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1、颈动脉狭窄外科治疗的现状颈动脉狭窄外科治疗的现状首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科血管外科 苑苑 超超颈动脉狭窄的发颈动脉狭窄的发病率不低：病率不低：大于大于65 岁的男性岁的男性中颈动脉狭窄有中颈动脉狭窄有75%的发病率的发病率女性中约有女性中约有62%的发病率的发病率 有的患者有的患者有更大的风险：有更大的风险：TIA患者患者90 天内天内发生脑中风的危发生脑中风的危险为险为10.5 %外科治疗外科治疗的必要性（优于药物治疗）的必要性（优于药物治疗）有症状ptsyrsCEA药物 NASCET1988222639%26%ESCT198130246.110.3%
2、16.8%无症状PtsYrsCEA药物ACAS 1989166235.1%11%ACST 1993312053.8%11%外科干预指证的核心是狭窄程度外科干预指证的核心是狭窄程度Rand Corporation报告报告1302例中例中32%是不适宜是不适宜手术的，死亡率手术的，死亡率(3.4%)和术后卒中率和术后卒中率(6.4%)是不是不能接受的。能接受的。不是有颈动脉狭窄就要外科治疗不是有颈动脉狭窄就要外科治疗一系列实验显示：一系列实验显示： NASCET（总体上看）狭窄程度为（总体上看）狭窄程度为70-90%，治疗意义显著，治疗意义显著 P0.0001ECST狭窄程度狭窄程度80% （相当
3、相当NASCET60%）意义显著）意义显著P P 0.001 0.001 狭窄狭窄程度程度70% （相当相当NASCET50%）手术无意义手术无意义 Strandness： 狭窄程度狭窄程度80-99%（ECST）最好最好华盛顿大学评估：华盛顿大学评估： 狭窄程度狭窄程度80% 效果较好效果较好 最低狭窄程度应最低狭窄程度应60%CEA 手手术获益性益性问题查阅查阅MEDLINE (1966 - 2010), EMBASE (1990 - 2010) 和另外和另外3个主要医学数据库。个主要医学数据库。总结总结6092 患者。患者。 当颈动脉狭窄当颈动脉狭窄 30% 时，时，CEA手术会增加手术
4、会增加5年同侧脑中风的危险。年同侧脑中风的危险。当颈动脉狭窄在当颈动脉狭窄在30% -49%时，手术不获益。时，手术不获益。当颈动脉狭窄在当颈动脉狭窄在50% -69%时，手术才获益。时，手术才获益。当颈动脉狭窄在当颈动脉狭窄在70% -99%时，手术会明显时，手术会明显获益。获益。但当颈动脉完全闭塞时手术却不获益。但当颈动脉完全闭塞时手术却不获益。狭窄程度狭窄程度结论是：结论是：有症状的狭窄有症状的狭窄5050, ,若若能找出明确相关性，狭窄能找出明确相关性，狭窄程度可放宽程度可放宽无症状的狭窄程度无症状的狭窄程度70治疗意义显著治疗意义显著怎样看有无症状？怎样看有无症状？对无症状狭窄不应过
5、分强调它对颅内的影对无症状狭窄不应过分强调它对颅内的影响，除非它是高度狭窄（响，除非它是高度狭窄（70%）有有症状者症状者要看是否为同侧，否则不相关要看是否为同侧，否则不相关有症状者狭窄程度可以视病变类型予以适有症状者狭窄程度可以视病变类型予以适当放宽当放宽，如溃疡型、易损性复合斑块等，如溃疡型、易损性复合斑块等近日发表的报告强调了近日发表的报告强调了有症状者干预的并有症状者干预的并发症较多发症较多，应予注意，应予注意CAS & CEA回顾回顾出现出现兴起兴起1994年，年，Market、Mathias报道颈动脉支架成形术报道颈动脉支架成形术2001年年CAVATAS 英国发起，英国发起，9国
6、国24个中心个中心生存卒中发生率无差异生存卒中发生率无差异2004 年年SAPPHIRE前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究 ； 30 天主要不天主要不良事件良事件CAS 组为组为5. 8% , CEA 组为组为12. 6%等等2000年起，年起，法国卫生部主持法国卫生部主持EVA-3S：有经验的有经验的CEA术者术者治疗优于由符合本试验中技巧要求的治疗优于由符合本试验中技巧要求的CAS术者的治疗。术者的治疗。2010年年CREST、ICSS两大实验公布：两大实验公布：CEA和和CAS都是都是预防脑卒中的有效手段预防脑卒中的有效手段 CEA心梗和颅神经损伤率高心梗和颅神经损伤率高CAS脑卒中率
7、高脑卒中率高 如果患者能够耐受手术如果患者能够耐受手术 颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）应该是治疗的第一选择）应该是治疗的第一选择对对CAS的质疑的质疑RCTs发表时间病例数30天随访CAS组CEA组SPACE2006200812006.84% 6.3 4%EVA-3S20065379.6%*3.9%ICSS20101713长期随访CAS组CEA组9.5%2年 8.8%11.7%*6月6.1%8.5%*4月5.2%再狭窄CAS组CEA组10.7%*4.6% -*P0.05，CAS vs. CEA组脑卒中和/或死亡对对CAS的质疑的质疑一项一项meta分析纳入了分析纳入了ICSS、E
8、VA-3S和和SPACE这三这三项项RCT，CAS脑卒中或死亡发生率高于脑卒中或死亡发生率高于CEA（8.9%vs. 5.8%）年龄低于年龄低于70岁，二者脑卒中或死亡率无差异；大于岁，二者脑卒中或死亡率无差异；大于70岁，岁，CAS的风险是的风险是CEA的两倍（的两倍（12.0%vs.5.9%）结论认为：大于结论认为：大于70岁者应避免进行岁者应避免进行CAS，而小于，而小于70岁岁者者CAS或许和或许和CEA一样安全一样安全Bonati LH, et al. Lancet.2010;376:1062.美国美国2011年年6月公布月公布最新回顾性对比研究最新回顾性对比研究发表于发表于J of
9、 Vas. Sury. June 2011 到到2010年年12月月7日日 CEA CAS65岁岁 4169 253665岁岁 1347 861死亡率死亡率 0.91% 1.97%中风率中风率 2.52% 4.89%含心梗含心梗 4.27% 7.14%美国美国2011年年6月公布月公布最新回顾性对比研究最新回顾性对比研究特别是在有症状组意外情况发生率很高特别是在有症状组意外情况发生率很高 年龄年龄 65岁岁 65岁岁 CEA 5.27% 5.47% CAS 9.52% 6.00%CEA CASCREST2010年公布年公布2502例，迄今为止最大的例，迄今为止最大的RCT围手术围手术期死亡期死
10、亡围手术期围手术期脑卒中脑卒中围手术围手术期心梗期心梗2.5年时终年时终点事件点事件4年脑卒中年脑卒中或死亡或死亡CAS 0.7%4.1%*1.1%7.2%6.4%*CEA0.3%2.3%2.3%*6.8%4.7% Brott TG, et al. N Engl J Med 2010, 363(1):11 23 *P0.05，CAS vs. CEA组美国美国2011年年6月公布月公布最新回顾性对比研究最新回顾性对比研究结论结论CEA结果稳定，随访时间长结果稳定，随访时间长适应症选择好手术效果明显适应症选择好手术效果明显疗效明显高于疗效明显高于CASCEA仍仍是是治疗颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的
11、金金标准标准完美的治疗必须具备熟练地外科手术技术和介入技术完美的治疗必须具备熟练地外科手术技术和介入技术颈动颈动脉狭窄国内外治脉狭窄国内外治疗现疗现状状美国每年美国每年CEA手术手术12-15万例，而我国万例，而我国2011年仅不足年仅不足千例千例我国我国2011年筛查出颈动脉狭窄在年筛查出颈动脉狭窄在70%以上的急需干预以上的急需干预的患者的患者1.7万例，但实施万例，但实施CEA手术仅手术仅635例，实施例，实施CAS2681例，干预不足例，干预不足20%2011年年我国实施我国实施CEA与与CAS比例为比例为1:4，较，较2010年比年比例例1:7有所提高，但距离国外推荐首选有所提高，但
12、距离国外推荐首选CEA干预的规干预的规范和标准范和标准(美国二者之比为美国二者之比为11:1)，还有很大差距，还有很大差距王陇德.中国慢病防控体系建设与脑卒中控制实践探索CAS更适合于更适合于70岁以下患者岁以下患者狭窄部均质（软、纤维、硬）、无溃疡、同轴狭狭窄部均质（软、纤维、硬）、无溃疡、同轴狭窄的病变窄的病变高位、多发斑块高位、多发斑块术后复发再狭窄、放疗后狭窄术后复发再狭窄、放疗后狭窄有对侧喉返神经损伤者有对侧喉返神经损伤者对侧严重狭窄或闭塞的高危患者可考虑对侧严重狭窄或闭塞的高危患者可考虑有严重全身疾患者（特别是严重冠心病）有严重全身疾患者（特别是严重冠心病）操作熟练者操作熟练者直接
13、缝合直接缝合/补片修补的对比研究补片修补的对比研究30天天 直接缝合组卒中、死亡风险均高于补片组直接缝合组卒中、死亡风险均高于补片组长期随访长期随访 直接缝合组卒中、死亡风险及再狭窄率均直接缝合组卒中、死亡风险及再狭窄率均高于补片组高于补片组推荐推荐CEA中常规对颈动脉切口进行补片中常规对颈动脉切口进行补片对比研究对比研究多种材料均可用于补片多种材料均可用于补片自体大隐静脉自体大隐静脉、自体颈外静脉自体颈外静脉、Dacron补片补片、PTFE 补片补片、异体材料补片异体材料补片其效果没有差异其效果没有差异标准术式与翻转切除效果相同标准术式与翻转切除效果相同脑卒中后行脑卒中后行CEA，4周（周（
14、6周）内或周）内或4周（周（6周）后进行没有明显差异周）后进行没有明显差异CEA的手的手术时机机问题急性进展的脑中风急性进展的脑中风24小时内手术是否获益？小时内手术是否获益？多数会获益，但风险较高多数会获益，但风险较高共有共有4项研究探讨此问题项研究探讨此问题，其中其中3项研究结果表明项研究结果表明81%-93%患者患者CEA手术获益手术获益1项研究表明术后中风及死亡率高达项研究表明术后中风及死亡率高达20%总体上总体上4项研究样本量小，缺乏项研究样本量小，缺乏RCT证据，不能作为最后证据，不能作为最后结论结论新近新近TIA或小中风的手术时机问题或小中风的手术时机问题颈动脉严重狭窄（颈动脉严
15、重狭窄（70-99%）及及颈动脉狭窄（颈动脉狭窄（50-69%)在在症状发生后症状发生后2周内手术获益周内手术获益Rothwell PM, et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915924.clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915924.高危患者高危患者对侧闭塞对侧闭塞大于等于以下两项：大于等于以
16、下两项： 冠状动脉冠状动脉2支以上病变支以上病变 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 需要需要1个月内手术个月内手术30天内的心梗天内的心梗严重左室功能低下严重左室功能低下（EF80岁岁4个月内对侧有个月内对侧有CEA史史不稳定心绞痛；不稳定心绞痛；6个月内个月内心梗史；瓣膜疾病；先心心梗史；瓣膜疾病；先心病、心衰病、心衰不可控性高血压、高血糖不可控性高血压、高血糖血管闭塞血管闭塞1个月内的大手术史个月内的大手术史房颤房颤应用华法林治疗应用华法林治疗术后再狭窄的问题术后再狭窄的问题CEA术后术后5年时，再狭窄的发生率约年时，再狭窄的发生率约2.6% -10%早期再狭窄早期再狭窄术后术后2年以内，膜增生所
17、致，不易造成有症状脑栓塞年以内，膜增生所致，不易造成有症状脑栓塞晚期再狭窄晚期再狭窄术后术后2年以后，动脉硬化发展所致，常为不稳定斑块，易造成脑栓塞年以后，动脉硬化发展所致，常为不稳定斑块，易造成脑栓塞 造成再狭窄的因素造成再狭窄的因素年龄年龄4周周有症状者先处理有症状侧，无症状者先处理有症状者先处理有症状侧，无症状者先处理狭窄重的一侧狭窄重的一侧一些要注意的问题一些要注意的问题对侧闭塞或严重狭窄要用转流管对侧闭塞或严重狭窄要用转流管如果你熟练使用转流管，可作常规使用如果你熟练使用转流管，可作常规使用有内膜翻转可能的，一定要进行固定（缝有内膜翻转可能的，一定要进行固定（缝针或支架）针或支架）重
18、视术后过度脑灌注问题重视术后过度脑灌注问题控制血压控制血压减轻脑水肿药物应用减轻脑水肿药物应用激素、甘油果糖、甘露醇、脑神经保护药激素、甘油果糖、甘露醇、脑神经保护药术后密切观察病情变化术后密切观察病情变化CAS的高危病人的高危病人 形态：形态：复杂复杂狭窄狭窄 90%90%软斑块软斑块无无& &少代偿少代偿合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病主动脉及颈动脉迂曲（操作困难）主动脉及颈动脉迂曲（操作困难） 临床条件差：临床条件差：高龄高龄长期难控制的高血压、糖尿病长期难控制的高血压、糖尿病合并心血管病合并心血管病近期脑梗塞且近期脑梗塞且TIATIA频繁发作频繁
19、发作合并其他出血性倾向疾病合并其他出血性倾向疾病适合适合CAS的病人的病人70岁以下CEA操作难度较大的情况过高或过低的病变放疗或手术后的病变对侧有舌下神经等周围神经损伤的病人CEA术后再狭窄全身情况极差者对侧重度狭窄闭塞者或许有利斑块性质是影响斑块性质是影响CAS质量的重要因素质量的重要因素斑块的性质斑块的性质纤维性纤维性钙化斑钙化斑软斑块软斑块复合性斑块复合性斑块斑块溃疡斑块溃疡斑块内出血斑块内出血斑块的性质可以通过斑块的性质可以通过CTA、MRA、彩超、彩超来分辨来分辨超声特点超声特点粗糙粗糙 内膜不平滑内膜不平滑 软斑块：软斑块：软斑块：软斑块：斑快呈中、低回声，向腔内凸出。斑快呈中、
20、低回声，向腔内凸出。 与周围软组与周围软组与周围软组与周围软组 织比，为不均匀低回声。有时与血织比，为不均匀低回声。有时与血织比，为不均匀低回声。有时与血织比，为不均匀低回声。有时与血 流回声近似。表面可有纤维帽覆盖流回声近似。表面可有纤维帽覆盖流回声近似。表面可有纤维帽覆盖流回声近似。表面可有纤维帽覆盖 硬斑块：高密度强回声，后伴声影。硬斑块一硬斑块：高密度强回声，后伴声影。硬斑块一硬斑块：高密度强回声，后伴声影。硬斑块一硬斑块：高密度强回声，后伴声影。硬斑块一 般较稳定般较稳定般较稳定般较稳定混合斑混合斑 低、中、强回声斑快，常伴出血、溃疡低、中、强回声斑快，常伴出血、溃疡斑块内出血：多见
21、于有症状患者。回声复杂，斑块内出血：多见于有症状患者。回声复杂，斑块内出血：多见于有症状患者。回声复杂，斑块内出血：多见于有症状患者。回声复杂， 形态多变，多普勒测血流速度突变形态多变，多普勒测血流速度突变形态多变，多普勒测血流速度突变形态多变，多普勒测血流速度突变溃疡：溃疡：溃疡：溃疡： 斑块表面纤维帽断裂，凹凸不平。斑块表面纤维帽断裂，凹凸不平。斑块表面纤维帽断裂，凹凸不平。斑块表面纤维帽断裂，凹凸不平。 斑块性质对斑块性质对CAS围手术期干预治疗的围手术期干预治疗的影响影响稳定斑块相对安全稳定斑块相对安全软斑软斑硬斑硬斑混合斑出现并发症的机会较大混合斑出现并发症的机会较大斑块内出血斑块内
22、出血溃疡溃疡有附壁血栓很危险有附壁血栓很危险相关分析相关分析相对安全的斑块相对安全的斑块相对安全的斑块相对安全的斑块相对安全的斑块相对安全的斑块硬斑块质地相对均匀较为复杂的斑块较为复杂的斑块较为复杂的斑块较为复杂的斑块较为复杂的斑块较为复杂的斑块较为复杂的斑块较为复杂的斑块有斑块脱落有斑块脱落有斑块脱落有斑块脱落重度狭窄不规则重度狭窄形态复杂斑块形态复杂斑块右狭窄90%，左闭塞软斑脱落CAS指证选择应注意指证选择应注意要特别注意斑块的性质要特别注意斑块的性质那些影像质地过软的，要考虑先抗凝或溶栓那些影像质地过软的，要考虑先抗凝或溶栓那些质地严重不均，不规则，形态尖锐者可考虑那些质地严重不均，不
23、规则，形态尖锐者可考虑CEA注意：注意：有症状（新现、明显、不稳定）者并发症多有症状（新现、明显、不稳定）者并发症多对侧闭塞者并发症多对侧闭塞者并发症多导管入路不佳者可考虑导管入路不佳者可考虑CEAMO.MA保护装置显示一种新思路保护装置显示一种新思路反向血流保反向血流保护护对对可疑血栓可疑血栓要进行预处理要进行预处理血栓血栓斑块溃疡常有局部血栓斑块溃疡常有局部血栓斑块前后隐窝可能有血栓斑块前后隐窝可能有血栓高度狭窄接近闭塞狭窄远端可有血高度狭窄接近闭塞狭窄远端可有血栓栓接近闭塞的颈内动脉，有血栓？溶栓后溶栓后对对可疑血栓可疑血栓要进行预处理要进行预处理预防预防术前给予低分子肝素术前给予低分子肝素5-7天有助于消天有助于消融这些血栓，减少并发症的发生融这些血栓，减少并发症的发生建议这可以作为高风险建议这可以作为高风险CAS（无出（无出血隐患患者）的常规术前准备血隐患患者）的常规术前准备谢谢大家谢谢大家
