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1、慢性完全闭塞病变介入治疗慢性完全闭塞病变介入治疗基本及高级技巧基本及高级技巧沈阳军区总医院心内科沈阳军区总医院心内科韩韩 雅雅 玲玲北京国际心血管病论坛北京国际心血管病论坛 2007.9.232007.9.23 85%85%的失败是导丝不能通过病变，的失败是导丝不能通过病变，15%15%是是球囊不能通过。目前球囊不能通过。目前CTO PCICTO PCI最大的技最大的技术难点是术难点是:(1):(1)如何选择合适的导丝如何选择合适的导丝;(2);(2)如何操作导丝和球囊通过如何操作导丝和球囊通过CTOCTO病变病变CTOCTO介入失败原因分析介入失败原因分析CTOCTO病变特征难度分型的总结病
2、变特征难度分型的总结简单简单 中等中等 复杂复杂闭塞时间闭塞时间远端远端TIMITIMI血流血流闭塞端形态闭塞端形态闭塞段长度闭塞段长度桥侧支桥侧支近端迂曲或钙化近端迂曲或钙化首次首次PCIPCI病变处分支病变处分支病变部位病变部位病变血管病变血管再狭窄病变再狭窄病变冠脉开口及其走行冠脉开口及其走行外周血管外周血管有无同侧、对侧侧枝有无同侧、对侧侧枝CTOCTO近端血管近端血管其他冠脉狭窄或闭塞其他冠脉狭窄或闭塞1313年年0 0 1 1级级短鼠尾状短鼠尾状1530mm1530mm无或微量无或微量轻度轻度首次失败无假腔首次失败无假腔有，易保护有，易保护近中段近中段小夹角旋支小夹角旋支是是，次全
3、闭塞次全闭塞轻度畸形或狭窄轻度畸形或狭窄轻度狭窄迂曲轻度狭窄迂曲少量少量轻度狭窄轻度狭窄其他其他冠脉冠脉有有狭窄狭窄312312月月1 1级级长鼠尾状长鼠尾状15mm15mm无无无无成功成功无无近段近段前降支前降支否否正常正常基本正常基本正常完好完好基本正常基本正常无无 3 3年年0 0级级齐头齐头30mm30mm少量到大量少量到大量中到重度中到重度失败并出现假腔失败并出现假腔有，不易保护有，不易保护口部或远段口部或远段大夹角旋支或右冠大夹角旋支或右冠是是，完全闭塞完全闭塞严重畸形严重畸形或狭窄或狭窄严重狭窄迂曲严重狭窄迂曲无或极少量无或极少量多处严重弥漫狭窄多处严重弥漫狭窄其他其他冠脉冠脉有
4、有闭塞病变闭塞病变韩雅玲2005基本技巧基本技巧: :术前准备要点术前准备要点l l 术前高质量造影术前高质量造影术前高质量造影术前高质量造影 充分暴露影像特征及侧枝循环，充分暴露影像特征及侧枝循环，充分暴露影像特征及侧枝循环，充分暴露影像特征及侧枝循环，应用应用应用应用“ “放大放大放大放大” ”（zoomzoom）功能）功能）功能）功能l l PCIPCI时机时机时机时机 术者、患者状态最佳时完成。有通过术者、患者状态最佳时完成。有通过术者、患者状态最佳时完成。有通过术者、患者状态最佳时完成。有通过迹象时坚持迹象时坚持迹象时坚持迹象时坚持1h1h以上以上以上以上l l 器械备齐器械备齐器械
5、备齐器械备齐 支撑力良好的支撑力良好的支撑力良好的支撑力良好的GCGC、各类导丝、支架、各类导丝、支架、各类导丝、支架、各类导丝、支架、微导管、微导管、微导管、微导管、OTWOTW或快速交换球囊或快速交换球囊或快速交换球囊或快速交换球囊; ;对侧造影和旋磨术对侧造影和旋磨术对侧造影和旋磨术对侧造影和旋磨术的器械和技术的器械和技术的器械和技术的器械和技术l l首次失败病例首次失败病例首次失败病例首次失败病例 力争避免失败原因，制定新策略力争避免失败原因，制定新策略力争避免失败原因，制定新策略力争避免失败原因，制定新策略l l路径路径路径路径 初学术者或复杂病例建议经股动脉初学术者或复杂病例建议经
6、股动脉初学术者或复杂病例建议经股动脉初学术者或复杂病例建议经股动脉基本技巧基本技巧: :器材选择（要求尽量备齐）器材选择（要求尽量备齐）n 指引导管（指引导管（指引导管（指引导管（GCGC） 选择选择选择选择 原则原则原则原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔。支持强、同轴好、尽量无侧孔。支持强、同轴好、尽量无侧孔。支持强、同轴好、尽量无侧孔。外径外径外径外径：需需需需深插选深插选深插选深插选5 5、6F6F（如（如（如（如LADLAD、RCARCA，亦可用子母，亦可用子母，亦可用子母，亦可用子母GC)GC)；远端病变常选；远端病变常选；远端病变常选；远端病变常选7F7F。类型类型类型类型：LADL
7、AD首选首选首选首选JLJL，支持不支持不支持不支持不够选左够选左够选左够选左AmplatzAmplatz、VodaVoda、左、左、左、左XBXB、EBUEBU；LCXLCX首选首选首选首选AmplatzAmplatz、XBXB，难度小选，难度小选，难度小选，难度小选JL4JL4，主动脉根扩张主动脉根扩张主动脉根扩张主动脉根扩张或或或或JL4JL4顶端上指选顶端上指选顶端上指选顶端上指选JL5JL5；RCARCA首选首选首选首选JRJR，支持力不够支持力不够支持力不够支持力不够选左选左选左选左AmplatzAmplatz或右或右或右或右XBXBn 导丝选择导丝选择-提高提高提高提高CTOCT
8、OCTOCTO病变病变病变病变PCIPCIPCIPCI成功率的关键成功率的关键成功率的关键成功率的关键 l l 综合性能综合性能综合性能综合性能 硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝l l 首选导丝首选导丝首选导丝首选导丝 可选可选可选可选WhisperWhisper、Fielder
9、Fielder、Cross IT 100Cross IT 100 200200；如；如；如；如血管扭曲钙化宜选血管扭曲钙化宜选血管扭曲钙化宜选血管扭曲钙化宜选PT2MSPT2MS、PT PT IntermInterm、PILOT50150PILOT50150、CTOCTO专用导丝专用导丝专用导丝专用导丝Miracle 34.5Miracle 34.5、Crosswire-NTCrosswire-NT等等等等l l更换导丝更换导丝更换导丝更换导丝 普通导丝失败后换更硬普通导丝失败后换更硬普通导丝失败后换更硬普通导丝失败后换更硬CrossIT300CrossIT300 400400、Miracle
10、612Miracle612 ，或亲水硬导丝或亲水硬导丝或亲水硬导丝或亲水硬导丝ShinobiShinobi、PILOT200PILOT200，仍有，仍有，仍有，仍有3030 60%60%再次成功率。再次成功率。再次成功率。再次成功率。Conquest Conquest 和和和和Conquest proConquest pro综合性能较综合性能较综合性能较综合性能较好，有经验者可作首选导丝好，有经验者可作首选导丝好，有经验者可作首选导丝好，有经验者可作首选导丝基本技巧基本技巧: :器材选择器材选择(1)(1)(1)(1)导丝尖端塑形原则导丝尖端塑形原则导丝尖端塑形原则导丝尖端塑形原则l大血管需要
11、相对大弯，小血管相对小弯大血管需要相对大弯，小血管相对小弯l 根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度 l 越硬导丝应塑弯越小以防穿孔越硬导丝应塑弯越小以防穿孔基本技巧基本技巧: :导丝应用方法导丝应用方法 (2)(2)(2)(2)导丝操作要点导丝操作要点导丝操作要点导丝操作要点 精细精细精细精细, , , ,再精细再精细再精细再精细; ; ; ;耐心，再耐心。耐心，再耐心。耐心，再耐心。耐心，再耐心。在在在在1-2mm1-2mm1-2mm1-2mm范围缓慢推送和回范围缓慢推送和回范围缓慢推送和回范围缓慢推送和回撤导丝，保持尖端呈撤导丝，保持尖端呈撤导丝，保持尖
12、端呈撤导丝，保持尖端呈45-9045-9045-9045-90度角、沿既定方向在真腔行进度角、沿既定方向在真腔行进度角、沿既定方向在真腔行进度角、沿既定方向在真腔行进l 穿透技术（穿透技术（PenetrationPenetration）l 平行导丝技术（平行导丝技术（Parallel wireParallel wire）l 跷跷板导丝技术跷跷板导丝技术 （SeesawSeesaw）l 双导丝轨道技术（双导丝轨道技术（Buddy wire Buddy wire 或或Track wireTrack wire） l 多导丝斑块挤压技术多导丝斑块挤压技术 （Multi-wire plaque crus
13、hingMulti-wire plaque crushing）l 锚定技术锚定技术 （AnchoringAnchoring）l 边支技术（边支技术（Side branchSide branch）l 内膜下寻径及重入真腔技术内膜下寻径及重入真腔技术 （SubintimalSubintimal Tracking And Reentry Tracking And Reentry，STARSTAR）l 逆向导丝技术（逆向导丝技术（Retrograde wireRetrograde wire，Kissing wireKissing wire） l 控制性正向和逆向内膜下寻径技术控制性正向和逆向内膜下寻径
14、技术 （Controlled Controlled AntegradeAntegrade and Retrograde and Retrograde subintimalsubintimal Tracking Tracking，CARTCART）l STARSTAR和和CARTCART整合技术整合技术l 血管内超声指导导丝技术血管内超声指导导丝技术 （Intravascular Ultrasound guiding wireIntravascular Ultrasound guiding wire） 高级技巧高级技巧: :特殊导丝技术特殊导丝技术“锚定锚定”技术技术主支主支OTWOTW球囊锚定
15、技术球囊锚定技术高级技巧高级技巧: :特殊导丝技术特殊导丝技术边支导丝球囊锚定技术边支导丝球囊锚定技术CARTCART技术技术高级技巧高级技巧: :特殊导丝技术特殊导丝技术l l首选导丝失败时如何加强导丝穿透力？首选导丝失败时如何加强导丝穿透力？深插深插深插深插GCGCGCGC；换支撑更强、同轴更好或双层；换支撑更强、同轴更好或双层；换支撑更强、同轴更好或双层；换支撑更强、同轴更好或双层GCGCGCGC（5Fin 5Fin 5Fin 5Fin 6F,5F6F,5F6F,5F6F,5F可从可从可从可从6F6F6F6F端孔延伸至端孔延伸至端孔延伸至端孔延伸至CTOCTOCTOCTO近端）；插入第二
16、根近端）；插入第二根近端）；插入第二根近端）；插入第二根0.0350.0350.0350.035 导丝至导丝至导丝至导丝至GCGCGCGC内，或第二根内，或第二根内，或第二根内，或第二根0.0140.0140.0140.014” ” 导丝导丝导丝导丝（buddybuddybuddybuddy）至非病变血管远端；递增导丝硬度；送）至非病变血管远端；递增导丝硬度；送）至非病变血管远端；递增导丝硬度；送）至非病变血管远端；递增导丝硬度；送微导管、微导管、微导管、微导管、OTWOTWOTWOTW或快速交换球囊至或快速交换球囊至或快速交换球囊至或快速交换球囊至CTOCTOCTOCTO近端增加支撑力近端增
17、加支撑力近端增加支撑力近端增加支撑力高级技巧高级技巧: :导丝穿越技术（导丝穿越技术（1 1）l l如何防止导丝穿透血管壁？如何防止导丝穿透血管壁？如何防止导丝穿透血管壁？如何防止导丝穿透血管壁？阻力感增大提示导丝入内阻力感增大提示导丝入内阻力感增大提示导丝入内阻力感增大提示导丝入内膜下，此时退导丝至膜下，此时退导丝至膜下，此时退导丝至膜下，此时退导丝至CTOCTOCTOCTO近端换另路推进或换导丝重入近端换另路推进或换导丝重入近端换另路推进或换导丝重入近端换另路推进或换导丝重入病变（病变（病变（病变（reentryreentryreentryreentry）。）。）。）。硬涂层导丝阻力感丧失
18、宜谨慎用硬涂层导丝阻力感丧失宜谨慎用硬涂层导丝阻力感丧失宜谨慎用硬涂层导丝阻力感丧失宜谨慎用 l l如何确定远侧导丝在真腔？如何确定远侧导丝在真腔？如何确定远侧导丝在真腔？如何确定远侧导丝在真腔？穿过穿过穿过穿过CTOCTOCTOCTO段突破感，推进段突破感，推进段突破感，推进段突破感，推进顺畅，转向灵活，回撤后可再按原路行进（入心包无定顺畅，转向灵活，回撤后可再按原路行进（入心包无定顺畅，转向灵活，回撤后可再按原路行进（入心包无定顺畅，转向灵活，回撤后可再按原路行进（入心包无定路），导丝尖端塑型存在可入分支；多体位证实与远端路），导丝尖端塑型存在可入分支；多体位证实与远端路），导丝尖端塑型存
19、在可入分支；多体位证实与远端路），导丝尖端塑型存在可入分支；多体位证实与远端真腔对接；球囊易通过；中心腔造影证实；对侧造影真腔对接；球囊易通过；中心腔造影证实；对侧造影真腔对接；球囊易通过；中心腔造影证实；对侧造影真腔对接；球囊易通过；中心腔造影证实；对侧造影高级技巧高级技巧: :导丝穿越技术（导丝穿越技术（2 2）l l 近端分支近端分支近端分支近端分支 硬导丝作成长而小硬导丝作成长而小硬导丝作成长而小硬导丝作成长而小J J J J弯；试用分支球弯；试用分支球弯；试用分支球弯；试用分支球囊固定技术，即在分支开口处扩张球囊，可防止囊固定技术，即在分支开口处扩张球囊，可防止囊固定技术，即在分支开
20、口处扩张球囊，可防止囊固定技术，即在分支开口处扩张球囊，可防止CTOCTOCTOCTO导丝入分支并增强其穿透力导丝入分支并增强其穿透力导丝入分支并增强其穿透力导丝入分支并增强其穿透力l l 再狭窄再狭窄再狭窄再狭窄CTOCTOCTOCTO 因纤维组织中无松软成分导丝失败因纤维组织中无松软成分导丝失败因纤维组织中无松软成分导丝失败因纤维组织中无松软成分导丝失败率约率约率约率约1/31/31/31/3。选用亲水涂层硬导丝，球囊辅助。选用亲水涂层硬导丝，球囊辅助。选用亲水涂层硬导丝，球囊辅助。选用亲水涂层硬导丝，球囊辅助l l 桥侧支桥侧支桥侧支桥侧支 导丝失败率约导丝失败率约导丝失败率约导丝失败率
21、约2/32/32/32/3。选中软导丝小。选中软导丝小。选中软导丝小。选中软导丝小J J J J弯，弯，弯，弯，导丝寻找并进入可能通过远端真腔的微孔道，避免导丝寻找并进入可能通过远端真腔的微孔道，避免导丝寻找并进入可能通过远端真腔的微孔道，避免导丝寻找并进入可能通过远端真腔的微孔道，避免进入连接血管外膜的微孔道导致夹层穿孔进入连接血管外膜的微孔道导致夹层穿孔进入连接血管外膜的微孔道导致夹层穿孔进入连接血管外膜的微孔道导致夹层穿孔高级技巧高级技巧: :特殊病变的导丝操作技术特殊病变的导丝操作技术IVUSIVUS指导导丝技术指导导丝技术l其它策略失败时可能有效其它策略失败时可能有效l特别适合在内膜
22、下假腔未特别适合在内膜下假腔未扩大前使用扩大前使用l图像三维识别非常重要图像三维识别非常重要高级技巧高级技巧: :特殊病变导丝操作技术特殊病变导丝操作技术l l 改善改善改善改善GCGCGCGC支撑力支撑力支撑力支撑力 更换支撑更强更换支撑更强更换支撑更强更换支撑更强GCGCGCGC，或将第二根，或将第二根，或将第二根，或将第二根0.0350.0350.0350.035导丝植于导丝植于导丝植于导丝植于GCGCGCGC内内内内l l 旋磨术旋磨术旋磨术旋磨术 送入旋磨导丝可能困难，需要硬导丝和送入旋磨导丝可能困难，需要硬导丝和送入旋磨导丝可能困难，需要硬导丝和送入旋磨导丝可能困难，需要硬导丝和1
23、.5mm1.5mm1.5mm1.5mm磨头磨头磨头磨头l l 多导丝挤压斑块多导丝挤压斑块多导丝挤压斑块多导丝挤压斑块 沿第一根真腔内的导丝插入第沿第一根真腔内的导丝插入第沿第一根真腔内的导丝插入第沿第一根真腔内的导丝插入第二、三根导丝以压缩二、三根导丝以压缩二、三根导丝以压缩二、三根导丝以压缩CTOCTOCTOCTO病变内斑快，将此称为病变内斑快，将此称为病变内斑快，将此称为病变内斑快，将此称为“ “crushing plaquecrushing plaquecrushing plaquecrushing plaque”，撤回其后插入的导丝后，球，撤回其后插入的导丝后，球，撤回其后插入的导丝
24、后，球，撤回其后插入的导丝后，球囊可边扩张边逐步跟进。囊可边扩张边逐步跟进。囊可边扩张边逐步跟进。囊可边扩张边逐步跟进。2001200120012001年起用此法完成年起用此法完成年起用此法完成年起用此法完成100100100100余余余余例球囊失败例球囊失败例球囊失败例球囊失败CTOCTOCTOCTO病变，病变，病变，病变，再通过率再通过率再通过率再通过率90%90%90%90%（Han Han Han Han YL,2001)YL,2001)YL,2001)YL,2001)高级技巧高级技巧: :球囊通过技术（球囊通过技术（1)1)球囊无法球囊无法通过病变通过病变插入另外插入另外1到到2根导
25、丝根导丝多导丝挤压斑块技术演示多导丝挤压斑块技术演示撤回后插撤回后插入的导丝入的导丝球囊通过病变球囊通过病变球囊通球囊通过病变过病变CTOCTO高级技巧高级技巧: :特殊导丝技术特殊导丝技术l l 导丝轨道（导丝轨道（导丝轨道（导丝轨道（wire track)wire track)wire track)wire track) 双导丝均入双导丝均入双导丝均入双导丝均入CTOCTOCTOCTO远端真腔，远端真腔，远端真腔，远端真腔，其中外导丝提供的其中外导丝提供的其中外导丝提供的其中外导丝提供的“ “轨道轨道轨道轨道” ”便于球囊跨越病变便于球囊跨越病变便于球囊跨越病变便于球囊跨越病变l l 球囊
26、锚定球囊锚定球囊锚定球囊锚定（anchor balloonanchor balloonanchor balloonanchor balloon）CTOCTOCTOCTO近端有分支可应近端有分支可应近端有分支可应近端有分支可应用，使用，使用，使用，使GCGCGCGC与冠脉口更加同轴固定，增加球囊推送和跨与冠脉口更加同轴固定，增加球囊推送和跨与冠脉口更加同轴固定，增加球囊推送和跨与冠脉口更加同轴固定，增加球囊推送和跨越越越越CTOCTOCTOCTO的能力的能力的能力的能力l l 螺旋穿透微导管（螺旋穿透微导管（螺旋穿透微导管（螺旋穿透微导管（TornusTornusTornusTornus）新近研
27、制的外表面呈螺新近研制的外表面呈螺新近研制的外表面呈螺新近研制的外表面呈螺旋状的旋状的旋状的旋状的OTWOTWOTWOTW金属细导管，对金属细导管，对金属细导管，对金属细导管，对1.5mm1.5mm1.5mm1.5mm直径球囊失败的直径球囊失败的直径球囊失败的直径球囊失败的CTOCTOCTOCTO病变其通过率病变其通过率病变其通过率病变其通过率 85%85%85%85%高级技巧高级技巧: :球囊通过技术（球囊通过技术（2 2）高级技巧高级技巧: :特殊导丝技术应用原则特殊导丝技术应用原则高高级技巧在常技巧在常规方法失方法失败后有后有助提高助提高PCIPCI成功率。但成功率。但须注意：注意：特殊方法特殊方法较常常规方法的方法的风险增增大，大，适用于操作熟适用于操作熟练者者谨慎慎、灵灵活、交替地使用活、交替地使用 谢谢 谢谢
