不完全川崎病教学文稿

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1、不完全川崎病川崎病（川崎病（Kawasaki disease KDKawasaki disease KD）一种病因未明的血管炎综合征一种病因未明的血管炎综合征, ,幼儿高发。幼儿高发。可引起冠状动脉病变（可引起冠状动脉病变（CALCAL）和扩张型心肌病）和扩张型心肌病 等后遗症等后遗症心血管系统并发症是导致患儿死亡的主要原因；心血管系统并发症是导致患儿死亡的主要原因；与青壮年心源性猝死和成人缺血性心脏病与青壮年心源性猝死和成人缺血性心脏病 的发生有关。的发生有关。临床表现比较复杂，缺乏特异性检测指标，临床表现比较复杂，缺乏特异性检测指标， 诊断标准中只有诊断标准中只有4 4项符合，项符合，但超

2、声心动图检查可见冠状动但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强，应除外其他感脉壁辉度增强，应除外其他感染性疾病。染性疾病。因其临床症状不完全符合川崎因其临床症状不完全符合川崎病的诊断标准，故命名不完全病的诊断标准，故命名不完全川崎病。川崎病。不完全不完全(KD)(KD)，多发生于婴儿，多发生于婴儿, ,冠状动脉病变的发生率比完全冠状动脉病变的发生率比完全(KD)(KD)患儿高约患儿高约85%,85%,早期易误诊，早期易误诊，因此必须倍加因此必须倍加警惕警惕。诊断不完全诊断不完全 (KD) (KD) 强调超声检查心血管病变强调超声检查心血管病变, ,而不强调发热一定而不强调发热一定55天，天，目的

3、目的防治冠状动脉病变及其后遗症防治冠状动脉病变及其后遗症。二、临床表现二、临床表现不完全川崎病不完全川崎病同样具有典型川崎病的临床表现同样具有典型川崎病的临床表现, ,不完全川崎病中六大主要临床症状不完全川崎病中六大主要临床症状发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，颈部淋巴结肿胀少见。颈部淋巴结肿胀少见。肛周潮红肛周潮红( (或伴脱皮或伴脱皮) )和指和指( (趾趾) )端脱皮端脱皮对诊断具有特征性意义。对诊断具有特征性意义。peeling (desquamation) of the skin around the fingernails诊断需注意诊断需注意川崎病常累及全

4、身各个系统川崎病常累及全身各个系统 川崎病其他临床表现川崎病其他临床表现心血管发现心血管发现 心力衰竭心力衰竭, ,心肌炎心肌炎, ,心包炎心包炎, ,瓣膜返流瓣膜返流, ,冠状动冠状动脉病变脉病变, ,中等大小体动脉瘤中等大小体动脉瘤, ,雷诺现象雷诺现象, ,肢端肢端坏疽。坏疽。呼吸系统呼吸系统: :咳嗽咳嗽, ,偶有肺梗死偶有肺梗死消化系统消化系统: :腹泻腹泻 呕吐呕吐 腹痛腹痛、肝功能损肝功能损害、黄疸、胆囊积液、害、黄疸、胆囊积液、胰腺炎胰腺炎泌尿系统泌尿系统: :尿道炎尿道炎/ /尿道口炎尿道口炎蛋白尿、尿沉渣中白细胞数增高；蛋白尿、尿沉渣中白细胞数增高；骨骼肌肉现象：骨骼肌肉现

5、象：关节炎关节炎 关节痛关节痛中枢神经系统：中枢神经系统：极度易激惹、面瘫、肢体瘫痪、极度易激惹、面瘫、肢体瘫痪、无菌性脑膜炎、感音神经性听觉丧失无菌性脑膜炎、感音神经性听觉丧失其他：其他：红斑红斑, ,卡介苗红斑卡介苗红斑前葡萄膜炎、腹股沟脱屑性皮疹前葡萄膜炎、腹股沟脱屑性皮疹卡介苗瘢痕脫皮結痂The BCG （bacillus Calmette-Guerin)scar may be prominent redness ,peeling三、不完全川崎病的实验室检查三、不完全川崎病的实验室检查和典型川崎病实验室指标和典型川崎病实验室指标的变化基本相同的变化基本相同 ，实验室指标的检测实验室指标

6、的检测对不完全川崎病诊断具有参考价值。对不完全川崎病诊断具有参考价值。下述实验室指标中下述实验室指标中如同时具备如同时具备3 3个以上，个以上，对诊断不完全川崎病更有意义对诊断不完全川崎病更有意义 川崎病急性期实验室检查川崎病急性期实验室检查 白细胞升高白细胞升高(15109(15109L)L)，中性粒细胞增多，并可见未成熟细胞中性粒细胞增多，并可见未成熟细胞 血沉血沉(ESR)40 mm(ESR)40 mmh hC C一反应蛋白一反应蛋白(CRP)(CRP)显著升高显著升高30 mg30 mgL L轻中度贫血；轻中度贫血；血脂异常：血脂异常：胆固醇、高密度脂蛋白和载脂蛋白降低；胆固醇、高密度

7、脂蛋白和载脂蛋白降低；低白蛋白血症低白蛋白血症(30 g(30 gL)L)，并与疾病严重程，并与疾病严重程度相关；度相关；低钠血症低钠血症血小板血小板(PLT)(PLT)增多增多 ( (病程病程7 714d 45010914d 450109L)L)，一般一般4848周逐渐恢复正常；部分病人周逐渐恢复正常；部分病人PLTPLT减少可能减少可能是弥散性血管内凝血的征象；是弥散性血管内凝血的征象；无菌性脓尿无菌性脓尿血清转氨酶血清转氨酶、-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶部分患儿胆红部分患儿胆红素增高素增高脑脊液细胞增多，主要为单核细胞，糖和蛋白水脑脊液细胞增多，主要为单核细胞，糖和蛋白水平正常。平正常。关

8、节腔滑液白细胞增多（脓性，白细胞计数达关节腔滑液白细胞增多（脓性，白细胞计数达125125300109/L300109/L，糖水平正常，革兰染色和培养，糖水平正常，革兰染色和培养均阴性。均阴性。血清心肌肌钙蛋白一血清心肌肌钙蛋白一I I水平升高，与疾病早期心肌水平升高，与疾病早期心肌细胞损伤一致。细胞损伤一致。四、不完全KD疑似患儿的评估2004年美国心脏病学会将发热5d以上，主要症状不足5项者列入不完全KD疑似病例，并明确了相应诊断步骤及评估。目前缺乏诊断金标准的情况下，这一评估方案还待进一步研究探讨，碰到特殊情况及时向专家咨询是很必要的。分析患儿临床特征分析患儿临床特征除外其他疾病包括除外

9、其他疾病包括渗出性关节炎、渗出性咽炎、散在性口腔病灶、渗出性关节炎、渗出性咽炎、散在性口腔病灶、大泡或水疤样皮疹、增生性淋巴结腺体病，大泡或水疤样皮疹、增生性淋巴结腺体病，必要时需更正诊断必要时需更正诊断热程热程5d5d符合符合2-32-3条临床诊断标准条临床诊断标准对于对于66个月的不明原因发热的婴儿，即使不符合个月的不明原因发热的婴儿，即使不符合临床标准，都应该进行实验室检查临床标准，都应该进行实验室检查 , ,若存在系统炎若存在系统炎症表现症表现, ,也应当对患儿进行超声心动图检查。也应当对患儿进行超声心动图检查。符合符合持续发热持续发热不符合不符合分析实验室检查结果分析实验室检查结果C

10、PR3.0mg/dlCPR3.0mg/dl，ESR40mm/hESR40mm/h每日随访观察每日随访观察发热控制发热控制发热仅持续发热仅持续2 2天天无脱屑无脱屑排除川崎病排除川崎病分析患儿临床特征分析患儿临床特征热程热程5d符合符合2-3条临床诊断标准条临床诊断标准分析患儿临床特征分析患儿临床特征CPR3.0mg/dlCPR3.0mg/dl，ESR40mm/hESR40mm/hCPR3.0mg/dlCPR3.0mg/dl，ESR40mm/hESR40mm/h分析实验室检查结果分析实验室检查结果CPR3.0mg/dlCPR3.0mg/dl，ESR40mm/hESR40mm/h分析患儿临床特征分

11、析患儿临床特征发热仅持续发热仅持续2 2天天发热仅持续发热仅持续2 2天天每日随访观察每日随访观察发热仅持续发热仅持续2 2天天每日随访观察每日随访观察发热仅持续发热仅持续2 2天天符合符合分析实验室检查结果分析实验室检查结果CPR3.0mg/dlCPR3.0mg/dl，ESR40mm/hESR40mm/h每日随访观察每日随访观察 发热持续发热持续2 2天天典型脱屑典型脱屑心脏彩超心脏彩超*不符合不符合持续发热从手指从手指端甲床端甲床下开始下开始 进而发进而发展至足展至足端脱屑端脱屑CPRCPR 3.0mg/dl3.0mg/dl，ESRESR 40mm/h40mm/h心脏彩超心脏彩超治疗 心脏

12、彩超分析实验室检查结果分析实验室检查结果315l09/LWBC15l09/L，尿尿WBC10WBC10个个/ /高倍视野高倍视野33条补充实验室诊断标准条补充实验室诊断标准心脏彩超心脏彩超 检检查前可以开查前可以开始治疗始治疗心脏心脏 彩超彩超+ +体温体温下降下降 不似不似川崎川崎持续发热复查彩超 咨询专家心脏心脏 彩超彩超- -CPRCPR 3.0mg/dl3.0mg/dl，ESRESR 40mm/h40mm/h心脏彩超心脏彩超+ +治疗治疗315l09/LWBC15l09/L，尿尿WBC 10WBC 10个个/HP/HP符合以下符合以下3 3条中的任何一条条中的任何一条冠状动脉左前降支(

13、LAD)或右冠状动脉(RCA)z积分25 冠状动脉病变符合日本冠状动脉瘤的标准;符合以下3条或3条以上:冠状动脉回声增强、冠状动脉腔不规则、左室功能下降、二尖瓣反流、心包积液或LAD及RCA z积分为2-25。热程10d内及时进行治疗病程10d伴有临床症状和实验室高炎性因子反应者也应及时治疗注意注意超声有一定的局限性，超声有一定的局限性，早期早期(3(36 6天天) ) 可不出现改变可不出现改变, ,发病发病2 23 3周检出率最高周检出率最高, ,失去了免疫球蛋白治疗的最佳时点；失去了免疫球蛋白治疗的最佳时点；仅有仅有1/31/3的患儿有冠状动脉病变；的患儿有冠状动脉病变；超声窗、仪器及操作

14、人员的熟练程度超声窗、仪器及操作人员的熟练程度等因素可影响诊断，等因素可影响诊断，不强调超声不强调超声, ,将会使诊断扩大。将会使诊断扩大。冠状动脉造影CAG诊断CAL的金标准（目前少用）揭示冠脉的解剖畸形及其瘤样病变的位置、程度与范围确定CAA的类型(弥漫型球囊状型、梭状型及小瘤或扩张型)、分级及部位。CAA(coronary artery aneurysm) was found arising from the distal to LCA after 7 years of the onset of KD.心电图(ECG）冠状动脉远端小血管狭窄、血栓形成或闭塞则可致心肌缺血从而导致ECG异常

15、。主要表现为： ST-T改变、低电压、Q-T间期延长、 P-R间期延长、束支传导阻滞 室性期前收缩等, 利用ECG改变可以预测CAL。磁共振成像诊断CAL优势:非创伤性,无射线损伤;周围组织对比度足够时无需造影剂;高分辨率的深部组织成像能力;患者的体位及扫描平面不受限制;对血栓斑块有高识别能力。局限性:直径7,7岁；岁； * *男性患儿男性患儿* *发热超过发热超过2 2周以上，周以上，* *贫血贫血* *白细胞总数白细胞总数33万万109/L109/L；* *血小板血小板 20109/L 20109/L； * *血沉大于血沉大于100mm100mmh h；* C* C反应蛋白强阳性，反应蛋白

16、强阳性，* *血浆蛋白低于血浆蛋白低于35g/L35g/L；* *红细胞压积红细胞压积3535；* *血沉增快达血沉增快达4 4周以上周以上;*;*发生体动脉瘤者发生体动脉瘤者冠状动脉损害及冠状动脉瘤的高危因素冠状动脉损害及冠状动脉瘤的高危因素半数以上的病人2年后冠状动脉瘤消失。个别患儿发展为冠状动脉狭窄或阻塞性病变引起心肌缺血、心肌梗塞 冠状动脉瘤的自然病程冠状动脉瘤的最大径8 mm ； 冠状动脉瘤形态： 囊状、念珠状、香肠状；急性发热持续21天以上；急性期使用皮质激素；发病年龄2岁以上。并发心肌梗塞的高危因素二、川崎病的治疗二、川崎病的治疗二、川崎病的治疗二、川崎病的治疗（一）急性期治疗1

17、、大剂量静脉注射丙种球蛋白（IVIG）最主要治疗方法剂量 时间一般认为治疗越早越好，但部分研究提示发热5d内应用者对CAA发生率无影响,但退热效果降低, 用第2个疗程IVIG的患儿增多。（1 1）应用时间）应用时间目前推荐应用时间为:病程10d内；患儿确诊在病程10日14日,只要患儿仍有症状如发热、皮疹、口唇干裂等,实验室检查示白细胞数增高、ESR增快、CPR阳性等,也应使用；如病程已超过14d，且无炎症症状和实验室指标改变则不必使用。方法与剂量：400mg/（kgd）5d；1g（kgd）2d；2g（kgd）1d。目前推荐给予单剂2 g/kg治疗2、阿司匹林(ASA)：现为基础治疗首选药物。多

18、项Meta分析提示:冠状动脉病变的发生率依赖IVGG的剂量,而不依赖于ASA的剂量,其在急性期的用量仍有争议（1）剂量：大剂量 80100mg/（kgd），分4次口服。大剂量ASA容易发生胃肠道反应,且导致谷丙转氨酶(ALT)升高，耐受性差。亦有报道大剂量ASA可抑制血管内皮细胞环氧化酶,影响前列环素的形成,从而促进血栓形成。中剂量 3050mg/（kgd），分3次口服。我国多数医院治疗KD时均使用中等剂量。因ASA见效缓慢,不能显著降低CAL发生率,因此必须与IVIG同时使用。KD热退后, ASA如何减量意见有分歧：热退后ASA应改为小剂量,即35mg/（kgd）,分12次口服,此剂量能防止

19、血小板凝集和冠状动脉病变处的血栓形成。（2）减量与疗程：KD热退后,炎症情况如白细胞和血小板数增高、血沉增快、CRP阳性等仍存在, 减量过快,可能会使CAL发生率增高。因此退热后72 h,减15-30mg/（kgd），再用2周,根据血沉、CRP等恢复情况再减为小剂量3-5mg/（kgd）,小剂量ASA的疗程：ASA减量后根据病情需要决定使用时间。*无冠状动脉异常或急性期冠状动脉仅呈一过性扩张者,6-8周后可停用;*并发小到中等CAA者,应口服小剂量,直到CAA消失;*若并发一个或多个巨大CAA或者多个小到中等CAA但无冠状动脉闭塞者,应长期服用小剂量ASA联合华法林抗凝治疗； *并发冠状动脉分

20、支闭塞者,除长期服用小剂量ASA联合华法林外,另加服用钙通道阻滞剂,以减少心肌耗氧。在首次报道静脉注射丙种球蛋白治疗有效之前, GCs一直作为早期治疗的一线药物。至1979年有报道单用GCs治疗冠脉瘤发生率高达65%，因此认为KD使用GCs为禁忌证。1988年后陆续有报告如同时使用GCs和ASA则有较好的疗效,又不增加CAL的发生。近来对丙球治疗无反应KD患儿应用GCs治疗的争议越来越少。3、肾上腺皮质激素(GCs)：（1）可考虑GCs作为首选药物与阿司匹林合并应用的情况：并发严重的心脏炎伴心功能不全时，大剂量IVIG治疗有加重心功能不全危险,可首选静脉给药,继之口服给药。无法得到大剂量IVI

21、G，可根据病情采用静脉给药或口服给药；对IVIG无反应KD患儿如使用IVIG 2g/kg2剂36h后，体温超过385(建议可观察到72h)可加用GCs。（2）GCs用法:甲基泼尼松2mg/（kgd）静脉注射。热退且CRP下降后改为口服并逐渐减量至停药; 甲基泼尼松龙冲击治疗法:甲基泼尼松龙2030 mg/（kgd）1次/d 静脉注射,连用1-3d，然后改为泼尼松2 mg/（kgd）分2次口服, CRP正常后,减至1mg /（kgd）1次/ d, 2周逐渐减量至停药; 泼尼松口服1-2 mg/（kgd）,热退后减量,共用4-6周。（3）注意事项：*GCs可加重血凝状态,必须与ASA同用,*大剂量

22、GCs冲击治疗时建议使用肝素抗凝并行超声心动图和血压监测,*如已有CAA不应使用冲击疗法。亦称耐IVIG性KD,是指KD发病3-9d内,大剂量IVIG治疗后发热(38)持续48-72h和CRP等检查未改善者。治疗IVIG不敏感者的对策：重复1一2次大剂量IVIG（2g/kg） 皮质激素治疗；5、IVIG无反应性川崎病（KD）对应用GCs治疗发热仍不退,可加用乌司他丁（蛋白酶抑制剂）、英利昔单抗(抗TNF2A单抗)、已酮可可碱(抑制TNF2ARNA的转录)、阿昔单抗（血小板糖蛋白bPa受体的单抗）细胞毒性药物：如环磷酰氨、氨甲喋呤；血浆置换再发川崎病再发川崎病定义：符合川崎病的诊断标准, 初次发

23、病的临床症状、体征消失2个月以上；初次发病时的异常实验室检查指标完全恢复正常。川崎病再发率：文献报道 国外0.15%-3%，国内1.34% -3%。再发原因亦不明，可能与感染、免疫紊乱、不规则用药有关。再次发作时冠状动脉病变发生率高于初发。可能原因为:经历2次以上血管炎, 血管壁的病理损伤较初发更严重, 冠状动脉并发症增多。再发病例多见于3岁以内的婴幼儿,国外报道无性别差异,国内资料多见于男性。且多在初发病后1年左右再发,最大再发年龄为9岁。文献报道中有20岁的再发病例；连续三年复发川崎病病例。临床症状较不典型, 临床特征复杂。再发病例,特别是合并冠状动脉病变或多次再发,急性期较不容易缓解,往往需要重复加用IVIG或合并使用激素。加强对川崎病的认识, 对初发川崎病患儿要加强随访,特别是出现发热等表现时,应注意观察川崎病特征性临床表现及冠状动脉病变情况。及时确诊，尽早治疗, 减少冠状动脉病变的发生。