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1、脓毒症，脓毒性休克的治疗脓毒症，脓毒性休克的治疗1 一般治疗一般治疗l体位：头胸部及双下肢均抬高体位：头胸部及双下肢均抬高3030度度 利于膈肌运动及回心血量利于膈肌运动及回心血量l吸氧：吸氧： 氧流量氧流量 2-4L/min 2-4L/min2l低血压和乳酸酸中毒低血压和乳酸酸中毒= =低灌注低灌注l血压正常乳酸升高血压正常乳酸升高= =低灌注低灌注l6 6小时治疗目标：小时治疗目标： CVP8-12mmHg CVP8-12mmHg MBP65mmHg MBP65mmHg 尿量尿量0.5mg/kg/h0.5mg/kg/h SvO SvO2 270%(B70%(B级级) )3l如补液后如补液后
2、: : CVP8-12mmHg CVP8-12mmHg SVO265% SVO265%l则应输悬浮红细胞，则应输悬浮红细胞，HCT30%HCT30%l多巴酚丁胺多巴酚丁胺(20g/kg/min) (B(20g/kg/min) (B级级) )4lRiver报道报道:5 具体方法：每具体方法：每30min30min输输500ml500ml晶体液使晶体液使CVP8-12mmHg CVP8-12mmHg 扩血管药使得扩血管药使得90mmHgMBP65mmHg 90mmHgMBP65mmHg 升压药升压药 HCT30% CVP SaOHCT30% CVP SaO2 270% 70% 加用多巴酚丁胺加用多
3、巴酚丁胺2.5g/kg/min 2.5g/kg/min 每每30min30min加加2.5g/kg/min2.5g/kg/min6观察指标观察指标l6h:T6h:T，P P，尿量，尿量，BPBP，CVPCVPl12-72h:ABG12-72h:ABG，静脉血气，静脉血气(CVP(CVP血气血气) )，乳酸，凝，乳酸，凝血指标血指标l临床指标临床指标:APACHEII,MASHALL:APACHEII,MASHALL评分等评分等7液体复苏液体复苏l相对、绝对容量不足原因相对、绝对容量不足原因: :丢失，出汗，丢失，出汗，腹泻腹泻; ;内在丢失内在丢失: :水肿，腹膜炎水肿，腹膜炎; ;分布异常分
4、布异常: :静脉淤血或动脉扩张等静脉淤血或动脉扩张等l目的目的: :保存血管内液体容量保存血管内液体容量, ,恢复有效组恢复有效组织灌注，重建和维持组织氧供需平衡织灌注，重建和维持组织氧供需平衡8最佳液体复苏最佳液体复苏l白蛋白，红细胞白蛋白，红细胞? ?l液体复苏终点液体复苏终点? ?l晶体液，胶体液晶体液，胶体液? ?9 共识共识: : 脓毒性休克病人用晶体液和胶体液脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度要的是液体数量。使血容量扩张程度, ,增增加心排量和全身氧供比例。加心排量和全身氧供比例。10试
5、验补液推荐意见试验补液推荐意见l适用于可疑低血容量病人适用于可疑低血容量病人l30min30min晶体液晶体液500-1000ml,500-1000ml,胶体胶体300-500ml300-500ml。严密观察血压、尿量，耐受力严密观察血压、尿量，耐受力( (血管容量血管容量) )，重复给予。，重复给予。(E(E级级) )1112补液方法补液方法: :l快速冲击快速冲击( (或弹丸式或弹丸式)?)?l液量平均液量平均2424小时给小时给? ?l或先快后慢原则或先快后慢原则? ?l需要监测指标需要监测指标:CVP,MBP,P,SVO:CVP,MBP,P,SVO2 2,R,R13 高渗盐水钠含量在高
6、渗盐水钠含量在400-2400mosm/L400-2400mosm/L有较好有较好扩容效果，改善心肌收缩力，扩张前毛细血管扩容效果，改善心肌收缩力，扩张前毛细血管括约肌，副作用导致医源性高渗状态。括约肌，副作用导致医源性高渗状态。14l胶体液胶体液l血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等l右旋糖酐：中分子（分子量右旋糖酐：中分子（分子量6-76-7万），低分子（分子量万），低分子（分子量4 4万）万）l低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500ml 50% 3h 500ml 50% 3h排出排出 6h 6h血存血存20%20%l中分子右旋糖酐中分子右旋糖酐 500m
7、l 30% 6h 500ml 30% 6h排出排出 40% 24h 40% 24h排出排出l低分子对疏通微循环防治低分子对疏通微循环防治DICDIC较好，总量较好，总量1000ml/1000ml/日日15副作用：副作用：l影响凝血机制，加重出血影响凝血机制，加重出血l重度休克，可发生肾小管阻塞，肾功欠佳者慎重度休克，可发生肾小管阻塞，肾功欠佳者慎用用l影响交叉配血，在静点前抽取血至鉴定标本影响交叉配血，在静点前抽取血至鉴定标本l易发生过敏性休克，过敏体质慎用易发生过敏性休克，过敏体质慎用l出血性休克，出血性休克，Hgb8.7gHgb8.7g者慎用者慎用16白蛋白白蛋白l对明确低白蛋白血症者使用
8、白蛋白。（对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。（C C级）级）l低白蛋白原因：低白蛋白原因： 营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛细血管渗漏、应激等。毛细血管渗漏、应激等。17白蛋白白蛋白l天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的80%80%l5% 5% 含含12.5g12.5g白蛋白白蛋白250ml250ml液体产生胶体渗透压液体产生胶体渗透压18-18-20mmHg20mmHgl25% 50ml 12.5g25% 50ml 12.5g白蛋白产生胶体渗透压白蛋白产生胶体渗透压100mmHg100mmHgl输输5%5%白蛋白白蛋白1000ml1
9、000ml扩容扩容500-1000ml500-1000mll25%25%白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内18关于白蛋白液体复苏关于白蛋白液体复苏MetaMeta分析分析19羟乙基淀粉羟乙基淀粉l低分子低分子706706代血浆：代血浆：1000ml1000ml可扩容可扩容700-700-1000ml1000ml，40%40%可持续可持续2424小时，对红细胞和凝血小时，对红细胞和凝血影响小影响小l贺斯和万汶为中分子量羟乙基淀粉：既保留了贺斯和万汶为中分子量羟乙基淀粉：既保留了老的扩容效力，又降低了老一代对凝血和肾功老的扩容效力，又降低了老一代对凝血和肾
10、功能的影响，同时还具有改善血管内皮功能、减能的影响，同时还具有改善血管内皮功能、减少全身感染和毛细血管渗漏的独特药理特性少全身感染和毛细血管渗漏的独特药理特性20液体复苏的副作用及并发症液体复苏的副作用及并发症l并发症：肺水肿和全身水肿并发症：肺水肿和全身水肿l静脉压升高l降低胶体渗透压l增加微血管通透性l晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性l脓毒性休克脓毒性休克30-60%30-60%并发并发ARDSARDS，与液体进入肺有关，与液体进入肺有关l全身水肿全身水肿组织水肿使氧进入细胞距离增加组织水肿使氧进入细胞距离增加21血管活性药血管活性药 去甲肾
11、去甲肾 首选首选 D D级级 多巴胺多巴胺 D D级级 肾上腺素肾上腺素 不首选不首选 D D级级 新福林新福林 D D级级 加压素加压素 不能取代去不能取代去甲，多巴胺甲，多巴胺 E E级级22血管活性药的应用血管活性药的应用l在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时, ,应用应用血管加压剂治疗血管加压剂治疗: :多巴胺、肾上腺素、去甲肾多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明等上腺素、阿拉明等l使用升压药使使用升压药使MBPMBP升到目标，取决于发病前患升到目标，取决于发病前患者的血压，一般者的血压，一般MBP 75mmHgMBP 75mmHg，保持尿流重建，保持
12、尿流重建，最低最低MBP 60-65mmHgMBP 60-65mmHg23多巴胺多巴胺剂量剂量作用部位作用部位效果效果510 10 g/kg/ming/kg/min-肾上腺素能肾上腺素能动脉收缩、血压升高动脉收缩、血压升高副作用：心率快、PCWP 肺内分流 PO2 pHi24肾上腺素肾上腺素l强大的强大的和和受体激动作用受体激动作用lCOCO DO DO2 2 全身耗氧全身耗氧 乳酸乳酸 肾血流肾血流 肾小球滤过率肾小球滤过率 加重肾加重肾损害损害 肠道缺血加重肠道缺血加重 pHi pHi 肺循肺循环阻力影响小环阻力影响小l适用于对传统升压药无效的病人适用于对传统升压药无效的病人25多巴酚丁胺
13、多巴酚丁胺l1 1受体激动剂受体激动剂 l心肌收缩力心肌收缩力 CO COl用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用l感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜pHipHil剂量依赖性剂量依赖性26去甲肾上腺素去甲肾上腺素l5050年代使用多年代使用多l强烈的强烈的受体兴奋作用，缩血管强受体兴奋作用，缩血管强l增加心脏后负荷，使心排降低增加心脏后负荷，使心排降低l内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭27近年研究证实：近年研究证实：l去甲肾上腺素迅速改善血流动力学：增加外周去甲肾上腺素迅速改善血流动力学
14、：增加外周阻力，升高血压阻力，升高血压l心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善l逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多巴胺巴胺l肠道血流量增加，肠道血流量增加，pHipHi升高，肾功能改善，尿升高，肾功能改善，尿量、肌酐清除率升高量、肌酐清除率升高28与多巴酚丁胺合用（与多巴酚丁胺合用（ 5 5g/kg/ming/kg/min）l可改善内脏灌注，特别是肠道缺氧可改善内脏灌注，特别是肠道缺氧l产热效应明显低于肾上腺素，故乳酸降产热效应明显低于肾上腺素，故乳酸降低，低，pHipHi升高升高29 去甲肾剂量：去甲肾剂量：
15、0.2-1.3g/kg/min0.2-1.3g/kg/min或或0.01-3.0g/kg/min0.01-3.0g/kg/min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺+ +去甲肾去甲肾:Cl,:Cl,内脏内脏血流、氧耗增加血流、氧耗增加, ,肝代谢肝代谢,pH,pH,较肾上较肾上腺素佳。腺素佳。3031血管加压素血管加压素 严重脓毒性休克血管加压素水平下降严重脓毒性休克血管加压素水平下降, ,外源性加压素使血压上升。血管扩张性外源性加压素使血压上升。血管扩张性休克用去甲肾休克用去甲肾+ +加压素优于单用去甲肾，加压素优于单用去甲肾，但是加压素使血胆红素升高，皮肤缺血但是加压素使血胆红素升高，皮肤缺血率增加。率
16、增加。32胆碱能神经阻断药胆碱能神经阻断药l阿托品、阿托品、654-2654-2、东莨菪碱，用于脓毒性休克、东莨菪碱，用于脓毒性休克低排高阻型，以微血管痉挛为主者，如低排高阻型，以微血管痉挛为主者，如l患者面色苍白，四肢厥冷，紫绀，皮肤发花，眼底动脉痉挛l无明显脱水表现l体温39C33禁忌症禁忌症l高热、烦躁不安、血容量不足、青光眼、前列高热、烦躁不安、血容量不足、青光眼、前列腺肥大腺肥大l山莨菪碱：解除平滑肌痉挛与阿托品相似，而山莨菪碱：解除平滑肌痉挛与阿托品相似，而中枢兴奋，抑制唾液分泌和扩瞳作用较阿托品中枢兴奋，抑制唾液分泌和扩瞳作用较阿托品弱弱l东莨菪碱则有大脑皮质抑制、兴奋呼吸中枢作
17、东莨菪碱则有大脑皮质抑制、兴奋呼吸中枢作用用34血管活性药物应用注意事项血管活性药物应用注意事项l血管活性药物必须在扩容、治疗原发病（抗感血管活性药物必须在扩容、治疗原发病（抗感染）、纠正酸中毒的基础上应用染）、纠正酸中毒的基础上应用l不宜用于微血管痉挛期（低排高阻型），应该不宜用于微血管痉挛期（低排高阻型），应该在扩容基础上使用扩血管药在扩容基础上使用扩血管药l暖休克者，应用低浓度血管收缩药静点（去甲暖休克者，应用低浓度血管收缩药静点（去甲肾）肾）l先慢逐渐加快，血压稳定先慢逐渐加快，血压稳定6-86-8小时减慢滴速，小时减慢滴速，缓慢停药缓慢停药35正性肌力药正性肌力药 经适当补液心排仍低
18、者，可用多巴酚经适当补液心排仍低者，可用多巴酚丁胺增加心排。如低血压，可与升压药丁胺增加心排。如低血压，可与升压药合用（合用（E E级）兴奋级）兴奋1 , 21 , 2受体，剂量受体，剂量2-2-28g/kg/min28g/kg/min，增加心指数、心排、，增加心指数、心排、HRHR。 地高辛能改善低动力性脓毒性休地高辛能改善低动力性脓毒性休克心功能。克心功能。36抗感染疗法抗感染疗法1. .在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施（时内实施（E E级），且应快速注入，甚至弹丸级），且应快速注入，甚至弹丸式给药。式给药。2. 2. 经验性抗感染疗
19、法，应包括一种或多种抗菌经验性抗感染疗法，应包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能的病原体。应以社区或医院内药物以覆盖可能的病原体。应以社区或医院内可能的病原体为指导（可能的病原体为指导（D D级）。级）。降阶梯疗法：降阶梯疗法：降阶梯疗法：降阶梯疗法：早期、广谱、足量、静脉。早期、广谱、足量、静脉。早期、广谱、足量、静脉。早期、广谱、足量、静脉。37抗感染疗法抗感染疗法3. 在应用在应用48-72h48-72h后，应以微生物学和临床资料为后，应以微生物学和临床资料为依据重新评估抗感染治疗。使用一种窄谱抗生依据重新评估抗感染治疗。使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本。素防止产生耐药性
20、，减少毒性，减少成本。 如病原体确定，没有证据表明抗菌如病原体确定，没有证据表明抗菌联合使用的疗效比单一抗生素更有效。时间联合使用的疗效比单一抗生素更有效。时间7-7-1010天。天。(E(E级级) )38对假单胞菌感染联合用药。（对假单胞菌感染联合用药。（E E级）级）白细胞减少感染性休克联合用药。白细胞减少感染性休克联合用药。（E E级）级）中性粒细胞减少者联合用药。中性粒细胞减少者联合用药。（E E级）级）对不是感染引起的临床综合征抗感染应及时停对不是感染引起的临床综合征抗感染应及时停止。止。（E E级）级）39病灶控制病灶控制l寻找感染源：脓肿，感染灶引流，坏死组织清寻找感染源：脓肿，
21、感染灶引流，坏死组织清除，去除潜在或者感染的体内装置以便控制感除，去除潜在或者感染的体内装置以便控制感染。（染。（E E级）级）l病灶清除方法要衡量治疗干预的利益病灶清除方法要衡量治疗干预的利益/ /风险比，风险比，以及并发症：出血，瘘，器官的损伤，将风险以及并发症：出血，瘘，器官的损伤，将风险控制在最小范围。（控制在最小范围。（E E级）级）40 感染灶：腹腔脓肿，穿孔，胆囊感染灶：腹腔脓肿，穿孔，胆囊炎，肠缺血是休克原因时，病灶控炎，肠缺血是休克原因时，病灶控制措施应该在初期复苏后尽快实施。制措施应该在初期复苏后尽快实施。（E E级）级） 如果导管感染是休克原因时如果导管感染是休克原因时应
22、该尽快拔除。（应该尽快拔除。（E E级）级）41患者简介患者简介l李XX，男性，43岁l个体图书贸易l2005年12月28日入院，EICUl2005年1月25日转出ICU，转入呼吸科病房l2005年3月10日出院42主诉主诉l发热6天，l头痛4天，l气促伴神志不清1天43现病史现病史l1月前因左下腹壁脓肿于外院切开排脓并抗感染治疗月前因左下腹壁脓肿于外院切开排脓并抗感染治疗l6天前无明显诱因突发寒战，高热，伴咽痛，体温最天前无明显诱因突发寒战，高热，伴咽痛，体温最高达高达40.3摄氏度。于外院就诊，予抗感染对症处理摄氏度。于外院就诊，予抗感染对症处理后。后。l4天前出现头痛并伴上腹胀，呕吐多次
23、，为咖啡色胃天前出现头痛并伴上腹胀，呕吐多次，为咖啡色胃内容物，呕吐为非喷射性；就诊于我院。内容物，呕吐为非喷射性；就诊于我院。l1天前头痛伴头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气天前头痛伴头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，尿少，于急诊紧急插管应用呼吸机处理，并对促，尿少，于急诊紧急插管应用呼吸机处理，并对证支持治疗后，收入证支持治疗后，收入EICU44体格检查体格检查T 39摄氏度 P 156 次/分 R 34次/分 BP 80/60 mmHgl神志模糊，镇静状态，经口气管插管接呼吸机l皮肤散在皮疹，压之可褪色四肢凉l球结膜水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝l颈抵抗（）l双肺呼吸音粗，可闻及
24、干、湿性罗音，无胸膜摩擦音l心律齐，各瓣膜区未闻及杂音l腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃型及蠕动波。左下腹可见2CM长疤痕，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分l生理反射存在，病例反射未引出45辅助检查辅助检查l血常规 WBC 24.8109/L N 81% HGB 150g/L PLT 178109/L l血气分析 PH 7.15 Pco2 63mmHg Po2 41mmHg So2 59%l正位胸片 肺部感染l血清生化 ALB 27g/L AST 42IU/L ALT 26IU/L CK 305IU/L CKMB 4IU/L BUN 11mg/dL CREA 1.7
25、mg/dL Na 124 mmol/L K 3.6mmol/L Cl 90mmol/L Glu 363mg/dL 46肾功能变化趋势图肾功能变化趋势图CVVHDCVVHDCVVHD规律透析治疗规律透析治疗47肝功能胆红素变化趋势图肝功能胆红素变化趋势图还原型谷胱原型谷胱苷苷泰泰48电解质变化趋势图电解质变化趋势图49体温心率与药物应用体温心率与药物应用美平美平方刻林方刻林血必血必净派奇派奇替考拉宁替考拉宁拜拜复复乐方刻林方刻林大扶康大扶康泰能泰能拜拜复复乐马斯平力健欣力健欣泰能泰能50血象与药物应用血象与药物应用美平美平方刻林方刻林血必血必净派奇派奇替考拉宁替考拉宁拜拜复复乐方刻林方刻林大扶康
26、大扶康泰能泰能拜拜复复乐马斯平力健欣力健欣泰能泰能51诊断诊断重症肺炎重症脓毒症脓毒性休克多脏器功能不全综合征电解质紊乱52抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月8日胸片53抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月9日胸片54抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月10日胸片55抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月13日胸片56抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月21日胸片57激素激素l经充分液体复苏，仍需要血管加压药物维持血压，经充分液体复苏，仍需要血管加压药物维持血压，推荐静脉使用激素（氢考推荐静脉使用激素（氢
27、考200-300mg/d200-300mg/d，77天）。天）。（C C级）级）l严重脓毒症或休克者，氢考严重脓毒症或休克者，氢考300mg/d300mg/d。（。（A A级）级）l无休克时不能应用激素治疗脓毒症，如有激素治疗无休克时不能应用激素治疗脓毒症，如有激素治疗史或者内分泌病史可使用。（史或者内分泌病史可使用。（E E级）级）58重组活化蛋白重组活化蛋白C C rhAPCrhAPC被推荐应用高死亡风险患者被推荐应用高死亡风险患者（APACHEAPACHE2525，脓毒症诱发，脓毒症诱发MODSMODS或感或感染性休克或染性休克或ARDSARDS）且无出血这样的绝对）且无出血这样的绝对禁
28、忌症或相对禁忌症，治疗益处大于风禁忌症或相对禁忌症，治疗益处大于风险。（险。（B B级）级）59血制品应用血制品应用l组织灌注不足消除，组织灌注不足消除，HbHb7.0g/dL7.0g/dL才输注红细才输注红细胞。（胞。（B B级）级）l促红细胞生成素不推荐使用，在有肾功能衰竭促红细胞生成素不推荐使用，在有肾功能衰竭导致的红细胞减少时可用。（导致的红细胞减少时可用。（B B级）级）l无出血或者预期进行侵入性操作时，不推荐常无出血或者预期进行侵入性操作时，不推荐常规使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血功能障碍。规使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血功能障碍。（E级）级）60 不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓不推
29、荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症或休克。（毒症或休克。（B B级）级） PLTPLT5000/mm5000/mm3 3时不论有无明显出时不论有无明显出血均应该给予输注血小板。血均应该给予输注血小板。PLT5000-3PLT5000-3万万/mm/mm3 3有重大出血风险时考虑输注血小板，有重大出血风险时考虑输注血小板，外科或者侵入性操作时更需要提高外科或者侵入性操作时更需要提高PLTPLT。（E E级）级）61ALI/ARDSALI/ARDS的机械通气的机械通气l避免使用大潮气量和相应高平台压，经避免使用大潮气量和相应高平台压，经1-2h1-2h将将潮气量降至潮气量降至6ml/kg6ml/kg作为
30、治疗起点。目标平台压作为治疗起点。目标平台压30cmH30cmH2 2O O。（。（B B级）级）l允许高碳酸血症。（允许高碳酸血症。（C C级）级）l给予给予PEEPPEEP预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应该根据氧合和该根据氧合和FiOFiO2 2指导。（指导。（E E级）级）62在需要高在需要高FiOFiO2 2和高平台压以保证氧合和高平台压以保证氧合时可使用俯卧位通气。（时可使用俯卧位通气。（E E级）级）如无禁忌症，机械通气患者应保持如无禁忌症，机械通气患者应保持半卧位，床头抬高半卧位，床头抬高4545预防呼吸机预防呼吸机相关肺炎的发生。相关肺炎的发生。
31、63当满足下列条件时可以考虑脱机：当满足下列条件时可以考虑脱机：能唤醒能唤醒血流动力学稳定（未用血管加压药物）血流动力学稳定（未用血管加压药物）没有潜在危险没有潜在危险所需要的所需要的FiOFiO2 2能通过面罩或者鼻导管给予能通过面罩或者鼻导管给予64镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂机械通气的危重病患者要镇静时，要方案化。机械通气的危重病患者要镇静时，要方案化。方案应该包括镇静目标和标准化的主观镇静评分方案应该包括镇静目标和标准化的主观镇静评分监测。（监测。（B B级）级）针对预定终点（如镇静评分），间断静推或者针对预定终点（如镇静评分），间断静推或者持续静点；间断给药或
32、者唤醒再滴入，减少用药持续静点；间断给药或者唤醒再滴入，减少用药剂量。（剂量。（B B级）级）神经肌肉阻滞剂应该尽可能避免使用。（神经肌肉阻滞剂应该尽可能避免使用。（E E级）级）65血糖控制血糖控制 保持血糖保持血糖150mg/dL150mg/dL，持续胰岛，持续胰岛素静点。开始要素静点。开始要30-60min30-60min监测，血糖监测，血糖平稳以后平稳以后4h4h监测一次。（监测一次。（D D级）级） 控制血糖策略应包括一个优控制血糖策略应包括一个优先使用肠内营养的方案。先使用肠内营养的方案。66肾脏替代治疗肾脏替代治疗 ARFARF连续静脉血液滤过和间歇血连续静脉血液滤过和间歇血液透
33、析是等效的。对血流动力学不液透析是等效的。对血流动力学不稳定者连续静脉血液滤过可提供简稳定者连续静脉血液滤过可提供简单液体平衡治疗。（单液体平衡治疗。（B B级）级）67碳酸氢钠碳酸氢钠 pH7.15pH7.15时不推荐使用碱性药物。时不推荐使用碱性药物。碱性药物治疗较低碱性药物治疗较低pHpH对血流动力学对血流动力学和血管加压素需要的影响尚未研究。和血管加压素需要的影响尚未研究。（C C级）级）68深静脉血栓预防深静脉血栓预防严重脓毒症使用小剂量肝素和低分严重脓毒症使用小剂量肝素和低分 子肝素预防子肝素预防DVTDVT。有禁忌症者：推荐使用机械装置。有禁忌症者：推荐使用机械装置。有有DVTDVT史高风险者，二者联合使史高风险者，二者联合使 用。（用。（A A级）级）69应激性溃疡预防应激性溃疡预防 严重脓毒症患者预防应激性溃疡，严重脓毒症患者预防应激性溃疡，H H2 2受体抑制剂比硫糖铝更有效。质子泵抑受体抑制剂比硫糖铝更有效。质子泵抑制剂还未与制剂还未与H H2 2受体抑制剂进行比较，何者受体抑制剂进行比较，何者为优不清。其相同的作用是增加胃内为优不清。其相同的作用是增加胃内pHpH值。值。(A(A级级) )70
