外科学教学课件：骨折概论2

《外科学教学课件：骨折概论2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学教学课件：骨折概论2（114页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第六节第六节 骨折的急救骨折的急救急救的目的急救的目的用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运、以便尽快得到得到妥善处理。第六节第六节 骨折的急救骨折的急救 抢救休克抢救休克 包扎伤口包扎伤口 妥善固定妥善固定 迅速转运迅速转运急救原则急救原则一、一般处理n n 凡疑有骨折的病人，均应按骨折处理。n n 抢救生命（抗休克， 保证呼吸道通畅等）n n 局部制动（小夹板等）二、创口包扎n n 加压包扎n n 止血带（大出血时，并记录时间）n n 折端外露时，一般不急于复位，除非压迫血管神经三、妥善固定n n 避免骨折端进一步损伤周围组织、血管、神经等。n n 可止痛，有利于防止休克。n

2、n 便于运送。四、迅速运输第七节第七节 治疗骨折的原则治疗骨折的原则复位复位 固定固定 功能锻炼功能锻炼( (康复治疗康复治疗) )一、复位一、复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。复位复位（一）复位的理由、如果复位满意，骨折端较稳定，接触面大。从而愈合快且坚固、畸形少。、如果复位满意，进行早期锻炼便有了基础，而且当骨折愈合后，肢体在各运动上的关节轴线接近正常，肌肉的长度一张力关系正常，与骨折端粘连的机会也较少。复位复位、如果复位满意，关节内的骨折面平滑，创伤性关节炎发生率减少，关节外的骨折轴线正常，折端平整，晚期迟发性神经炎，肌腱自发性断裂等并发症出现机会少

3、。由此可见，骨折不但需要复位，且应由此可见，骨折不但需要复位，且应取得理想的复位。取得理想的复位。复位复位 （二）复位标准1 1解剖复位：解剖复位： 对位：骨折端的接触面 对线：两骨折端在纵轴上的关系2 2功能复位：（部位不同，标准不一）功能复位：（部位不同，标准不一）旋转、分离移位须完全矫正旋转、分离移位须完全矫正短缩移位时，成人应短缩移位时，成人应1cm1cm，儿童，儿童2cm2cm成角移位时，与关节活动方向一致时（成角移位时，与关节活动方向一致时（1010），与关），与关节活动方向垂直时，须矫正。节活动方向垂直时，须矫正。对位要求，长骨干横骨折对位要求，长骨干横骨折1 13 3 干骺端干

4、骺端3 34 4复位复位（三）复位的方法 1.闭合复位闭合复位 手法复位手法复位（最基本的方法） 牵引复位牵引复位 利用完整的骨膜起“铰链”作用，达到整复和保持整复的目的。 应在伤后数小时内完成，且最好一次完成。复位复位手法复位的要领手法复位的要领：解除疼痛解除疼痛肌松驰位肌松驰位对准方向对准方向拔伸牵引拔伸牵引手摸、心会手摸、心会反折、回旋反折、回旋端提、捺正端提、捺正分骨、扳正分骨、扳正台阶感：顺骨干轴线分别从台阶感：顺骨干轴线分别从正侧面自上而下地推移，寻正侧面自上而下地推移，寻找找“ “台阶台阶” ”，判断对位。，判断对位。上下对比：在同一平面，两上下对比：在同一平面，两手分别夹持两骨

5、折段，相反手分别夹持两骨折段，相反方向横行推移，通过两手之方向横行推移，通过两手之对位关系，判断骨折上下段对位关系，判断骨折上下段之对位程度。之对位程度。骨磨擦感：当横向推移（向左右或前后）骨折骨磨擦感：当横向推移（向左右或前后）骨折上下段，而使之互相接触时，可获得骨摩擦感，上下段，而使之互相接触时，可获得骨摩擦感，若皮质对皮质磨擦，感觉较滑钝，说明短缩尚若皮质对皮质磨擦，感觉较滑钝，说明短缩尚未克服；若骨端与骨端接触时，感觉则明显粗未克服；若骨端与骨端接触时，感觉则明显粗滞，说明短缩已克服，且骨端已对位。滞，说明短缩已克服，且骨端已对位。复位复位2 2牵引复位牵引复位：n n皮牵引骨牵引n

6、n持续牵引一次牵引以上两种(手法复位手法复位/ /牵引复位牵引复位) )统称闭合复位，其优缺点如下复位复位优点(闭合复位)：n n无手术或麻醉危险n n几乎无感染的危险（在闭合骨折时）n n保持骨折血肿，有利骨折愈合n n无疤痕n n无金属内植物去除复位复位缺点缺点( (闭合复位闭合复位) )：n n关节内骨折多不能获得足够良好复位关节内骨折多不能获得足够良好复位n n骨折长期固定所致的常见并发症如：疼痛、肌骨折长期固定所致的常见并发症如：疼痛、肌肉萎缩、关节僵硬，骨质疏松等肉萎缩、关节僵硬，骨质疏松等n n较大血栓形成的危险较大血栓形成的危险n n较大移位的危险较大移位的危险n n多处创伤时

7、强化护理困难多处创伤时强化护理困难n n明确骨折时假关节出现率较高明确骨折时假关节出现率较高复位复位2.2.切开复位切开复位切开复位切开复位（直视下复位）（直视下复位）（直视下复位）（直视下复位）指征指征n n骨折端有软组织嵌入且手法复位失败者骨折端有软组织嵌入且手法复位失败者n n关节内骨折手法复位不满意者关节内骨折手法复位不满意者n n手法复位未达到功能复位标准，将严重影响肢手法复位未达到功能复位标准，将严重影响肢体功能者体功能者n n骨折并发主要血管、神经损伤，在修补的同时骨折并发主要血管、神经损伤，在修补的同时行复位行复位n n多处骨折多处骨折复位复位优缺点(切开复位切开复位)优点n

8、n关节内固定骨折较好的解剖复位n n干骨折时长度、轴和旋转更好地重建n n完全骨折的肢体可早期功能性术后治疗复位复位缺点：n n麻醉和手术危险n n疤痕n n感染的危险n n其他：如不愈合、电解、二次手术等二、固定（外内固定）二、固定（外内固定） 骨折愈合的关键骨折愈合的关键n n维持已整复的位置。当骨折已取得解剖复位或维持已整复的位置。当骨折已取得解剖复位或功能复位后，由于肌肉和肢体重力的影响或其功能复位后，由于肌肉和肢体重力的影响或其他人为的因素，仍可再移位，因此必须给予固他人为的因素，仍可再移位，因此必须给予固定。定。n n保障正常骨愈合过程的进行保障正常骨愈合过程的进行n n为早期的肌

9、肉关节活动创造条件为早期的肌肉关节活动创造条件n n除以上主要目的外，固定还可以镇痛，解除肌除以上主要目的外，固定还可以镇痛，解除肌肉痉挛，并防止骨折再移位而造成继发损伤。肉痉挛，并防止骨折再移位而造成继发损伤。 有些骨折可不予固定有些骨折可不予固定骨折的固定骨折的固定外固定外固定内固定内固定小夹板小夹板石膏绷带石膏绷带外展架外展架持续牵引持续牵引外固定器外固定器接骨板，螺丝钉，髓内钉等接骨板，螺丝钉，髓内钉等固定固定（一）外固定：1 1小夹板固定小夹板固定小夹板固定小夹板固定：四肢闭合性管状骨骨折，（股骨四肢闭合性管状骨骨折，（股骨需配合其他）需配合其他）四肢开放骨折：创口小，经处理四肢开放

10、骨折：创口小，经处理已愈合者已愈合者四肢陈旧骨折，仍适合于手法复四肢陈旧骨折，仍适合于手法复位者位者n n优缺点（略）优缺点（略）固定固定2石膏外固定石膏外固定其最突出的优点：良好的塑形性其最突出的优点：良好的塑形性能，既可以使石膏十分符合被固定能，既可以使石膏十分符合被固定肢体的体形，又可以利用三点固定肢体的体形，又可以利用三点固定的原理控制骨折的移位趋势。的原理控制骨折的移位趋势。固定固定 石膏固定的三点作用力是通过的三点作用力是通过整个石膏的塑形产生的，而不整个石膏的塑形产生的，而不是作用在几个点上（是作用在几个点上（小夹板小夹板），），与肢体的接触面大，造成皮肤与肢体的接触面大，造成皮

11、肤压疮机会少。压疮机会少。固定固定n n主要缺点：肢体肿胀时易致血障碍肿胀消退后，易再移位固定固定石膏固定的注意事项石膏固定的注意事项n n严格遵守三点固定的原理：严格遵守三点固定的原理：n n充分作到良好的塑形充分作到良好的塑形n n掌握合理的关节位置（功能位）掌握合理的关节位置（功能位）n n防止压疮防止压疮n n严密观察严密观察固定固定3 外展架固定外展架固定固定固定4牵引牵引n n牵引既是复位的手段，也是维持复位的一种措施。原理：利用牵引力和反牵引力，作用于骨折部，以达成复位或维持复位的目的固定固定皮牵引皮牵引皮牵引固定固定骨牵引用于下肢的牵引用于下肢的牵引n nThomasThoma

12、s架悬吊牵引架悬吊牵引n nBohlerBohlerBruneBrune架牵引架牵引n nRussellRussell牵引牵引n nBryantBryant牵引牵引BohlerBohlerBruneBrune架架牵引牵引骨牵引骨牵引固定固定用于上肢的牵引用于上肢的牵引主要有主要有DunlopDunlop牵引：牵引：n n目的是抬高患肢，以目的是抬高患肢，以利消肿及防止短缩，利消肿及防止短缩，为手法复位作好准备，为手法复位作好准备，多用于肘部骨折。多用于肘部骨折。固定固定用于颈椎的滑动牵引用于颈椎的滑动牵引n n颅骨牵引颅骨牵引n n枕颌吊带牵引枕颌吊带牵引固定固定牵引注意事项n n牵引的着力点

13、（见下图）牵引的着力点（见下图）n n牵引的方向（合力方向应与骨干纵轴一致）牵引的方向（合力方向应与骨干纵轴一致）n n牵引的变化（见下图）牵引的变化（见下图）固定固定固定固定合力方向应与骨干纵轴一致合力方向应与骨干纵轴一致牵引的变化牵引的变化固定固定注意： 从牵引开始日起，即应从牵引开始日起，即应逐日测量肢体长度、当两侧肢体逐日测量肢体长度、当两侧肢体已等长时，应摄已等长时，应摄X X线片了解复位线片了解复位情况，并适当减轻悬垂重量，以情况，并适当减轻悬垂重量，以维持已克服短缩后的肢体长度。维持已克服短缩后的肢体长度。固定固定4外固定器外固定器n n骨外固定技术：在骨折部位的近端和远端分别骨

14、外固定技术：在骨折部位的近端和远端分别穿入钢针，于体外的金属或高强度的非金属杆穿入钢针，于体外的金属或高强度的非金属杆及连接装置将钢针连接固定。通过固定、加压、及连接装置将钢针连接固定。通过固定、加压、牵引等作用达到治疗骨折，矫治骨干与关节畸牵引等作用达到治疗骨折，矫治骨干与关节畸形，以及肢体延长的技术。形，以及肢体延长的技术。n n用于此技术的装置称为外固定器。用于此技术的装置称为外固定器。固定固定骨外固定器的类型骨外固定器的类型固定固定骨外固定的适应征：开放性骨折。闭合性骨折伴广泛软组织损伤。骨折合并感染和骨折不愈合。截骨矫形或关节融合术后。难以用其他固定维持定位或因某种原因无法使用内固定

15、的骨折，如桡骨远端粉碎性骨折。骨外固定器的优缺点优点优点n n创伤小，既便于安装，也便于拆除。创伤小，既便于安装，也便于拆除。n n便于进行软组织处理。便于进行软组织处理。n n对骨折局部基本无干扰，不增加局部的创伤，有利于对骨折局部基本无干扰，不增加局部的创伤，有利于保护血运。保护血运。n n固定便于根据需要进行调整，例如由早期的刚性固定固定便于根据需要进行调整，例如由早期的刚性固定转为后期的弹性固定，或在不满意的情况下重新调整转为后期的弹性固定，或在不满意的情况下重新调整复位复位n n根据需要可分别进行加压，拉伸或维持平衡。根据需要可分别进行加压，拉伸或维持平衡。n n是某些复杂情况下的唯

16、一选择。是某些复杂情况下的唯一选择。n n为感染性骨折尤其是感染性不愈合的一期处理打下基为感染性骨折尤其是感染性不愈合的一期处理打下基础础n n融骨不连与肢体短缩的处理于一体。融骨不连与肢体短缩的处理于一体。骨外固定器的优缺点缺点缺点n n针孔易感染是常见的缺点，粗针或穿经肌肤的针更是针孔易感染是常见的缺点，粗针或穿经肌肤的针更是如此。如此。n n多数情况针需穿经肌肤，影响关节功能活动。多数情况针需穿经肌肤，影响关节功能活动。n n一旦出现问题需拆除钢针时，难以立即更换内固定。一旦出现问题需拆除钢针时，难以立即更换内固定。n n体外装置对一些日常活动有影响。体外装置对一些日常活动有影响。固定固

17、定（二）内固定 7070年代以来由瑞士年代以来由瑞士MM E E MullerMuller、MM AllgowerAllgower、R R SchneiderSchneider和和H H WilleneggerWillenegger倡导组成的倡导组成的AOAO学派，在骨折治疗的观点、学派，在骨折治疗的观点、理论、原则、方法、器械及各方面建立了理论、原则、方法、器械及各方面建立了一套完整的体系，影响遍及全球。一套完整的体系，影响遍及全球。固定固定（二）内固定 依依据据骨骨折折固固定定的的作作用用，可可将将固固定定方方法法分分为为骨骨折折块块 间间 加加 压压 作作 用用 （ compressio

18、n)compression)、 夹夹 板板 作作 用用（splinting)splinting)和和支支撑撑作作用用（buttress)buttress)、其其中中，加加压作用是压作用是AOAO技术的核心。技术的核心。固定固定三、三、功能锻炼功能锻炼（一）（一）功能锻炼的必要性功能锻炼的必要性n n促进肿胀消退促进肿胀消退n n减少肌肉萎缩程度减少肌肉萎缩程度n n防止关节粘连僵硬防止关节粘连僵硬n n促使骨折愈合过程的正常发展促使骨折愈合过程的正常发展功能锻炼功能锻炼（二）二）功能锻炼的主要目标功能锻炼的主要目标n n上肢功能锻炼的主要目标：手的运用。上肢功能锻炼的主要目标：手的运用。n n

19、下肢功能锻炼的主要目标：负重和行下肢功能锻炼的主要目标：负重和行 走，要走，要求各关节保持充分的稳定求各关节保持充分的稳定功能锻炼功能锻炼（三）（三）主动活动为主、被动活动为辅。主动活动为主、被动活动为辅。n nCPMCPM：（：（contineous passive motion)contineous passive motion)动静结合动静结合功能锻炼功能锻炼（四）（四）循序渐进的原则循序渐进的原则n n早期阶段早期阶段早期阶段早期阶段：骨折后：骨折后1 12 2周内等长收缩，周内等长收缩，促进血循环，促进血循环，防止肌萎缩防止肌萎缩n n中期阶段中期阶段中期阶段中期阶段：骨折：骨折2

20、2周以后周以后骨折上下关节缓慢活动，骨折上下关节缓慢活动，防防止肌萎缩和关节僵硬止肌萎缩和关节僵硬n n晚期阶段晚期阶段晚期阶段晚期阶段：骨折已达临床愈合标准：骨折已达临床愈合标准关键阶段，关键阶段，逐渐逐渐恢复正常功能，包括关节和肌力恢复正常功能，包括关节和肌力功能锻炼功能锻炼第八节第八节 开放性骨折的处理开放性骨折的处理一、分类（一）（一）GustiloGustilo分型：这种综合式的分型具有较分型：这种综合式的分型具有较高的概括性。判断愈合较为准确高的概括性。判断愈合较为准确n nKampKamp等（等（19931993）依照）依照GustiloGustilo分型对感染率做分型对感染率做

21、出预估：出预估：n nI I型为型为2 2；n n及及AA型型7 7；n nBB型为型为10105050；n nCC型为型为25255050n n对治疗的决策显然有重要参考价值对治疗的决策显然有重要参考价值n n（二）按照骨与软组织损伤的开放伤口形成的机制分三度n n注意：这些分度应包括以下四方面n nA骨折本身n nB皮肤覆盖（IC闭合骨折，IO开放骨折）n nC肌肉和肌腱（MT）n nD神经血管系统（NV）n n是指皮肤被骨折端自内向外穿破（多为间接暴是指皮肤被骨折端自内向外穿破（多为间接暴力）力）n n1 1尖端哆出（尖端哆出（A1A1）n n光锐的骨端自内向外刺破皮肤，伤口较小，一光锐

22、的骨端自内向外刺破皮肤，伤口较小，一般般2cm2cmn n2 2钝端哆出（钝端哆出（A2A2）n n伤口多呈横向，其大小往往与穿出的骨端直径伤口多呈横向，其大小往往与穿出的骨端直径相当相当n n3 3哆出合并撕裂（哆出合并撕裂（A3A3）n n断端哆出后继续沿纵轴撕裂，而形成断端哆出后继续沿纵轴撕裂，而形成L L形伤口形伤口第第I I度度 IO1IO1：第第度（度（IO2IO2）n n是从外部造成的皮肤破损或碾压而致皮肤、皮下组织是从外部造成的皮肤破损或碾压而致皮肤、皮下组织和肌肉的中度损伤（多为直接暴力）和肌肉的中度损伤（多为直接暴力） 1 1穿入伤（穿入伤（B1B1）如弹片之类贯穿物所致，

23、伤口大小取决于贯穿物大小。如弹片之类贯穿物所致，伤口大小取决于贯穿物大小。 2 2锐器伤（锐器伤（B2B2） 3 3撞击压砸伤（撞击压砸伤（B3B3）重物压砸，高速撞击重物压砸，高速撞击 4 4绞轧撕脱伤（绞轧撕脱伤（B4B4）多为机器卷压绞轧所致，皮肤常为广泛的撕脱伤，甚至多为机器卷压绞轧所致，皮肤常为广泛的撕脱伤，甚至肢体大部分脱套伤。肢体大部分脱套伤。第第度（度（IOIO）开放骨折第三度，通常是指高能量损伤合并开放骨折第三度，通常是指高能量损伤合并有皮肤、皮下组织、肌肉和神经血管结构的广有皮肤、皮下组织、肌肉和神经血管结构的广泛损伤。时常合并的神经、血管损伤，经常发泛损伤。时常合并的神经

24、、血管损伤，经常发生重度的感染。生重度的感染。 以上各种不同的分类法，均有其侧重面，从临床治疗出发，依创伤机制分类更能起到准确的导向作用。二、处理原则原则：充分清创和有效闭合伤口是防止感染的关键：充分清创和有效闭合伤口是防止感染的关键 细菌侵入开放骨折的伤口，能否造成感染主要细菌侵入开放骨折的伤口，能否造成感染主要取决于：取决于： （1 1）健康状况；）健康状况； （2 2）伤口组织条件；）伤口组织条件； （3 3）细菌本身的致病能力、数量；）细菌本身的致病能力、数量； （4 4）侵入的时间。）侵入的时间。（一）术前检查与准备n n询问病史询问病史( (下页下页) )，了解创伤的经过，受伤的性

25、质，了解创伤的经过，受伤的性质和时间，急救处理的情况等。和时间，急救处理的情况等。n n检查全身情况，观察生命体征。检查全身情况，观察生命体征。n n通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢循环通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢循环状况，确定是否合并神经、肌腱和血管损伤状况，确定是否合并神经、肌腱和血管损伤n n观察伤口，估计开放性骨折的分型与分度，为观察伤口，估计开放性骨折的分型与分度，为治疗作准备。治疗作准备。n n拍摄拍摄X X片，以明确诊断。片，以明确诊断。 在询问受伤病史时，必须认真了解致伤的具体在询问受伤病史时，必须认真了解致伤的具体情况。情况。n n如：行驶车辆自病人的侧后方撞击行

26、人的小腿如：行驶车辆自病人的侧后方撞击行人的小腿部时，依次皮肤，肌群，骨骼等。部时，依次皮肤，肌群，骨骼等。n n伤口在前内侧，应注意后外骨筋膜室内的血肿伤口在前内侧，应注意后外骨筋膜室内的血肿与坏死肌肉。与坏死肌肉。（二）清创时间n 越早越好越早越好n n伤后伤后6 68 8小时内清创伤口，小时内清创伤口，多能一期愈合。多能一期愈合。（三）清创术包括清创、修复、闭合伤口包括清创、修复、闭合伤口n n刷洗：（止血带、范围、次序、次数、细菌培刷洗：（止血带、范围、次序、次数、细菌培养等）养等）n n清创：（应按照：皮肤、皮下组织、筋膜、肌清创：（应按照：皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺

27、序先外后里依次进行）肉、肌腱、骨骼的顺序先外后里依次进行）清创术（1 1）皮肤：死亡的皮肤必须切除。（一般切除）皮肤：死亡的皮肤必须切除。（一般切除其伤口边缘约其伤口边缘约2mm2mm即可）广泛的皮肤皮下撕脱即可）广泛的皮肤皮下撕脱伤，可行急诊切除植皮。伤，可行急诊切除植皮。（2 2）皮下组织及筋膜：切除局部挫伤的筋膜组）皮下组织及筋膜：切除局部挫伤的筋膜组织，以减轻或防止增加不同间隔内的压力，且织，以减轻或防止增加不同间隔内的压力，且有利于对肌肉组织进行检查。有利于对肌肉组织进行检查。（3 3）肌肉与肌腱）肌肉与肌腱无生机的肌肉组织是病菌的良好的培养基无生机的肌肉组织是病菌的良好的培养基n

28、nGregoryGregory曾提出对肌肉失活与否判断的四个曾提出对肌肉失活与否判断的四个“ “C C” ”法。法。即观察：颜色（即观察：颜色（ColourColour）n n坚实度（坚实度（ConsistencyConsistency）肌肉有无水肿）肌肉有无水肿n n收缩性（收缩性（ContractivityContractivity）以镊夹挤有无收缩）以镊夹挤有无收缩n n血容（血容（Capacity to bloodCapacity to blood）有无活动出血）有无活动出血无生存能力的肌肉表现：苍白、无收缩、切开不出血无生存能力的肌肉表现：苍白、无收缩、切开不出血断裂的肌腱不需切除，

29、而用可吸收缝线缝合断裂的肌腱不需切除，而用可吸收缝线缝合（4 4）血管：应保留供应肢体的适当血运或尽快恢复血运（）血管：应保留供应肢体的适当血运或尽快恢复血运（6 6小时）小时） 清创术 清创术（5 5）神经：能够明确的神经离断应行端）神经：能够明确的神经离断应行端端外膜缝合。端外膜缝合。 严重污染的伤口，不主张作深部探查去寻找神经严重污染的伤口，不主张作深部探查去寻找神经对其修复可延迟。对其修复可延迟。（6 6）关节韧带和关节囊：应尽量保留。）关节韧带和关节囊：应尽量保留。 清创术（7 7）骨骼）骨骼骨外膜应尽量保留骨外膜应尽量保留, ,无任何软组织附丽的小皮质无任何软组织附丽的小皮质骨块应

30、予以切除，骨块应予以切除，但以下情况例外但以下情况例外: :A A骨折块系关节面必要的组成部分骨折块系关节面必要的组成部分B B骨折块对骨骼的稳定或保存肢体是必需的一骨折块对骨骼的稳定或保存肢体是必需的一个主要的骨块，如果伤口感染则此骨块须切除。个主要的骨块，如果伤口感染则此骨块须切除。咬除污染骨质范围：咬除污染骨质范围：污染程度：皮质骨一般不超过污染程度：皮质骨一般不超过0.50.51.0mm1.0mm松质骨有有时可深达松质骨有有时可深达1cm1cm 清创术（8 8）再次清（冲）洗（重新铺巾等）再次清（冲）洗（重新铺巾等）其其重要性：重要性：A A将污血及碎屑冲走以利观察及清创将污血及碎屑冲

31、走以利观察及清创B B将隐藏于组织间隙、隐窝中的淤血块、松散将隐藏于组织间隙、隐窝中的淤血块、松散组织和碎屑冲出组织和碎屑冲出C C使组织显露出其本来颜色，以利辨认是否存使组织显露出其本来颜色，以利辨认是否存活。活。D D减少细菌量，使伤口能承受残余的细菌、污减少细菌量，使伤口能承受残余的细菌、污染而不易形成感染。染而不易形成感染。 清创术组织修复组织修复（1 1）开放性骨折固定的目的）开放性骨折固定的目的A A：消除骨折端对皮肤的威胁：消除骨折端对皮肤的威胁B B：减少污染扩散的机会（不稳定的骨折端在伤口内犹如：减少污染扩散的机会（不稳定的骨折端在伤口内犹如搅棒，只会增加感染的机会）搅棒，只

32、会增加感染的机会）C C：便于软组织损伤的处理：便于软组织损伤的处理D D：便于闭合伤口，消灭创面：便于闭合伤口，消灭创面E E：为晚期处理打下基础：为晚期处理打下基础n n（开放骨折难免发生感染或遗留骨髓炎、不愈合等，（开放骨折难免发生感染或遗留骨髓炎、不愈合等，固定后既维持对线、长度，又保持了一定程度的关节固定后既维持对线、长度，又保持了一定程度的关节功能。）功能。） 清创术（2 2）开开放放性性骨骨折折固固定定的的方方法法（原原则则：尽尽少少增增加加原创伤，保护局部血运，采用有效固定）原创伤，保护局部血运，采用有效固定） 清创术n n第第I I度开放骨折可以按闭合骨折治疗度开放骨折可以按

33、闭合骨折治疗n n第第IIII度开放骨折其早期治疗不同于闭合骨折，度开放骨折其早期治疗不同于闭合骨折，但术后处理相同但术后处理相同n n第第IIIIII度开放骨折常用外固定架或不扩髓的髓度开放骨折常用外固定架或不扩髓的髓内钉治疗。内钉治疗。 清创术n n合并轻度软组织损伤时：所有第合并轻度软组织损伤时：所有第I I度开放骨折度开放骨折以及某些可选择的第以及某些可选择的第IIII度开放骨折，可用标准度开放骨折，可用标准的内固定方法进行治疗（包括螺钉，钢板和髓的内固定方法进行治疗（包括螺钉，钢板和髓内钉）内钉）n n简单内固定辅以有限的石膏夹板（只适用于较简单内固定辅以有限的石膏夹板（只适用于较简

34、单类型骨折。如：斜形，螺旋形）简单类型骨折。如：斜形，螺旋形）n n如：交叉克氏针（肱骨髁上骨折）短期石膏如：交叉克氏针（肱骨髁上骨折）短期石膏托。垂直于骨干纵轴的螺钉（非折块间加压）托。垂直于骨干纵轴的螺钉（非折块间加压）石膏或支具。（见下图）石膏或支具。（见下图） 清创术n n有些开放骨折，如有些开放骨折，如A3A3、B4B4型，型，往往大部分骨膜已剥离往往大部分骨膜已剥离. .仅需仅需向另段略加延长，即可放置向另段略加延长，即可放置钢板。术后无需外固定。应钢板。术后无需外固定。应注意在钢板之上须以健康的注意在钢板之上须以健康的软组织覆盖软组织覆盖钢板固定钢板固定 髓内针固定n n8080

35、年代前，开放性骨折严禁使年代前，开放性骨折严禁使用髓内针。用髓内针。n n8080年代以来，多数人的见解是：年代以来，多数人的见解是：使用髓内针最大的好处是保护使用髓内针最大的好处是保护骨折局部来自骨膜的血运，通骨折局部来自骨膜的血运，通过锁钉可以控制较复杂的、不过锁钉可以控制较复杂的、不稳定的骨折。稳定的骨折。 髓内针固定n n对胫骨开放性骨折，只能用于对胫骨开放性骨折，只能用于GustiloIGustiloI型，型，IIII型及型及IIIAIIIA型，且型，且不应扩髓。否则可造成不良后果。不应扩髓。否则可造成不良后果。（见下图）（见下图） 外固定（架）固定外固定（架）固定B B、合并重度软

36、组织损伤时：、合并重度软组织损伤时：n n尤其是尤其是IIIIII度开放骨折时（含多段及严重粉碎度开放骨折时（含多段及严重粉碎骨折），应选用外固定架进行固定。其主要优骨折），应选用外固定架进行固定。其主要优点：点：n n不增加骨折局部的创伤不增加骨折局部的创伤n n可维持肢体的长度可维持肢体的长度n n在其它固定方法均难以奏效时，骨外固定器固在其它固定方法均难以奏效时，骨外固定器固定可视为唯一的可行手段。定可视为唯一的可行手段。 清创术（3 3）重要）重要软组织修复软组织修复n n如：肌腱，神经，血管等应予以修复。如：肌腱，神经，血管等应予以修复。（4 4）创口引流）创口引流n n目的：目的：

37、n n方法：硅胶管置于创口内最深处，自正常皮肤方法：硅胶管置于创口内最深处，自正常皮肤处穿出体外（处穿出体外（24244848小时拨除）。小时拨除）。 清创术n n（5 5）闭合创口闭合创口，消灭创面，消灭创面n n完全闭合创口，争取一期完全闭合创口，争取一期愈合，变开放为闭合，是愈合，变开放为闭合，是清创术争取达到的主要目清创术争取达到的主要目的。的。n n 直接缝合直接缝合n n 减张缝合和植皮术减张缝合和植皮术 n n 延期闭合伤口，消灭创面：延期闭合伤口，消灭创面： 清创术 第第IIIIII度开放骨折，软组织损伤严重或污染严重，度开放骨折，软组织损伤严重或污染严重，清创不易彻底，若早期

38、勉强闭合创口，则会适清创不易彻底，若早期勉强闭合创口，则会适得其反。得其反。第第IIIIII度开放骨折处理度开放骨折处理A A、当患者全身情况不允许对局部过多的处理时，、当患者全身情况不允许对局部过多的处理时，可局部只清创、止血，甚至只能作创口的简单可局部只清创、止血，甚至只能作创口的简单冲洗，然后以消毒凡士林纱布覆盖、包扎、固冲洗，然后以消毒凡士林纱布覆盖、包扎、固定。定。待全身情况好转后，应立即进一步清创。创待全身情况好转后，应立即进一步清创。创面闭合与否应结合时隔长短而定（可观察面闭合与否应结合时隔长短而定（可观察3 35 5日再延期缝合）日再延期缝合）B B、火器伤造成的开放骨折，由于

39、可形成极强的、火器伤造成的开放骨折，由于可形成极强的侧冲力，以至创道深部组织损伤十分严重，且侧冲力，以至创道深部组织损伤十分严重，且易带入异物，易坏死和感染，需经过易带入异物，易坏死和感染，需经过3 35 5天的天的观察。观察。此外，如猎枪弹砂则根本无法清除干净，因此外，如猎枪弹砂则根本无法清除干净，因此不宜一期闭合创口，而应充分引流，以待坏此不宜一期闭合创口，而应充分引流，以待坏死组织液化引出，或将坏死组织清除。死组织液化引出，或将坏死组织清除。C C、就诊时间晚，污染严重，无把握获得彻底清、就诊时间晚，污染严重，无把握获得彻底清创，或已明确形成感染时，也应该尽可能清创。创，或已明确形成感染

40、时，也应该尽可能清创。但不闭合伤口，以无菌敷料包扎、固定，以后但不闭合伤口，以无菌敷料包扎、固定，以后的处理应视其是否感染，和感染的深浅程度而的处理应视其是否感染，和感染的深浅程度而定。定。D D、肢体血运障碍，需在术后观察其转归者，或、肢体血运障碍，需在术后观察其转归者，或在创面过大，暂时无法覆盖者，也应先以无菌在创面过大，暂时无法覆盖者，也应先以无菌敷料包扎敷料包扎 创面修复病例15 5合理使用抗生素合理使用抗生素n n细菌侵入伤口后，经过一定的适应时间，细菌侵入伤口后，经过一定的适应时间，繁殖繁殖产生毒素产生毒素使局部组织由污染转化为感使局部组织由污染转化为感染（一般约需染（一般约需6

41、68h8h）。故尽早投以抗生素可）。故尽早投以抗生素可延长伤口从污染发展为感染的时间。延长伤口从污染发展为感染的时间。n n抗生素的应用：应从急诊就诊时即开始：抗生素的应用：应从急诊就诊时即开始：vv创面污染的主要菌种为创面污染的主要菌种为G G杆菌杆菌（国内、外同）（国内、外同），故应尽早使用对其敏感的抗生素，也有人主，故应尽早使用对其敏感的抗生素，也有人主张应用广谱抗生素。张应用广谱抗生素。n n与此同时，清创前后可作涂片，培养有利调整。与此同时，清创前后可作涂片，培养有利调整。n n抗生素缓释剂。抗生素缓释剂。n n局部抗生素液灌注。局部抗生素液灌注。n n如：如：Polybac+tin

42、-ringerPolybac+tin-ringer液（含新霉素，多粘液（含新霉素，多粘菌素及杆菌肽的林格液）菌素及杆菌肽的林格液）6 6、术后处理：、术后处理：n n水肿可进一步影响软组织的微循环：应将受损水肿可进一步影响软组织的微循环：应将受损肢体抬高到心脏水平以上术后应尽可能早期开肢体抬高到心脏水平以上术后应尽可能早期开始关节轻柔的活动始关节轻柔的活动n n一旦软组织愈合，则进一步着眼于骨折本身一旦软组织愈合，则进一步着眼于骨折本身7、结论：对开放骨折的治疗，应该记住4条基本原则：n n所有无生机组织的切除n n保留软组织与骨骼的血运n n稳定的固定n n肌肉与关节早期开始无痛性的活动（一

43、一）客客观观因因素素：患患者者的的全全身身情情况况，局局部部组组织织损损伤伤的的程程度度及及范范围围。伤口污染的严重程度（侵入细菌的种类，数量、毒素等）。伤口污染的严重程度（侵入细菌的种类，数量、毒素等）。（二）主观因素：（二）主观因素： 、急救转运过程中的延误或处理不当（切忌多余的伤口缝合）、急救转运过程中的延误或处理不当（切忌多余的伤口缝合） 、急诊处理时止血、清创不彻底、急诊处理时止血、清创不彻底 、对皮肤损伤的错误判断、对皮肤损伤的错误判断 、骨折端缺乏有效的固定、骨折端缺乏有效的固定 、使用了不适当的外固定、使用了不适当的外固定一、开放骨折形成感染的因素一、开放骨折形成感染的因素附附

44、二、感染的及早发现和及时处理感染的及早发现和及时处理n n浅表的感染浅表的感染n n深部的感染深部的感染可能表现有所不同。可能表现有所不同。如：行髓内针固定者，感染可沿针流动如：行髓内针固定者，感染可沿针流动在针穿入部位在针穿入部位局部皮下表现出感染。局部皮下表现出感染。螺钉、钢板固定时，很少引起广泛髓腔感染，但螺钉、钢板固定时，很少引起广泛髓腔感染，但X X片：螺片：螺钉周围骨质有吸收。钉周围骨质有吸收。局部未放置引流装置，术后发现有皮下或深部血肿者，局部未放置引流装置，术后发现有皮下或深部血肿者，应穿刺、引流等。应穿刺、引流等。 三、开放骨折感染的早期处理三、开放骨折感染的早期处理n n充

45、分引流充分引流充分引流充分引流：最重要的治疗，应确定感染的深度、范围，：最重要的治疗，应确定感染的深度、范围，脓肿的大小。结合患肢的体位设计切口的位置及大小。脓肿的大小。结合患肢的体位设计切口的位置及大小。n n清除异物清除异物清除异物清除异物（含感染区的缝线、游离的小骨片等）（含感染区的缝线、游离的小骨片等）n n更换固定更换固定更换固定更换固定：能够有效的稳定折端的内固定物应保留，：能够有效的稳定折端的内固定物应保留，骨端的活动不利于感染的控制。骨端的活动不利于感染的控制。n n局部开放式灌注局部开放式灌注局部开放式灌注局部开放式灌注n n全身全身抗生素使用抗生素使用抗生素使用抗生素使用（

46、必要时作血培养）（必要时作血培养）n n全身全身支持疗法。支持疗法。支持疗法。支持疗法。第九节 开放性关节损伤处理原则一、关节的基本结构和性能n n基本结构：关节软骨、基本结构：关节软骨、滑膜、滑液、滑膜、滑液、纤维囊及韧带。纤维囊及韧带。n n其他结构：关节盂唇其他结构：关节盂唇（由纤维软骨组（由纤维软骨组成），脂肪垫。成），脂肪垫。二、关节正常运动的基本条件1 1关节骨端的正常关系关节骨端的正常关系2 2关节软骨面的平整关节软骨面的平整3 3滑膜与滑液的作用：滑膜与滑液的作用： 骨膜损伤骨膜损伤渗液增加，由于渗液中含有纤渗液增加，由于渗液中含有纤维素，故晚期可发生关节内粘连维素，故晚期可发

47、生关节内粘连影响关节。影响关节。4 4韧带的制约韧带的制约5 5肌肉的控制：肌肉是关节运动的动肌肉的控制：肌肉是关节运动的动 开放性关节损伤开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通（一）分三度（一）分三度n n第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。骨和骨骼无损伤。n n第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。部分破坏，创口内有异物。n n第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤

48、，创口内有异物，可合并关节脱骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。位及血管、神经损伤等。（二）处理：（基本同开放性骨折）（二）处理：（基本同开放性骨折）原则：预防感染，保护关节软骨和恢复功能原则：预防感染，保护关节软骨和恢复功能1 1彻底清创：（清创前，应做到创口细菌培养彻底清创：（清创前，应做到创口细菌培养药敏）药敏）2 2创面处理和抗生素的应用：（适用于创面处理和抗生素的应用：（适用于IIII、IIIIII度）为了保护关节软骨，要严密缝合关节囊，度）为了保护关节软骨，要严密缝合关节囊，关节腔内不放引流，但若污染重、时间长，难关节腔内不放引流，但若污染重、时间长，难以

49、彻底清创者，可使用吸引灌注以彻底清创者，可使用吸引灌注3 3关节制动关节制动4 4关节内骨折的处理关节内骨折的处理5 5功能锻炼功能锻炼（1 1）若术后局部无感染，全身反应正常，可逐）若术后局部无感染，全身反应正常，可逐渐锻炼；渐锻炼；（2 2）若有反应，如体温）若有反应，如体温，关节积液，应暂停，关节积液，应暂停锻炼。锻炼。关节穿刺培养，待好转后锻炼。关节穿刺培养，待好转后锻炼。6 6对于已感染的开放性关节损伤，应扩大引流，对于已感染的开放性关节损伤，应扩大引流，彻底清创。彻底清创。 第十节第十节n骨折延迟愈合骨折延迟愈合n骨折不愈合骨折不愈合 假关节活动假关节活动n 骨折畸形愈骨折畸形愈合合