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1、脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)糖尿糖尿病病卒卒中中高血压高血压高盐饮食高盐饮食心脏病心脏病高同型半胱高同型半胱氨酸血症氨酸血症 超重超重高血脂高血脂吸烟吸烟感染感染脑卒中史脑卒中史酗酒酗酒体力活动少体力活动少可可干干预预的的危危险险因因素素一、概念 脑出血是指是指原发性非外伤性脑实质内出血原发性非外伤性脑实质内出血，也，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%20%30%30%。 年发病率为（年发病率为（60608080）/10/10万人万人, ,急性期病死率急性期病死率为为30%30%40%40% , ,是是病死率最高
2、病死率最高的脑卒中类型。的脑卒中类型。80%80%为为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%20%。二、病因1、高血压致细、小动脉硬化、高血压致细、小动脉硬化2、颅内动脉瘤和动静脉畸形、颅内动脉瘤和动静脉畸形3、其他、其他：脑动脉炎、血液病、梗死后出血、脑淀粉：脑动脉炎、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网病样血管病、脑底异常血管网病、溶栓治疗等、溶栓治疗等三、发病机制及病理表现基础病变：高血压和脑血管病变基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变外加因素：用力和情绪改变 发病机制发病机制发病机制发病机制 BP 高血压高血压高血压高血压脑
3、内脑内脑内脑内A A硬化硬化硬化硬化微血管瘤微血管瘤微血管瘤微血管瘤破裂破裂破裂破裂 缺血缺氧缺血缺氧 出血出血出血出血 高血压高血压高血压高血压血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂坏死、破裂坏死、破裂病理变化病理变化7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡死亡脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫三、发病机制及病理表现四、临床表现临床特点1 1、多见于多见于5050岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高。季发病率较高。2 2、
4、体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。3 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。4 4、有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。呕吐、意识障碍等全脑症状。5 5、发病时血压明显升高。发病时血压明显升高。四、临床表现（不同部位出血的表现）1.1.壳壳核核出血（占出血（占50%50%60%60%） “三偏征三偏征”：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲 优势半球损害可有失语优势半球损害可有失语2.2.丘
5、脑出血（丘脑出血（20%20%） “三偏征三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍，通常感觉障碍重于运动障碍 3. 3.脑干出血（脑干出血（10%10%） 突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。或偏瘫、四肢瘫。 4 4. .小脑出血（小脑出血（10% 10% ） 发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。吐和枕部疼痛。四、临床表现（不同部位出血的表现） 5.5.脑室出血（脑室出血（3%3%5%5%） 出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，出血
6、量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深征阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深 6 6. .脑叶出血（脑叶出血（5%5%10%10%） 常由常由CAACAA、脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。、脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶四、临床表现（不同部位出血的表现）五、实验室及其他检查1 1头颅头颅CTCT确诊脑出血的首选检查方法确诊脑出血的首选检查方法2 2头颅头颅MRI MRI 3 3脑脊液脑脊液 4 4DSA DSA 5 5其他检查其他检查血常规、血生化、凝血功能、心电图等血常规、血生化、凝血功能、心电
7、图等六、诊断要点5050岁以上中老年病人。岁以上中老年病人。有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病。发病。迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头颅头颅CTCT检查有助于明确诊断。检查有助于明确诊断。脑梗死脑出血发病年龄发病年龄6060岁以上多见岁以上多见506565岁多见岁多见常见病因常见病因动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压及动脉硬化高血
8、压及动脉硬化TIATIA史史多见多见少见少见发病状态发病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中或情绪激动时活动中或情绪激动时发病速度发病速度缓慢，数小时或缓慢，数小时或12 2日症状日症状达高峰达高峰快，数分钟至数小时症状达快，数分钟至数小时症状达高峰高峰全脑症状全脑症状无或轻无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）吐）意识障碍意识障碍无或较轻无或较轻多见（较重，持续）多见（较重，持续）脑膜刺激征脑膜刺激征无无可有（高颅压）可有（高颅压）头颅头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑实质内高密度灶脑脊液脑脊液多正常多正常压力增高，可为血性压力增高，可为血性脑出血与
9、脑梗死的鉴别七、治疗要点治疗原则：脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。1 1一般治疗一般治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。维持水、电解质平衡等。2 2脱水降颅压脱水降颅压 目的：控制脑水肿目的：控制脑水肿 药物：药物：20% 20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白 七、治疗要点 脑出血病人血压的控制无一定标准，应脑出血病人血
10、压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。压增高、出血病因及发病时间等情况而定。 3调控血压1.1.脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。2.2.血压血压200/110mmHg200/110mmHg时，可给予降压治疗等。时，可给予降压治疗等。七、治疗要点4 4止血和凝血治疗止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性
11、脑出血无效（脑出血无效（6-6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。5 5外科治疗外科治疗开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。吸等。6 6康复治疗康复治疗 早期置于功能位早期置于功能位病情稳定后宜尽早进行康复治疗病情稳定后宜尽早进行康复治疗七、治疗要点八、护理护理评价护理评价健康指导健康指导护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理护理目标目标护理措施护理措施（一）护理评估 （1 1）病因和危险因素）病因和危险因素 （2 2）起病情况和临床表现）起病情况和临床表现 （3 3）心理）心理- -社会状况社会状
12、况病病 史史1 BP、R、P、T 、意识意识、瞳孔瞳孔、言语、吞咽、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵脑膜刺激征及颈部抵抗抗、营养状况、营养状况身体评估2（一）护理评估（1 1）头颅）头颅CTCT：有无高密度影像及其出现时间。有无高密度影像及其出现时间。（2 2）头颅）头颅MRIMRI和和DSADSA：有无脑血管畸形、肿瘤及血管有无脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变的相应表现。瘤等病变的相应表现。（3 3）脑脊液：）脑脊液：颜色及压力有无增高。颜色及压力有无增高。（4 4）血液检查：）血液检查：有无白细胞、血糖和血尿素氮增高有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其
13、程度等。及其程度等。实验室及其他检查3（一）护理评估（二）常用护理诊断/问题P1P1：有受伤的危险：有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 P2P2：潜在并发症：潜在并发症：脑疝。脑疝。P3P3：潜在并发症：潜在并发症：上消化道出血。上消化道出血。P4P4：自理缺陷：自理缺陷 与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关。（绝对卧床）有关。P5:P5:有失用综合症的危险有失用综合症的危险 与脑出血所致意识障碍、运动障碍与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关或长期卧床有关（三）目标1 1病人
14、不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症和压疮等并发症 。2 2配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别时识别 。3 3预防上消化道出血，发生出血时能及时发现预防上消化道出血，发生出血时能及时发现 。（四）护理措施1.1.休息与安全休息与安全绝对卧床休息绝对卧床休息2 24 4周，抬高床头周，抬高床头1515o o3030o o ，减，减轻脑水肿轻脑水肿。环境安静，减少刺激环境安静，减少刺激。躁动病人加保护性窗栏，必要时约束躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清
15、除口腔置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。误吸和窒息。 避免各种引起颅内压增高的因素避免各种引起颅内压增高的因素。 2 2. .生活护理生活护理营养支持营养支持。加强口腔、皮肤护理和大小便的护理加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形体挛缩畸形。（四）护理措施3. 3. 病情观察病情观察 脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血脑
16、出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。等变化，发现异常及时告知医生。 观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。尿量减少等症状和体征。（四）护理措施脑疝脑疝 病情评估病情评估有无脑疝的先兆表现有无脑疝的先兆表现发现先兆表现，应立即报告医生。发现先兆表现，应立即报告医生。 配合抢救配合抢救吸氧吸氧建立静脉通道、快速脱水建立静脉通道、快速脱水备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、备
17、好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。监护仪和抢救药品等。（四）护理措施4. 饮食护理饮食护理遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、高遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、高维生素、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食维生素、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食5. 用药护理用药护理 给予保护胃黏膜的药物给予保护胃黏膜的药物（四）护理措施九、健康指导1 1疾病预防指导疾病预防指导 避免使血压骤然升高的各种因素避免使血压骤然升高的各种因素建立健康的生活方式建立健康的生活方式低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食戒烟酒戒烟酒养成定时排便的习惯，保持大便通畅养成定时排便的习惯，保持大便通畅2 2用药指导与病情监测用药指导与病情监测3. 3. 康复指导康复指导 十、预后预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差。脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差。死亡率约为死亡率约为40%40%。主要死于：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成主要死于：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。
