternationalOrt
11、hopaedics”钢板螺钉断裂钢板螺钉断裂Anteriorcervicallockingplate-relatedcomplications;preventionandtreatmentrecommendations.”InternationalOrthopaedics”前路钢板固定致邻近节段退变前路钢板固定致邻近节段退变颈椎后路手术中、后并发症的预防颈椎后路手术中、后并发症的预防颈椎后路手术并发症及其防治颈椎后路手术并发症及其防治v术中大量出血术中大量出血v原因原因a.颈部血运丰富,入路没在正中线,头部过度屈曲b.止血不充分c.椎板切除或“开门”外侧沟靠外,伤口深静脉d.显露C1/2伴有较
12、粗静脉，C1后弓两侧剥离时，如超过2.0cm可以伤及椎动脉颈椎后路手术并发症及其防治颈椎后路手术并发症及其防治v硬膜损伤硬膜损伤,脑脊液漏脑脊液漏v原因原因: a.器械损伤b.切除黄韧带(尤其是骨化)时c.微气(电)钻磨透椎板时v原则原则: 及时修补,缝合颈椎后路手术并发症及其防治颈椎后路手术并发症及其防治v神经损伤神经损伤(脊髓损伤脊髓损伤,常危及生命）常危及生命）a.人为失误，器械操作时b.后方减压太宽，脊髓后移太多，C5神经根牵拉伤c.侧块或椎弓根螺钉放置不当v预防预防a.严格按步骤,细致操作b.熟练内固定安置技术c.钳挟型CSM, 椎管减压前静滴“甲强龙”颈椎后路手术并发症及其防治颈椎
13、后路手术并发症及其防治v神经损伤神经损伤颈椎后路手术并发症及其防治颈椎后路手术并发症及其防治v硬膜损伤颈椎后路手术并发症及其防治颈椎后路手术并发症及其防治v脑脊液漏脑脊液漏(第2-3天为迟发性脑脊液漏）v处理原则：处理原则：局部加压+抗生素严重者，腰部引流减压（3天）颈椎后路手术并发症及其防治颈椎后路手术并发症及其防治v视网膜动脉栓塞-失明vC1/2椎弓根螺钉-椎动脉v侧块螺钉-神经根颈椎后路手术并发症及其防治颈椎后路手术并发症及其防治Poorsurgicaltechniqueincervicalplatingleadingtovertebralarteryinjuryandbrainstem
14、infarctioncasereportSurgical Neurology,Volume 64, Issue 3,September 2005,Pages 221-225v椎动脉损伤内容提纲内容提纲上颈椎手术并发症及其处理上颈椎手术并发症及其处理1颈椎前后路手术并发症及其处理颈椎前后路手术并发症及其处理2腰椎手术并发症及其处理腰椎手术并发症及其处理3脊柱矫形手术常见的并发症及其处理脊柱矫形手术常见的并发症及其处理4腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症v发病概况发病概况并发症年龄vDeyo：并发症，平均发生率：并发症，平均发生率12%再手术率：0-20%（10%）硬膜撕裂：5-27% 伤口浅层感染
15、：2-3% 伤口深层感染：1.08% （使用内固定物升至7%）深静脉血栓 2.74% 腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症v术中神经根损伤的常见原因术中神经根损伤的常见原因a.器械操作失误b.显露不充分时，探查神经根，切除椎间盘c.严重椎管狭窄，突出物为骨化硬突d.侧管减压时，用太大太厚椎板咬骨钳e.神经根变异或突出物所致移位f.复发间盘g.椎弓根螺钉伤及h.电凝、电切、热灼伤腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症v神经根损伤Computertomographyassessmentofpediclescrewinsertioninpercutaneousposteriortranspedicularst
16、abilizationEur Spine J. 2007 May; 16(5): 613617.腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症v脊髓、马尾神经损伤脊髓、马尾神经损伤v血管损伤，脏器损伤：血管损伤，脏器损伤：髓核钳或刮匙放入间盘太深：致命性 v硬膜损伤硬膜损伤（4%左右，复发手术20%）腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症v血管损伤血管损伤腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症CT-scanwithmyleographyofL3:pseudo-meningoceleconnectedtoduraltearsthroughamisplacedpedicularscrewtract.Leakageofcer
17、ebro-spinalfluidafterremovalofapedicularscrewEurJOrthopSurgTraumatol(2006)16:234236v硬膜损伤致假性硬脊膜膨出硬膜损伤致假性硬脊膜膨出腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症v术后并发症术后并发症a.内固定物松动，断裂，脱出部分感染b.椎间盘炎 c.脑脊液漏d.肠梗阻（前路多见）e.马尾综合症f.继发性网膜炎（医源性损伤）g.深静脉血栓及肺栓塞h.术后LBP综合征腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症Follow-upAPandlateralX-raysdisplayingthepreviouslyplacedHarmstit
18、aniummeshcage.Notetheslightdecreaseincageheightandmultiplefracturepointsinthecage.HarmstitaniummeshcagefractureEurSpineJ(2007)16(Suppl3):S306S310v术后内固定物松动术后内固定物松动,脱出脱出,断裂断裂腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症SPINEVolume32,Number24,pp27512758v术后内固定物松动术后内固定物松动,脱出脱出,断裂断裂腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症Failureanalysisofbrokenpediclescrews
19、onspinalinstrumentationMedicalEngineering&Physics27(2005)487496Chen-ShengChenv术后内固定物松动术后内固定物松动,脱出脱出,断裂断裂腰椎手术的并发症腰椎手术的并发症v术后内固定物松动术后内固定物松动,脱出脱出,断裂断裂内容提纲内容提纲上颈椎手术并发症及其处理上颈椎手术并发症及其处理1颈椎前后路手术并发症及其处理颈椎前后路手术并发症及其处理2腰椎手术并发症及其处理腰椎手术并发症及其处理3脊柱矫形手术常见的并发症及其处理脊柱矫形手术常见的并发症及其处理4脊柱矫形手术常见并发症的防治脊柱矫形手术常见并发症的防治v概况：概况：
20、与多因素有关a.手术入路b.畸形的位置c.手术方式（是否截骨）d.患者年龄脊柱矫形手术常见并发症的防治脊柱矫形手术常见并发症的防治v大出血大出血,常见原因：常见原因：a.成人脊柱重建或翻修b.胸腰椎前路矫形手术，对侧节段血管损伤c.脊柱前路手术（主动脉及腔静脉粗暴牵拉或误伤；椎体螺钉伤及）d.巨大手术创面渗血v预防预防a.术中控制性低血压b.严格操作顺序，避免误伤c.严格止血：骨蜡，电凝d.采用自体回输血e.一旦大血管破裂，在正规修补之前，一定指压或止血钳止血血管损伤血管损伤Spine, Volume 22(19).October 1, 1997.2239-2245血管损伤血管损伤JVascS
21、urg.2008May;47(5):1074-82.Epub2008Feb1. 脊柱矫形手术常见并发症的防治脊柱矫形手术常见并发症的防治v神经损伤：神经损伤：尤其是脊髓损伤v因素：因素：a.严重畸形（先天性，后凸畸形）b.脊柱三柱截骨c.撑开器撑开矫形d.椎弓根螺钉或椎板下钢丝e.术中出血或低血压破坏脊髓供血f.前路手术结扎节段动脉（T5-9）g.减压时误伤v预防预防a.适度矫形b.避免内固定物伤及c.控制出血，维持氧分压和氧饱和度d.SSEP唤醒试验e.操作技能脊柱矫形手术常见并发症的防治脊柱矫形手术常见并发症的防治v感染感染 侧凸手术感染率：1-2%，成人约3%CD手术后，迟发感染率1%脊
22、柱矫形手术常见并发症的防治脊柱矫形手术常见并发症的防治v内科并发症内科并发症（肺、心脏、胃肠道、生殖泌尿系统等）v文献发生率文献发生率青少年 3-8% 成人 15-27%肺不张、胸腔积液术后泌尿系统感染肠梗阻（麻痹性多见）：术后呕吐抗利尿激素失调综合征：术后尿量脊柱矫形手术常见并发症的防治脊柱矫形手术常见并发症的防治v假关节和内植物失败：假关节和内植物失败：a.是脊柱矫形失败的主要原因b.内固定技术提高，假关节发生率仍高(成人达17%）c.原因: 矢状位失衡 畸形进展 内固定物断裂、松动、脱出 亚临床感染v防治：防治：a.坚强内固定b.细致植骨融合技术c.无症状观察d.有症状重视固定+植骨内植物失败内植物失败-断棒断棒内植物失败内植物失败-断棒断棒内植物失败内植物失败-断棒断棒Spine, Volume 33(13).June 1, 2008.1478-1483内植物失败内植物失败-脱钩脱钩内植物失败内植物失败-钢丝断裂钢丝断裂内植物失败内植物失败-钢丝断裂钢丝断裂内植物失败内植物失败-松动移位松动移位内植物失败内植物失败-内固定物松动内固定物松动Spine, Volume 32(15).July 1, 2007.1655-1661内植物失败内植物失败-横联断裂横联断裂
