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1、骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查贵阳医学院附属医院血液科何玲l了解骨髓造血功能l诊断疾病l鉴别诊断l疗效观察l预后判断【意义】【适应症】 l1用于诊断造血系统疾病:确诊白血病、AA、MA、恶组、MM、骨髓转移癌等。并通过复查来评价疗效和判断预后。l2用于辅佐某些疾病的诊断:IDA、HA、ITP和脾亢。l3用于提高某些疾病的阳性诊断率:l(1)寻找疟疾虫、黑热病小体、LE细胞l(2)细菌培养【适应症】l(3)染色体检查l(4)分子生物学检验l(5)干细胞培养ll总之,凡外周血某种细胞有数量和质量的异常、各种原因不明的发热、骨痛、恶病质、不明原因的肝脾淋巴结肿大、肿瘤转移和血液系统肿瘤、异常蛋白血症。
2、【禁忌症】 l1明显出血倾向成凝血功能障碍,如血友病。l2.穿刺部位皮肤有炎症、溃烂或斑痕、畸型,可换部位穿刺l3。晚期孕妇慎作骨穿、小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。【穿刺部位】 l髂骨:髂骨前上棘、髂后上棘(是成人最常用的部位)。l胸骨l脊突:腰椎或胸椎下段判断骨髓取材好的标准l(1)抽吸骨髓液时,病人有特殊痛感;l(2)骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴;l(3)显微镜下可见骨髓特有细胞,且粒系杆核大于分叶核。血细胞发育规律和形态 l(一)血细胞的生成l多能干细胞;具有多向分化和自我更新的能力,这类细胞存在于骨髓中,也存在于肝、脾、血液循环中。l定向干细胞(造血祖细胞),l原始细胞,再经增殖分
3、化而分别成熟为各系的血细胞。血细胞发育规律和形态l一般的血细胞按其成熟过程分为三个阶段:原始、幼稚、成熟阶段,因粒系、红系细胞形态学特点较多,又其幼稚阶段分早幼、中幼、晚幼三系(二)血细胞命名嗜中性粒细胞(N)l嗜酸性粒细胞(E)l白细胞(WBC)嗜碱性粒细胞(B)l淋巴细胞(L)l血细胞单核细胞(M)l红细胞(RBC)l血小板(PL)(三)血细胞发育过程中形态变化的一般规律 l 在正常情况上,血细胞从原始到成熟阶段整个演变过程中,存在着一定的规律,血细胞发育有以下的一般规律。l1.细胞体积:大小,巨核细胞小大l 形态:圆形不规则形ll2胞核变化:l(1)大小,成熟RBC无核,巨核细胞相反l(
4、2)核形由圆形不规则形,粒系最后呈分叶状,淋巴细胞和浆细胞核形变化不大。l(3)核染色体:细致疏松粗糙密集浓集呈块状。l(4)核模:不明显明显,原始淋巴细胞核膜最厚,原单次之,原粒最簿。l(5) 核仁:有无(核仁是原始细胞的重要标志)。l3胞浆变化l(1)量:少多,淋巴细胞变化不明显。l(2)颜色:深蓝浅蓝,淋巴细胞和浆细胞明显,成熟粒细胞和红细胞胞浆中RNA完全消失而转变为粉红色或淡红色。l(3)颗粒变化:la、无有lb、非特异性颗粒特异性颗粒l4、核/浆之比:大小,淋巴细胞变化不大。巨核细胞则相反骨髓细胞学检查的内容 l(一)低倍镜检查l1观察骨髓标本的取材,制片及染色是否满意。l2确定骨
5、髓增生程度,通常取骨髓涂片的中段几个细胞分布均匀的视野观察成熟RBC与有核细胞的大致比例。骨髓增生程度共分五个等级。骨髓增生程度分级l增生程度有核细胞:成熟红细胞有核细胞/高倍镜视野常见病因l增生极度活跃1:1100各型白血病l增生明显活跃1:1050100各型白血病、增生性贫血lMPD、ITP、脾亢l增生活跃1:202050正常骨髓、各种贫血l部分CAAl增生减低1:50510AA(C)粒细胞减l少症或粒缺、骨纤增生明显减低1:2005AA(A)骨髓坏死l3观察计数巨核细胞:要注意数量、成熟程度、产血小板功能及其形态l正常人巨核细胞数波动范围较大,通常在1.53cm2面积的骨髓涂片内可见巨核
6、细胞735个,其中主要为产血小板型巨核细胞。l4.注意有无特殊细胞:用低倍镜观察涂片的尾部及上下边缘,注意有无体积较大或堆出现的特殊细胞,如转移癌细胞、尼曼匹克细胞等,遇有疑点,换油镜观察。l(二)油镜检查l1有核细胞分类:选择染色良好,有核细胞分布均匀,细胞结构清晰的部位,连续计数200个或500个有核细胞,根据细胞的形态特点逐一辩认,并分别归入不同的细胞系统和不同的发育阶段,然后计算出各系统各阶段有核细胞的百分率。巨核、分裂型、退化或碎细胞不计入。l2计算粒红比值:以粒细胞系的百分率除以红细胞系的百分率即为粒红比值,正常人约为2-41。l3观察细胞形态有无异常(可以分类同时进行)。观察有无
7、其他特殊细胞及寄生虫。l(三)在观察完骨髓片后,应同时观察血涂片。具体方法如下: l1低倍镜检查,观察图片及染色是否满意。l2油镜检查:l(1)分计数100个白细胞,注意细胞形态有无异常及有无幼稚细胞。l(2)注意成熟RBC的形态有无幼稚红细胞。l(3)粗约估计血小板数量。l(4)有无寄生虫。l上述内容检查完毕后,依次记录骨髓涂片及血片的各项发现,综合骨髓象血象所见,提出形态学诊断意见,并结合临床资料,尽可能提出临床诊断或供临床参考的意见。ThisslidedepictsnormaladultperipheralbloodstainedwithWrightsstainandviewedunde
8、r1000Xmagnification.Thewhitebloodcellinthecenterisasegmentedneutrophil.Redbloodcellspredominatedandshowapalecenterduetotheirbiconcaveshape.Aplateletisvisableinthetopcenteroftheslide.正常骨髓像特征l1、有核细胞增生程度为增生活跃l2、各系统、各阶段比例正常,相互间的比例正常l(1)粒细胞系统:约占有核细胞的50%60%,原粒1%,早幼粒5%,中幼粒、晚幼粒约15%,呈依次增加。但杆状核高于分叶核。原+早幼+中幼=1
9、/5;晚幼+杆核+分叶=4/5。E5%,B1%,大多为成熟型。l(2)红细胞系统:约占有核细胞的20%,原红细胞1%,早幼红5%,中晚幼红各占10%。l(3)淋巴细胞系统:约占有核细胞的20%,小儿偏高可达40%,为成熟淋巴细胞,原始、幼稚阶段细胞罕见。正常骨髓像特征l(4)单核细胞系统:一般4%,为成熟型单核细胞l(5)浆细胞系统:一般30%,以中晚幼红细胞为主,幼红细胞体积小,边缘不齐,呈锯齿状,胞浆量少,着色灰蓝,胞核小而致密,呈核老浆幼表现,成熟RBC体积小,中心淡染区扩大,严重时可呈环状RBC,易见多嗜性RBC;l(4)粒系相对减少,各阶段细胞比例及形态大致正常;l(5) 巨核细胞系
10、正常。(二)溶血性贫血l血象l(1)RBC、Hb减少,呈平行性下降l(2)RBC大小不均,易见大红细胞,嗜多色性红细胞及有核红细胞。可见Howell-Jally小体、Cabot环、点采红细胞。l(3)网织红细胞增多。l(4)WBC及Plt常增多。(二)溶血性贫血l髓象l(1)骨髓增生明显活跃。l(2)粒红比值明显减低或倒置。l(3)红系显著增生,各阶段幼红增多,常30%,以中幼及晚幼为主,易见核分裂象,成熟RBC易见大红细胞,多嗜性红细胞及Howell-Jally小体(毫周氏小体)。l(4)粒细胞系相对减少,各联阶段比例及细胞形态大致正常。l(5)巨核细胞系一般正常(三)巨幼细胞性贫血l血象l
11、(1)RBC、Hb减少。l(2)RBC大小不均,易见椭圆形巨红细胞,可见嗜多色性、Howell-Jally小体、Cabot环、点采红细胞。l(3)Rct正常或增多。l(4)WBC正常或轻度减少,分叶核粒呈分叶过多现象,45叶以上,多达10叶。l(5)Plt减少,可见巨大血小板。(三)巨幼细胞性贫血l髓象l(1)骨髓增生明显活跃。l(2)粒红比值明显减低。l(3)红系明显增生,以早幼及中幼红为主,出现各阶段巨幼红细胞,胞体及胞核均增大,核染色质纤细疏松,着色浅淡,胞浆丰富,呈核幼浆老的核浆发育不平衡现象,细胞核的发育落后于胞浆,成熟RBC明显大小不等,呈高色素性,易见巨红细胞,异形RBC,毫周氏
12、小体及点彩RBC等。l(4)粒细胞系相对减少,可个各阶段巨粒细胞,以晚幼粒、杆状粒细胞最多见,其特点是胞体增大,胞核肿胀,核染色质疏松,成熟粒细胞有核分叶过多现象。l(5)巨核细胞数目大致正常,但亦见巨幼变,部分巨核细胞呈分叶状。(五)再生障碍性贫血l血象l(1)WBC、Hb减少,正细胞正色素性贫血。l(2)网织红细胞减少。l(3)白细胞减少。l(4)血小板减少。(五)再生障碍性贫血l髓象l(1)骨髓增生减低或明显减低。l(2)粒、红两系细胞均明显减少,淋巴细胞相对增多达80%以上。l(3)粒细胞系中以成熟粒细胞最多见,细胞形态大致正常。l(4)红细胞系中以晚幼红细胞最多见,成熟RBC形态无明
13、显异常。l(5)巨核细胞明显减少或缺如。l(6) 浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等非造血细胞增多(六)急性白血病l血象l(1)RBC、Hb中度或重度减少。可见幼红。l(2)WBC可高、正常或降低。分类见白血病细胞。l(3)血小板计数减少。(六)急性白血病l髓象l(1)骨髓增生极度活跃或明显活跃。l(2)一系或二系原始细胞明显增多,30%ANC。l(3)其他系列血细胞均受抑制而减少。l(4)涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。M0M1M2APLM4M5M6M7ALL1ALL2ALL3(七)慢性粒细胞白血病l血象(1)RBC、Hb早期正常或轻度度减少。急变期重度贫血。(2)WBC显著增高。分类见各阶段
14、粒细胞。以中性中幼粒以下阶段为主,晚幼粒多见。B增加为其特征之一。E也增高。(3)血小板计数早期增加。(七)慢性粒细胞白血病l髓象l(1)骨髓增生极度活跃。l(2)粒红比值明显增高。l(3)粒系显著增生,常占90%以上,各阶段粒细胞增多。以中性中幼粒以下阶段为主,中幼粒和晚幼粒多见。原+早10%。l(3)幼红细胞增生受抑制而减少。l(4)巨核细胞早期增多,晚期减少。(八)慢性淋巴细胞白血病l血象(1)RBC、Hb早期减少不明显。合并AIHA则明显。(2)WBC增高。L60%75%,主要为小淋巴细胞。(3)中性粒细胞比值减少,晚期血小板计数减少。(八)慢性淋巴细胞白血病l髓象l(1)骨髓增生明显活跃或极度活跃。l(2)淋巴细胞系显著增生,占50%以上,以小淋巴细胞为主,原淋及幼淋细胞少见。l(3)粒细胞系和红细胞系均减少。l (4)巨核细胞晚期减少。(九)特发性血小板减少性紫癜l血象l(1)RBC、Hb正常或减低。l(2)WBC一般正常。l(3)Plt减少。急性型常低于20109/L,慢性型常为3080109/L。(九)特发性血小板减少性紫癜髓象l(1)骨髓增生活跃,儿童有时明显活跃。l(2)粒、红比多低于正常或正常。l(3)粒、红两系各阶段细胞比例及形态无明显异常。l(4)巨核细胞数量改变伴成熟障碍,急性型巨核细胞大多正常,以幼巨为主,慢性型巨核细胞数量大多增多,以颗巨为主。