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1、医院管理年药学质量医院管理年药学质量检查中存在的问题与检查中存在的问题与对策对策潘灏白SFDA药品评价中心专家组成员河南省卫生厅AIDS救治专家药物组组长河南省卫生厅医院管理年临床药学组组长省药学会医院药学专业委员会名誉主任委员河南省爱生医药有限公司高级顾问内容：内容： 处方书写规范与如何提高开具处方药品的合理性抗菌药物合理使用与临床药师的作用本讲座的法规依据：1.医疗机构药事管理暂行规定 2002，12.处方管理办法（试行） 2004，83.抗菌药物临床应用指导原则 2004，8一、处方书写规范与如何提高 开具处方药品的合理性1处方书写规范管理年检查内容：加强处方规范化管理（20分） 目前医
2、院处方书写中常见的问题： 前记：缺日期、门诊号、无费别、年龄单位“岁”不写、或用 “y”替。 正文：字迹潦草难以辨认； 未写通用名或书写不规范； 剂型书写不正确； 用英文缩写时，字母后无省略号“”； 喜用“井”来代表片、粒等；药品使用方法不具体，如：笼统的 “外用”了之等； 处方药品及其用法写完后不用斜线等。 后记：药师调配、核对、发药栏处只有一个药师签名。 麻醉处方：前记中无“身份证号码”。 诊断病名与药物“不对号”1，坚持处方管理办法的要求，继续加强日常督察，防止“老习惯”、坏习惯反弹。2，药剂科编写通用名和院供商品名对照册，以供处方书写使用。3，处方用药与临床诊断不符要充分引起注意： 主
3、症与合并症问题 药品用于说明书上没有的适应症的认识 目的是防止药物滥用和拿病人做试验等后果的出现4，加强教育与学习 对 策2、提高开具处方的合理性2.1 WHO的“规范处方教育”： 1995年WHO作为技术文件发表了“Guide good prescribing”的文件，即“规范处方指南”。该指南提供合理处方程序的逐步指导，同时附有许多例子说明，讲授了贯穿于整个临床中必需的技巧，以使临床医师从中萌发新的思路，由此促使观念的转变。2.2 从处方中存在的问题寻找原因：早期的药理学训练理论多于实践只有药理学没有药物治疗学课临床实践中注重诊断而不注重治疗技能，往往开了一张不合适处方或用了可疑药物。不良
4、的处方习惯导致无效和不安全的治疗，使疾病恶化或延长病程不了解使患者对治疗充分知情的重要性不懂得监控治疗的重要性有无“个人用药”手册？保持最新信息的重要2.3 从五个方面来论述规范化处方指南：v合理的治疗程序v选择你的个人用药v治疗你的病人v获得最新信息v附录2.4 卫生部对开具处方药品合理性的要求v适宜的适应证。v适宜的药物。v适宜的患者。v适宜的信息。v适宜的监测。二、抗菌药物合理使用与临床药师的作用管理年检查内容：提高抗菌药物临床合理应用水平（25分）住院病历中合理检查、合理用药、因病施治（45分）1、抗菌药物合理使用 存在的问题（一）：v1，临床预防性抗菌药物使用时间较长；预防就使用抗菌
5、复合制剂或联合用药。v2，经验性用药在病程记录上缺少可能病原菌的分析；缺少检验数据的利用；缺少中途更换抗菌药物的分析；缺少联合用药的依据分析等。v3，送检率低，普遍达不到卫生部要求的送检阳性率50%的要求。 存在的问题（二）： 4，耐药性检测率低，正确性差。对数据缺乏正确的分析。v5，临床医师对检出阳性的细菌在判断上缺乏经验。v6，靶向治疗（即个体化治疗）率很低，即经验多，使用广谱多，窄谱少。v7，临床药师水平亟待提高。结论：临床抗菌药物使用大多仍然 处在经验性用药的初级阶段。v 对策（一）：v对轻、中度细菌性感染，严格对照“指导原则”执行，并落实。特别对要求强制执行的第一部分和第二部分。v重
6、症细菌感染患者，结合病员个体实际状况，采用优化治疗。v加强合格标本采集的培训和细菌检验室的建设（特别是二甲医院）v努力提高确证病原菌种类及根据细菌药物敏感试验结果选用适当药物的能力。 v 对策（二）：v加强临床药师的培养力度。卫生部要求：在各医疗机构建立临床药师制，积极培养临床药师，支持临床药师参与临床药物治疗工作。5年内要求三级医院配备临床药师不少于45名；二级医院不少于23名；一级医院大于1名。v临床药师必须是专职的，三级医院应是专科化的，二级以下医院临床药师应有临床专科侧重。v力争成为“全国细菌耐药性监测网”成员。v力争成为“临床抗菌药物使用监测网”成员。v组织临床医师学习PK、PD的知
7、识，学会合理应用“参数”以指导合理使用抗菌药物，并制定适合靶向治疗的临床用药方案。 2、临床药师的作用v在美国，每年至少有4.49.8万人死于医疗差错，而其中药物治疗差错造成每年7000人死亡。在发展中国家，情况可能较为严重。v我国存在“看病难、看病贵”的现状；人民群众维护医学意识增强；各地医疗纠纷发生率增加，已成为医院管理者非常棘手的大事；很多药师由于对医学知识的掌握和积累欠缺，感觉无从下手，找不到药学服务的切入点。临床药师能力的要求（一）v1具备识别药品名称的能力。国际非专有名称，商品名和别名等。无论是处方审查、门诊咨询、查阅文献、解答医务人员的药品名称咨询，能快速给予准确的答复。v2当审
8、查处方或医嘱，发现2种或2种以上药物时，能识别2种或以上药物间是否有相互作用、相互作用的意义及如何处理，针对问题购置相应书籍的软件，提高解决问题的能力。对于那些绝对的配伍禁忌（包括体内和体外）应熟记于心。v3熟练掌握药物的PK参数，以确定给药剂量及给药间隔是否合适。正常人的，特殊人的（如 肝、肾功能不良、老年人、儿童、婴幼儿、妊娠期等）变化性以提出给药方案。临床药师能力的要求（二）v4、熟练掌握临床常用药物的安全性，特别是治疗窗窄的药物，提醒医生和患者进行血药浓度的监测，调整个体化给药方案。对TDM的结果、要分析、要提供建议、要进行患者教育，否则毫无价值，与检验科出一个检验报告一样。v5掌握常
9、用药物的最佳给药途径及服用时间，这些在窗口服务、床旁教育均很重要。当代口服药物手册v6了解药物的常见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应，出现不良反应后如何处理。如ACEI引起的咳嗽，一直是医师和患者头痛不已的难题，实际上应用色甘酸钠气雾剂可以防治。v7掌握食物，饮料或运动时对所处方的影响。临床药师能力的要求（三）v8药师应对儿童这类特殊群体的生理、病理知识进行相应储蓄，考虑此药儿童能否用，可以使用剂量是多少；不能用，替代的药物是什么？v9对老年人、慢性病患者、应特别考虑老人使用药物是否合适、剂量调整。如左氧 按PD 原理 0.30.5g，qd但老人肾功能下降，一天一次给药可能导致很高的Cm
10、ax ，在增强疗效的同时，也增加了对CNS的不良反应（如失眠、诱发癫痫等）。所以老年患者系用0.2g，一天2次的给药方案较为合适。v10对于妊娠妇女用药，应熟悉药物的妊娠期用药安全性分类，必要时根据文献和指南、电子网络进行查询。v11哺乳期妇女用药，药师应关注哪些药物可透入乳汁、透入量多少、对婴幼儿的影响等。提供特殊提示，减少或避免因哺乳母亲治疗用药对婴幼儿带来不良反应。临床药师能力的要求（四）v12加强对患者过敏史（包括药物、食物、和家族过敏史进行询问，以便正确指导。如：对磺胺过敏者、对甲磺丁脲、寿比山也易产生过敏反应、应提示。v13掌握哪些药物可加重某些疾病及其症状，提示药师、患者及其家属
11、，以减少负担、痛苦和纠纷。这类知识很散乱，要注意收集。如哪些药物加重高血严？加重新心动过缓？引起痛风等。药师要在工作中注意积累。临床药师能力的要求（五）v14窗口服务，用药咨询中。不能单就处方上的药品进行指导，应尽可能询问患者是否患有其他疾病，是否在服用其他药物，以免重复用药或产生不良反应。如一患者应心脏疾病长期服用华法令，一次感冒来医院就诊，医生开了左氧，3天后胃出血急诊抢救，经及时处理患者转危为安。患者胃出血与“华+左氧”相应作用所致，说明书上也注明必须调整“华”的剂量。患者自己未说明，医生和药师也未问，告状，医院赔3000元了结。v15掌握哪些药物可引起肝、肾功能损害，提醒医师，患者加强
12、监测，发现问题及时处理。v16掌握不同剂型的特点并告诉患者不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）。如缓控释制剂能不能掰开服用；气雾剂、栓剂、滴眼剂等的正确用法。临床药师能力的要求（六）v17掌握药物对化验结果的影响。如肾上腺皮质激素升高血糖，呋塞米引起血钾下降等。v18掌握药物对大便、尿液颜色的影响。v19药物过量后的处理，是医师面临的棘手问题，特别是一些罕见药物的过量处理。药物要积累，当有心人。如果药师快速、科学、准确的反映，一定会让医生对医师的信任度和依赖度增加。v20应了解各种药物治疗所需要的时间，即治疗过程，也可以说是最佳停药时间，并告诉患者，以免患者停药时间错误。如有些药物需终身服用，如降血压、降糖药等；有些药物需缓慢使用，如肾上腺皮质激素、抗癫痫药等。有些只需服用3-5天，如感冒药等。有些药物在使用过程中需要监测一些指标，如调血脂药等；需定期监测肝、肾功能。v总之，药师有药师的优势和强项，我们只有勤于学习，善于思考，不断总结，乐于奉献，才能突显自己的强项，才能与医生、护士优势互补、提供高附加值的药学服务，从而提升药师的行业价值和社会形象。v请登录 “河南医药网”v查看相关课件
