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1、医疗保险与医疗保障体系周旭东周旭东周旭东周旭东第七章医疗保险的形成与发展保险制度的雏形行会；1893年德国“疾病社会保险法案”；1912年英国；1922年日本“健康保险法”和1938年“国民健康保险法”；1948年印度；20世纪90年代以来医疗保险制度改革。医疗保险的原理单一个体不可能预测疾病的发生，比如心脏病、单一个体不可能预测疾病的发生，比如心脏病、中风等；中风等； 但是，当很多个体汇总成一个群体时，群体中每但是，当很多个体汇总成一个群体时，群体中每个个体的患病概率是可以预测的；个个体的患病概率是可以预测的；患病概率的预测是基于历史患病率的数据，群体患病概率的预测是基于历史患病率的数据，群
2、体越大，预测越准确。越大，预测越准确。现代医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者 政府报销支付 补贴 税收分配支付提供选择服务确定服务项目支付服务费用监控服务质量现代医疗保险系统的缺陷逆向选择逆向选择逆向选择逆向选择 单位和个人为了自身利益不参加保险或单位和个人为了自身利益不参加保险或只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为；只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为；道德损害道德损害道德损害道德损害 被保险人享有医疗费用减免，而对医疗被保险人享有医疗费用减免，而对医疗消费行为不加理性约束，产生过度的医疗需求；消费行为不加理性约束，产生过度的医疗需求；诱导性消费诱导性消费诱导性消费诱导性
3、消费 医疗服务提供者利用自身在服务过程医疗服务提供者利用自身在服务过程中的信息优势地位，通过提供过度的服务来获取中的信息优势地位，通过提供过度的服务来获取更多的经济收入；更多的经济收入；风险选择风险选择风险选择风险选择 医疗保险机构为获取更大的利润，依据医疗保险机构为获取更大的利润，依据疾病风险和经济收入对投保人进行筛选。疾病风险和经济收入对投保人进行筛选。逆向选择标识标识l l蓝色蓝色= =健康人健康人l l黄色黄色= =危险因素较多人群危险因素较多人群l l红色红色= =不健康人群不健康人群假设保险机构不营利假设保险机构不营利l l蓝色人群每年支出蓝色人群每年支出240240元，元，黄色人
4、群为黄色人群为600600元，红色人元，红色人群群10001000元；元；l l第一年支出第一年支出=5000=5000元元l l保费保费500500元元/ /人人/ /年年l l第一年收入第一年收入=50010=5000=50010=5000逆向选择第二年第二年l l蓝色人群退出医疗保险蓝色人群退出医疗保险l l第二年支出第二年支出=5005=2500=5005=2500l l第二年支出第二年支出=3800=3800l l保险机构亏损保险机构亏损第三年第三年l l保费保费760760元元/ /人人/ /年年l l收入收入=7602=1520=7602=1520l l支出支出=10002=20
5、00=10002=2000l l保险机构亏损保险机构亏损第四年第四年l l保费保费10001000元元/ /人人/ /年年医疗保险基金筹集医疗保险资金来源医疗保险资金来源l l政府财政资助政府财政资助l l用人单位（雇主）缴纳用人单位（雇主）缴纳l l个人（家庭）缴纳个人（家庭）缴纳 筹资模式筹资模式l l现收现付模式现收现付模式l l完全积累模式完全积累模式l l部分积累模式部分积累模式医疗保险费用支付医疗保险需方支付医疗保险需方支付l l扣除方式扣除方式扣除方式扣除方式 医疗费用支付的最低线医疗费用支付的最低线l l共付方式共付方式共付方式共付方式 医疗保险机构和被保险人按比例分担医疗保险
6、机构和被保险人按比例分担l l限额方式限额方式限额方式限额方式 医疗费用的最高线医疗费用的最高线医疗保险供方支付医疗保险供方支付l l按项目付费按项目付费按项目付费按项目付费 先治疗，后付费先治疗，后付费l l按人头付费按人头付费按人头付费按人头付费 按人头支付医疗机构定额标准按人头支付医疗机构定额标准l l按病种付费按病种付费按病种付费按病种付费 按疾病分类支付医疗机构定额标准按疾病分类支付医疗机构定额标准l l总额付费总额付费总额付费总额付费 按年度医疗费用预算总额支付医疗机构按年度医疗费用预算总额支付医疗机构医疗保健制度的基本模式国家医疗保险模式国家医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保
7、险模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式国家医疗保险模式医疗福利制度；医疗福利制度；保险基金主要来自国家财政拨款，体现福利性；保险基金主要来自国家财政拨款，体现福利性；医疗服务机构主要为国家所有；医疗服务机构主要为国家所有；保险覆盖全体公民；保险覆盖全体公民；全民普遍享有免费医疗服务；全民普遍享有免费医疗服务；卫生服务的过程主要是政府行为。卫生服务的过程主要是政府行为。 NHS的形成自愿健康保险自愿健康保险 （1919世纪）世纪）全国性健康组织全国性健康组织 2020世纪初世纪初国家健康保险法案国家健康保险法案 19111911年年国家卫生服务国家卫生服务 194
8、41944年年国家卫生服务法案国家卫生服务法案 19461946年年英国卫生服务经费来源国家财政拨款，是国家卫生服务体系经费的主要国家财政拨款，是国家卫生服务体系经费的主要来源，占来源，占80%80%以上。以上。国家卫生服务收入部分，是雇主缴纳的医疗保险国家卫生服务收入部分，是雇主缴纳的医疗保险费用及部分卫生服务的收入，约占费用及部分卫生服务的收入，约占12%12%；患者自付费用部分，如门诊处方费等，约占患者自付费用部分，如门诊处方费等，约占3%3%。 英国卫生服务体系医院服务医院服务l l95%95%的医院是公立医院，向必需住院的病人提供治疗；的医院是公立医院，向必需住院的病人提供治疗；l
9、l专科医生、护士是国家的雇员，由国家发放工资；专科医生、护士是国家的雇员，由国家发放工资；l l私人医院拥有良好的医疗技术和诊疗环境，但收费昂私人医院拥有良好的医疗技术和诊疗环境，但收费昂贵且需个人支付贵且需个人支付。 社区卫生服务社区卫生服务 l l提供初级医疗服务；提供初级医疗服务； l l卫生服务体系的卫生服务体系的“守门人守门人” ” ；l l按人头付费。按人头付费。优点政府财政是卫生经费主要来源，能筹集到大量稳政府财政是卫生经费主要来源，能筹集到大量稳定资金，社会共济能力强；定资金，社会共济能力强；保险基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，社保险基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，社会
10、公平性高；会公平性高；政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格，对政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格，对医疗费用的控制能力强；医疗费用的控制能力强；全科医生服务实行按人头付费，有利于社区预防全科医生服务实行按人头付费，有利于社区预防保健服务的开展。保健服务的开展。 缺陷卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低下，供不应求现象较为突出，有时病人的合理医下，供不应求现象较为突出，有时病人的合理医疗需求得不到满足；疗需求得不到满足；卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重；卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重；私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家私
11、人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击；免费制度造成冲击；国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量；削弱了国立医院的技术力量；改革19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：l l建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；l l将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；
12、将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；l l建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择；l l完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；l l发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；率起到重要作用；l l建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；自主经营，具有人事雇佣权和
13、职工工资的决定权等；l l提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨。提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨。改革1998199819981998年年年年3 3 3 3月：月：月：月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务（nurse-led health advice service,nurse-led health advice service,nurse-led health advice service,nurse-led health advice s
14、ervice,）进而又开通了网）进而又开通了网）进而又开通了网）进而又开通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间；询服务，减少病人的等候时间；询服务，减少病人的等候时间；询服务，减少病人的等候时间；2003200320032003年年年年10101010月：月：月：月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公英格兰地区选出了新型合同
15、的顾问，旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务；平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务；平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务；平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务；2004200420042004年年年年4 4 4 4月：月：月：月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医型合同，并且同时配给了新型特别基金，这
16、种合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬；行为的质量获得报酬；行为的质量获得报酬；行为的质量获得报酬；改革20042004年年8 8月：月：早期的病人选医生试点（早期的病人选医生试点（patient Choice patient Choice pilotspilots）开始推广，给所有等候手术时间超过）开始推广，给所有等候手术时间超过6 6个月的病个月的病人一个选择的机会。现在被称为人一个选择的机会。现在被
17、称为“满六个月的选择权满六个月的选择权” ” （choice at six monthschoice at six months）；）；20042004年年1212月：月：改变薪金系统（改变薪金系统（Change pay systemChange pay system） 针对针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHSNHS的工作人员的工作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新的薪金系统（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些人首次可以按照他
18、们做的工作和应用的技术和知识来获得人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬。报酬。社会医疗保险模式国家立法强制实施；国家立法强制实施；强调个人的医疗保险责任，权利与义务统一；强调个人的医疗保险责任，权利与义务统一；保险基金由国家、单位、个人分担；保险基金由国家、单位、个人分担；实行社会统筹，互助共济；实行社会统筹，互助共济；实行现收现付制，一般没有基金储备；实行现收现付制，一般没有基金储备；由社会中介组织实施，政府宏观监督管理。由社会中介组织实施，政府宏观监督管理。 德国医疗保险制度的形成德国医疗保险制度的形成18831883年、年、18841884年和年和18891889年分别
19、颁布了疾病保险法、年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法；意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法；由议会立法、政府监管、民间实施；由议会立法、政府监管、民间实施； 分为法定保险（分为法定保险（9090）和私人保险（）和私人保险（9%9%）；）；诊所服务诊所服务( (含初级卫生保健服务含初级卫生保健服务) )和住院服务。和住院服务。优点明确了医疗保险中的个人责任，强化自我保障意明确了医疗保险中的个人责任，强化自我保障意识；识；强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益，强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益，体现社会公平；体现社会公平；在法定的大范围人群中实现疾病风险分担
20、，提供在法定的大范围人群中实现疾病风险分担，提供有力的经济保障；有力的经济保障；政府在医疗保险中担当中介及仲裁的角色，能较政府在医疗保险中担当中介及仲裁的角色，能较好地协调保险各方的利益，管理成本较低。好地协调保险各方的利益，管理成本较低。 缺陷现收现付的基金筹集方式，无法解决医疗费用负现收现付的基金筹集方式，无法解决医疗费用负担的担的“ “代际转移代际转移” ”问题，在老龄化程度较高的国家或问题，在老龄化程度较高的国家或地区此问题十分突出；地区此问题十分突出；实行第三方付费，医患双方费用意识淡薄，导致实行第三方付费，医患双方费用意识淡薄，导致医疗服务过度利用，医疗费用过快增长；医疗服务过度利
21、用，医疗费用过快增长；预防保健服务重视不够；预防保健服务重视不够；不同社会医疗保险组织之间存在显著的缴费和补不同社会医疗保险组织之间存在显著的缴费和补偿水平的差异。偿水平的差异。 商业医疗保险模式个人自愿投保；个人自愿投保；医疗保险机构按市场规则自主经营；医疗保险机构按市场规则自主经营；医疗保险机构与被保险人是商业契约关系；医疗保险机构与被保险人是商业契约关系；政府干预少，主要靠市场调节。政府干预少，主要靠市场调节。 商业医疗保险模式个人自愿投保；市场机制主导保险市场；蓝盾(Blue Shield)/蓝十字(Blue Cross)Medicare和MedicaidManaged carel lHealth Maintenance organization, HMOHealth Maintenance organization, HMOl lPreferred Provider Organization, PPOPreferred Provider Organization, PPO 储蓄医疗保险模式国家强制实施；公积金制度；无社会统筹，实施个人医疗费用纵向积累政府干预有力；我国医疗保障制度公费医疗和劳保医疗城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗城镇居民医疗保险
