copd加重期治疗张睢扬

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1、COPDCOPD急性加重期的治急性加重期的治疗COPDCOPD规规范化范化诊诊断和治断和治疗疗中国中国COPDCOPD联盟盟n整理课件主要内容主要内容一、定一、定义和和发病机制病机制二、二、AECOPDAECOPD的的临床床评估估三、三、AECOPDAECOPD的治的治疗（一）（一）AECOPDAECOPD的的门诊治治疗（二）二）AECOPDAECOPD的住院治的住院治疗疗四、机械通气四、机械通气五、五、经常遇到的常遇到的问题n整理课件一、定一、定义和和发病机制病机制n整理课件AECOPDAECOPD的定的定义急性加重期是指患者出急性加重期是指患者出现超越日常状况的超越日常状况的持持续恶化，并

2、需改化，并需改变基基础的常的常规用用药者，者，通常指在疾病通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘性式粘脓性，性，可伴可伴发热等炎症明等炎症明显加重的表加重的表现 n整理课件COPDCOPD急性症状加重的常急性症状加重的常见诱因因n呼吸系呼吸系统感染感染n气道气道痉挛（空气（空气污染，气候改染，气候改变等等导致）致）n排痰障碍排痰障碍n合并心功能不全、气胸、胸腔合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流液、返流误吸吸n其它：不适当吸氧、其它：不适当吸氧、镇静静剂或利尿或利尿药，呼吸肌疲，呼吸肌疲

3、劳等病等病 n整理课件COPDCOPD频繁急性繁急性发作作( (2 2次次/ /年年) )的危的危险因素因素n年年龄增大增大n肺功能受肺功能受损程度加重程度加重n慢性粘液分泌慢性粘液分泌过多多n既往既往发作作频繁繁n每日均每日均发作咳嗽和喘作咳嗽和喘鸣Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9sn整理课件慢性慢性细菌定植菌定植慢性炎症慢性炎症( (细菌菌 + + 宿主宿主- - 介介导的免疫因子的免疫因子) )呼吸道上皮受呼吸道上皮受损宿主防御机制受宿主防御机制受损: :H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的新的细菌菌株菌菌株H环境刺激境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症

4、( (细菌菌 + + 宿主宿主- - 介介导的免疫因子的免疫因子) )肺功能肺功能肺功能肺功能进进行性下降，以行性下降，以行性下降，以行性下降，以及生活及生活及生活及生活质质量量量量进进行性行性行性行性恶恶化化化化感染感染感染感染/ / / /吸烟吸烟吸烟吸烟/ / / /刺激物刺激物刺激物刺激物慢性慢性循循环急性急性循循环发发病机制病机制正常正常吸气吸气呼气呼气肺泡附着肺泡附着轻/中度中度COPD 弹性性丧失失严重重COPD 肺泡附着肺泡附着丧失失关关闭small airway健康状健康状健康状健康状态态 COPD 时气流陷气流陷闭Source: Peter J. Barnes, MD呼吸困

5、呼吸困难运运动能力能力气流陷气流陷闭过度充气度充气急性加重急性加重时气流气流陷陷闭进一步加重一步加重n整理课件急性加重急性加重时V VA A/Q/Q异常异常进一步加重一步加重严重重的的低低氧氧血血症症肺泡肺泡扩张细支气管狭窄支气管狭窄,阻阻塞塞,粘液栓形成粘液栓形成气体交气体交换减少减少肺肺组织的横断面的横断面n整理课件Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 FEVFEV1 1 (L) (L)0 01 12 23 34 4年年年年n 109109例例COPDCOPD患者患者4 4年研年研究，急性究，急性发发作作对对肺功能肺功能的影响平均的影响平均 FEV

6、FEV1 1 = = 1.00 L1.00 Ln 频发加重，每年下降加重，每年下降 4.22%4.22%n 非非频发加重，每年下加重，每年下降降3.59%3.59%AECOPDAECOPD对肺功能的影响肺功能的影响n整理课件与社会脱与社会脱节生活生活质量量变差差进一步加重一步加重住院危住院危险增加增加极度焦极度焦虑肺功能减退肺功能减退症状加重症状加重死亡率升高死亡率升高COPDCOPD急性加重的影响急性加重的影响疾病疾病负担沉重担沉重活活动受限受限n整理课件AECOPD 恶性循性循环触触发因素因素（例如：感染、吸烟、（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病染和其他疾病）纤毛清毛清除受除受损恶性性循循

7、环细菌菌定植定植抗菌抗菌药物物气道上皮气道上皮损伤细菌菌产物物 炎症反炎症反应（细胞因子、胞因子、酶）COPDCOPD急性加重急性加重弹性蛋白性蛋白酶/抗抗弹性蛋白性蛋白酶失衡失衡弹性蛋白溶解性蛋白溶解n整理课件n 气道炎症气道炎症进一步放大、加重一步放大、加重n 气体陷气体陷闭和和动态肺肺过度充气加重度充气加重 n 呼吸作用增加呼吸作用增加, ,呼吸肌疲呼吸肌疲劳衰竭衰竭n V VA A/Q/Q异常异常进一步加重一步加重n 低氧血症加重低氧血症加重小小结 n整理课件二、二、AECOPD的的临床床评估估n整理课件严重程度重程度评估估-1-1COPDCOPD病情病情严重度取决于肺功重度取决于肺功

8、损害程度害程度, ,全身效全身效应和合并症和合并症, ,并非并非仅与气流受限有关与气流受限有关 . .n整理课件严重程度重程度评估估-2-2急性加重前急性加重前后情况后情况对比比肺功能改肺功能改变合并症合并症 症状症状变化化体征体征变化化血气血气变化化 其他其他实验 室室检查n整理课件严重程度重程度评估估-3-3COPDCOPD急性加重期的急性加重期的评估：病史和体征估：病史和体征病史病史：FEV1的的严重程度重程度病情加重或新症状出病情加重或新症状出现的的时间既往加重次数（急性加重既往加重次数（急性加重/住院）住院）合并症合并症目前目前稳定期的治定期的治疗方案方案体征：体征：辅助呼吸肌参与呼

9、吸运助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运胸腹矛盾运动进行性加重或新出行性加重或新出现的中心性的中心性紫紫绀外周水外周水肿血流血流动力学不力学不稳定定右心衰竭征象右心衰竭征象反反应迟钝n整理课件合并症合并症评评估估糖尿病、冠心病、骨糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁疏松、抑郁, ,贫血、血、肝、肝、肾功能异常、肺癌功能异常、肺癌脑血管病血管病变( (吸入性肺炎吸入性肺炎) )肺栓塞肺栓塞: :螺旋螺旋CTCT和血管造影和血管造影, ,血血浆D-D-二聚体二聚体检测是是鉴别COPDCOPD加重与肺栓塞的主要手段加重与肺栓塞的主要手段,D-,D-二聚体不高是二聚体不高是除外肺栓塞的有用指除外肺栓塞的有用指标.

10、 .n整理课件鉴别诊断断酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾病症状的疾病 肺炎肺炎气胸气胸胸腔胸腔积液液肺栓塞肺栓塞充血性心衰充血性心衰心律失常心律失常患者依从性差患者依从性差, ,治治疗中断中断n整理课件呼吸衰竭呼吸衰竭动脉血气分析脉血气分析: :在海平面呼吸空气条件下在海平面呼吸空气条件下, , PaOPaO2 260mmHg50mmHg,50mmHg,提示呼吸衰竭提示呼吸衰竭. .PaOPaO2 250mmHg, PaCO50mmHg, PaCO2 2提示病情危重提示病情危重, ,需需进行行严密密监护或入住或入住ICUICU行无行无创或有或有创机械通气治机械通气治疗.n整理课件三、三

11、、AECOPD的治的治疗n整理课件AECOPDAECOPD目目标标治治疗疗短期目短期目标治愈治愈/ /改善症状改善症状尽快恢复尽快恢复细菌菌负荷减少荷减少 ( (清除清除) )支气管炎症反支气管炎症反应减减轻 长期目期目标n延延长急性急性发作的作的间隔隔时间n减减缓COPDCOPD进展展n提高生活提高生活质量量n减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度n降低社会的降低社会的经济负担担 AECOPD的治的治疗*急性加重原因：急性加重原因： 感染性的或非感染性的。感染性的或非感染性的。*严重程度分重程度分级： 目前尚无一致意目前尚无一致意见，ATS/ERSATS/ERS新指南治新指南治疗参考建参考

12、建议：I I级：门诊治治疗；IIII级：住院治：住院治疗；IIIIII级：急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭ICUICU治治疗。n整理课件n整理课件 1. 门诊治治疗（I I级）患者教育患者教育 检查吸入技吸入技术 考考虑应用用储雾罐装置罐装置支气管支气管扩张剂 短效短效2激激动剂和和/或定量吸入异丙托溴胺或定量吸入异丙托溴胺 考考虑加用加用长效支气管效支气管扩张剂皮皮质激素激素 泼尼松尼松 30-40 mg 口服口服7-10天天 考考虑使用吸入皮使用吸入皮质激素激素抗生素抗生素 按照痰液特征的改按照痰液特征的改变，开始抗生素治，开始抗生素治疗 根据当地根据当地细菌耐菌耐药的情况的情况选用抗生素用抗生

13、素 阿莫西林阿莫西林/氨氨苄青霉素，青霉素，头孢菌素菌素 强力霉素力霉素 大大环内内酯类抗生素抗生素如如对上述抗生素治上述抗生素治疗无效，考无效，考虑使用以下抗生素：使用以下抗生素： 阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸 呼吸呼吸喹诺酮n整理课件 2. . 住院患者的治住院患者的治疗（IIII级）支气管支气管扩张剂 短效短效22激激动剂和和/ /或定量吸入异丙托溴胺或定量吸入异丙托溴胺氧氧疗（如氧（如氧饱和度和度 90% 90%）皮皮质激素激素 如患者耐受，如患者耐受，口服口服泼尼松尼松303040 40 mg/mg/日，日，7-107-10d d 如如患患者者不不耐耐受受口口服服，则应用用相相等

14、等剂量量的的皮皮质激激素素静静脉脉滴滴注注，7-10天天 考考虑应用定量吸入或用定量吸入或雾化吸入皮化吸入皮质激素激素抗生素（根据当地抗生素（根据当地细菌耐菌耐药情况情况选用抗生素）用抗生素） 按照患者痰液特征的改按照患者痰液特征的改变，开始抗生素治，开始抗生素治疗 选择抗生素抗生素应该根据当地根据当地细菌耐菌耐药情况情况选用用 阿莫西林阿莫西林/ /克拉克拉维酸酸 呼吸呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 疑有疑有铜绿假假单胞菌和胞菌和/ /或其他或其他肠道道细菌感染，考菌感染，考虑联合治合治疗n整理课件 3. 3. 住住ICUICU患者的治患者的治

15、疗（IIIIII级: :急性呼吸衰竭）急性呼吸衰竭）氧氧疗通气支持通气支持支气管支气管扩张剂 短效短效22激激动剂定量吸入异丙托溴胺定量吸入异丙托溴胺 每每2-42-4小小时 2 2 喷 如已如已经进行呼吸机治行呼吸机治疗，考，考虑应用用进行定量吸入行定量吸入 考考虑加用加用长效支气管效支气管扩张剂皮皮质激素激素 口服口服泼尼松尼松303040 40 mg/mg/日，日，7-107-10天天 如不耐受口服，如不耐受口服，应用相等用相等剂量的皮量的皮质激素激素进行静脉滴注，行静脉滴注，7-107-10天天 考考虑应用定量吸入或用定量吸入或雾化吸入皮化吸入皮质激素激素抗生素（根据当地抗生素（根据当

16、地细菌耐菌耐药情况情况选用抗生素）用抗生素）选择抗生素抗生素应该根据当地根据当地细菌耐菌耐药情况来情况来选用用 阿莫西林阿莫西林/ /克拉克拉维酸酸 呼吸呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 如有如有铜绿假假单胞菌和胞菌和/或其他或其他肠道道细菌感染，考菌感染，考虑联合治合治疗 n整理课件（一）（一）AECOPD的的门诊治治疗n整理课件急性急性发发作期的作期的门诊门诊治治疗疗轻中度中度COPDCOPD患者急性患者急性发作期作期, ,可在院外治可在院外治疗. .适当增加所用支气管舒适当增加所用支气管舒张剂的的剂量和量和频度度. .加用抗胆碱能加用抗胆碱能

17、药物物, ,如如: :异丙托溴胺或异丙托溴胺或噻托溴胺托溴胺, ,吸入治吸入治疗. .给予数天予数天较大大剂量的量的雾化治化治疗. .如沙丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,异丙托异丙托溴胺溴胺500ug,500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-500ug250-500ug雾化吸入化吸入. .n整理课件全身使用糖皮全身使用糖皮质激素激素对加重期治加重期治疗有益有益, ,可促可促进病情病情缓解和肺功能的恢复解和肺功能的恢复. .基基础FEVFEV1 150%8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%

18、90%n 注意注意: :满意的氧合兼意的氧合兼顾避免避免COCO2 2储留的留的发生生n 给氧方式氧方式: :鼻鼻导管、管、Venturi Venturi 、面罩、机械、面罩、机械通气通气n整理课件n一一类作作为COPDCOPD症状治症状治疗的主要的主要药物物n支气管支气管扩张剂：能通：能通过改善支气管平滑肌的改善支气管平滑肌的张力力而改善通气功能的一而改善通气功能的一类药物物n PoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8 L : R=8 L r4 R R指流体流指流体流经管道所遇到的阻力，管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，指某种流体的粘滞

19、系数（在人体是空气，应视为不不变量）量） L L指管理指管理长度（在某一人体度（在某一人体应视为不不变量）量） r r指流体流指流体流经管道的半径管道的半径n整理课件 2 2受体激受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特效：福莫特罗、沙美特、沙美特罗 抗胆碱能抗胆碱能药物物 短效短效: : 异丙托品异丙托品( ( IPratropine)IPratropine)、 氧托品氧托品(Oxitropine)(Oxitropine) 长效：泰效：泰乌托品托品(Tiotropine)(Tiotropine) 茶碱茶碱类临床常用的支气管床常用的支气管扩张剂n整理课件支气管

20、舒支气管舒张剂的的联合合应用用 2-2-受体激受体激动剂, ,抗胆碱能抗胆碱能药物物, ,茶碱茶碱类药物物, ,由于由于作用机理不同作用机理不同, ,药代及代及药动学特点不同学特点不同, ,且分且分别作作用于不同大小的气道；用于不同大小的气道； 药物的物的联合合应用用, ,可可获得更大效得更大效应的支气管舒的支气管舒张效效应, ,减少不良反减少不良反应, ,可同可同时使用二到三种使用二到三种药物改物改善气流受限。善气流受限。n整理课件肺部炎症肺部炎症COPD病理学病理学氧化氧化氧化氧化应应激反激反激反激反应应蛋白蛋白蛋白蛋白酶酶修复机制修复机制修复机制修复机制抗蛋白抗蛋白抗蛋白抗蛋白酶酶抗氧化

21、治抗氧化治抗氧化治抗氧化治疗疗宿主因素宿主因素增增强机制机制吸烟吸烟吸烟吸烟生物燃料生物燃料生物燃料生物燃料污污染染染染Source: Peter J. Barnes, MD 3. 糖皮糖皮质激素治激素治疗n整理课件n支气管舒支气管舒张剂+ +口服或静脉用糖皮口服或静脉用糖皮质激素激素( (甲甲泼尼尼龙) )n建建议强的松的松龙3030-40mg/d-40mg/dn疗程程7-107-10天天n延延长给药时间不能增加不能增加疗效效, ,相反会使副作用增相反会使副作用增加加糖皮糖皮质激素治激素治疗n整理课件全身激素治全身激素治疗的主要不良反的主要不良反应骨：骨：骨骨质疏松疏松和骨折和骨折性功能异常

22、性功能异常易易发感染感染精神症状精神症状电解解质紊乱紊乱代代谢：肥胖、：肥胖、糖代糖代谢紊乱紊乱循循环系系统：高血：高血压眼：白内障和青光眼眼：白内障和青光眼皮肤：痤皮肤：痤疮、多毛、多毛、紫紫纹、色素沉着、色素沉着内分泌系内分泌系统：库欣欣综合征、合征、抑制抑制HPA轴n整理课件雾化吸入治化吸入治疗雾化化吸吸入入治治疗：将将药物物转化化为气气溶溶胶胶，经吸吸入入途途径径直接吸至下气道和肺达到治直接吸至下气道和肺达到治疗目的一种治目的一种治疗方法。方法。气溶胶气溶胶：指能指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒。浮于空气中的微小液体或固体微粒。优点点：药物物吸吸收收快快，作作用用部部位位直直接接，

23、给药剂量量低低，肺肺内内沉沉积率率高高，副副作作用用少少，已已广广泛泛用用于于COPDCOPD急急性性加重治加重治疗。n整理课件雾化吸入化吸入疗法更法更优越越 药物直达靶器官物直达靶器官 起效迅速起效迅速 局部局部药物物浓度高度高 全身副作用最小全身副作用最小 所用所用药物物剂量小量小n整理课件雾化糖皮化糖皮质激素治激素治疗AECOPDAECOPD雾化糖皮化糖皮质激素治激素治疗AECOPD的的疗效与全身用效与全身用药相近，快速改善肺功能、改善低氧血症；相近，快速改善肺功能、改善低氧血症；雾化糖皮化糖皮质激素治激素治疗非酸中毒非酸中毒AECOPD,可替代或可替代或减少全身糖皮减少全身糖皮质激素治

24、激素治疗的的剂量；并减量；并减轻全身糖全身糖皮皮质激素的副作用；激素的副作用；雾化吸入布地奈德化吸入布地奈德 8mg 治治疗AECOPD与全身与全身泼尼松尼松龙40mg疗效相当。效相当。n整理课件4. 抗生素治抗生素治疗类患者患者同同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰性痰，推荐使用抗生素，推荐使用抗生素类患者患者具有具有2 2项表表现如有如有脓性痰，推荐性痰，推荐应用抗生素用抗生素如无如无脓性痰，性痰，不不推荐推荐应用抗生素用抗生素类患者患者仅具有具有1 1项表表现不不推荐推荐应用抗生素用抗生素AnthonisenAnthonisen标准准AECOPDAECOPD

25、抗菌治抗菌治疗疗策略策略应该符合符合GOLDGOLD的的总体治体治疗原原则: :减少减少AECOPDAECOPD的的发病次数病次数延延长两次急性两次急性发作的作的间期期迅速改善患者症状迅速改善患者症状, ,改善肺功能改善肺功能早期早期诊断并断并给与适当的抗菌与适当的抗菌药物物进行治行治疗，从而减从而减缓疾病疾病进展，降低死亡率。展，降低死亡率。n整理课件影响影响COPDCOPD急性感染的急性感染的阈值阈值因素因素内在因素内在因素肺功能水平肺功能水平吸烟数量吸烟数量防御机制受防御机制受损伴随疾病伴随疾病气道高反气道高反应性性年年龄外在因素外在因素n细菌种菌种类n寒冷寒冷n空气空气质量量n稳定和定

26、和发作期治作期治疗n整理课件COPDCOPD急性加重病因急性加重病因细菌菌病毒病毒不典型不典型病原体病原体理化理化因素因素季季节环境境原因原因不明不明n环境因素境因素n原因不明原因不明n感染感染不典型致病菌的在不典型致病菌的在AECOPDAECOPD中的作用尚存在争中的作用尚存在争议；4%-20%4%-20%的的COPDCOPD急性加重患者中分离出肺炎支原急性加重患者中分离出肺炎支原体，体，8.9%8.9%分离到肺炎衣原体。分离到肺炎衣原体。病毒感染亦病毒感染亦为COPDCOPD急性加重的常急性加重的常见原因，病毒原因，病毒感染率感染率为39%39%（PCRPCR检测），其中鼻病毒和），其中鼻

27、病毒和RSVRSV最最常常见。非典型致病原因非典型致病原因n整理课件AECOPDAECOPD时时病原菌分病原菌分层层轻度（度（FEV1） 中度（中度（FEV1） 重度（重度（FEV1） 极重极重度，度，频发80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎肺炎链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-G-肠杆菌科杆菌科MRSAMRSA绿脓假假单胞菌胞菌n整理课件COPDCOPD患者急性加重期病原菌分患者急性加重期病原菌分层层分分组定定义病原微生物病原微生物A A轻度度COPDCOPD流感嗜血杆菌，肺炎流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原莫拉氏

28、菌，肺炎衣原体，肺炎支原体体B B没有没有绿脓假假单胞菌感染胞菌感染高危因素中高危因素中- -重度重度COPDCOPDA A组+ +肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大大肠杆菌，杆菌，变形杆菌，形杆菌，肠杆菌属等杆菌属等C C有有绿脓假假单胞菌感染高胞菌感染高危因素的中危因素的中- -重度重度COPDCOPDB B组+ +绿脓假假单胞菌胞菌AECOPDAECOPD时时的微生物学的微生物学检测检测 重度急性加重的重度急性加重的COPDCOPD患者（患者（C C组）可能）可能为难治性病治性病原菌感染（原菌感染（绿脓假假单胞菌）胞菌） 或或对抗生素耐抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素

29、治（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程病程较长，每年急性加重超，每年急性加重超过4 4次，次，FEV130%FEV130%） 推荐推荐进行行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）患者）检测致病菌及致病菌及药敏，有敏，有针对性性选用抗生素。用抗生素。n整理课件AECOPDAECOPD入院患者抗生素入院患者抗生素经验经验治治疗疗分分组诊断断口服治口服治疗其他可其他可选择药物物非口服治非口服治疗A轻度度COPDCOPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素, ,如需要用抗生素用如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林-

30、-克拉克拉维酸，酸，大大环内内酯类，左旋，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中- -重度重度COPDCOPD无无绿脓假假单胞菌感胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉克拉维酸酸阿莫西林阿莫西林- -克拉克拉维酸二代酸二代或三代或三代头孢菌素左旋氧氟菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有有绿脓假假单胞菌感胞菌感染高危因素染高危因素环丙沙星丙沙星环丙沙星丙沙星具有抗假具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的- -内内酰胺胺类抗生素抗生素氨基糖苷氨基糖苷类抗生素抗生素感染感染绿脓绿脓假假单单胞菌的危胞菌的危险险因素因素n 有近期的住院病史近期的住院病

31、史n 频繁繁应用抗生素（一年内用用抗生素（一年内用过四次）或近四次）或近3 3月内用月内用过抗生素抗生素n 重度重度COPDCOPD（FEVFEV1 130%45 mm Hg）呼吸呼吸25次次/min禁忌禁忌证 呼吸呼吸暂停停 心血管不心血管不稳（低血（低血压、心律失常、心肌梗死）、心律失常、心肌梗死） 精神状精神状态改改变，不能合作，不能合作 易易误吸者吸者 分泌物黏稠或量大分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手最近的面部或胃食管手术 颅面部外面部外伤 固定的鼻咽部异常固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖度肥胖 n整理课件8. 8. AECOPDAECOPD合并急性呼吸衰竭合并急性呼吸衰竭时有有

32、创通气指征通气指征 不能耐受不能耐受NIV或或NIV治治疗失失败（或不适合（或不适合NIV） 严重呼吸困重呼吸困难伴伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸呼吸频率率35次次/min 威威胁生命的低氧血症生命的低氧血症严重酸中毒（重酸中毒（）和和/或高碳酸血症（或高碳酸血症（PaCO260 mm Hg） 呼吸呼吸暂停停 嗜睡，精神状嗜睡，精神状态受受损 心血管并心血管并发症（低血症（低血压，休克），休克）其其他他并并发症症（代代谢异异常常、败血血症症、肺肺炎炎、肺肺栓栓塞塞、气气压伤、大大量胸腔量胸腔积液）液）n整理课件五、五、经常遇到的常遇到的问题n整理课件200

33、82008年年“慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病全全球球倡倡议( (GOLD)” GOLD)” 关关于于呼呼吸吸兴奋剂使用的使用的论述：述：(1)COPD(1)COPD患者患者发生急性呼吸衰竭生急性呼吸衰竭时不建不建议使用呼吸使用呼吸兴奋剂; ;(2)(2)只只有有在在无无条条件件使使用用或或不不建建议使使用用无无创通通气气时，可可使使用用多多沙普沙普伦（DoxapramDoxapram）。）。n整理课件2. 2. 利尿利尿剂（1 1）AECOPDAECOPD合合并并右右心心衰衰竭竭时用用缓慢慢或或中中速速利利尿尿剂，减减少少血血容容量及减量及减轻肺水肺水肿，改善肺泡通气及，改善肺泡通气及动脉

34、血氧脉血氧张力。力。（2 2）应用用利利尿尿剂时，不不应过快快及及过猛猛，以以避避免免血血液液浓缩，痰痰粘粘稠而不易咳出。稠而不易咳出。（3 3）应用用利利尿尿剂可可产生生低低钾血血症症，促促进肾对碳碳酸酸氢盐的的再再吸吸收收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。目前有些学者已不主目前有些学者已不主张在在AECOPDAECOPD合并右心衰竭合并右心衰竭时应用利尿用利尿剂。n整理课件（1)AECOPD 1)AECOPD 合合并并有有左左心心衰衰时可可适适当当应用用强心心剂，但但需需十十分分小小心。心。缺缺氧氧时对洋洋地地黄黄的的耐耐受受性性低低，治治疗量量与

35、与中中毒毒量量相相当当接接近近，易易发生毒性反生毒性反应，引起心律失常。，引起心律失常。（2)AECOPD2)AECOPD合并右心衰竭不是合并右心衰竭不是应用用强心心剂的指征：的指征：肺血管收肺血管收缩导致肺血管阻力增加；致肺血管阻力增加；右心室前右心室前负荷降低，荷降低，导致心致心输出量下降。出量下降。强心心剂增加心律失常的危增加心律失常的危险。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。耐量。COPD COPD 合并右心衰不主合并右心衰不主张常常规应用用强心心剂。n整理课件4. 4. 抗凝抗凝药物物AECOPDAECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用使用抗凝抗凝剂。对卧床、卧床、红细胞增多症（胞增多症（红细胞胞压积55%55%）或脱水）或脱水的患者，无的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使使用肝素或低分子肝素。用肝素或低分子肝素。 n整理课件5.5.AECOPDAECOPD合并肺合并肺动脉高脉高压治治疗误区区COPDCOPD合并肺合并肺动脉高脉高压的治的治疗：从何起步？：从何起步？目前不目前不应该应用治用治疗肺肺动脉高脉高压药物来治物来治疗COPDCOPD相相关的肺关的肺动脉高脉高压。n整理课件整理课件