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1、ACS强化他汀治疗：从理论到实践中国ACS患者他汀管理的临床思考最新公布的指南，使ACS强化他汀治疗成为热点2012ESCSTEMI管理指南2012ESCCVD防治指南2013ACCF/AHASTEMI指南早在2011美国PCI指南：强化他汀治疗提前至PCI术前Circulation.2008;117:261-295J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）2011美国PCI指南无PCI术前他汀使用相关描述他汀仅用于PCI术后二级预防2007美国PCI指南2012ESCSTEMI指南：降
2、脂治疗作为“住院期间和出院时”的常规管理被提出EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs2152012ESCSTEMI管理指南2012ESCSTEMI指南：强调ACS患者入院后尽早启动强化他汀治疗Table22STEMI患者的急性期、亚急性期和长期常规治疗所有STEMI患者应于发病后尽早获得血脂参数所有无他汀禁忌症或不耐受史的STEMI患者，无论基线TC水平，推荐入院后尽早启动或持续大剂量他汀治疗4-6周后应再次评估LDL-C水平，以保证达到70mg/dl(1.8mmol/L)的目标水平EuropeanHeartJournal.doi:10.1
3、093/eurheartj/ehs2152012ESCSTEMI管理指南2012ESCCVD防治指南：同样推荐ACS患者入院即启动大剂量他汀推荐证据等级证据水平所有高血压合并确诊心血管疾病的患者或者2型糖尿病患者或者10年心血管死亡风险5%的患者，均应考虑他汀治疗IIaC糖尿病患者应用他汀治疗以降低CVD风险IAACS患者入院即应启动大剂量他汀IA为预防非出血性卒中，所有确诊动粥疾病以及具有CVD高危风险的患者必须启动他汀，非心源性缺血性卒中患者必须启动他汀IA移植患者血脂异常首选他汀治疗IIaBEuropeanHeartJournal(2012)33,16351701I类推荐所有无他汀禁忌症
4、的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（证据水平：B）IIa类推荐STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病后24小时内检测（证据水平：C）2013ACCF/AHASTEMI指南：更加重视强化他汀治疗，将强化他汀治疗列为第一推荐2013ACCF/AHASTEMI管理指南即使基线LDL-C70mg/dl的患者他汀治疗同样获益Circulation.publishedonlineDecember17,2012从理论到实践：中国ACS患者他汀管理的临床思考思考一：如何把握他汀启动时机？思考二：如何选择他汀剂量？思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？研究名称ARMYDA-ACSARMY
5、DA-RECAPTURE入选患者ACS稳定CHD/NSTE-MI，术前长期他汀治疗立普妥干预时机术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mgGiuseppePatti,etal.JAmCollCardiol2007;49:12728.GermanoDiSciascio,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009ARMYDA研究中PCI术前启动强化他汀治疗的时机依据中国临床路径，难以实现术前2小时给予负荷量他汀治疗回归中国临床：建议冠脉造影前启动强化他汀治疗8 80 080
6、8010冠脉造影前启动强化他汀治疗的意义冠脉造影启动强化他汀狭窄70%需PCI复杂病变需CABG预防CIN支持证据：ARMYDA-CIN稳定斑块支持证据：GAINESTABLISHREVERSAL减少无复流、围术期MI支持证据：ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE韩国STATIN-STEMI冠脉造影CIN预防术后房颤支持证据：ARMYDA-32012中国最新研究：评估STEMI患者PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能的影响急性STEMI，接受紧急PCI（n=161）阿托伐他汀80mgN=78安慰剂N=83主要终点：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0
7、.5mg/dl或25%）术前随机河北医大二院心内科Cardiology 2012;122:195202结果：PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低术后CIN发生率CIN发生率（%）P=0.01Cardiology 2012;122:19520213中国NSTEMI患者研究：评估PCI术前强化阿托伐他汀治疗对30天预后的影响NSTEMI，接受早期PCI（n=80）主要终点：术后30天主要不良心脏事件（心源性死亡、MI、目标血管重建）术前随机术前12h：阿托伐他汀80mg术前2h：阿托伐他汀40mgN=40安慰剂N=40山东齐鲁医院心内科Xing Long Yu, et al. Coronary
8、Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee中国NSTEMI患者研究证实：PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗显著改善近期预后阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂P=0.0161山东齐鲁医院心内科Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee从理论到实践：中国ACS患者他汀管理的临床思考思考一：如何把握他汀启动时机？思考二：如何选择他汀剂量？思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？2012ESCSTEMI指南：直接推荐
9、证据最强的阿托伐他汀80mg/日European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215基于高剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究结果，高剂量辛伐他汀增加治疗风险，目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）2013ACCF/AHASTEMI指南：再次推荐使用阿托伐他汀80mg/日Table12.常规药物治疗选择指南强调：目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。Circulation.publishedonlineDecem
10、ber17,2012治疗药物适应症剂量/管理他汀所有无禁忌症的STEMI患者高剂量阿托伐他汀80mg/日031821242730691215随访时间随访时间 (月月)302520151050发生事件的患者比例发生事件的患者比例 %NEnglJMed.2004;350:1495-504普伐他汀普伐他汀 40mg LDL-C降至降至95mg/dL阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至62mg/dL16%P=0.005主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少组后至少30天）和脑卒
11、中天）和脑卒中PROVEIT：ACS患者阿托伐他汀80mg/日治疗2年显著降低CV风险2012最新VENUS研究：评估PCI术后不同剂量阿托伐他汀治疗6个月对虚拟组织学的影响CircJ2012;76:26622672中国香港人群研究VENUS：研究设计2008年1月2009年5月40例之前未接受他汀治疗的稳定性心绞痛需PCI治疗者行PCI和基线VH-IVUS检查20例低剂量阿托伐他汀（10mg），治疗6个月20例中等剂量阿托伐他汀（40mg），治疗6个月1例160天发生ACS（TLR），未进行6个月IVUS随访19例完成研究（获得6个月VH-IVUS结果）（病变数=54）20例完成研究（获得6
12、个月VH-IVUS结果）（病变数=57）5例造影/IVUS显示再狭窄（4例TLR+1例TVR）无狭窄或再狭窄TLR：靶病变血运重建；TVR：靶血管血运重建VH：虚拟组织学IVUS：血管内超声CircJ2012;76:26622672VENUS：阿托伐他汀40mgvs10mg治疗6个月进一步降低LDL-C水平低剂量阿托伐他汀（10mg）中等剂量阿托伐他汀（40mg）6个月时LDL-C水平68.5326.806个月时LDL-C水平52.1212.63血浆LDL-C水平（mg/dl）CircJ2012;76:26622672基线6个月基线6个月VENUS：阿托伐他汀40mgvs10mg治疗6个月斑块
13、体积百分比显著降低低剂量阿托伐他汀（10mg）中等剂量阿托伐他汀（40mg）CircJ2012;76:26622672斑块体积百分比（%）基线6个月基线6个月VENUS：阿托伐他汀40mgvs10mg治疗6个月显著限制斑块内坏死核心扩展基线6个月基线6个月低剂量阿托伐他汀（10mg）中等剂量阿托伐他汀（40mg）坏死核心相对百分比（%）CircJ2012;76:26622672VENUS：阿托伐他汀40mg治疗6个月无1例MACE事件发生P=0.020阿托伐他汀10mg组6例MACE事件：1例ACS；5例再狭窄MACE事件百分比（%）CircJ2012;76:26622672VENUS研究结论
14、和启示PCI术后使用阿托伐他汀（10mg和40mg）治疗6个月，对斑块体积和VH-IVUS评估的斑块构成产生了实质性改变更高剂量的阿托伐他汀（40mg）更多降低斑块体积百分比，更好限制斑块内坏死核心的扩展，这支持他汀对斑块构成的影响具有剂量依赖性该研究提示PCI术后强化他汀治疗可至少6个月，阿托伐他他汀40mg/日是可选择的剂量CircJ2012;76:26622672ARMYDA-1、ARMYDA-ACSNAPLESI、NAPLESII2011荟萃分析STATINSTEMIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE中国香港研究PROVEITAtoZ入院后，造影前立普妥80mgPCI
15、术后1-6个月立普妥40mgPCI术后长期立普妥20-40mg减少心肌损伤减少无复流减少CIN减少围术期MACE加速内膜良性修复CHD二级预防从指南到实践ACS/拟行PCI患者强化他汀方案推荐从理论到实践：中国ACS患者他汀管理的临床思考思考一：如何把握他汀启动时机？思考二：如何选择他汀剂量？思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？2012年10月12日，在第二十三届“长城会”上，公布了阿托伐他汀在亚洲人群中的最新安全性数据的研究结果：在综合回顾了77,949名患者的58项阿托伐他汀大型临床研究后研究者发现，各治疗剂量(每天10-80毫克)的阿托伐他汀治疗对于亚洲患者的安全性与欧美患者一致。
16、2012长城会公布亚洲人群他汀安全性数据阿托伐他汀在亚洲患者的肌肉安全性横纹肌溶解症：无肌病：在亚洲患者中只有1例肌痛：亚洲患者较所有患者更低（6.7%vs8%）肌酸激酶（CK）10倍正常上限：8例长期试验：1例80毫克短期试验：2例10毫克，5例40毫克30(亚洲患者与所有患者相比)谷丙转氨酶（ALT）3倍正常上限长期研究：2.1%vs2.8%短期研究：2.4%vs3.0%谷草转氨酶（AST）3倍正常上限长期研究：1.9%vs2.1%短期研究：2.4%vs1.8%阿托伐他汀在亚洲患者的肝脏安全性31阿托伐他汀亚洲人群安全性探索的意义阿托伐他汀各治疗剂量(每天10-80毫克)对于亚洲患者的安全
17、性与欧美患者一致，无人种差异这为中国心血管疾病患者积极强化他汀治疗提供了信心保证32中国STEMI患者PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能的影响急性STEMI，接受紧急PCI（n=161）阿托伐他汀80mgN=78安慰剂N=83主要终点：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0.5mg/dl或25%）术前随机河北医大二院心内科Cardiology 2012;122:195202结果：PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低术后CIN发生率CIN发生率（%）P=0.01Cardiology 2012;122:19520234国人首个大样本研究ISCAP正在进行中前瞻性、多中心、随机、开放、
18、平行对照、盲终点实验2010年7月启动-2011年8月全国54家心脏中心共入选2100多例患者，筛除后完整随访1300多例l择期PCI的冠心病患者l不论既往他汀用药史中心随机阿托伐他汀80mg/晚2天常规治疗PCI完成1250例主要终点：30天心脏死亡，MI,TVR(靶血管重建发生率）常规治疗常规治疗次要终点：6个月心血管事件阿托伐他汀40mg/天2012年10月C-Ivy全国峰会公布基线数据：患者基线特征常规治疗组强化治疗组P值年龄（年龄（y） mSD60.308.37 60.108.54 0.6942男性男性 n(%) 459 (72.28)420 (72.79)0.8435原发性高血压原
19、发性高血压 n(%) 418 (65.93)365 (63.59 )0.3947高脂血症高脂血症病史病史 n(%) 144 (22.82)128 (22.42)0.8672糖尿病糖尿病 n(%) 164 (25.91)142 (24.83)0.6662脑血管病脑血管病 n(%) 51 (8.08)53 (9.25)0.4715冠心病家族史冠心病家族史 n(%) 65 (10.32)46 (8.04)0.1735周围血管病周围血管病 n(%) 14 (2.22)8 (1.4)0.2855目前吸烟目前吸烟 n(%) 225 (35.6)214 (37.54)0.4849既往既往PCI史史 n(%)
20、 44 (7.10)51 (9.04)0.4625最终结果请期待！ACS/拟行PCI患者他汀强化治疗方案（SOP）植根中国301医院医院SOP沈阳军区总医院沈阳军区总医院SOP越来越多的医院执行了他汀强化SOP北大医院北大医院SOP强化他汀治疗对分期强化他汀治疗对分期 PCI PCI 患者围术患者围术期心肌损害及预后期心肌损害及预后影响影响（HAPPY trial） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科ACSACS短期强化他汀治疗研究（短期强化他汀治疗研究（SISTASISTA）Short term Intensive Short term Intensive StatinStatin Ther
21、apy in ACS Therapy in ACS南京医科大学杭州市第一医院心内科南京医科大学杭州市第一医院心内科杭州市第一人民医院短期强化治疗方案围手术期他汀序贯治疗标准流程（修改）NSTE-ACS不稳定性心绞痛稳定性心绞痛行择期PCI入组术前立普妥80mg造影/PCI立普妥80mg/天3-6天随访：立普妥40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防STE-ACS行急诊PCI入院立普妥80mg造影/PCI住院期间立普妥80mg/天3-6天随访：立普妥40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防肾功能不全患者择期手术围手术期他汀序贯治疗标准流程（修改）入院立普妥40mg术前立普
22、妥80mg造影/PCI立普妥80mg/天顿服1次随访：立普妥20-40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防药物保守治疗的ACS/UAP患者随访：立普妥20-40mg/天至少1个月之后：20mg/天长期二级预防立普妥80mg/d阿托伐他汀80mg安全性观察结果基线VS随访1周基线VS随访1月样本基线1周P值样本基线1月P值GPT8529.2023.1631.7820.520.3623622.6912.0332.0015.480.004GOT8538.6245.8729.9320.670.0923533.9155.2835.2017.880.890CK85182.18351.2483.
23、6546.010.00835170.83439.0543.0613.350.094CKMB 8523.7824.9017.019.770.0173522.2922.0121.8611.830.906Cr8575.4121.4174.6020.600.6523580.1423.7257.9411.180.000阿托伐他汀80mg自身对照（基线与随访1周、随访1月）配对T检验阿托伐他汀80mg治疗1月：改善肾功能80mg立普妥治疗一个月时肌酐比基线降低约28%P=0.652P=0.000肌酐水平（mg/L)1周比较1月比较SISTA：研究结论安全性PCI围术期80mg立普妥安全性与20mg相同PC
24、I术前80mg立普妥降低术后血肌酐水平，提示ACS患者短期强化阿托伐他汀治疗有显著改善肾功能作用没有因肝肾功能改变退出研究者。脱落者为缺少血液化验降脂疗效1周内立普妥80mg迅速降低TC和LDL至安全水平1周内立普妥80mg迅速升高HDL，1个月后HDL仍有升高趋势立普妥80mg对TG无影响ACS患者短期80mg阿托伐他汀治疗是合理的PCI术前短期高剂量他汀显著降低围术期CINZhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2011;27:851858P=0.00149%第三个Meta分析(2011)：专门评估围术期阿托伐他汀治疗对CIN的影响
25、(7个随机对照研究，N=1,251)Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337手术类型：手术类型：CAG/PCI剂量：剂量：40/80mg为主为主44围术期阿托伐他汀治疗显著降低CIN，同时改善肾功能Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337对血肌酐的影响对血肌酐的影响对肌酐清除率的影响对肌酐清除率的影响对对CIN的影响的影响P0.000010.07mg/dLP33月月瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 mg20
26、 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 40 mg40 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10 mg10 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg40 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg80 mg周次周次 0 0452阶段阶段 1 1阶段阶段 2 2主要终点：自基线到主要终点：自基线到5252周的尿蛋白周的尿蛋白/ /肌酐比值改变肌酐比值改变次要终点：次要终点：自基线到自基线到2626、5252周的肾功能和血脂变化的关系评估周的肾功能和血脂变化的关系评估自自基线到基线到2626周和周和5252周的周的GFRGFR改变改变进展性肾病合并糖尿病进展性肾病合并糖尿病(N=353)(N=353)1 1 型或型或2 2型糖尿病
27、型糖尿病空腹空腹LDL-C 90 mg/dLLDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿中度蛋白尿接受接受ACEIACEI和和/ /或或ARBARB治疗治疗33月月PLANETPLANET2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告http:/ PLANET I：进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无DM尿蛋白/肌酐的改变(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033仅治疗1年左右的差异对尿蛋白的影响：阿托伐他汀显著减少蛋白尿，瑞舒伐他汀10/40mg有不良影响的趋势2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告http:/ PLANET I：进展性肾病+DMPLANET II：进展性肾病无DMeGFR改变 (mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1.2P=NSP0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg仅治疗1年左右的差异2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告http:/
