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1、 第十四章第十四章 病情观察及危重患者抢救及护理病情观察及危重患者抢救及护理第一节 病情观察病情观察的方法病情观察的方法病情观察内容病情观察内容(一一)一般情况的观察一般情况的观察(二二) 生命体征的观察生命体征的观察(三三)意识状态的观察意识状态的观察(四四)瞳孔的观察瞳孔的观察(五五)心理状态的观察心理状态的观察(六六)特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察(七七)其他方面观察其他方面观察（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察General observation1. 发育与体型发育与体型体型分类体型分类身高颈长胸廓腹上角食欲、食量、进食后反应、饮食习惯饮食嗜好或偏食皮肤光泽度
2、、弹性毛发指甲的润泽程度皮下脂肪的丰满程度肌肉的发育状况临床分级良好、中等、不良良好、中等、不良2. 饮食与营养饮食与营养3. 面容与表情面容与表情自主体位被动体位强迫体位蹒跚步态 waddling gait酒醉步态 drinking man gait共济失调步态 ataxic gait慌张步态 festinating gait剪刀步态 scissors gait间歇性跛行 intermittent claudication保护性跛行 protective claudication4. 体位体位5. 姿势与步态姿势与步态颜色温度湿度弹性出血水肿皮疹皮下结节囊肿6. 皮肤与黏膜皮肤与黏膜（二）生
3、命体征的观察（二）生命体征的观察1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压（三）意识状态的观察（三）意识状态的观察重点1.意识状态和意识障碍的概念2.意识障碍分类3.意识状态观察的方法Glasgow量表意识障碍：disturbance of consciousness 由于由于大脑大脑高级神经中枢功能高级神经中枢功能损害所导致的个体对损害所导致的个体对外环境刺激外环境刺激缺乏缺乏正常反应的一种精神状态。正常反应的一种精神状态。对自身及外环境的对自身及外环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感情感等精神活动不同程度异常改变等精神活动不同程度异常改变概念概念意识状态： co
4、nsciousness 大脑功能活动的综合大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。表现，是对环境的知觉状态。意识障碍：disturbance of consciousness 由于由于大大脑高级神经中枢功能脑高级神经中枢功能损害所导致的个体对损害所导致的个体对外环境外环境刺激刺激缺乏正常反应的一种精神状态。缺乏正常反应的一种精神状态。对自身及外环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、对自身及外环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动不同程度异常改变情感等精神活动不同程度异常改变意识障碍分类意识障碍分类1.嗜睡somnolence最轻度意识障碍最轻度意识障碍2.意识模糊confus
5、ion3.昏睡stupor熟睡状态，不易唤醒熟睡状态，不易唤醒4.昏迷coma 最严重的意识障碍最严重的意识障碍(1)浅昏迷浅昏迷(2)深昏迷深昏迷GCS 1.睁眼反应1-4分2.语言反应1-5分3.运动反应1-6分7分分 浅昏迷浅昏迷3分分 深昏迷深昏迷（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 1.瞳孔的形状、大小和对称2.对光反射椭圆形，并伴有散大椭圆形，并伴有散大青光眼青光眼不规则形不规则形虹膜粘连虹膜粘连瞳孔大小改变瞳孔大小改变变小：2mm1mm针尖样瞳孔针尖样瞳孔变大：5mm（五）心理状态的观察（五）心理状态的观察一般心理状态患病时特殊心理状态注意状态注意状态情绪状态情绪状态认识状态认识状态
6、动机状态动机状态意志状态意志状态（六）特殊检查或药物治疗的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察1.特殊检查和治疗后的观察冠脉造影、胆囊造影冠脉造影、胆囊造影胃镜、腹腔镜胃镜、腹腔镜腰穿、骨穿腰穿、骨穿2.特殊药物治疗患者的观察疗效疗效毒副作用毒副作用（七）其他方面的观察（七）其他方面的观察睡眠情况自理能力第二节第二节 危重症患者的管理危重症患者的管理抢救危重患者的两个主要环节急症抢救急症抢救 重症监护重症监护一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理（一）抢救工作的组织管理1.建立责任明确的系统组织结构建立责任明确的系统组织结构（一）抢救工作的组织管理（一）抢救工作
7、的组织管理1.建立责任明确的系统组织结构2.制定抢救方案3.做好核对工作4.及时、准确做好各项记录5.安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6.抢救室内抢救器械和药品管理7.抢救用物的日常维护6.抢救室内抢救器械和药品管理抢救室内抢救器械和药品管理“五定”制度：数量、位置、管理人员、消毒灭菌、检查维修数量、位置、管理人员、消毒灭菌、检查维修物品保管：不得外借，严格交接班，并记录不得外借，严格交接班，并记录熟悉各类物品性能及使用方法（二）抢救设备管理（二）抢救设备管理1.抢救室独立独立位置位置环境环境五机五机八包八包急救药品急救药品抢救床抢救床抢救室八种常用一次性包抢救室八种常用一次性包1.
8、腰穿包2.心穿包3.胸穿包4.腹穿包5.静脉切开包6.气管切开包7.缝合包8.导尿包腰穿包腰穿包腰椎穿刺术中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断各种类型脑膜炎、乙型脑炎各种类型脑膜炎、乙型脑炎脑血管意外的诊断与鉴别诊断脑血管意外的诊断与鉴别诊断脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血 肿瘤性疾病的诊断与治疗肿瘤性疾病的诊断与治疗诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病射化疗药物治疗脑膜白血病测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞椎管内给药椎管内给药
9、胸穿胸穿1诊断性穿刺对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断以进一步明确疾病的诊断2治疗 a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状 b.抽取脓液治疗脓胸抽取脓液治疗脓胸 c.向胸腔内注射药物。向胸腔内注射药物。腹腔穿刺术腹腔穿刺术1.腹水原因不明，或疑有内出血者2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者静脉切开术静脉切开术1.病情紧急如休克、大出血等，急需快速大量输血、输液而静脉穿
10、刺有困难时2.需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者3.施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定气管切开包内物品气管切开包内物品1 蚊式止血钳蚊式止血钳 12.5cm 直直/弯弯 各各3把把2 普通止血钳普通止血钳 14cm 直全齿直全齿/弯全齿弯全齿 各各3把、把、16cm 直全齿直全齿 1把把3 普通持针钳普通持针钳 14cm 1把把4 组织镊组织镊 12.5cm 1*2钩钩 1把把5 敷料镊敷料镊 12.5cm 1把、把、14cm 2把把6 布帕钳布帕钳 4把把 7 梅式剪梅式剪 18cm 1把把 8 手术刀柄手术刀柄 #7/#4 各各1把把 9 二叶气管扩张
11、钳二叶气管扩张钳 1把把10 甲状腺拉钩甲状腺拉钩 1*2 1套套11 气管套管气管套管 大大/中中/小小 各各1只只12 缝合针缝合针 1包包13 医用真丝线团医用真丝线团 1只只14 乳胶管乳胶管 5*7 1米米常用急救药品常用急救药品常用急救药品剂量及用法常用急救药品剂量及用法1.利多卡因静注：静注：11.5mg/kg/次（次（50100mg/次）次）必要时每必要时每5分钟后重复分钟后重复12次次静滴：取静滴：取100mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖100200ml中静滴，静速中静滴，静速12ml/分。总量分。总量300mg常用急救药品剂量及用法常用急救药品剂量及用法2.阿托品M胆碱受体阻滞
12、剂。大剂量时能作用于血管平滑肌，胆碱受体阻滞剂。大剂量时能作用于血管平滑肌，使血管扩张，解除血管痉挛，改善微循环。使血管扩张，解除血管痉挛，改善微循环。适应症：缓解各种内脏绞痛；迷走神经过度兴奋所适应症：缓解各种内脏绞痛；迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常；抗感致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常；抗感染中毒性休克；解救有机磷酸酯类中毒；全身麻醉染中毒性休克；解救有机磷酸酯类中毒；全身麻醉前给药。前给药。 用法用法：肌注或静注，肌注或静注，0.51 mg/次，总量次，总量2mg/日日有机磷中毒时，有机磷中毒时，12 mg（严重时可加大（严重时可加大510倍）倍），每，每
13、1020分钟重复，维持有时需分钟重复，维持有时需23天天常用急救药品剂量及用法常用急救药品剂量及用法3.肾上腺素、受体兴奋剂。受体兴奋剂。用法用法抢救过敏性休克抢救过敏性休克：肌注：肌注0.51mg/次，或以次，或以0.9盐水稀释到盐水稀释到10ml缓慢静注。如疗效不好，可改用缓慢静注。如疗效不好，可改用24mg溶于溶于5葡萄糖液葡萄糖液250500ml中静滴。中静滴。抢救心脏骤停抢救心脏骤停：1mg静注，每静注，每35分钟可加大剂分钟可加大剂量递增（量递增（15mg）重复）重复与局麻药合用与局麻药合用：加少量：加少量(约约1：200000500000)于局麻药内（于局麻药内（300g）。）。
14、 常用急救药品剂量及用法常用急救药品剂量及用法4.尼可刹米（可拉明） 直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快适应症适应症中枢性呼吸抑制及循环衰竭、麻醉药及其中枢性呼吸抑制及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药的中毒。它中枢抑制药的中毒。 用法用法肌注或静注，肌注或静注，0.250.5g/次，必要时次，必要时12小时重复。极量：小时重复。极量：1.25g/次。次。 大剂量可引起血压升高、心悸、出汗、呕吐、大剂量可引起血压升高、心悸、出汗、呕吐、心律失常、震颤及惊厥。心律失常、震颤及惊厥。 常用急救药品剂量及用法常用急救药品剂量及用法5.山梗菜碱（洛贝林） 兴奋颈动脉
15、体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。适应症适应症新生儿窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制药的中新生儿窒息、吸入麻醉药及其它中枢抑制药的中毒，一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭。毒，一氧化碳中毒以及肺炎引起的呼吸衰竭。 用法用法肌注或静注，肌注或静注，3mg/次，必要时半小时重复。极量次，必要时半小时重复。极量20mg/日。日。 不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕；大剂不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、眩晕；大剂量可引起心动过速、呼吸抑制、血压下降、甚至惊量可引起心动过速、呼吸抑制、血压下降、甚至惊厥。厥。 常用急救药品剂量及用法常用急救药品剂量及用法第
16、二节第二节 危重症患者的管理危重症患者的管理一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理二、危重患者的护理满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需要适安全的需要预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症静脉血栓形成等并发症二、危重患者的护理二、危重患者的护理（一）危重患者的病情监测中枢、循环、呼吸、肾脏、体温中枢、循环、呼吸、肾脏、体温（二）保持呼吸道通畅呼吸功能训练：腹带缠绕腹部松紧适度，指导呼吸功能训练：腹带缠绕腹部松紧适度，指导患者闭口经鼻深吸气，在吸气末屏气患者闭口经鼻深吸气，在吸气末屏
17、气1-2s后，后，缩唇缓慢呼气缩唇缓慢呼气4-6s，日三次，每次，日三次，每次20min（三）加强临床基础护理（四）危重患者心理护理（三）加强临床基础护理（三）加强临床基础护理1.保持患者良好的个人卫生2.皮肤护理六勤一注意六勤一注意：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班按摩、勤更换、勤整理，注意交接班3.维持排泄功能4.保持肢体功能5.做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎6.注意安全7.保持导管通常（四）危重患者心理护理（四）危重患者心理护理导致患者产生心理压力的因素1.对死亡的对死亡的恐惧恐惧2.突发性丧失基本功能突发性丧失基本功能3.频繁体查
18、，暴露隐私频繁体查，暴露隐私4.陌生的环境陌生的环境5.医疗仪器所产生的声音、影像、灯光等刺激医疗仪器所产生的声音、影像、灯光等刺激6.因气管插管和呼吸机治疗引起的因气管插管和呼吸机治疗引起的沟通障碍沟通障碍护理措施（四）危重患者心理护理（四）危重患者心理护理护理措施1.表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 3.对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的用意义，并向患者保证机械通气支持是暂
19、时的4.保证与患者的有效沟通保证与患者的有效沟通5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 6.尽可能多地采取尽可能多地采取“治疗性触摸治疗性触摸” 7.鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、递爱、 关心与支持关心与支持 8.减少环境因素刺激：如减少环境因素刺激：如“四轻四轻”第三节第三节 常用急救技术常用急救技术一、心肺复苏二、吸氧法三、吸痰法四、洗胃法五、人工呼吸器一、心肺复苏一、心肺复苏（一）概述心肺复苏cardio-pulmonary resuscitation由于意外事件、疾病、手术由于
20、意外事件、疾病、手术和麻醉意外、水电解质及酸和麻醉意外、水电解质及酸碱平衡紊乱、中毒或过敏等碱平衡紊乱、中毒或过敏等各种各种原因原因，导致呼吸、心跳，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。复的一系列措施。（一）概述（一）概述基础生命支持 basic life support又称为现场急救，是心肺复苏的的初始急救又称为现场急救，是心肺复苏的的初始急救技术，是指专业或非专业人员进行徒手抢救，技术，是指专业或非专业人员进行徒手抢救，分为分为判断技能判断技能和和支持支持/干预技术干预技术两个方面两个方面目的：延长耐
21、受临床死亡时间目的：延长耐受临床死亡时间操作内容：操作内容：A、B、C呼吸、心脏停止的临床表现呼吸、心脏停止的临床表现(1)突然面色死灰、突然面色死灰、意识丧失意识丧失(2)大动脉搏动消失大动脉搏动消失：颈动脉、股动脉颈动脉、股动脉(3)呼吸停止呼吸停止(4)瞳孔散大瞳孔散大(5)皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀(6)心尖搏动及心音消失心尖搏动及心音消失(7)伤口不出血伤口不出血五个生存链五个生存链心肺复苏操作更新心肺复苏操作更新1.强化早期按压，简化急救流程识别心搏骤停和起动急救系统方面的更新识别心搏骤停和起动急救系统方面的更新意识意识+呼吸呼吸 3-5min )心肺复苏操作更新心肺复苏操作更新
22、5. 抢救时间复苏前心脏停搏时间复苏前心脏停搏时间+复苏抢救时间复苏抢救时间(30)溺水、低温冻伤、强光损伤、药物中毒者适当溺水、低温冻伤、强光损伤、药物中毒者适当延长抢救时间延长抢救时间儿童终止抢救的时间儿童终止抢救的时间心肺复苏操作更新心肺复苏操作更新6. 用药的更改盐酸肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停盐酸肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或搏或PEA者常规使用阿托品者常规使用阿托品肾上腺素静脉滴注剂量：肾上腺素静脉滴注剂量： 0.10.5g/kg/min70kg 成人的剂量为：成人的剂量为：735g/min 1mg静注，每静注，每35分钟可加大剂量递增分钟可加大剂量递增（15mg
23、）重复）重复心肺复苏操作步骤及要点心肺复苏操作步骤及要点1.判断2.呼救3.体位4.叩击心前区5.胸外心脏按压C 10s深度深度频率频率位置位置手法手法心肺复苏操作步骤及要点心肺复苏操作步骤及要点6.开放气道A方法：仰头抬颏法、仰头抬颈法、托下颌法方法：仰头抬颏法、仰头抬颈法、托下颌法7.人工呼吸B方法：口对口、口对鼻、口对口鼻方法：口对口、口对鼻、口对口鼻时间、频率（时间、频率（8-10次次/分）分）氧流量氧流量氧流量至少氧流量至少1012升升/分（有氧情况下）分（有氧情况下）按压和通气比按压和通气比30:2 反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10秒钟
24、 判断意识判断意识启动急救系统启动急救系统CPRCAB2分分钟钟心肺复苏术注意事项心肺复苏术注意事项患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动而延误时机患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动而延误时机 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 按压部位按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 人工呼吸和胸外心脏按压同时、交替进行，注意吹、压人工呼吸和胸外心脏按压同时、交替进行，注意吹、压不可同步，以免损伤肺部，降低通气效果。间歇时间不不可同步，以免损伤肺部，降低通气效果。间歇时间不超过超过5-7s (10s) 。遇严重胸廓畸形
25、、广泛性肋骨骨折、血气胸、心包填塞、遇严重胸廓畸形、广泛性肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心脏外伤，应立即进行胸内心脏按压。心脏按压器替代心脏外伤，应立即进行胸内心脏按压。心脏按压器替代手工操作。手工操作。按压有效性判断按压有效性判断1.能扪及大动脉波动，血压维持在能扪及大动脉波动，血压维持在60mmHg以上以上2.口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为润红口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为润红3.室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律4.瞳孔随之缩小，有时可有对光反射瞳孔随之缩小，有时可有对光反射5.呼吸逐渐恢复呼吸逐渐恢复6.昏迷变浅，出现反射或挣扎昏迷变浅，出现
26、反射或挣扎四、洗胃四、洗胃gastric lavage目的1.解毒：解毒：4-6h效果最佳效果最佳2.减轻胃粘膜水肿减轻胃粘膜水肿3.手术或某些检查前的准备手术或某些检查前的准备常用洗胃溶液常用洗胃溶液1.酸性物美乳、蛋清水、牛奶2.碱性物5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶3.氰化物3%H2O2引吐，1:15000-20000高锰酸钾案例案例三氧化二砷中毒1.建立绿色通路建立绿色通路2.患者分级编号患者分级编号3.洗胃洗胃温水温水-左侧卧位：左侧卧位：5000-10000ml活性炭活性炭30-50g+水水200ml吸收砷毒素吸收砷毒素25%MgSO415g+水水200ml导泻作用导泻作用4.监测尿液
27、中砷浓度，必要时行透析术监测尿液中砷浓度，必要时行透析术洗胃术注意事项洗胃术注意事项1.洗胃溶液量和温度：10000-20000ml，25-382.插管深度：55-60cm食管食管25-30cm+咽咽12cm+鼻鼻8cm3.检测胃管位置抽吸胃液、气过水声、清水检查是否有气泡抽吸胃液、气过水声、清水检查是否有气泡4.漏斗高于头部30-50cm45-55cm洗胃术注意事项洗胃术注意事项5.电动吸引洗胃负压：负压：13.3KPa灌注量灌注量500ml/次次密切观察密切观察患者生命体征患者生命体征洗出液体性质洗出液体性质幽门梗阻患者洗胃时间幽门梗阻患者洗胃时间空腹空腹 饭后饭后4-6小时小时胃内潴留量
28、胃内潴留量=洗出量洗出量-灌注量灌注量洗胃术注意事项洗胃术注意事项6.掌握适应症与禁忌症7.如果毒物不明，可使用温开水或生理盐水洗胃8.密切观察洗胃并发症：洗胃并发症：急性胃扩张、胃穿孔、急性胃扩张、胃穿孔、大量渗透液致水中毒、大量渗透液致水中毒、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调、昏迷患者误吸或过量胃内液体反流致窒息、昏迷患者误吸或过量胃内液体反流致窒息、迷走神经兴奋致反射性心脏骤停迷走神经兴奋致反射性心脏骤停总结总结病情观察内容及方法抢救室设备和管理要点呼吸、心脏骤停原因及临床表现洗胃目的和常用液体简易呼吸器操作人工呼吸机操作心肺复苏意识障碍定义及分类洗胃深/浅昏迷危重患者护理措施分析说明CPR注意事项分析说明洗胃注意事项
