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1、水钠平衡紊乱我们面对的问题如何处理高钠/低钠血症？是否仅仅是高钠补水，低钠补钠？为什么经常有难以纠正的低钠/高钠血症？透过现象，发现本质抓住隐藏在高钠/低钠血症背后的问题本次内容水钠平衡基本概念复习如何理解水、钠平衡及其代谢的关系？容量过多及容量过少低钠血症及高钠血症基本概念复习：1.人体中有多少体液？如何分布？2.细胞内外液体如何平衡？3.组织间液和血浆液体如何平衡？4.什么是血浆渗透压？基本概念复习：5.成人每日水分出入量多少？6.出入量有哪些组成部分？7.每日尿量最大变化范围是多少？8.水钠的代谢调节途径、特点？1.人体体液及其分布成年男性： 细胞内液40%60%体重 组织间液15% 细
2、胞外液20% 血浆5%女性较男性少10%=60岁以上成人2.细胞内外液体平衡l 细胞外液渗透压90%来自钠、氯、HCO3-，10%来自葡萄糖、尿素氮、氨基酸及蛋白。l 细胞内液渗透压主要来自钾、有机磷脂、蛋白。l 细胞内外液体平衡主要靠离子浓度造成的晶体渗透压来平衡，如果离子浓度出现变化，急性期主要是水的移动来重建平衡，慢性期可通过离子的移动来重建。（渗透适应）3.组织间液和血浆液体平衡主要由毛细血管静水压和血浆胶体渗透压来调节组织间液和血浆的电解质相似并可任意交换。前者基本不含蛋白质，胶体渗透压由血浆白蛋白浓度决定二者平衡主要由水的移动来实现4.什么是血浆渗透压？血浆渗透压=2（Na+K）+
3、尿素氮+葡萄糖有效血浆渗透压=2（Na+K） 在尿素氮及葡萄糖明显升高时，血渗透压也可明显升高5-7.每日水分出入量及组分，尿量成人每日水摄入量2000-3000ml，其中饮水1000-2000ml，食物中水700ml，内生水内生水300ml。每天由肾脏、胃肠道、皮肤和肺排出的水分别为1000-2000ml、150、500和350ml（纯水）。不同的水分丢失途径，对机体影响不同。每日尿量范围：最少500ml，最大12000ml8.水钠代谢调节途径及特点水的摄入调节主要依靠神经调节（口渴中枢）。水的排泄主要依赖于抗利尿激素、醛固酮和肾脏的调节，水的调节伴随钠的调节。水和钠的平衡调节相对独立而又互
4、相影响，血钠浓度变化可引起血浆渗透压和循环血容量变化，从而启动水平衡调节机制。8.水钠代谢调节途径及特点 机体维持水钠平衡时优先维持循环血容量恒定，再维持渗透压平衡。 当循环血容量减少时，血流动力学机制快速启动，表现为心率加快和血压升高，以维持组织灌注。水钠平衡机制参与较晚（12-24h），但调节更精细，表现为尿量减少和口渴，以维持血容量。如何理解水钠平衡？ 水、钠之间的依赖关系十分密切。低钠血症和高钠血症本身不能反映体内水和钠的绝对量。血钠仅表示血中水和钠的相对比值，水和钠的代谢还与各系统及组织功能有关。在正常及某些病理状态下，体内钠与水的变化时互相伴随的。钠潴留往往伴水潴留，缺钠常常合并失
5、水，但在另一些病理情况下，两者也可以不成比例地丢失或增多，形成临床上复杂的水、电解代谢平衡紊乱类型。容量不足（一）真性容量不足：指水钠排泄超过摄入，引起细胞外液量不足。 1.肾性病因：水钠均有丢失：利尿剂；渗透性利尿；肾小管-间质性疾病；急性肾小管坏死多尿期；醛固酮减少症（Addison病，间质性肾病） 2.非肾性病因：胃肠道丢失；皮肤丢失；呼吸道丢失；失血。容量不足（二）不伴体液丢失的循环容量不足。此时总的细胞外液量正常甚至增多。 1.心排出量降低：心衰、心包填塞 2.血管容量增加：败血症、肝硬化腹水（动静脉分流增多，血管阻力下降） 3.细胞外液再分布异常：低蛋白血症、炎症、 肠梗阻容量不足
6、临床表现： 除原发病表现外，主要是组织灌注不足、肾脏和血流动力学代偿反应的表现。 轻度：乏力、口渴、头晕、肌痉挛。 重度：脏器缺血表现，少尿、发绀、胸腹痛、意识障碍、休克。 体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动过速、皮肤弹性下降？ 实验室检查：多样化。红细胞比容升高，血钠可升高、不变或下降，可有氮质血症及血钾、酸碱平衡紊乱。 容量不足 具体表现与体液丢失的量、速度、性质及机体代偿反应有关。 1.丢失液体量和速度 2.丢失液体种类：丢失水、等渗溶液、血液对机体影响不同 3.机体代偿反应：与心脏及交感神经状态有关，心功能不全、长期卧床、糖尿病、自主神经病变、服用倍他乐克等引起交感神经活性下降，代偿
7、反应可不明显。容量不足诊断： 包括明确容量不足的诊断及其程度的判断，有无显著的血钠和血浆渗透压改变，原发病因的鉴别诊断等。 全面的病史询问及查体！全面的病史询问及查体！容量不足根据脉搏、心率、血压及其随体位变化情况，结合中心静脉压和皮肤温度，可对病人血流动力学作出初步判断。坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血容量不足的可靠指标。容量不足治疗： 首先补充有效循环血容量，然后是纠正水钠平衡。 补液的量、途径、速度和溶液种类根据体液丢失的量、速度、和种类决定，同时注意心肾功能。 密切观察治疗反应，及时调整治疗方案。 容量不足治疗：（一）补液种类：轻度口服，重度静脉。 5%葡萄糖1L补充血容量7
8、5ml（3/40*1L）,0.9氯化钠溶液1L可补充200ml（3/15*1L），胶体液对血容量补充更多。（二）补液量：根据已经丢失和继续丢失的液体量决定，参照临床表现严重程度。（三）补液速度：总量的1/3-1/2在24h内给与，其余部分在24-48h内给与。注意心功能。 对不伴有体液丢失的容量不足，注意原发病的治疗。容量过多 指体内总水量增多，常伴总钠量增多， 但循环血容量可能正常甚至降低，可表现为稀释性低钠血症。 分类：1.细胞外液再分布异常：见于水肿和各种原因引起的浆膜腔积液，如右心衰、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、低蛋白血症、淋巴回流受阻等2.水钠排泄减少：如肾衰竭、醛固酮增多症、库欣综
9、合征、SIADH等。容量过多 临床表现：1.有水肿及浆膜腔积液时，循环血容量常不足。2.循环血容量明显增多时可有急性肺水肿，尤其在老年人和基础心脏疾病者。3.渗透压明显改变可有脑细胞脱水或水肿表现。容量过多 诊断：1.原发病的诊断、循环血容量状态的判断、血钠及渗透压判断、水电解质紊乱的识别。2.了解出入量、心、肾、肝脏疾病史，有无水肿及浆膜腔积液，血压、脉搏及其他血流动力学治标。容量过多 治疗：1.限制水钠摄入：每日钠5-6g，入水量较前一日出水量少500ml左右为宜。严重低钠血症时，应增加钠盐摄入，同时给与袢利尿剂治疗。2.增加水钠排出：首选袢利尿剂和脱水剂（甘露醇尿钠排出少，不易引起低钠血症）。3.增加组织液回流：针对病因，应用利尿剂同时适当补充白蛋白。 治疗过程中密切观察，避免过度限制水钠和利尿引起有效血容量不足，注意原发疾病治疗。高钠或低钠血症不仅仅意味着钠的平衡紊乱，常伴有容量的异常，处理钠平衡紊乱的同时必须处理容量的异常，二者结合才能达到最佳效果
