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1、 20182018年护理质量管理年护理质量管理委员会会议委员会会议 护理部护理部 2019年XX月XX日 会议内容会议内容一、护理质量管理委员会成员名单二、工作通报 （一）危重病人统计 （二）满意度 （三）护理不良事件管理三、质量管理检查四、三基考核五、护理人力资源六、完成主要工作七、存在问题八、2019年重点工作一一、护理质量管理委员会成员名单、护理质量管理委员会成员名单主任委主任委员：副主任委副主任委员： 委委 员：护理理质量管理委量管理委员会下会下设八个管理八个管理组二、工作通报二、工作通报-（一）危重症人数（一）危重症人数1.20171.2017、20182018年危重患者人数统计年危
2、重患者人数统计科室科室20182018年年20172017年年神经内科神经内科547547362362重症二重症二544544354354心内一科心内一科523523416416呼吸一科呼吸一科406406410410心内二科心内二科377377249249呼吸二科呼吸二科3773772424儿儿 科科327327267267内分泌消化内分泌消化315315110110重症一重症一206206134134肿瘤科肿瘤科1621627373普外二科普外二科113113152152感染科感染科84847575泌尿外泌尿外76761818急诊科急诊科46462020普外一科普外一科30304343骨二
3、科骨二科19191515骨一科骨一科4 44 4中医康复科中医康复科3 37 7妇产科妇产科2 26 6眼耳鼻咽喉头颈外科眼耳鼻咽喉头颈外科2 23 3肾内科肾内科/ /4747合计合计41634163278927892.20172.2017、20182018年危重患者人次统计年危重患者人次统计科室科室20182018年年20172017年年重症二重症二4028402835673567神经内科神经内科2874287426012601重症一重症一2715271525082508呼吸二科呼吸二科23402340115115心内一科心内一科2230223025242524呼吸一科呼吸一科210321
4、0325642564内分泌消化内分泌消化16371637555555心内二科心内二科1456145610411041肿瘤科肿瘤科11741174438438儿儿 科科10791079951951普外二科普外二科429429674674感染科感染科366366301301泌尿外泌尿外2632637070急诊科急诊科155155124124骨二科骨二科1351358686普外一科普外一科7979170170妇产科妇产科5 52727眼耳鼻咽喉头颈外眼耳鼻咽喉头颈外科科5 58 8骨一科骨一科4 41313中医康复科中医康复科4 49 9肾内科肾内科/ /275275合计合计230812308118
5、621186213.20173.2017、20182018年床位使用率统计年床位使用率统计科科 室室20182018年年20172017年年重症二重症二157.92%157.92%139.61%139.61%肿瘤科肿瘤科118.73%118.73%106.86%106.86%中医康复科中医康复科115.40%115.40%86.10%86.10%呼吸一科呼吸一科108.43%108.43%93.80%93.80%呼吸二科呼吸二科106.47%106.47%106.48%106.48%重症一重症一106.13%106.13%98.16%98.16%内分泌消化内分泌消化98.11%98.11%86
6、.89%86.89%普外一科普外一科93.17%93.17%83.67%83.67%神经内科神经内科89.84%89.84%85.56%85.56%儿儿 科科89.62%89.62%110.09%110.09%眼耳鼻咽喉头颈眼耳鼻咽喉头颈外科外科88.48%88.48%76.26%76.26%普外二科普外二科85.05%85.05%96.61%96.61%心内一科心内一科78.42%78.42%80.12%80.12%泌尿外泌尿外78.06%78.06%62.36%62.36%骨二科骨二科75.02%75.02%69.99%69.99%心内二科心内二科71.79%71.79%77.70%77.
7、70%感染科感染科65.69%65.69%61.60%61.60%骨一科骨一科63.29%63.29%52.84%52.84%妇产科妇产科56.47%56.47%57.80%57.80%肾内科肾内科/ /48.00%48.00%平均平均93.87%93.87%84.03%84.03%4.20174.2017、20182018年手术量统计年手术量统计科室科室20172017年年20182018年年眼耳鼻咽喉眼耳鼻咽喉头颈外头颈外1008100812181218普外一普外一725725910910妇产科妇产科790790755755骨二科骨二科539539584584普外二普外二712712531
8、531骨一科骨一科432432510510泌尿外泌尿外44244230830820172017年年20182018年年门诊手术门诊手术1307130711151115住院手术住院手术4648464848164816合计合计5955595559315931 为进一步深化整体护理内涵，营造良好的医疗氛围，不断提升服务品质。护理部每个季度对临床科室、手术室、供应室进行“护理工作满意度”调查，2018年共发放满意度调查表2010份，提名表扬护士1558人次，比去年增加571人次，平均满意率达97.91，比去年上升1.48%。二、工作通报二、工作通报（二）满意度调查（二）满意度调查1.1.满意度对比满意
9、度对比科室科室20182018年年20172017年年血液净化室血液净化室99.54%99.54%97.53%97.53%肿瘤科肿瘤科99.38%99.38%97.57%97.57%眼耳鼻咽喉头颈眼耳鼻咽喉头颈外科外科98.87%98.87%97.53%97.53%呼吸二科呼吸二科98.80%98.80%/ /儿儿 科科98.76%98.76%96.52%96.52%呼吸一科呼吸一科98.67%98.67%98.02%98.02%普外一科普外一科98.41%98.41%96.84%96.84%普外二科普外二科98.32%98.32%92.69%92.69%骨一科骨一科98.24%98.24%9
10、5.72%95.72%手术室手术室98.16%98.16%98.31%98.31%中医康复科中医康复科98.14%98.14%96.97%96.97%心内一科心内一科97.70%97.70%96.26%96.26%供应室供应室97.55%97.55%97.06%97.06%神经内科神经内科97.19%97.19%96.05%96.05%骨二科骨二科97.08%97.08%95.58%95.58%妇产科妇产科97.07%97.07%95.65%95.65%内分泌消化内分泌消化97.03%97.03%96.18%96.18%感染科感染科96.95%96.95%97.13%97.13%心内二科心内二
11、科96.92%96.92%96.46%96.46%急诊科急诊科96.81%96.81%95.08%95.08%泌尿外泌尿外96.61%96.61%96.28%96.28%平均平均97.91%97.91%96.47%96.47%2.2. 表扬人次对比表扬人次对比20182018年年20172017年年肿瘤科肿瘤科1551558484呼吸二科呼吸二科146146/ /心内二科心内二科1191194545普外二科普外二科1181183939血液净化室血液净化室95952828眼耳鼻咽喉头眼耳鼻咽喉头颈外科颈外科92926262骨二科骨二科89894545急诊科急诊科83834848呼吸一科呼吸一科8
12、1817070神经内科神经内科78782727普外一科普外一科67674747中医康复科中医康复科5858122122儿儿 科科57573333手术室手术室57574747心内一科心内一科51513737骨一科骨一科49493232供应室供应室45456666泌尿外泌尿外40403232妇产科妇产科37372626内分泌消化内分泌消化25254848感染科感染科1616494920182018年全年患年全年患者满意度维持者满意度维持在较高水平，在较高水平，表扬人次大幅表扬人次大幅度增加，意见度增加，意见及建议主要集及建议主要集中在医院硬件中在医院硬件设施方面。设施方面。3.3. 满意度趋势图满
13、意度趋势图4.4. 表扬护士光荣榜表扬护士光荣榜提名表扬最多的护士：提名表扬最多的护士：提名表扬最多的护士长：提名表扬最多的护士长： 20182018年年护理不良事件理不良事件发生生156156例例，其中其中1 1例例迟报，跌倒跌倒/ /坠床床5757例例、管路滑脱管路滑脱3232例例、给药错误1717例例、操作不、操作不当当1414例、例、药物外渗物外渗9 9例例、烫伤7 7例、例、隐患事件（自患事件（自杀倾向）向）6 6例、例、仪器故障器故障/ /质量量问题3 3例、例、患者行患者行为2 2例、例、自自杀2 2例、例、失窃失窃2 2例、其他例、其他5 5例，每季度例，每季度编写写护理警理警
14、讯，关注，关注发生原因、管理流程及整改措施，生原因、管理流程及整改措施，要求要求全院全院护士士统一学一学习，引以引以为戒。戒。二、工作通报二、工作通报-（三）不良事件管理（三）不良事件管理 2323个科室个科室均均发生不良事件发生不良事件，影像科发生，影像科发生3 3例造影剂外渗。例造影剂外渗。1.1. 总体情况总体情况科室科室跌倒跌倒坠床坠床 管路滑脱管路滑脱给药错误给药错误操作不当操作不当药物外渗药物外渗烫伤烫伤 自杀倾向自杀倾向药品问题药品问题/ /仪仪器故障器故障患者行为患者行为 失窃失窃自杀自杀其他其他合计合计中医康复中医康复9 91 13 31 11 11 13 31 11 11
15、12222普外一普外一3 36 61 12 21212骨二科骨二科5 53 31 11 11 11 11212儿儿 科科3 33 31 11 12 21010普外二普外二2 21 13 31 11 11 19 9内分泌消化内分泌消化4 41 11 12 28 8妇产科妇产科3 32 21 12 28 8心内一心内一5 52 21 18 8眼耳鼻喉头颈外科眼耳鼻喉头颈外科3 31 11 11 11 17 7神经内神经内10101 11 11212骨一科骨一科1 12 22 21 16 6呼吸二呼吸二3 31 11 15 5呼吸一呼吸一3 31 12 26 6泌尿外泌尿外4 41 15 5肿瘤科肿
16、瘤科2 21 11 14 4心内二心内二2 21 11 14 4供应室供应室3 33 3急诊科急诊科1 11 12 24 4感染科感染科2 21 13 3医学影像科医学影像科3 33 3手术室手术室2 22 2血液净化室血液净化室1 11 1重症一重症一1 11 1重症二重症二1 11 1合计合计49498 83232171714149 97 76 63 32 22 22 25 51561562.2. 20182018年护理不良事件构成比年护理不良事件构成比 不良事件发生前三不良事件发生前三位仍是跌倒位仍是跌倒/ /坠床、管路滑坠床、管路滑脱、给药错误，跌倒脱、给药错误，跌倒/ /坠床、坠床、
17、管路滑脱主要原因是患者遵管路滑脱主要原因是患者遵医行为不够，医行为不够， 有效沟通，有效沟通，强化患者遵医行为是护士长强化患者遵医行为是护士长日常督导监管的工作重点。日常督导监管的工作重点。给药错误主要是核心制度落给药错误主要是核心制度落实不到位，护理人员未严格实不到位，护理人员未严格执行查对制度。药物外渗较执行查对制度。药物外渗较20172017年明显增多，应加强护年明显增多，应加强护理操作培训，针对特殊用药理操作培训，针对特殊用药患者加强巡视及宣教工作。患者加强巡视及宣教工作。3.3. 不良事件上报存在问题不良事件上报存在问题1.1.表格填写欠规范，存在空项、前后内容矛盾、未及时表格填写欠
18、规范，存在空项、前后内容矛盾、未及时上报等问题。上报等问题。2.2.事件分类不准确。事件分类不准确。3.3.应对措施未根据事件具体情况具体分析，存在复制粘应对措施未根据事件具体情况具体分析，存在复制粘贴现象。贴现象。4.4.上报表护士长未仔细审核。上报表护士长未仔细审核。4.4.整改措施整改措施1.1.加强表格书写规范培训，上报前护士长审核。加强表格书写规范培训，上报前护士长审核。2.2.上报填写不规范者纳入护理质量考核。上报填写不规范者纳入护理质量考核。三、质量管理检查三、质量管理检查1 1、质量考核结果汇总表、质量考核结果汇总表科科 别别考核分考核分儿儿 科科28.7628.76重症二重症
19、二27.5827.58心内一科心内一科26.8326.83重症一重症一26.5626.56手术室手术室26.4226.42呼吸一科呼吸一科26.3126.31呼吸二科呼吸二科26.2826.28神经内科神经内科26.2226.22心内二科心内二科26.1726.17血液净化室血液净化室25.9225.92肿瘤科肿瘤科25.8425.84普外一普外一25.2625.26眼耳鼻咽喉眼耳鼻咽喉头颈外头颈外25.2425.24骨一科骨一科25.1825.18中医康复中医康复25.1225.12内分泌消化内分泌消化25.0825.08供应室供应室25.0125.01门门 诊诊2525骨二科骨二科24.9
20、624.96感染科感染科24.8724.87妇产科妇产科24.7824.78普外二普外二24.66924.669急诊科急诊科24.4324.43泌尿外科泌尿外科23.7523.752 2、主要存在问题、主要存在问题20182018年度护理质年度护理质控共查出问题控共查出问题337337条，较条，较20172017年减年减少少151151条，主要包条，主要包括括8 8个方面，分布个方面，分布比例与比例与20172017年基年基本持平，重点问本持平，重点问题仍集中在护理题仍集中在护理文书及病区管理文书及病区管理方面。方面。（二）主要存在问题（二）主要存在问题-护理文书质控问题分布护理文书质控问题分
21、布问题类别问题类别 第一季度第一季度 第二季度第二季度 第三季度第三季度 第四季度第四季度合计合计护理记录护理记录1818161610104 44848体温单体温单5 56 63 37 72121交接单交接单7 75 51 11 11414医嘱单医嘱单7 73 31 11 11212风险评估风险评估/ / /8 83 31111危急值危急值/ /6 6/ / /6 6告知书告知书1 12 21 11 15 5主要存在问题及原因分析：主要存在问题及原因分析：1 1、护理记录书写不规范，护士对患者病情掌握不全，未做到、护理记录书写不规范，护士对患者病情掌握不全，未做到护理记录专科化。护理记录专科化
22、。2 2、体温单漏项多，护士粗心，交接患者时不仔细。、体温单漏项多，护士粗心，交接患者时不仔细。3 3、风险评估评分错误，未按要求准时评估，对各种评估量表、风险评估评分错误，未按要求准时评估，对各种评估量表内涵理解不一致。内涵理解不一致。（二）主要存在问题（二）主要存在问题-病区管理质控问题分布病区管理质控问题分布主要存在问题及原因分析：主要存在问题及原因分析：1 1、院感管理不到位，病区消毒液、棉签等过期，护理人员未、院感管理不到位，病区消毒液、棉签等过期，护理人员未及时检查更换。及时检查更换。2 2、个别护理人员缺乏慎独精神，未按级别护理要求巡视病房。、个别护理人员缺乏慎独精神，未按级别护
23、理要求巡视病房。3 3、病区各种标识未按要求悬挂。、病区各种标识未按要求悬挂。4 4、病区交接班流于形式，未实地检查，只在交接本上登记，、病区交接班流于形式，未实地检查，只在交接本上登记，特别是治疗室温湿度登记。特别是治疗室温湿度登记。问题类别问题类别第一季度第一季度 第二季度第二季度 第三季度第三季度 第四季度第四季度合计合计院感管理院感管理14144 45 59 93232患者巡视患者巡视1 11 110107 71919病区标识病区标识1 111111 16 61919安全管理安全管理5 54 44 41 11414病区交接班病区交接班/ /3 34 45 51212病区清洁病区清洁2
24、2/ /6 6/ /8 8（三）质控小组存在问题（三）质控小组存在问题 从本年度整体质控工作来看，每月质控的问题均呈从本年度整体质控工作来看，每月质控的问题均呈散在分布在各项中，重点不突出，不能很好体现追踪与持续散在分布在各项中，重点不突出，不能很好体现追踪与持续改进，个别小组未按要求使用、填写质控表格，只写存在问改进，个别小组未按要求使用、填写质控表格，只写存在问题，无具体扣分；各小组的分析简单；科室上交的整改通知题，无具体扣分；各小组的分析简单；科室上交的整改通知单未做到具体问题具体分析，整改措施无针对性，整改日期单未做到具体问题具体分析，整改措施无针对性，整改日期与追踪日期为同一天。与追
25、踪日期为同一天。（四）护士长上报表单存在问题（四）护士长上报表单存在问题1.1.个别科室绩效分配存在问题，未按要求分配优质护理奖。个别科室绩效分配存在问题，未按要求分配优质护理奖。2.2.未按要求排班，个别人员存在多休。未按要求排班，个别人员存在多休。3.3.月报表无每月重点问题，千篇一律。月报表无每月重点问题，千篇一律。（五）其他问题（五）其他问题传达会议精神及护理部要求不及时，各种通知未准确、及时通知科室护士。传达会议精神及护理部要求不及时，各种通知未准确、及时通知科室护士。序号序号姓名姓名工作工作学历学历能级能级年限年限系数系数卫生值班费卫生值班费 绩效绩效优质优质护理护理总金额总金额护
26、士签名护士签名时间时间出勤日出勤日卫生费卫生费普通天数普通天数节值天数节值天数合计金额合计金额123456789101112131415161718192021备注2019年年 月月 科科护士士绩效、效、卫生生费发登登记表表 护士士长签名：名：注意：必须护士手签名后上交。注意：必须护士手签名后上交。（五）（五）持续改进持续改进1.1.护士长加强管理，严格按照工作质量标准和工作检查标准以护士长加强管理，严格按照工作质量标准和工作检查标准以及护理质量监控要求做好工作，加强护理环节质量管理，注重及护理质量监控要求做好工作，加强护理环节质量管理，注重细节质量，争取护理质量零缺陷。细节质量，争取护理质量
27、零缺陷。2.2. 针对实际工作中常因粗心导致的问题如护理记录单空项、针对实际工作中常因粗心导致的问题如护理记录单空项、忘悬挂各种标识、仪器使用维护登记本未按时填写等，应重点忘悬挂各种标识、仪器使用维护登记本未按时填写等，应重点培养高年资护士的管理能力，加强科室质控工作的落实。培养高年资护士的管理能力，加强科室质控工作的落实。3.3.针对病区环境管理，、增强院感意识及无菌意识、注意工作针对病区环境管理，、增强院感意识及无菌意识、注意工作细节，严格落实工作制度。细节，严格落实工作制度。4.4. 将护理核心制度落实到实际工作中。将护理核心制度落实到实际工作中。5.5.各位护士长认真按照各位护士长认真
28、按照20192019年护理部质控计划安排工作，做到年护理部质控计划安排工作，做到每月质控有重点、有反馈、有追踪。每月质控有重点、有反馈、有追踪。四、三基考核反馈四、三基考核反馈 加强对全院护理人员培训考核，按计加强对全院护理人员培训考核，按计划对全院护士继续实行操作扇形培训，护理划对全院护士继续实行操作扇形培训，护理部部每个季度进行每个季度进行操作抽考，操作抽考，考核考核305305人次，人次，不合格不合格7 7人，人，合格率合格率97.7%97.7%，较较20172017年提高年提高0.76%0.76%；6 6月月及及1212月月进行了全院护士理论考核，进行了全院护士理论考核，合格分合格分6
29、060分，考核分，考核664664人次，不合格人次，不合格1010人，人，合格合格率率98.49%98.49%，较，较20172017年下降年下降0.78%0.78%。三基考试不合格人员情况如下：三基考试不合格人员情况如下： 三基考核不合格人员能级三基考核不合格人员能级分布呈散在分布，因下半年理论考分布呈散在分布，因下半年理论考核重点加强了高能级护士关于管理核重点加强了高能级护士关于管理方面的考核，不合格人员较上半年方面的考核，不合格人员较上半年增多，护理部增多，护理部20192019年会重点加强带年会重点加强带教老师、高能级护士的考核，护士教老师、高能级护士的考核，护士长应加强培训。职称分布
30、仍集中在长应加强培训。职称分布仍集中在初级职称中，工作初级职称中，工作1010年以内的护士年以内的护士是护士长重点关注对象。是护士长重点关注对象。五、护理人力资源五、护理人力资源 2018年全年完成了20名新护士的注册, 4名变更注册；年内共招聘护理人员本科1人、专科20人、中专13人；全年辞职16人，退休8人，调社区5人，截止2018年底，有护理人员399人。（一）总体情况（一）总体情况（二）进修、继续教育情况（二）进修、继续教育情况 1、2018年共选派护士长及护理骨干17人次外出进修学习；接收团场医院进修护士8名。2、继续教育及科研情况，现全院护士在读本科88人，在读大专59人，发表论文
31、1篇。3、派遣2名护士长赴麦盖提医院现场进行工作指导和专业知识授课（三）休假情况（三）休假情况2018年共有259人休假合计6228天，即平均每天有24人不在岗，由于三甲评审，部分护士2018年未能安排休假。 体检中心护理人员配置不足，需长期从临床科室抽调护士，2018年体检中心抽调护士20余人次合计438天、开展两癌筛查工作抽调护士79天、协助社区开展“两项”工作生物信息采集工作抽调护士6人次合计392天，临床科室存在一定人员短缺情况。（四）人力资源调配（四）人力资源调配1.积极协调医技、设备、后勤、药房、院感、人事等各部门工作，保障临床护理一线工作有效运行。2.配合人力资源办完成了两名科护
32、士长、泌尿神经外科、呼吸2科、肿瘤科、妇产科、内分泌消化科、普外二病区6名副护士长聘任工作。3.安排各科室人员参加大型义诊4次，积极配合医院文化建设工作，参加院方接待及院内会议礼仪工作。4.协助完成高考体检、征兵体检、全民体检、两癌筛查工作，协助社区进行“两项”工作生物信息采集工作。5.配合药剂科完成每月药品管理质控工作。6.参加师市卫生局及医院组织对团场医联体成员单位进行安全生产、维稳工作检查。7.按计划完成全年护理操作培训及三基考核。六、主要完成工作六、主要完成工作1、护理人力资源有所补充，但各部门临时抽调护理人员较多。2、护理科研能力弱，护理人员开展科研及创新意识不强，护士撰写论文的水平
33、不高，护理学术氛围不浓厚。只是被动做事，缺乏评判性思维。3、高年资、高职称、高能级护士能力不足，未发挥管理、质控作用。4、未发展护理专科门诊。5、护理查房形式内容单一，未按计划开展院内联合查房。七、主要存在问题七、主要存在问题1、增加护士长及科室骨干护士外出进修的机会，重点学习先进的管理理念与最新的护理进展。2、重点加强高年资、高能级护士的培养与考核，落实科室质控，并进一步提升科室带教能力。3、提升护理科研能力，鼓励护理人员提升学历，写作论文。4、加强科间交流，开展院内护理会诊及联合查房。5、发展护理专科门诊，加大对专科护士的培训力度，构建具有我院特色的优势学科。发挥专业学组作用，开展糖尿病宣教小组、静疗小组、伤口/造瘘小组活动，促进专科建设。6、根据医院要求，重点落实医联体工作，各科护士长每月对医联体成员单位进行工作指导。八、八、20192019年重点工作年重点工作谢谢 谢！谢！
