内分泌科教学查房学习教案

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1、会计学1内分泌科教学内分泌科教学(jio xu)查房查房第一页，共39页。教学查房教学查房(chfn)(chfn)的目的的目的 今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家(dji)对2型糖尿病的胰岛素治疗有一个系统的认识，重点培养大家(dji)如何进行临床决策。第1页/共38页第二页，共39页。n n第一阶段：（示教室）汇报病史n n第二阶段：（病房）核对病史及体格检查n n第三阶段：（示教室）修改病历n n总结临床特点(tdin)n n病例分析讨论第2页/共38页第三页，共39页。第一阶段：示教室第一阶段：示教室(jiosh)(jiosh) 规培医师汇报(hubo)病史第3页/共

2、38页第四页，共39页。病例病例(bngl)(bngl)汇报汇报（示教室）（示教室） 患者(hunzh)赵XX，男，45岁，务农。 主诉：间断双下肢水肿6年，血糖控制不佳2月。 第4页/共38页第五页，共39页。病例病例(bngl)(bngl)汇报汇报 现病史：现病史： 6 6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多(zn du)(zn du)，于当地查，于当地查随机血糖随机血糖10.0mmol/L10.0mmol/L，诊断为，诊断为“ “糖尿病糖尿病”

3、”，给予，给予“ “二甲双胍、格列二甲双胍、格列齐特片齐特片” ”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，FPGFPG控制于控制于8-9mmol/L8-9mmol/L左右，水肿症状逐渐减退。左右，水肿症状逐渐减退。2 2月前无明显月前无明显诱因出现呕血，当时查诱因出现呕血，当时查Hb70g/LHb70g/L，对症处理后未再呕血，随后，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用血糖控制不佳，加用“ “阿卡波糖阿卡波糖50mg tid”50mg tid”降糖，降糖，FPGFPG波动于波动于14-14-16mmol/L16mmol/L。来我院，门诊

4、查。来我院，门诊查FPG14.10mmol/LFPG14.10mmol/L，2hPBG23.4mmol/L2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%HbA1c13.1%。第5页/共38页第六页，共39页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报n n门门诊诊以以“ “糖糖尿尿病病 继继发发磺磺脲脲类类药药物物失失效效” ”收收住住我我科科。患患病病来来，神神志志清清，精精神神尚尚可可，饮饮食食以以及及睡睡眠眠尚尚可可，大大小小便便无无明明显显( (mm n ng gx xi i n n) )异异常常，体体重重无无明明显显( (mm n ng gx xi i n n) )变变化化。第6

5、页/共38页第七页，共39页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报既往既往(j wn)(j wn)史：史： 平素体健。平素体健。家族史：家族史： 无明显异常。无明显异常。第7页/共38页第八页，共39页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报入入院院( (r r y yu u n n) )查查体体： T T：3 36 6. .5 5 P P：7 75 5次次/ /分分 R R：1 18 8次次/ /分分 B Bp p：1 13 36 6/ /1 10 00 0mmmmH Hg g WW：6 62 2k kg g H H：1 17 75 5c cmm B BMMI I：2 20 0. .2

6、 2k kg g/ /mm2 2 心心肺肺腹腹查查体体未未见见明明显显异异常常。 双双侧侧足足背背动动脉脉搏搏动动尚尚可可，双双侧侧浅浅感感觉觉明明显显减减退退，左左右右不不对对称称。 第8页/共38页第九页，共39页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报入院诊断：入院诊断： 1.2 1.2型糖尿病并型糖尿病并 周围神经病变周围神经病变 糖尿病肾病？糖尿病肾病？ 2. 2.呕血查因：呕血查因： 消化道溃疡？消化道溃疡？ 糜烂性胃炎糜烂性胃炎(wi yn)(wi yn)？ 食管胃食管胃底静脉曲张破裂？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？ 第9页/共38页第十页，共39页。病历病历(bngl)(bng

7、l)汇报汇报辅辅助助检检查查： 血血、电电解解质质、肝肝功功能能、粪粪常常规规( (c ch h n ng gg gu u ) )、肾肾功功、心心电电图图、胸胸部部正正位位（- -）。 尿尿常常规规( (c ch h n ng gg gu u ) )：尿尿糖糖3 3+ + 糖糖化化血血红红蛋蛋白白：1 13 3. .1 1%； 尿尿微微量量白白蛋蛋白白/ /尿尿肌肌酐酐：2 2mmg g/ /mmmmo ol l第10页/共38页第十一页，共39页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报脑血管超声：（脑血管超声：（- -）。）。彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化彩超示：双侧股、腘、足背动脉

8、粥样硬化(ynghu)(ynghu)。 左肾结石左肾结石 膀胱沉积物膀胱沉积物 前列腺肥大前列腺肥大无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。第11页/共38页第十二页，共39页。病历病历(bngl)(bngl)汇报汇报胰岛功能(gngnng)检查()：第12页/共38页第十三页，共39页。第二阶段病房第二阶段病房(bngfng)(bngfng)部分部分 核对病史(bn sh)及进行体格检查第13页/共38页第十四页，共39页。第三阶段病历修改第三阶段病历修改(xigi)(xigi)（示（示教室）教室）n n此此住住院院医医师师书书写写病病历历存存在在什什么么问问题题？n

9、 n 现现病病史史鉴鉴别别( (j ji i n nb bi i ) )诊诊断断描描述述不不详详细细：水水肿肿分分为为全全身身性性水水肿肿及及局局部部水水肿肿；水水肿肿原原因因有有肝肝源源性性、肾肾源源性性、心心源源性性、药药物物性性、血血管管特特发发性性、内内分分泌泌源源性性。n n 既既往往史史描描述述不不详详细细；n n 患患者者无无明明显显阳阳性性体体征征，查查体体手手法法不不标标准准第14页/共38页第十五页，共39页。病史病史(bnsh)(bnsh)特点特点 1.中年(zhngnin)男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物效果差，无自发酮症倾向。 2.双足浅感觉减退。 4.实验室检

10、查符合糖尿病特点。 3.曾有呕血病史。第15页/共38页第十六页，共39页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 1 1. .1 1型型糖糖尿尿病病: :多多见见于于青青少少年年，起起病病( (q q b b n n ) )急急，“ “三三多多一一少少” ”症症状状明明显显，自自发发酮酮症症倾倾向向明明显显，发发病病即即需需胰胰岛岛素素治治疗疗，I In ns s- -A Ab b及及GGA AD D- -A Ab b多多阳阳性性，该该患患者者病病史史不不支支持持。 2 2. .特特殊殊类类型型糖糖尿尿病病：该该患患者者体体型型匀匀称称，无无胰胰腺腺炎炎、胰胰腺腺手手术术、胰胰腺腺外外

11、伤伤史史，无无服服用用激激素素，可可排排除除。第16页/共38页第十七页，共39页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)选择选择n n循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版怎样实践和讲授循证医学中，再次(zi c)定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。 第17页/共38页第十八页，共39页。EducationSMBGDrugExerciseDietDMDM的治疗的治疗的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)总策略是什么？总策略是什么？总策略

12、是什么？总策略是什么？第18页/共38页第十九页，共39页。中国中国中国中国2 2型糖尿病治疗型糖尿病治疗型糖尿病治疗型糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)路径图路径图路径图路径图第19页/共38页第二十页，共39页。餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0 mmol/l糖尿病发病时间2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)血糖稳血糖稳态异常态异常第20页/共38页第二十一页，共39页。Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Postprandial Hyperglycemia Results

13、 From Loss of Early Insulin ReleaseInsulin ReleaseMitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381012024036060060120180240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l600601201802403008Endogenous glucoseappearance41260060120180240300Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l6006012018

14、0240300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min第21页/共38页第二十二页，共39页。T2DMT2DMT2DMT2DM胰岛功能胰岛功能胰岛功能胰岛功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)逐年减退逐年减退逐年减退逐年减退Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞细胞(xbo)功能功能(%)诊断诊断(zhndun)后年数后年数UKPDS第22页/共38页第二十三页，共39页。HbA1c逐年逐年(zhnin

15、)升高升高第23页/共38页第二十四页，共39页。胰岛素抵抗（IR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计(yj)正常水平的一种现象。由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症第24页/共38页第二十五页，共39页。2 2型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛 细胞细胞细胞细胞(xbo)(xbo)功能异常功能异常功能异常功能异常n n胰岛的4种细胞(xbo)n n细胞(xbo)：胰岛素n n细胞(xbo)：胰高血糖素n nD细胞(xbo)：生长抑素n nPP细胞(xbo)：胰多肽第25页/共38页第二十六页，共39页。糖皮质激素对血糖糖皮质激素对血糖(xutng)(xu

16、tng)的的影响影响n n“ “黎黎明明现现象象” ”n n“ “黄黄昏昏现现象象” ”n n药药物物剂剂量量( (j j l li i n ng g) )的的糖糖皮皮质质激激素素对对血血糖糖的的影影响响第26页/共38页第二十七页，共39页。进食进食(jnsh)(jnsh)对餐后血糖的影响对餐后血糖的影响n n食食物物总总热热量量n n食食物物中中碳碳水水化化合合物物的的结结构构 升升糖糖指指数数n n食食物物加加工工对对血血糖糖的的影影响响n n进进食食( (j j n ns sh h ) )速速度度对对餐餐后后血血糖糖的的影影响响n n肠肠道道消消化化吸吸收收功功能能对对血血糖糖的的影影

17、响响第27页/共38页第二十八页，共39页。应激对血糖应激对血糖(xutng)(xutng)的影响的影响n n感感染染n n疼疼痛痛n n贫贫血血( (p p n nx xu u ) )n n心心理理应应激激第28页/共38页第二十九页，共39页。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)疾病时的糖代谢疾病时的糖代谢特点特点n n急急性性( (j j x x n ng g) )肝肝损损伤伤n n肝肝硬硬化化n n非非酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝第29页/共38页第三十页，共39页。面对面对(mindu)(mindu)高糖患者的思考高糖患者的思考n n餐餐后后高高为为主主n n空空腹腹( (k k n n

18、g gf f ) )高高为为主主n n空空腹腹( (k k n ng gf f ) )餐餐后后均均升升高高明明显显n n胰胰岛岛素素不不足足n n胰胰岛岛素素抵抵抗抗n n胰胰岛岛素素不不足足同同时时胰胰岛岛素素抵抵抗抗第30页/共38页第三十一页，共39页。启动启动(qdng)(qdng)胰岛素治疗时的思胰岛素治疗时的思考考n n启启动动( (q q d d n ng g) )时时机机n n补补充充还还是是替替代代n n可可采采取取的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案 风风险险和和利利益益n n 基基础础+ +口口服服药药、预预混混1 1针针+ +口口服服药药、预预混混2 2针针n n 预预混混

19、3 3针针 基基础础+ +餐餐时时 胰胰岛岛素素泵泵n n患患者者的的意意愿愿及及能能力力第31页/共38页第三十二页，共39页。 模拟(mn)生理性胰岛素分泌108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)的病理生理学目的病理生理学目标标第32页/共38页第三十三页，共39页。常用常用(chnyn)(chnyn)胰岛素制剂的胰岛素制剂的药代动力学药代动力学n

20、n普普通通( (p pt t n ng g) )胰胰岛岛素素 动动物物 人人n n中中效效胰胰岛岛素素 动动物物 人人n n长长效效胰胰岛岛素素n n超超短短效效胰胰岛岛素素 门门冬冬胰胰岛岛素素 赖赖脯脯胰胰岛岛素素n n超超长长效效胰胰岛岛素素 甘甘精精胰胰岛岛素素 地地特特胰胰岛岛素素n n预预混混胰胰岛岛素素第33页/共38页第三十四页，共39页。影响影响(yngxing)(yngxing)胰岛素药代动胰岛素药代动力学的因素力学的因素n n注注射射技技术术：轮轮替替、温温度度、针针头头n n注注射射部部位位n n注注射射后后与与进进餐餐( (j j n n c c n n) )的的时时

21、间间间间隔隔n n透透析析第34页/共38页第三十五页，共39页。n n排排除除( (p p i ic ch h ) )低低血血糖糖n n胰胰岛岛素素制制剂剂种种类类是是否否需需更更改改n n饮饮食食方方案案是是否否需需更更改改n n注注射射技技术术及及注注射射装装置置n n增增加加剂剂量量已应用胰岛素治疗已应用胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)，血糖仍高需考虑的问题血糖仍高需考虑的问题第35页/共38页第三十六页，共39页。本课小结本课小结(xioji)(xioji)第36页/共38页第三十七页，共39页。思考题思考题n n1 1. .胰胰岛岛素素应应用用( (y y n ng gy y

22、 n ng g) )适适应应症症？n n2 2. .胰胰岛岛素素应应用用( (y y n ng gy y n ng g) )注注意意事事项项？第37页/共38页第三十八页，共39页。内容(nirng)总结会计学。第2页/共38页。尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol。彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿。mol/kg/min。由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症。基础+口服药、预混1针+口服药、预混2针。注射技术：轮替(ln t)、温度、针头。注射技术及注射装置。2.胰岛素应用注意事项。第37页/共38页第三十九页，共39页。