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1、糖尿病的规范化治疗糖尿病的规范化治疗背景背景在型糖尿病人中仅有15%的病人发病开始单纯饮食治疗可达到满意的控制标准。但是一年后，这部分中多一半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食治疗的基础上加口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在型糖尿病发病一年后，90%以上的病人必须服降糖药。口服降糖药口服降糖药胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮噻唑烷二酮噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类降糖药磺脲类降糖药磺脲类降糖药磺脲类降糖药双胍类降糖药双胍类降糖药双胍类降糖药双胍类降糖药 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂RepaglinideRepaglinideRepaglinid
2、eRepaglinideRepaglinideRepaglinideRepaglinideRepaglinideRepaglinideRepaglinide药名药名药名药名片剂量片剂量片剂量片剂量(mg)(mg)剂量范围剂量范围剂量范围剂量范围半衰期半衰期半衰期半衰期 （h h） 作用时间作用时间作用时间作用时间 （h h） 口服次数口服次数口服次数口服次数甲磺丁脲500 5003000386823优降糖 2.52.51510161013达美康80 403201012102413美吡达55302.544813糖适平 301518012813瑞怡宁 5520服药后612h达峰1降糖灵(DBI)2
3、5 251006723二甲双胍250/50050015005623拜糖平501503001323伏格列波糖0.20.20.923诺和隆 0.50.512达峰时间半小时23磺脲类降糖药磺脲类降糖药1、作用机制、作用机制主要是直接主要是直接刺激胰刺激胰细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素，从而达到，从而达到降血糖作用降血糖作用腺外作用（即腺外作用（即加强胰岛素敏感性的作用加强胰岛素敏感性的作用）药物药物药物药物胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞受体细胞受体细胞受体细胞受体抑制抑制抑制抑制ATPATP敏感通道敏感通道敏感通道敏感通道细胞内细胞内细胞内细胞内+，正电荷，正电荷，正电荷，正电荷 ，细胞膜去极化细胞膜去极化细
4、胞膜去极化细胞膜去极化电压依赖的电压依赖的电压依赖的电压依赖的CaCa通道开放通道开放通道开放通道开放细胞外细胞外细胞外细胞外Ca+Ca+进入到细胞内进入到细胞内进入到细胞内进入到细胞内 胰岛素分泌胰岛素分泌作用机制作用机制磺脲类药物的作用估价磺脲类药物的作用估价 磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达倍左右磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达倍左右磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达倍左右磺脲类药物刺激胰岛素释放大约可达倍左右（是中等强度的降糖药物）。对（是中等强度的降糖药物）。对（是中等强度的降糖药物）。对（是中等强度的降糖药物）。对中等程度中等程度中等程度中等程度的高血的高血的高血的高血糖（空腹血糖糖
5、（空腹血糖糖（空腹血糖糖（空腹血糖14mmol/L14mmol/L一般可使血糖下降一般可使血糖下降一般可使血糖下降一般可使血糖下降4mmol/L4mmol/L左右。因此，若空腹血糖在左右。因此，若空腹血糖在左右。因此，若空腹血糖在左右。因此，若空腹血糖在8mmol/L8mmol/L左左左左右经治疗可降到右经治疗可降到右经治疗可降到右经治疗可降到56mmol/L56mmol/L，若空腹血糖，若空腹血糖，若空腹血糖，若空腹血糖10mmol/L10mmol/L则不易降到则不易降到则不易降到则不易降到6mmol/L6mmol/L。若空腹血糖超。若空腹血糖超。若空腹血糖超。若空腹血糖超过过过过12.2m
6、mol/L12.2mmol/L时，则药物的作用相应减弱。时，则药物的作用相应减弱。时，则药物的作用相应减弱。时，则药物的作用相应减弱。 适应症适应症2型糖尿病，发病时型糖尿病，发病时非肥胖者非肥胖者可做首选，也可与可做首选，也可与双双胍类或胍类或糖苷酶抑制剂联合用药治疗单纯饮食糖苷酶抑制剂联合用药治疗单纯饮食和和上述单一用药血糖控制不满意者。上述单一用药血糖控制不满意者。型糖尿病口服降糖药继发失效后加用胰岛素补型糖尿病口服降糖药继发失效后加用胰岛素补充治疗阶段仍可保留磺脲类降糖药及其它口服降糖充治疗阶段仍可保留磺脲类降糖药及其它口服降糖药联合治疗的模式，药联合治疗的模式，当胰岛素每日补充量达到
7、生理当胰岛素每日补充量达到生理日分泌量时（一般在日分泌量时（一般在40单位左右日）才停用磺脲单位左右日）才停用磺脲类降糖药物。类降糖药物。禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症糖尿病发生糖尿病发生DKA禁用口服药。有易发禁用口服药。有易发DKA倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药。因此类病人倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药。因此类病人细胞细胞功能已较差，应使用外源胰岛素治疗。功能已较差，应使用外源胰岛素治疗。在感染、手术等严重应激情况时，应暂停口在感染、手术等严重应激情况时，应暂停口服药改为胰岛素治疗。服药改为胰岛素治疗。严重肝、肾功能不全者一般不宜口服降糖药严重肝、肾功能不全者一般不宜口服降糖药治治疗疗。
8、“糖糖适适平平”因因只只有有5%通通过过肾肾脏脏排排泄泄，故故轻轻至至中中等肾功能等肾功能不全者可以选用。不全者可以选用。糖尿病在妊娠期间一般不用口服药治疗，应该糖尿病在妊娠期间一般不用口服药治疗，应该使用胰岛素。使用胰岛素。磺脲类降糖药的副作用磺脲类降糖药的副作用 低血糖低血糖低血糖低血糖： 低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重低血糖是磺脲类降糖药治疗中最严重的副作用，尤其是长效作用的氯磺丙脲、优降糖等。的副作用，尤其是长效作用的氯磺丙脲、优降糖等。的副作用，尤其是长效作用的氯磺丙脲、优降糖等。的副作用，尤其是长效作用的氯磺丙脲、优
9、降糖等。 其它副反应：因其它副反应：因其它副反应：因其它副反应：因消化道反应消化道反应消化道反应消化道反应如恶心、呕吐或肝如恶心、呕吐或肝如恶心、呕吐或肝如恶心、呕吐或肝功功功功 异常、胆汁郁积必需停药者异常、胆汁郁积必需停药者异常、胆汁郁积必需停药者异常、胆汁郁积必需停药者2%2%，皮疹、瘙痒、，皮疹、瘙痒、，皮疹、瘙痒、，皮疹、瘙痒、 红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率0.1%0.1%。 磺脲类降糖药物的失效磺脲类降糖药物的失效：原发性失效原发性失效：指糖尿病人开始使用磺脲类药物：指糖尿病
10、人开始使用磺脲类药物，一月内一月内未能控制病情，空腹血糖仍未能控制病情，空腹血糖仍250mg/dl。继发性失效继发性失效：指开始用磺脲类降糖药治疗时有：指开始用磺脲类降糖药治疗时有明显的效果，但经过一段时间（一个月或一年以明显的效果，但经过一段时间（一个月或一年以上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗。用或改用胰岛素治疗。口口服服降降糖糖药药继继发发失失效效的的原原因因目目前前尚尚未未完完全全阐阐明明，有三种因素已得到证实：有三种因素已得到证实：肝糖元产生过多；肝糖元产生过多；周围组织对胰岛素抵抗；周围组织对胰岛素抵抗；细胞的功能
11、缺陷。细胞的功能缺陷。双胍类降糖药双胍类降糖药药理作用：药理作用：1.通过通过加强胰岛素对周围组织的作用，增加周围加强胰岛素对周围组织的作用，增加周围组织对葡萄糖的摄取组织对葡萄糖的摄取，2.减少糖原异生从而减少减少糖原异生从而减少肝糖输出，肝糖输出，3.也可能有一定的减少肠道葡萄糖的也可能有一定的减少肠道葡萄糖的吸收。此外，吸收。此外，4.双胍类药可降低血中甘油三酯、双胍类药可降低血中甘油三酯、LDLC水平及增加水平及增加HDLC水平，肥胖型水平，肥胖型糖尿病人用此类药易糖尿病人用此类药易减轻体重减轻体重。适应症：适应症：适应症：适应症：2型糖尿病病人，尤其是肥胖者首选。1型病人和2型糖尿病
12、人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用。2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药。禁忌症及相对禁忌症禁忌症及相对禁忌症：糖尿病酮症酸中毒时禁用双胍类降糖药。心力衰竭、肝硬化、嗜酒者、肾功能衰竭及慢性严重肺部疾患者。感染、手术等应激情况时应暂停用双胍类降糖药，改用胰岛素治疗。妊娠期：同磺脲类降糖药物一样不能使用。毒副作用：毒副作用：降糖灵主要副作用为降糖灵主要副作用为消化道反应消化道反应，有食欲不振，有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。另外如果使用、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。另外如果使用大剂量降糖灵时，如每日大剂量降糖灵时，如每日125250毫克较易
13、发生毫克较易发生乳酸酸中毒乳酸酸中毒，每日用量小于，每日用量小于75毫克时较少发生毫克时较少发生。如若伴肝肾功能障碍、组织缺氧及嗜酒时会。如若伴肝肾功能障碍、组织缺氧及嗜酒时会加速乳酸酸中毒的发生。加速乳酸酸中毒的发生。葡糖苷酶抑制剂葡糖苷酶抑制剂阿卡波糖的作用机理作用机理作用机理作用机理是在小肠刷状缘抑制各种葡糖苷酶如麦芽糖酶、异麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶的活性，使淀粉分解成麦芽糖（双糖）、麦芽三糖及糊清（低聚糖），进而分解成葡萄糖的速度减慢，使蔗糖分解成葡萄糖和果糖的速度减慢。因此造成肠道葡萄糖的吸收减慢，从而缓解餐后高血糖适应症适应症适应症适应症 2型糖尿病：长期应用此药可以使餐后血
14、糖及胰岛素水平下降，糖化血红蛋白下降，24小时尿糖排泄减少，空腹血糖随之有所下降。1型糖尿病：在用胰岛素治疗的同时加用阿卡波糖对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果。反应性低血糖：这种情况常见于糖尿病早期及糖耐量低减的病人，对于其它原因如胃排空过快（植物神经功能紊乱）及倾倒综合征（胃大部切除后）引起的反应性低血糖也有疗效。副作用副作用：口服阿卡波糖引起的胃肠道副作用比较常见（58%），其中90%为胃肠道反应，胃胀50%，腹胀30%，腹泻约15%，胃肠痉挛性疼痛约8%。其它副作用如乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹很少见倍欣（BASEN）伏格列波糖（Voglibose）本药在肠道内抑制将双糖分解
15、为单糖的双糖类水解酶（葡萄糖苷酶），因而延迟了糖的消化和吸收，使餐后高血糖改善。由于其作用机制与另一个糖苷酶抑制剂Acarbose类似，故临床应用及注意事项与之相同。本品每片0.2mg，治疗量0.20.3mg3次日，餐前口服。噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（Thiazolidinedione）有Pioglitazone、Troglitazone及Rosiglitazone2型糖尿病者使用此类药物后，改善胰岛素抵抗型糖尿病者使用此类药物后，改善胰岛素抵抗（IR）状态，使周围组织的胰岛素敏感性加强，）状态，使周围组织的胰岛素敏感性加强，抑制肝糖元异性。由于抑制肝糖元异性。由于IR状态的改善，可以使高状态的
16、改善，可以使高甘油三酯、低高密度脂蛋白血症、高甘油三酯、低高密度脂蛋白血症、高VLDL血症血症得到改善，还可使与得到改善，还可使与IR状态相关的高血压水平好状态相关的高血压水平好转。转。对治疗有反应的对治疗有反应的2型糖尿病随血糖改善胰岛素型糖尿病随血糖改善胰岛素水平可成比例下降，由于无刺激胰岛素分泌的水平可成比例下降，由于无刺激胰岛素分泌的作用，故单独使用不会发生低血糖。作用，故单独使用不会发生低血糖。此类药物的降糖效果取决于病人此类药物的降糖效果取决于病人IR的程度，的程度，2型糖尿病型糖尿病IR程度明显者降糖效果较好。详细降程度明显者降糖效果较好。详细降糖效果及安全糖效果及安全性有待进一
17、步临床观察研究性有待进一步临床观察研究。Repaglinide（诺和隆）（诺和隆）Repaglinide是不同于磺脲类的刺激胰岛素分泌的口服降糖药物。人胰岛素细胞膜上有Repaglinide的受体，与磺脲类降糖药受体毗邻作用机制也是通过抑ATP敏感的K+通道，使K+通道关闭，Ca+流入细胞内增多，刺激胰岛素释放特点：特点：由于本药吸收后，半小时血中达到峰浓度，故为快速作用的刺激胰岛素分泌的药物，且能使2型糖尿病患者的早期胰岛素分泌相恢复，模拟正常人的胰岛素应答，胰岛素的分泌起峰快，餐后2小时后又能较快回到接近基础状态的水平,使得控制餐后高血糖及避免下餐前低血糖比以往长效磺脲类降糖药均更具优势。
18、Repaglinide口服后仅10%经肾排泄，90%经肝胆排泄，故糖尿病合并肾病及肾功能轻、中度减退仍可使用。2型糖尿病取得良好血糖控制的治疗方法：非药物治疗饮食控制运动教育药物治疗当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制（HbA1c7%）时或有高血糖症状时2型糖尿病的药物治疗不胖的患者不胖的患者肥胖的患者肥胖的患者首选胰岛素促分泌剂联合应用 糖苷酶抑制剂（AGI），胰岛素或胰岛素增敏剂首选二甲双胍 联合应用胰岛素促分泌剂，格列酮或 糖苷酶抑制剂2型糖尿病是进展性疾病型糖尿病是进展性疾病当用两种口服药仍不能控制血糖时当用两种口服药仍不能控制血糖时:加用作用机制不同的第三种（或第四种）口服药？加
19、用睡前中效或长效胰岛素？改用基础/餐前大剂量胰岛素治疗方案？Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.2-2-10-6061014 细胞功能细胞功能 (%)501007525IFG/IGT诊断后的年数诊断后的年数Type 22型糖尿病随病程进展出现的型糖尿病随病程进展出现的细胞功细胞功能下降能下降 2型糖尿病胰岛素治疗指征用口服降糖药后仍持续高血糖无法控制的体重减轻成人隐袭性自身免疫性糖尿病(LADA)肾病或肝病进展期对口服药有过敏反应并发事件:心梗,脑血管意外,急性病,外科手术预备怀孕的妇女妊娠糖尿病
