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1、第四章 口腔粘膜溃疡类疾病第一节 复发性阿弗他溃疡 第二节 白塞病 第一节 复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer,RAU)患病率:高达20%左右,是最常见的口腔粘膜病特点:灼痛 呈周期性复发 自限性 孤立 圆形或椭圆形的浅表性溃疡 分类:根据溃疡大小、深度及数目不同 轻型阿弗他溃疡 重型阿弗他溃疡 疱疹样溃疡【病因】复杂,存在明显的个体差异 多种因素综合作用 免疫因素 (1) 细胞免疫异常: 淋巴细胞介导的免疫应答反应 (2)体液免疫异常和自身免疫:. 遗传因素 系统性疾病因素 各种消化道疾病或功能紊乱、糖尿病、月经紊乱. 感染因素值得探讨:型链球菌、幽螺杆菌、腺
2、病毒 单纯疱疹病毒 5环境因素 :心理、生活工作环境和社会环境等 社会一心理一生物医学模式 该病与紧张刺激一心理一社会因素密切相关 食品添加剂、缺乏锌、铁、硒等元素, 或维生素;叶酸等摄入不足,均有关 . 其他因素:体内氧自由基的产生和清除失调、 血栓素和前列腺素、微循环、血粘度增高、 血沉降低、红细胞压积百分比增高等变化 运用中医辨证分型结合 微循环检测发现: 患者有气虚型、 血瘀型、血热型等不同的改变, 均属微循环障碍范畴 分别用补气、活血、清热等不同中药后, 症状随微循环状况好转而减轻 证实:微循环障碍与有关临床表现 RAU分为轻型、重型和疱疹样溃疡 .轻型:最常见,好发于角化程度较差的
3、区域-唇颊舌 -mm,圆、界清、孤立 特征:“红、黄、凹、痛” 复发有规律性分为发作期、愈合期和间歇期 前驱期:局部不适,灼痛感;1天后白或红丘疹 溃疡期:约2-3天后进入 愈合期:经4-5天后红晕消失,溃疡愈合、无瘢痕 间歇期:持续1-2周,具有不治而愈的自限性 (彩图11) 2重型阿弗他溃疡: -复发性坏死性粘膜腺周围炎 或 腺周口疮 溃疡:大而深,10-30mm,深及粘膜下层直至肌层 周边:红肿隆起,基底较硬,但边缘整齐清晰 但发作期可长达月余至数月,自限性 痛重 瘢痕 (彩图12) 3. 疱疹样阿弗他溃疡: 溃疡:小而多,直径小于2mm、达数十个之多 分布:散在分布于粘膜任何部位,似“
4、满天星” 融合:相近溃疡可融合成片,粘膜充血发红 全身不适诊断 根据复发性自限性病史规律和临床体征,即可诊断 依据溃疡特征(多少、大小、深浅等)可分型 但对大而深且长期不愈的溃疡但对大而深且长期不愈的溃疡 应警惕癌肿的可能,需活检确诊应警惕癌肿的可能,需活检确诊 鉴别诊断 癌性溃疡 结核性溃疡 创伤性溃疡 坏死性涎腺化生治疗目的:延长间歇期,缩短发作期,缓解病情 局部治疗:消炎、止痛、防感染、促愈合 (1)消炎类药物: 膜剂: 具有吸附作用的难溶性薄膜 保护溃疡,能维持小时 软膏或凝胶:去炎松软膏等涂于溃疡面 含漱剂 呋喃西林液 四环素液 金霉素液等 含片: 西地碘片:广谱杀菌、收敛作用 溶菌
5、酶片:抗菌抗病毒和消肿止血 散剂: 皮质散、锡类散、珠黄散、青黛散 冰硼散、养阴生肌散、西瓜霜等 超声雾化剂:庆大霉素、地塞米松、利多卡因 ()止痛类药物:0.5%盐酸达克罗宁液 ()腐蚀性药物:腐蚀的药液烧灼溃疡使蛋白凝固成假膜 (10%硝酸银、50%三氯醋酸、95%乙醇、8%氯化锌) 促愈合(4)局部封闭:对经久不愈或疼痛明显的溃疡,止痛促愈 如重型,可作粘膜下封闭注射 (醋酸泼尼松龙混悬液加等量2%利多卡因) ()理疗:用激光口内紫外灯照射溃疡,减少渗出促愈合 全身治疗 对因治疗、减少复发、促进愈合 (1)肾上腺皮质激素及其他兔疫抑制剂: 肾上腺皮质激素类: 有抗炎、抗过敏、降低毛细血管
6、通透性 减少炎性渗出、抑制组胺释放多种作用 不良反应:类似肾上腺皮质功能亢进症、 向心性肥胖、闭经、乏力、低血钾 血压升高、血糖升高、骨质疏松 胃肠道反应、失眠、血栓 注意:注意:长期使用后停药要逐步减量长期使用后停药要逐步减量, 不可骤停不可骤停 细胞毒类药物:(2)免疫增强剂 主动免疫制剂:有激发免疫应答的作用 转移因子注射液、左旋咪唑、胸腺素 被动免疫制剂:胎盘球蛋白、丙种球蛋白、胎盘脂多糖 (3)中医药 (成药) 昆明山海棠:抗炎、抑制增生、抑制毛细血管通透性 副作用:血象改变、似激素样副作用 辨证施治 第二节 白塞病 (Behcets disease,BD) 又称贝赫切特综合征,口一
7、眼一生殖器三联征。 定义:同时或先后发生的 口腔粘膜溃疡及眼、生殖器、皮肤病损 是该病的主要临床特征 以口腔溃疡为最基本的病损,发生率达100% 关节以及心血管、神经、消化、呼吸、泌尿等 多系统的病变,虽发生概率较小,但后果严重 可危及生命 20-40岁男性多见 【病因】 不明,但有关研究表明, 免疫、遗传、纤溶系统、微循环系统障碍 病毒、细菌、梅毒螺旋体等感染 微量元素缺乏等可能与本病有关免疫因素 外胚叶组织的共同抗原引发自身免疫反应 造成血管炎症、栓塞、 坏死和出血遗传因素 感染因素 某些病毒、链球菌及结核菌能产生 共同抗原-热休克蛋白与BD发病有关 能激活淋巴细胞产生炎性细胞素 经迟发型
8、变态反应、巨噬细胞、中性粒细 胞激活和(或)积聚,导致组织损伤其他因素 循环障碍、纤溶功能降低致血管病变 职业环境因素和微量元素与BD有 【临床表现 特征:先后出现多系统多脏器病损,且反复发作 常见体征:口腔、生殖器、皮肤、眼等症状 少见体征:关节、心血管、神经、消化、呼吸、泌尿等 1 常见症状和体征 (1)口腔:反复发作的口腔粘膜溃疡是常见和必发症状 可累及咽喉、食管及鼻腔 溃疡始发于角化较差区域()生殖器:复发溃疡大而深达5mm (彩图1) ()皮肤特征损害:结节性红斑,毛囊炎及针刺反应 结节性红斑:四肢,多发,1-2cm,中硬,触痛 周1cm宽的鲜红色晕围绕(辅助诊断) 一周自愈,有色素
9、,无瘢痕,7-14天后可再次出现 () 生殖器:复发溃疡大而深达5mm (彩图1) () 皮肤 : 特征损害有结节性红斑,毛囊炎及针刺反应 结节性红斑:发生率约65%,四肢多发,下肢尤多 红斑:多发,直径1-2cm,中等硬度,有触痛 同一患者可见大小、颜色和病期不同的损害, 周围有1cm宽的鲜红色晕围绕 这种红晕现象有较高的辅助诊断意义 结节性红斑一周后自愈,愈合后有色素沉着,无瘢痕 7-14天后可再次出现毛囊炎:脓疮性结节损害,侵润性硬结,周有红晕现象 (胸背上部)针刺反应:是末梢血管对非特异性刺激的超敏反应 是的特征性表现,约占65% 指患者接受肌肉注射后,该处可出现红疹和小脓点, 静脉注
10、射后可出现血栓性静脉炎,-天内消退 针刺反应结合临床表现具有较高的诊断价值。 临床试验方法是:75%乙醇消毒皮肤后,用无菌注射 针头直接或加人生理盐水注入前臂 皮内,24-48小时后针眼处出现红疹并有 化脓倾向即为针刺反应阳性()眼: 病变出现较晚,约85%在年内出现 眼球前段病变:虹膜睫状体炎、前房积脓、结膜炎 和角膜炎 后段病变:主要为脉络膜炎、视神经乳头炎、 视神经萎缩和玻璃体病变、 继发性白内障、青光眼、眼球萎缩 视网膜剥离、黄斑区变性、 开始:往往是单眼和眼球前段病变, 以后:发展为双眼和眼球后段病变 眼球部病损由于反复发作,造成视力逐渐减退 甚至失明 少见症状和体征 (1) 关节:
11、主要累及大关节,似风湿性关节炎 有红肿热痛,甚至关节腔积液 但不发生化脓性关节炎,也无强直和畸形 线:无异常 ()心血管系统:血管症状为主要特征 男性多发 )静脉:浅层静脉炎和静脉血栓、闭塞 (下肢大隐静脉、前腹静脉、上肢静脉) 表现:单纯性红斑(数毫米),轻痛,自消 深层静脉炎和静脉血栓引起的后果较为严重 (如上腔静脉或其他纵隔静脉血栓) )动脉:动脉炎、动脉狭窄闭合和动脉瘤 避免血管造影术 )心脏:罕见,心肌炎、心包病变、心肌梗死、 心瓣膜脱垂等()消化系统: 回盲部肠道粘膜溃疡 临床表现以发热、腹痛、恶心、呕吐及消化道出血为主 肠道:线无异常 但病程长者,钡剂造影可见充盈缺损影 克罗恩病
12、:而发热、消瘦、贫血等全身症状较严重 口腔、会阴、皮肤和眼症状以及肠穿孔、 出血少见 ()神经系统:脑局灶性软化,较晚,预后较差 是血管炎和血管周围炎所致 表现:脑膜炎、脑干综合征、器质性精神错乱 及周围神经损害等 ()呼吸系统:肺部病变多见, 表现:发热、胸痛、咳嗽、咯血 (肺部大咯血抢救不及时会危及生命) ()泌尿系统:主要为肾炎,可出现蛋白尿、血尿【病理】 非特异性血管周围炎,以静脉明显诊断 临床症状和体征为主要诊断依据 尤其是内科、外科、神经科、妇科等方面的病史 能给少见症状提供重要线索 诊断标准: 以复发性口腔溃疡为基础 加以下任意两项即可确诊 1、复发性生殖器溃疡 2、眼疾 (葡萄
13、膜炎、视网膜炎等) 3、皮肤损害 (结节性红斑等) 4、皮肤针刺反应阳性治疗: 1、局部治疗 (1)口腔溃疡:止痛消炎促愈合 (2)外阴溃疡:高锰酸钾坐浴 (3)眼部轻型炎症:滴眼 (4)皮肤损害:软膏 全身治疗 ()免疫抑制药物 )肾上腺皮质激素:首选 短期疗法:适用于急性发病或较严重的病例 开始量:30-60mg/d ,7天后减为20-30mg/d 然后每隔-日减少 5mg 维持量:至每日 5-10mg 的或停药 长期疗法:用于反复迁延的顽固病例 初始:30-40mg/d,控制每日减少5-10mg 至 5-10mg 隔日服法:将日的总剂量于6-时顿服,qod 注意:激素适应证和禁忌证注意:
14、激素适应证和禁忌证 定期复查血常规,注意大便隐血及血压情况等定期复查血常规,注意大便隐血及血压情况等)细胞毒类药物: 环磷酰胺和硫唑嘌呤 增强激素疗效,降低副作用,减少剂量 副作用:骨髓抑制、全血下降 故不宜超过10日,以后用小剂量皮质激素维持)非自体激素类药:与泼尼松合用有协同作用 如保泰松、消炎痛 副作用:胃肠道反应,可影响肝肾功能和造血系统 故不作首选药物 使用1周无效者不宜继续。孕妇哺乳者禁用 )生物碱类药物:秋水仙素可抑制多形核白细胞趋化 副作用:生殖系统及造血器官的损害,慎用 )中成药:雷公藤总甙 20mg tid 2m 昆明山海棠 在使用上述免疫抑制剂时,应特别注意其毒副作用 如
15、胃肠道症状和(或)血小板减少、头晕、乏力、 月经紊乱、皮疹、胸闷等,一旦出现立即停药(2) 免疫增强剂:如左旋咪唑、转移因子 (3) 反应停:谷氨酸衍生物 有中枢镇静、免疫调节、激素样作用、 稳定溶酶体膜,减弱中性粒细胞趋向性 100-200mg/d,10-15d/疗程;好转后25-50 mg/d 副作用:致畸、多发性神经炎、困倦 ()异烟肼: 成人每日300mg,晨间顿服 维生素6: 40-60mg同时服用, 1-2 个月 对伴有血沉升高、乏力、低热者有效 ()中医辨证施治: 肝经湿热型: 清肝利湿法 - 如龙胆泻肝汤 脾胃湿热型: 清胃泄火法 -清胃汤合五味消毒饮 肝阴虚型: 补肾养阴法
16、- 枸菊地黄丸 脾肾阳虚型: 温补脾肾法 - 金匮肾气丸第三节 创伤性血疱及溃疡定义: 由机械性、化学性或物理性刺激 引起的病因明确的 黏膜病损 当刺激因素较强,机体反映迅速起血疱 长期慢性刺激,则可引起溃疡创伤性血疱诊断:根据明确的急食史或咀嚼不当误伤黏膜的病史, 以及单侧性血疱,发生迅速,疱壁易破, 留有鲜红创面的特点治疗:1、排除血液疾病 2、未破血疱:抽、刺 3、已破血疱:散剂、含创伤性溃疡诊断: 能发现明显的理化刺激因素或自伤、烫伤等病史 创伤性溃疡的部位和形态与机械性刺激因子相符合 无复发史 去除刺激因素后,溃疡很快明显好转或愈合 若长期不愈者活检治疗: 1、尽快去除刺激因素纠正咬唇颊不良习惯 2、局部涂药 3、有继发感染复用抗生素 4、长期不愈的深大溃疡作活检