中医病历书写基本规范解析

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1、中医病历书写基本规范解析 中医病中医病历书写基本写基本规范范 中医病历书写基本规范由 国家中医药管理局制定v本本规范自范自2010年年7月月1日起施行。日起施行。卫生部、国家生部、国家中医中医药管理局于管理局于2002年年颁布的布的中医、中西医中医、中西医结合病合病历书写基本写基本规范（范（试行）行）（国中医（国中医药发 2002 36号）同号）同时废止。止。 第一章：基本要求第一章：基本要求第一条：病第一条：病历是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中形成程中形成的文字、符号、的文字、符号、图表、影像、切片（病理表、影像、切片（病理报告）告）等等资料的料的总和，包括和，包括门（急）（急）诊

2、病病历和住院病和住院病历。 病理切片是不能复制和复印。病理切片是不能复制和复印。 病理切片病理切片归属病理科管理，病理属病理科管理，病理报告告归属病案科管理。属病案科管理。第二条：病第二条：病历是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中形成程中形成的文字、符号、的文字、符号、图表、影像、切片（病理表、影像、切片（病理报告）告）等等资料的料的总和，包括和，包括门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历。病病历-是病人患病的是病人患病的历程和医程和医务人人员的医的医疗活活动行行为过程程综合合记录之之义，在病房期，在病房期间称称为病病历。 病例病例-是指某一个病人的病是指某一个病人的病历、案例例、案例

3、例证之之义，如病例，如病例讨论。 病案病案-是将回收的病是将回收的病历等等资料料进行分析整理、索引行分析整理、索引编号、加工号、加工成册即称病案。成册即称病案。第三条第三条 病病历书写写应当客当客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、规范。范。 病案病案-是特殊的科技档案。是特殊的科技档案。 病案病案-是法律依据、法律文是法律依据、法律文书。 病案价病案价值-医医疗、教学、科研、教学、科研、预防、保防、保险、法律、法律、管理、史料。管理、史料。 “ “1212个字个字”是指是指导医医务人人员书写病写病历的方的方针、原、原则、精、精髓、髓、钥匙。匙。 第四条第四条 病病历书写写应当使用

4、当使用蓝黑墨水、碳素墨水，黑墨水、碳素墨水，需复写的病需复写的病历资料可以使用料可以使用蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔。珠笔。计算机打印的病算机打印的病历应当符合病当符合病历保存的保存的要求。要求。 蓝黑墨水保存黑墨水保存时间长久，可达百年。久，可达百年。 蓝黑、碳素墨水复印清楚，黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病算机打印病历字迹必字迹必须清晰，清晰，有利于医有利于医疗、科研、教学、管理、科研、教学、管理、报销和法律使用。和法律使用。 注意及注意及时更新墨盒、色更新墨盒、色带等。等。 第五条第五条 病病历书写写应当使用中文，通用的外文当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文写和无正式中文译名的

5、症状、体征、疾病名称等名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。可以使用外文。第六条第六条 病病历书写写应当使用医学当使用医学术语，中医，中医术语的使用依照相关的使用依照相关标准、准、规范范执行。要求文字工整，行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，字迹清晰，表述准确，语句通句通顺，标点正确。点正确。病案是医病案是医疗档案、科技档案、法律档案。档案、科技档案、法律档案。 病案必病案必须用中文，按中文文法用中文，按中文文法书写。写。 外文必外文必须通用公通用公认全文，外文全文，外文缩写太多易混淆易出写太多易混淆易出错误。 作作为医医疗档案、法律文档案、法律文书，必，必须符合上述符合上述1212个字的

6、准个字的准则。 第七条第七条 病病历书写写过程中出程中出现错字字时，应当用双当用双线划在划在错字上，保留原字上，保留原记录清楚、清楚、可辨，并注明修改可辨，并注明修改时间，修改人，修改人签名。不名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。的字迹。 法律文法律文书是是严肃的，否的，否则无法律效力。无法律效力。 上上级医医务人人员有有审查修改下修改下级医医务人人员书写的病写的病历的的责任。任。 医学是一医学是一门经验学科，学学科，学习和和传授授经验两方面都非两方面都非常重要。常重要。 手写和手写和计算机打印病算机打印病历必必须手工手工签字。字。第八条第八条

7、 病病历应当按照当按照规定的内容定的内容书写，写， 并由相并由相应医医务人人员签名。名。 实习医医务人人员、试用期医用期医务人人员书写的写的病病历，应当当经过本医本医疗机构注册的医机构注册的医务人人员审阅、修改并、修改并签名。名。 进修医修医务人人员由医由医疗机构根据其机构根据其胜任本任本专业工作工作实际情况情况认定后写病定后写病历。 主要涉及主要涉及执业资质问题，也是法律，也是法律问题。 只能写病程，主管医只能写病程，主管医师签字。字。第九条第九条 病病历书写一律使用阿拉伯数字写一律使用阿拉伯数字书写写日期和日期和时间，采用，采用24小小时制制记录。 涉及法律、涉及法律、实效、效、习惯。8

8、8时、1313时1010分、分、1919时5 5分、分、2424时3 3分。分。 可以用可以用“：”形式表示。形式表示。 第十条第十条 病病历书写中涉及的写中涉及的诊断，包括中断，包括中医医诊断和西医断和西医诊断断,其中中医其中中医诊断包括疾病断包括疾病诊断与断与证候候诊断。断。 中医治中医治疗应当遵循辨当遵循辨证论治的原治的原则。 中成中成药（口服及（口服及输液）液）汤剂加减、改方加减、改方时的的辩证、治、治则。第十一条第十一条 对需取得患者需取得患者书面同意方可面同意方可进行行的医的医疗活活动，应当由患者本人当由患者本人签署知情同意署知情同意书。患者不具患者不具备完全民事行完全民事行为能力

9、能力时，应当由其法定代理人当由其法定代理人签字；字；患者因病无法患者因病无法签字字时，应当由其授当由其授权的人的人员签字；字；为抢救救患者，在法定代理人或被授患者，在法定代理人或被授权人无法及人无法及时签字的情况下，可由医字的情况下，可由医疗机构机构负责人或者授人或者授权的的负责人人签字。字。 最后一条适用于孤寡病人、要慎重。最后一条适用于孤寡病人、要慎重。 有家属有家属时尽量由家属尽量由家属签字，否字，否则易造成医易造成医疗纠纷。 法定法定责任一定要清楚。更任一定要清楚。更为重要是重要是强调法律法律责任和效力任和效力问题。 因因实施保施保护性医性医疗措施不宜向患者措施不宜向患者说明情况的，明

10、情况的，应当将有关情况告知患者近当将有关情况告知患者近亲属，由患者近属，由患者近亲属属签署知情同意署知情同意书，并及，并及时记录。患者无近患者无近亲属的或者患者近属的或者患者近亲属无法属无法签署同意署同意书的，由的，由患者的法定代理人或者关系人患者的法定代理人或者关系人签署同意署同意书。 患者近患者近亲属指配偶、（成年）子女、父母、兄弟姐妹、祖父属指配偶、（成年）子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母祖母、外祖父祖母 、孙子女、外子女、外孙子女。子女。 患者患者领导、同事、朋友属于关系人。、同事、朋友属于关系人。 患者患者监护人、律人、律师均可均可为法定代理人。法定代理人。 第二章第二章

11、门（急）（急）诊病病历书写内容及要求写内容及要求第十二条第十二条 门（急）（急）诊病病历内容包括内容包括门（急）（急）诊病病历首首页（门（急）（急）诊手册封面）手册封面）病病历记录化化验单（检验报告）告）医学影像医学影像检查资料料等。等。 门急急诊有手有手术、诊断性或治断性或治疗性操作。（按住院病性操作。（按住院病历要求要求书写）写） 例例: :日日间手手术、小手、小手术、内、内窥镜检查、各种穿刺等。、各种穿刺等。 门急急诊病病历应包括告知与知情同意包括告知与知情同意书。第十三条第十三条 门（急）（急）诊病病历内容内容应当包括当包括患者姓名患者姓名性性别出生年月日出生年月日民族民族婚婚姻状况姻

12、状况职业工作工作单位位住址住址药物物过敏史等敏史等项目。目。 门诊手册封面内容手册封面内容应当包括当包括患者姓名患者姓名性性别年年龄工作工作单位或住址位或住址药物物过敏敏史等史等项目。目。 涉及到信息、医涉及到信息、医疗、随、随访、规范。范。 第十四条第十四条 门（急）（急）诊病病历记录分分为初初诊病病历记录和复和复诊病病历记录。 初初诊病病历书写内容写内容应当包括当包括就就诊时间科科别主主诉现病史病史既往史既往史中医四中医四诊情况情况阳性体征、必要的阴性体征和阳性体征、必要的阴性体征和辅助助检查结果果诊断断治治疗意意见和医和医师签名等。名等。 复复诊病病历内容内容应当包括当包括就就诊时间科科

13、别中医四中医四诊情况情况必要的体格必要的体格检查、辅助助检查结果果诊断断治治疗处理意理意见医医师签名等。名等。 急急诊病病历书写就写就诊时间应当具体到分当具体到分钟。 医医疗规范、法律管理范、法律管理 。 项目不能少目不能少第第十五条十五条 门（急）（急）诊病病历记录应当由接当由接诊医医师在患者在患者就就诊时及及时完成。完成。第十六条第十六条 急急诊留留观记录是急是急诊患者因病情需要留院患者因病情需要留院观察期察期间的的记录，重点，重点记录观察期察期间病情病情变化和化和诊疗措施，措施，记录简明扼要，并注明患者去向。明扼要，并注明患者去向。实施中医施中医治治疗的，的，应记录中医四中医四诊、辨、辨

14、证施治情况等。施治情况等。抢救救危重患者危重患者时，应当当书写写抢救救记录。门（急）（急）诊抢救救记录书写内容及要求按照住院病写内容及要求按照住院病历抢救救记录书写内写内容及要求容及要求执行。行。 急急诊医医疗手册手册记录（流水病人）与（流水病人）与门诊医医疗手册手册记录相似，不同的急相似，不同的急诊医医疗记录应注明告知和注明告知和签字。字。急急诊观察察记录与住院病与住院病历内容与格式要求相内容与格式要求相一致。一致。内容相内容相对简单，急，急诊留留观察察记录首首页相相对详细，可以表格化或，可以表格化或电子化。子化。因因为急、重、危病人多，急、重、危病人多，应以以抢救治救治疗为上，需要在很短的

15、上，需要在很短的时间内完成有效内完成有效的的抢救治救治疗措施。没有措施。没有时间像住院病人那像住院病人那样写病写病历。 第三章第三章 住院病住院病历书写内容及要求写内容及要求第十七条第十七条 住院病住院病历内容包括内容包括住院病案首住院病案首页入入院院记录病程病程记录手手术同意同意书麻醉同意麻醉同意书输血治血治疗知情同意知情同意书特殊特殊检查（特殊治（特殊治疗）同）同意意书病危（重）通知病危（重）通知书医嘱医嘱单辅助助检查报告告单体温体温单医学影像医学影像检查资料料病理病理资料等。料等。 第十八条第十八条 入院入院记录是指患者入院后，由是指患者入院后，由经治医治医师通通过望、望、闻、问、切及、

16、切及查体、体、辅助助检查获得有关得有关资料，并料，并对这些些资料料归纳分析分析书写而成的写而成的记录。可分可分为入院入院记录再次或多次入院再次或多次入院记录24小小时内入出院内入出院记录24小小时内入院死亡内入院死亡记录。 入院入院记录、再次或多次入院、再次或多次入院记录应当于患者入当于患者入院院24小小时内完成；内完成；24小小时内入出院内入出院记录应当于患当于患者出院者出院24小小时内完成；内完成；24小小时内入院死亡内入院死亡记录应当于患者死亡后当于患者死亡后24小小时内完成。内完成。 住院病住院病历（大病（大病历）是由）是由实习医医师、未取得、未取得执业医医师资格、或格、或进修医修医师

17、书写的写的“大病大病历”。 住院住院病病历内容内容详尽、包括九大系尽、包括九大系统回回顾和和诊断之前有断之前有简要要的病的病历摘要。（教学用，不能摘要。（教学用，不能归档）档） 入院入院记录比住院病比住院病历精精炼，不写九大系，不写九大系统回回顾和病和病历摘要，摘要，应由取得由取得执业医医师资质的医的医师书写。写。 2424小小时内内“入出院入出院记录”出出现率不能太多。率不能太多。 2424小小时内内“入院死亡入院死亡记录”出出现不会太多。不会太多。第十九条第十九条 入院入院记录的要求及内容。的要求及内容。（一）患者一般情况包括（一）患者一般情况包括姓名姓名性性别年年龄民民族族婚姻状况婚姻状

18、况出生地出生地职业入院入院时间记录时间发病病节气气病史病史陈述者述者确确认签字。字。（二）主（二）主诉是指促使患者就是指促使患者就诊的主要症状（或体征）的主要症状（或体征）及持及持续时间。 应该非常精非常精炼、有、有鲜明病种特点。明病种特点。 一般一般应在在2020个字之内。个字之内。 如何如何书写体写体检阳性病人的主阳性病人的主诉没有没有说明。明。 （三）（三）现病史是指患者本次疾病的病史是指患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情况，情况，应当按当按时间顺序序书写。写。并并结合中医合中医问诊，记录目前情况。内容包括目前情况。内容包括发病病情况、主要症状特点及其情况、主要症

19、状特点及其发展展变化情况、伴随症化情况、伴随症状、状、发病后病后诊疗经过及及结果、睡眠和果、睡眠和饮食等一般食等一般情况的情况的变化，以及与化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料等。料等。 1.发病情况：病情况：记录发病的病的时间、地点、起病、地点、起病缓急、急、前前驱症状、可能的原因或症状、可能的原因或诱因。因。 2.主要症状特点及其主要症状特点及其发展展变化情况：按化情况：按发生的先后生的先后顺序描述主要症状的部位、性序描述主要症状的部位、性质、持、持续时间、程、程度、度、缓解或加解或加剧因素，以及演因素，以及演变发展情况。展情况。 3.伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，

20、描述伴随症状与主要伴随症状，描述伴随症状与主要症状之症状之间的相互关系。的相互关系。 4.发病以来病以来诊治治经过及及结果：果：记录患者患者发病后到入病后到入院前，在院内、外接受院前，在院内、外接受检查与治与治疗的的详细经过及及效果。效果。对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称需加名称需加引号（引号（“”）以示区）以示区别。 5.发病以来一般情况：病以来一般情况：结合十合十问简要要记录患者患者发病病后的寒后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情食、睡眠、情志、二便、体重等情况。况。 与本次疾病与本次疾病虽无无紧密关系、但仍需治密关系、但仍需治疗的其他的其他疾病情况，可在疾病情况

21、，可在现病史后另起一段予以病史后另起一段予以记录。 现病史是医病史是医师询问了解、了解、调查研究病史的研究病史的过程，充分程，充分发挥望望（看）、听（看）、听（闻）、）、问（提（提问）的作用。）的作用。 尊重客尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏就会漏诊、误诊。 写好病写好病历是培养科学精神的第一步，是修是培养科学精神的第一步，是修炼成成为医学大家第一医学大家第一步。步。 （四）既往史是指患者（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容去的健康和疾病情况。内容包括既往包括既往一般健康状况一般健康状况疾病状况疾病状况疾病史疾病史传染病史染病史

22、预防接种史防接种史手手术外外伤史史输血史血史食物食物或或药物物过敏史等。敏史等。（五）个人史，婚育史、月（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。史，家族史。1.个人史：个人史：记录出生地及出生地及长期居留地，生活期居留地，生活习惯及及有无烟、酒、有无烟、酒、药物等嗜好，物等嗜好，职业与工作条件及有与工作条件及有无工无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接触史，有无冶接触史，有无冶游史。游史。 2.婚育史、月婚育史、月经史：婚姻状况、史：婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶健、配偶健康状况、有无子女等。女性患者康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎胎产史，史，初潮年初潮年龄、行、行经期天数、期天数

23、、间隔天数、末次月隔天数、末次月经时间（或（或闭经年年龄），月），月经量、痛量、痛经及生育等情况。及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者者类似疾病，有无家族似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。向的疾病。 既往史、个人史、婚育史、月既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与史、家族史均与现病史有直接病史有直接关系或关系或间接关系，非常重要，要有全局接关系，非常重要，要有全局观念、整体念、整体观念。念。 （六）中医望、（六）中医望、闻、切、切诊应当当记录神色、形神色、形态、语声、声、气息、舌象、脉象等。气息、舌象、脉象等。（七）体格（七

24、）体格检查应当按照系当按照系统循序循序进行行书写。内写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹、血管），腹部（肝、脾等），直部（肝、脾等），直肠肛肛门，外生殖器，脊柱，外生殖器，脊柱，四肢，神四肢，神经系系统等。等。 体体检是是验证主主诉、病史的、病史的过程，程，应认真真检查病人；病人； 体体检是了解病是了解病证和体征两者之和体征两者之间关系的关系的过程；程； 腹部腹部还应包括：胆、胰、胃、包括：胆、胰、胃、肠、肾、

25、膀胱；、膀胱； 体格体格检查要按要按规范要求去做，有范要求去做，有顺序有条理，不序有条理，不遗漏病情表漏病情表现、症状、体征，症状、体征，应从从细微微处、蛛、蛛丝马迹迹发现病因，病因，为治治疗提供有力提供有力的根据和理由。的根据和理由。（八）（八）专科情况科情况应当根据当根据专科需要科需要记录专科科特殊情况。特殊情况。 专科科检查要要专、要全、要准。、要全、要准。（九）（九）辅助助检查指入院前所作的与本次疾病指入院前所作的与本次疾病相关的主要相关的主要检查及其及其结果。果。应分分类按按检查时间顺序序记录检查结果，如系在其他医果，如系在其他医疗机构所作机构所作检查，应当写明当写明该机构名称及机构

26、名称及检查号。号。 辅助助检查目的和目的和结果是果是为了了验证临床床诊断提供断提供 证据，据，为有效治有效治疗提供依据。提供依据。 连续性、关性、关键性性检查结果果绝对不能不能丢失。失。（十）初步（十）初步诊断是指断是指经治医治医师根据患者入院根据患者入院时情况，情况，综合分析所作出的合分析所作出的诊断。如初步断。如初步诊断断为多多项时，应当主次分明。当主次分明。对待待查病病例例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。 西医西医诊断断应该以国以国际疾病分疾病分类（ICD-10ICD-10）诊断断书写原写原则填写主要疾填写主要疾病病诊断、并断、并发疾病疾病诊断和伴随疾病断和伴随疾病诊断，断，对

27、待待查病病历应该按上述原按上述原则填写。填写。 中医中医诊断以断以1997 1997 年国家年国家标准准中医中医临床床诊疗术语为准准（十一）（十一）书写入院写入院记录的医的医师签名。名。 第二十条第二十条 再次或多次入院再次或多次入院记录，是指患者，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机机构构时书写的写的记录。要求及内容基本同入院。要求及内容基本同入院记录。主。主诉是是记录患者本次入院的主要症患者本次入院的主要症状（或体征）及持状（或体征）及持续时间；现病史中要求病史中要求首先首先对本次住院前本次住院前历次有关住院次有关住院诊疗经过进行小行小结，然后再，然

28、后再书写本次入院的写本次入院的现病史。病史。 再次或多次住院病再次或多次住院病历，指同一个病人患同一种疾病再次或多，指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医院。次住在同一所医院。 第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小小时出院的，出院的，可以可以书写写24小小时内入出院内入出院记录。内容包括。内容包括姓名姓名性性别年年龄职业入院入院时间出院出院时间主主诉入院情况入院情况入院入院诊断断诊疗经过出院情况出院情况出院出院诊断断出院医出院医嘱嘱医医师签名等。名等。 着重在着重在诊疗经过中明确中明确说明出院原因和理由；明出院原因和理由； 多因住院多因住院选择适适应症不准确、病人自身原

29、因、医院条件不能症不准确、病人自身原因、医院条件不能满足、足、传染病、流行病等各种原因。染病、流行病等各种原因。 第二十二条第二十二条 患者入院不足患者入院不足24小小时死亡的，死亡的，可以可以书写写24小小时内入院死亡内入院死亡记录。内容。内容包括包括姓名姓名性性别年年龄职业入院入院时间死亡死亡时间主主诉入院情况入院情况入入院院诊断断诊疗经过（抢救救经过） 死亡死亡原因原因死亡死亡诊断断医医师签名等。名等。 入院入院8 8小小时以上病人以上病人应写首次病程写首次病程记录； 凡死亡病人必凡死亡病人必须有有抢救救记录； 凡死亡病人必凡死亡病人必须有有死亡死亡讨论记录； 第二十三条第二十三条 病程

30、病程记录是指是指继入院入院记录之之后，后，对患者病情和患者病情和诊疗过程所程所进行的行的连续性性记录。内容包括。内容包括患者的病情患者的病情变化情况化情况及及证候演候演变情况、情况、 重要的重要的辅助助检查结果及果及临床意床意义上上级医医师查房意房意见会会诊意意见医医师分析分析讨论意意见所采取的所采取的诊疗措施及效果措施及效果医嘱更改及理由医嘱更改及理由向患者及向患者及其近其近亲属告知的重要事属告知的重要事项等。等。 中医方中医方药记录格式参照中格式参照中药饮片片处方相关方相关规定定执行。行。 病程病程记录的要求及内容：的要求及内容：（一）首次病程（一）首次病程记录是指患者入院后由是指患者入院

31、后由经治医治医师或或值班医班医师书写的第一次病程写的第一次病程记录，应当当在患者入院在患者入院8小小时内完成内完成 。首次病程。首次病程记录的的内容包括内容包括病例特点、病例特点、 拟诊讨论（诊断断依据及依据及鉴别诊断）、断）、 诊疗计划等。划等。1.病例特点：病例特点：应当在当在对病史、四病史、四诊情况、体格情况、体格检查和和辅助助检查进行全面分析、行全面分析、归纳和整理后写出本和整理后写出本病例特征，包括阳性病例特征，包括阳性发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的的阴性症状和体征等。阴性症状和体征等。 同同样的的疾病在不同病人的不同反疾病在不同病人的不同反应或不同特点或不同特点2.拟诊讨论（诊

32、断依据及断依据及鉴别诊断）：根据病例特断）：根据病例特点，提出初步点，提出初步诊断和断和诊断依据；断依据；对诊断不明的写断不明的写出出鉴别诊断并断并进行分析；并行分析；并对下一步下一步诊治措施治措施进行分析。行分析。诊断依据包括中医辨病辨断依据包括中医辨病辨证依据与西医依据与西医诊断依据，断依据，鉴别诊断包括中医断包括中医鉴别诊断与西医断与西医鉴别诊断。断。3.诊疗计划：提出具体的划：提出具体的检查、中西、中西医治医治疗措施及中医措施及中医调护等。等。 诊疗计划划应反映出反映出经治医治医师的个人思的个人思维与与见解，不能出解，不能出现“请示上示上级医医师或或请上上级指指导”等字等字样。（二）日

33、常病程（二）日常病程记录是指是指对患者住院期患者住院期间诊疗过程的程的经常性、常性、连续性性记录。由。由经治医治医师书写，也可以由写，也可以由实习医医务人人员或或试用期用期医医务人人员书写，但写，但应有有经治医治医师签名。名。书写日常病程写日常病程记录时，首先，首先标明明记录时间，另起一行另起一行记录具体内容。具体内容。 对病危患者病危患者应当根据病情当根据病情变化随化随时书写病程写病程记录，每，每天至少天至少1次，次，记录时间应当具体到分当具体到分钟。对病重患者，至少病重患者，至少2天天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少3天天记录一次病程一次病程记录。 日常病

34、程日常病程记录应反映四反映四诊情况及治法、情况及治法、方方药变化及其化及其变化依据等。化依据等。 对于新生儿和儿科病人、手于新生儿和儿科病人、手术后前三天后前三天病人可以理解病人可以理解为“病情病情变化随化随时记录”，每天，每天应有有连续病程病程记录。 对于慢性病患者可以理解于慢性病患者可以理解“为病情病情稳定定的患者的患者”。至少。至少3 3天天记录一次病程一次病程记录。 （三）上三）上级医医师查房房记录是指上是指上级医医师查房房时对患患者病情、者病情、诊断、断、鉴别诊断、当前治断、当前治疗措施措施疗效的分效的分析及下一步析及下一步诊疗意意见等的等的记录。 主治医主治医师首次首次查房房记录应

35、当于患者入院当于患者入院48小小时内完成。内容包括内完成。内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、补充的病史和体征、理法方充的病史和体征、理法方药分析、分析、诊断依据与断依据与鉴别诊断的分析及断的分析及诊疗计划等。划等。 主治医主治医师对住院住院4848小小时或住院期或住院期间的所有病人的所有病人应该检查、复核，或需要复核，或需要补充的病史、体征、充的病史、体征、检查结果。果。 主治医主治医师有有权、有、有责任任审核、修改住院医核、修改住院医师、进修医修医师、实习研究生、研究生、实习医医师书写的各种医学文写的各种医学文书。 主治医主治医师要有教学意要有教学意识，查房房讨论应反映国内

36、先反映国内先进水平。水平。v主治医主治医师日常日常查房房记录间隔隔时间视病情和病情和诊疗情情况确定，内容包括况确定，内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、对病情的分析及病情的分析及诊疗意意见等。等。v科主任或具有副主任医科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格医格医师查房的房的记录，内容包括，内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、对病情和理法方病情和理法方药的分析及的分析及诊疗意意见等。等。 “病病历书写基本写基本规范范”没有没有规定主任医定主任医师查房房时间，我市要求一周内副主任以上医我市要求一周内副主任以上医师应查房看病人。急危重、房看病人。急危重

37、、疑疑难、特殊病人、少、特殊病人、少见病种，上病种，上级医医师应随随时查房。房。 主任医主任医师查房房应具有教学意具有教学意识，查房房时应反映出反映出国内、国国内、国际先先进水平。水平。 （四）疑（四）疑难病例病例讨论记录是指由科主任或具有副主是指由科主任或具有副主任医任医师以上以上专业技技术任任职资格医格医师主持、召集有主持、召集有关医关医务人人员对确确诊困困难或或疗效不确切病例效不确切病例讨论的的记录。内容包括。内容包括讨论日期日期主持人主持人参加人参加人员姓名及姓名及专业技技术职务具体具体讨论意意见主持人小主持人小结意意见等。等。 疑疑难病例病例讨论是早确是早确诊、正确治、正确治疗、早康

38、复的重要手段。、早康复的重要手段。也是减少也是减少误诊、漏、漏诊的重要步的重要步骤。 疑疑难病例病例讨论是提高本是提高本专业和相关和相关专业医医师对疑疑难重重症疾病的症疾病的认识、诊断和治断和治疗水平的重要水平的重要环节。 疑疑难病例病例讨论对年年轻医医师帮助非常大，是帮助非常大，是难得的学得的学习机会。机会。（五）交（接）班（五）交（接）班记录是指患者是指患者经治医治医师发生生变更更之之际，交班医，交班医师和接班医和接班医师分分别对患者病情及患者病情及诊疗情况情况进行行简要要总结的的记录。交班。交班记录应当在交当在交班前由交班医班前由交班医师书写完成；接班写完成；接班记录应当由接班当由接班医

39、医师于接班后于接班后24小小时内完成。交（接）班内完成。交（接）班记录的的内容包括内容包括入院日期入院日期交班或接班日期交班或接班日期患者姓患者姓名名性性别年年龄主主诉入院情况入院情况入院入院诊断断诊疗经过目前情况目前情况目前目前诊断断交班注意事交班注意事项或或接班接班诊疗计划划医医师签名等。名等。 概念概念 时间要求要求 项目不能少目不能少（六）（六）转科科记录是指患者住院期是指患者住院期间需要需要转科科时，经转入科室医入科室医师会会诊并同意接收后，由并同意接收后，由转出科室和出科室和转入科室医入科室医师分分别书写的写的记录。包括。包括转出出记录和和转入入记录。转出出记录由由转出科室医出科室

40、医师在患者在患者转出出科室前科室前书写完成（写完成（紧急情况除外）；急情况除外）；转入入记录由由转出科室医出科室医师于患者于患者转入入24小小时内完成，内完成，转科科记录内容包括内容包括入院日期入院日期转出或出或转入院日期入院日期转出、出、转入科室入科室患者姓名患者姓名性性别年年龄主主诉入院情况入院情况入院入院诊断断诊疗经过目前情况目前情况目目前前诊断断转科目的科目的及注意事及注意事项或或转入入诊疗计划划医医师签名等。名等。 入院入院2424小小时内未内未书写入院写入院记录的，仍由首的，仍由首诊科室科室医医师完成，包括首次病程完成，包括首次病程记录。（首。（首诊负责） 项目不能少，按要求写。目

41、不能少，按要求写。 （七）七）阶段小段小结是指患者住院是指患者住院时间较长，由，由经治医治医师每月所作病情每月所作病情诊疗情况情况总结。阶段小段小结的内容的内容包括包括入院日期入院日期小小结日期日期患者姓名患者姓名性性别年年龄主主诉入院情况入院情况入院入院诊断断诊疗经过目前情况目前情况目前目前诊断断诊疗计划划医医师签名等。名等。 交（接）班交（接）班记录、转科科记录可代替可代替阶段小段小结。 患者住院患者住院够一个月一个月时间就就应该写写阶段小段小结，赶上，赶上写交接班写交接班记录或或转科科记录的的时候，可以代替候，可以代替阶段小段小结。应该在在2 2天之内。天之内。 写写阶段小段小结项目不能

42、少，按要求写。目不能少，按要求写。（八）（八）抢救救记录是指患者病情危重，采取是指患者病情危重，采取抢救措救措施施时作的作的记录。因。因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写病写病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。内容包括病情，并加以注明。内容包括病情变化情况、化情况、抢救救时间及措施、参加及措施、参加抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及专业技技术职称等。称等。记录抢救救时间应当当具体到分具体到分钟。 必必须有有抢救指征；救指征； 必必须有有抢救措施；救措施； 必必须由上由上级医医师参与；参与； 必必须有有抢救救记录； 抢救成功与次

43、数，救成功与次数，抢救平救平稳2424小小时后再出后再出现危重情况危重情况算第二次算第二次抢救，多次救，多次抢救最后一次失救最后一次失败不不计算。算。 （九）有（九）有创诊疗操作操作记录是指在是指在临床床诊疗活活动过程中程中进行的各种行的各种诊断、治断、治疗性操作性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等冠脉造影或溶（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等冠脉造影或溶栓、栓、脑血管置放支架等）的血管置放支架等）的记录。应当在当在操作完成后即刻操作完成后即刻书写。内容包括写。内容包括操作名操作名称称操作操作时间操作步操作步骤结果及患者一果及患者一般情况般情况记录过程是否程是否顺利利有无不良反有无不良反应术后注意事后注意事项

44、及是否向患者及是否向患者说明明操操作医作医师签名。名。 有有创性性诊断、治断、治疗的操作，的操作，应有有单独的操作独的操作记录、最起最起码要要记录到病程到病程记录中。中。 在首在首页的背面操作的背面操作栏中必中必须记载。 项目不能少，按要求写。目不能少，按要求写。 （十）会（十）会诊记录（含会（含会诊意意见）是指患者在住院期）是指患者在住院期间需需要其他科室或者其医要其他科室或者其医疗机构机构协助助诊疗时，分，分别由申由申请医医师和会和会诊医医师书写的写的记录。会。会诊记录应另另页书写。写。内容包括申内容包括申请会会诊记录和会和会诊意意见记录。申。申请会会诊记录应当当简要要载明患者病情及明患者

45、病情及诊疗情况、申情况、申请会会诊的理的理由和目的，申由和目的，申请会会诊医医师签名等。常名等。常规会会诊意意见记录应当由会当由会诊医医师在会在会诊申申请发出后出后48小小时内完成，急内完成，急会会诊时会会诊医医师应当在会当在会诊申申请发出后出后10分分钟内到内到时场，并在会，并在会诊结束后即刻完成会束后即刻完成会诊记录。会。会诊记录内内容包括会容包括会诊意意见、会、会诊医医师所在的科所在的科别或者医或者医疗机构机构名称、会名称、会诊时间及会及会诊医医师签名等。申名等。申请会会诊医医师应在病程在病程记录中中记录会会诊意意见执行情况。行情况。 会会诊的目的的目的应非常明确；非常明确； 请求会求会

46、诊应是主治以上医是主治以上医师同意；同意； 请求外院求外院专家会家会诊须有本院同行有本院同行专家陪同并家陪同并记录； 会会诊单不能空白，会不能空白，会诊意意见应该认真参考真参考执行。行。（十一）（十一）术前小前小结是指在患者手是指在患者手术前，由前，由经治治医医师对患者病情所作的患者病情所作的总结。内容包括。内容包括简要病情要病情术前前诊断断手手术指征指征拟施手施手术名名称和方式称和方式拟施麻醉方式施麻醉方式注意事注意事项，并并记录手手术者者术前前查看患者相关情况等。看患者相关情况等。 所有的手所有的手术要做要做术前小前小结，小手，小手术不做不做术前前讨论。 中等以上的手中等以上的手术既做既做

47、术前小前小结，还要做手要做手术前前讨论。（十二）十二）术前前讨论记录是指因患者病情是指因患者病情较重或手重或手术难度度较大，手大，手术前在上前在上级医医师主持下，主持下，对拟实施手施手术方式方式和和术中可能出中可能出现的的问题及及对措施所作的措施所作的讨论。讨论内内容包括容包括术前准前准备情况情况手手术指征指征手手术方案方案可能可能出出现的意外及防范措施的意外及防范措施参加参加讨论者的姓名及者的姓名及专业技技术职务具体具体讨论意意见及及主持人小主持人小结意意见讨论日日期期记录者的者的签名等名等。 中等以上手中等以上手术必做手必做手术前前讨论； 新开展的手新开展的手术必做必做术前前讨论； 致残性

48、手致残性手术必做手必做手术前前讨论； 手手术前前诊断、手断、手术方案、手方案、手术适适应症、禁忌症、并症、禁忌症、并发症、麻醉症、麻醉选择应该明确，手明确，手术中、后可能出中、后可能出现的并的并发症症须有所准有所准备和和预防；防； 科主任和手科主任和手术者者应在手在手术前前讨论单上上签字；字；（十三）麻醉（十三）麻醉术前前访视记录是指麻醉是指麻醉实施前，由麻醉施前，由麻醉医医师对患者患者拟施麻醉施麻醉进行行风险评估的估的记录。麻醉。麻醉术前前访视可另立可另立单页，也可在病程中，也可在病程中记录。内容包括。内容包括姓名姓名性性别年年龄科科别病案号病案号患者一般情患者一般情况况简要病史要病史与麻醉

49、相关的与麻醉相关的辅助助检查结果果拟行行手手术方式方式拟行麻醉方式行麻醉方式麻醉适麻醉适应证及麻醉中需及麻醉中需注意的注意的问题术前麻醉医嘱前麻醉医嘱麻醉医麻醉医师签字并填写字并填写日期。日期。 核核对病人姓名、性病人姓名、性别、年、年龄、科、科别、床号、病案号、床号、病案号、诊断；断； 了解病情，了解病情，对不利手不利手术和麻醉的并和麻醉的并发症、伴随症症、伴随症应事前解决，例事前解决，例如：低蛋白血症、如：低蛋白血症、贫血、水血、水电解解质紊乱、心紊乱、心脑血管疾病血管疾病问题； 对特殊病人、残疾病人、部位特殊、假牙、假肢、特殊病人、残疾病人、部位特殊、假牙、假肢、义眼、体内放眼、体内放置

50、物、麻醉置物、麻醉药过敏等敏等问题必必须事前了解和事前了解和处理；理； 最后根据病人最后根据病人总体情况和手体情况和手术部位部位选择麻醉方法。麻醉方法。（十四）麻醉（十四）麻醉记录是指麻醉医是指麻醉医师在麻醉在麻醉实施中施中书写的麻醉写的麻醉经过及及处理措施的理措施的记录。麻醉。麻醉记录应当另当另页书写，内容包括写，内容包括患者一般情况患者一般情况术前前特殊情况特殊情况麻醉前用麻醉前用药术前前诊断断术中中诊断断手手术方式及日期方式及日期麻醉方式麻醉方式麻醉麻醉诱导及各及各项操作开始及操作开始及结束束时间麻醉期麻醉期间用用药名称名称方式及方式及剂量量麻醉期麻醉期间特殊或突特殊或突发情况及情况及处

51、理理手手术起止起止时间麻醉医麻醉医师签名等。名等。 （十五）手（十五）手术记录是指手是指手术者者书写的反映手写的反映手术一般情一般情况、手况、手术经过、术中中发现及及处理等情况的特殊理等情况的特殊记录，应当在当在术后后24小小时内完成。特殊情况下由第一助手内完成。特殊情况下由第一助手书写写时，应有手有手术者者签名。手名。手术记录应当另当另页书写，写，内容包括内容包括一般一般项目（患者姓名、性目（患者姓名、性别、年、年龄、科、科别、病房、床位号、病案号）、病房、床位号、病案号）手手术日期日期术前前诊断断术中中诊断断手手术名称名称手手术者及助手姓名者及助手姓名麻麻醉方法醉方法手手术经过术中出中出现

52、的情况及的情况及处理等。理等。 切口部位及形状切口部位及形状解剖的深度解剖的深度脏腔内的腔内的积血量、渗液量，渗血量、渗液量，渗液液颜色和味道；色和味道；病灶形病灶形态、大小、与周、大小、与周围器官的关系；器官的关系；术中是中是否做冰否做冰冻病理确病理确诊；术中最后中最后选择的手的手术方法、是否改方法、是否改变原定手原定手术方案方案改改变原定手原定手术方案要重新与家属方案要重新与家属签署知情同意署知情同意书吻合方吻合方式有几种？式有几种？手手术中出血量、出入量中出血量、出入量手手术放置在身体何种引流、放置在身体何种引流、管、条、形状、管、条、形状、长短？化短？化疗泵、镇痛痛泵。手手术结束束时生

53、命体征情生命体征情况况病理病理标本切开肉眼所本切开肉眼所见，标本去向。本去向。（十六）手（十六）手术安全核安全核查记录是指由手是指由手术医医师、麻、麻醉医醉医师和巡回和巡回护士三方，在麻醉士三方，在麻醉实施前、手施前、手术开始前和病人离室前，共同开始前和病人离室前，共同对病人身份病人身份手手术部位部位手手术方式方式麻醉及手麻醉及手术风险手手术使使用物品清点等内容用物品清点等内容进行核行核对的的记录，输血的血的病人病人还应对血型、用血量血型、用血量进行核行核对。应有手有手术医医师、麻醉医、麻醉医师和巡回和巡回护士三方核士三方核对、确、确认并并签字。字。 手手术安全核安全核查是减少差是减少差错事故

54、重要手段之一。事故重要手段之一。 杜杜绝在在伤口、体腔内口、体腔内遗留留纱布、器械或其它物品布、器械或其它物品的重要措施之一。的重要措施之一。（十七）手（十七）手术清点清点记录是指巡回是指巡回护士士对手手术患者中所用血液、器械、敷料等的患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手当在手术结束后即束后即时完成。手完成。手术清点清点记录应当另当另页书写，内容包括写，内容包括患者姓名患者姓名病案号病案号手手术日期日期手手术名称名称术中所用中所用各种器械和敷料数量的清点核各种器械和敷料数量的清点核对巡回巡回护士和手士和手术器械器械护士士签名等。名等。 详细记录手手术前、中、后所使用的各种物品数量。前、

55、中、后所使用的各种物品数量。 手手术中所使用的各种植入体内的材料、高中所使用的各种植入体内的材料、高值耗材、器材、假体、耗材、器材、假体、假肢等物品，无假肢等物品，无论国内、国外厂家国内、国外厂家说明明书和条形和条形码信息信息资料一律粘料一律粘贴到手到手术记录背面背面备查。（十八）（十八）术后首次病程后首次病程记录是指参加手是指参加手术的的医医师在患者在患者术后即后即时完成的病程完成的病程记录。内。内容包括容包括手手术时间术中中诊断断麻醉方式麻醉方式手手术方式方式手手术简要要经过术后后处理措理措施施术后后应当特殊注意当特殊注意观察的事察的事项等。等。 强调手手术后即后即时完成。完成。 强调手手

56、术后向后向值班医班医师和和护士交班。士交班。 （十九）麻醉（十九）麻醉术后后访视记录是指麻醉是指麻醉实施后，施后，由麻醉医由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况后患者麻醉恢复情况进行行访视的的记录。麻醉。麻醉术后后访视可另立可另立单页，也可在病，也可在病程中程中记录。内容包括。内容包括姓名姓名性性别年年龄科科别病案号病案号患者一般情况患者一般情况麻醉恢复情况麻醉恢复情况清醒清醒时间术后医嘱后医嘱是否拔除气管插管等，是否拔除气管插管等，如有特殊情况如有特殊情况应详细记录，麻醉医麻醉医师签字并字并填写日期。填写日期。 针麻、局麻或神麻、局麻或神经阻滞麻醉阻滞麻醉应随随访2424小小时； 全麻、体外循全麻

57、、体外循环或使用或使用镇痛痛泵病人病人应随随访4848小小时； 麻醉并麻醉并发症、复合型症、复合型创伤、多、多脏器功能衰竭、器功能衰竭、特殊病人等麻醉后随特殊病人等麻醉后随访至少至少7272小小时。 （二十）出院（二十）出院记录是指是指经治医治医师对患者此次住院患者此次住院期期间诊疗情况的情况的总结，应当在患者出院当在患者出院24小小时内完成。内容主要包括内完成。内容主要包括入院日期入院日期出院日期出院日期入院情况入院情况入院入院诊断断诊疗经过出院出院诊断断出院情况出院情况出院医嘱出院医嘱中医中医调护医医师签名名等。等。 内科出院病人重点内科出院病人重点记录疾病的疾病的诊治、治治、治疗方案、方

58、案、药物、治物、治疗效果判定、效果判定、转归情况等情况等诊疗经过； 外科出院病人外科出院病人还要重点要重点记录麻醉方法、手麻醉方法、手术方法、吻合方法、吻合方式、效果判定、功能恢复、效果方式、效果判定、功能恢复、效果转归等情况；等情况； 出院出院带药、特殊医嘱、出院后注意事、特殊医嘱、出院后注意事项； 随随诊时间、随、随访时间确定；确定； 出院出院诊断是最后断是最后诊断、确定断、确定诊断，出院断，出院诊断必断必须与病案与病案首首页出院出院诊断一致，出院断一致，出院诊断必断必须与病理与病理报告、医学影像、告、医学影像、检验结果等相一致；果等相一致； （二十一）死亡（二十一）死亡记录是指是指经治医

59、治医师对死亡患死亡患者住院期者住院期间诊疗和和抢救救经过的的记录，应当当在患者死亡后在患者死亡后24小小时内完成。内容主要包内完成。内容主要包括括入院日期入院日期死亡死亡时间入院情况入院情况入入院院诊断断诊疗经过（重点（重点记录病情演病情演变、抢救救经过）死亡原因死亡原因死亡死亡诊断等。断等。记录死亡死亡时间应当具体到分当具体到分钟。 死亡死亡记录重点重点时间要前后一致；要前后一致； 重点是病情重点是病情变化和化和抢救救经过； 死亡死亡诊断主次分明，死亡原因清楚；断主次分明，死亡原因清楚； 死亡原因不能写呼吸循死亡原因不能写呼吸循环衰竭，而写死亡疾病或症状；衰竭，而写死亡疾病或症状； 死亡医学

60、死亡医学证明明书与出院首与出院首页诊断断应相同；相同； （二十二）死亡病例（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医周内，由科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师主持，主持，对死亡病例死亡病例进行行讨论、分析的、分析的记录。内容包括。内容包括讨论日期日期主主持人及参加人持人及参加人员姓名姓名专业技技术职务具体具体讨论意意见及及主持人小主持人小结意意见记录者者签名等。名等。 死亡病人必死亡病人必须讨论。 死亡死亡诊断最断最终确定。确定。 死亡前死亡前诊断、治断、治疗有无缺陷和有无缺陷和错误？ 死亡死亡讨论必必须认真真对待，不

61、能敷衍了事，不触及待，不能敷衍了事，不触及问题。应吸取吸取哪些哪些经验教教训？提高医？提高医疗安全和医安全和医疗质量意量意识。 通通过死亡死亡讨论提高全体医提高全体医师的的诊治水平。治水平。 （二十三）病重（病危）患者（二十三）病重（病危）患者护理理记录是指是指护士士根据医嘱和病情根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期病重（病危）患者住院期间护理理过程的客程的客观记录。病重（病危）患者。病重（病危）患者护理理记录应当根据相当根据相应专科的科的护理特点理特点书写。内容写。内容包括包括患者姓名患者姓名科科别住院病住院病历号（或病案号（或病案号）号）床位号床位号页码记录日期和日期和时间出入出入液量液

62、量体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血血压等病情等病情观察察护理措施和效果理措施和效果护士士签名等。名等。记录时间应当当具体到分具体到分钟。采取中医。采取中医护理措施理措施应当体当体现辨辨证施施护。 病重（病危）患者病重（病危）患者护理理记录（特（特护记录）放入病案中；）放入病案中； 特特别强调的是病情的是病情变化、治化、治疗变化、死亡化、死亡时间一定与医一定与医师记录一致。一致。 第二十四条第二十四条 手手术同意同意书是指手是指手术前，前，经治医治医师向向患者告知患者告知拟施手施手术的相关情况，并由患者的相关情况，并由患者签署是署是否同意手否同意手术的医学文的医学文书。内容包括。内容包括术前前诊断断手

63、手术名称名称术中或中或术后可能出后可能出现的并的并发症症手手术风险患者患者签署意署意见并并签名名经治医治医师和和术者者签名等。名等。 一般手一般手术由由术者者进行行谈话并并签字。字。 危重病、疑危重病、疑难病、大手病、大手术或特殊病人或特殊病人应有主治医有主治医师、主任、主任级医医师与病人或与病人或/ /和家属以座和家属以座谈形式形式谈话签字。字。 签字人字人应该是患者、近是患者、近亲属、授属、授权人。人。第二十五条第二十五条 麻醉同意麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医是指麻醉前，麻醉医师向向患者告知患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者施麻醉的相关情况，并由患者签署是署是否同意麻醉意否同意麻醉意见的

64、医学文的医学文书。内容包括。内容包括患者姓患者姓名名性性别年年龄科科别病案号病案号术前前诊断断拟行手行手术方式方式拟行麻醉方式行麻醉方式患者基患者基础疾病及可疾病及可能能对麻醉麻醉产生影响的特殊情况生影响的特殊情况麻醉中麻醉中拟行的有行的有创操作和操作和监测麻醉麻醉风险可能可能发生的并生的并发症及症及意外情况意外情况患者患者签署意署意见并并签名名麻醉医麻醉医师签名名并填写日期并填写日期 。第二十六条第二十六条 输血治血治疗知情同意知情同意书是指是指输血前，血前，经治医治医师向患者告知向患者告知输血的相关情况，并由患者血的相关情况，并由患者签署是否同意署是否同意输血的医学文血的医学文书。输血治血

65、治疗知情同意知情同意书内容包括内容包括患者姓名患者姓名性性别年年龄科科别病病案号案号诊断断输血指征血指征拟输血成份血成份输血前有血前有关关检查结果果输血血风险及可能及可能产生的不良后果生的不良后果患者患者签署意署意见并并签名名医医师签名并填写日期。名并填写日期。 第二十七条第二十七条 特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗同意同意书是指是指在在实施特殊施特殊检查、特殊治、特殊治疗前，前，经治医治医师向患向患者告知特殊者告知特殊检查、特殊治、特殊治疗的相关情况，并由的相关情况，并由患者患者签署是否同署是否同检查、治、治疗的医学文的医学文书。内容。内容包括包括特殊特殊检查治治疗项目名称目名称目的目的可能出

66、可能出现的并的并发症及症及风险患者患者签名名医医师签名等。名等。 有有创检查和治和治疗性操作必性操作必须签署知情同意署知情同意书。如。如脑穿、胸穿、肺穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、肾穿、腰穿、骨穿、穿、腰穿、骨穿、动静脉穿刺静脉穿刺长时置管等；各种插管造影置管等；各种插管造影检查，各种支架的放置，各种介入，各种支架的放置，各种介入检查和和治治疗，放射治，放射治疗、化、化疗；实验性性药物治物治疗，大，大额药物、自物、自费药物、物、易敏易敏药物的使用；植入体内医用耗材，器材、假体、假肢、金属品物的使用；植入体内医用耗材，器材、假体、假肢、金属品等物品。等物品。

67、 特殊特殊检查和治和治疗也需要也需要签署知情同意署知情同意书，如：核磁，如：核磁检查（用（用药）加加强CTCT、ECTECT、直、直线加速器、伽加速器、伽玛- -刀、同位素刀、同位素扫描等。描等。 第二十八条第二十八条 病危（重）通知病危（重）通知书是指因患者病情是指因患者病情危、重危、重时，由，由经治医治医师或或值班医班医师向患者家属向患者家属告知病情，并由患方告知病情，并由患方签名的医学文名的医学文书。内容包。内容包括括患者姓名患者姓名性性别年年龄科科别目前目前诊断断及病情危重情况及病情危重情况患方患方签名名医医师签名并填写名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份日期。一式两份，一份

68、交患方保存，另一份归病病历中保存。中保存。 在病在病历中必中必须粘粘贴。 病病历记录中中应有有文字文字记载。 第二十九条第二十九条 医嘱是指医医嘱是指医师在医在医疗活活动中下达的中下达的医学指令。医嘱医学指令。医嘱单分分为长期医嘱期医嘱单和和临时医嘱医嘱单。 长期医嘱期医嘱单内容包括内容包括患者姓名患者姓名科科别住住院病院病历号（或病案号）号（或病案号） 页码起始日期和起始日期和时间长期医嘱内容期医嘱内容停止日期和停止日期和时间医医师签名名执行行时间执行行护士士签名。名。 临时医嘱医嘱单内容包括内容包括医嘱医嘱时间临时医嘱医嘱内容内容医医师签名名执行行时间执行行护士士签名等。名等。 医嘱内容及

69、起始、停止医嘱内容及起始、停止时间应当由医当由医师书写。写。医嘱内容医嘱内容应当准确、清楚，每当准确、清楚，每项医嘱医嘱应当只包含当只包含一个内容，并注明下达一个内容，并注明下达时间，应当具体到分当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用当使用红色墨水色墨水标注注“取消取消”字字样并并签名。名。 一般情况下，医一般情况下，医师不得下达口不得下达口头医嘱。因医嘱。因抢救急危患者需要下达口救急危患者需要下达口头医嘱医嘱时，护士士应当复当复诵一遍。一遍。抢救救结束后，医束后，医师应当即刻据当即刻据实补记医嘱。医嘱。 通篇病通篇病历只使用只使用蓝黑墨水、或黑炭素水黑墨水、或

70、黑炭素水书写病写病历，只有，只有“取消取消”医嘱医嘱时使用使用红色水色水标识。 第三十条第三十条 辅助助检查报告告单是指患者住院是指患者住院期期间所做各所做各项检验、检查结果的果的记录。内容包括内容包括患者姓名患者姓名性性别年年龄住住院病院病历号（或病案号）号（或病案号）检查项目目检查结果果报告日期告日期报告人告人员签名或者名或者印章等。印章等。 辅助助检查报告告单必必须及及时粘粘贴到病到病历中。中。 对诊断有重要依据的断有重要依据的检查报告告单绝对不能不能丢失。失。 医嘱与医嘱与检查报告告结果相符合。果相符合。 计算机打印医嘱算机打印医嘱单须有有责任任护士和士和经治医治医师手工手工签字。字。

71、第三十一条第三十一条 体温体温单为表格式，以表格式，以护士填写士填写为主。内容包括主。内容包括患者姓名患者姓名科室科室床号床号入入院日期院日期住院病住院病历号（或病案号）号（或病案号）日期日期手手术后天数后天数体温体温脉博脉博呼吸呼吸血血压大大便次数便次数出入液量出入液量体重体重住院周数等。住院周数等。 第四章第四章 打印病打印病历内容及要求内容及要求 第三十二条第三十二条 打印病打印病历是指是指应用字用字处理理软件件编辑生成并打印的病生成并打印的病历（如（如Word文档、文档、WPS文档等）。打印病文档等）。打印病历应当按照本当按照本规定的内容定的内容录入并及入并及时打印，由相打印，由相应医

72、医务人人员手写手写签名。名。 写写满一一页，打一，打一页，以利及，以利及时签字，及字，及检查运行运行病病历。第三十三条第三十三条 医医疗机构打印病机构打印病历应当当统一一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易清楚易认，符合病符合病历保存期限和复印的要求。保存期限和复印的要求。 1616开开纸 5 5号、宋体字号、宋体字第三十四条第三十四条 打印病打印病历编辑过程中程中应当按照当按照权限限要求要求进行修改，已完成行修改，已完成录入打印并入打印并签名的病名的病历不得修改。不得修改。 第五章第五章 其他其他第三十五条第三十五条 中医住院病案首中医住院病案首页按照按

73、照国家中医国家中医药管理局关于修管理局关于修订印印发中医住院病案首中医住院病案首页的通知的通知（国中医（国中医药发 2001 6号）的号）的规定定书写。写。第三十六条第三十六条 特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗按照按照医医疗机构机构管理条例管理条例实施施细则（1994年年卫生部令第生部令第35号）号）有关有关规定定执行。行。第三十七条第三十七条 中西医中西医结合病合病历书写参照本写参照本规范范执行。民族医病行。民族医病历书写基本写基本规范由有关省、范由有关省、自治区、直自治区、直辖市中医市中医药行政管理部行政管理部门依据本依据本规范另行制定。范另行制定。第三十八条第三十八条 中医中医电子病子病历基本基本规范由国家中范由国家中医医药管理局另行制定。（管理局另行制定。（5月月1日日执行）行） 第三十九条第三十九条 本本规范自范自2010年年7月月1日起施行。日起施行。 谢谢！