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1、典型事故案例典型事故案例1 1三交河煤矿三交河煤矿“91.4.21”“91.4.21”特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故2 2东村煤矿东村煤矿“96.11.27”“96.11.27”特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故3 3东方化工厂东方化工厂“97.6.27”“97.6.27”特大火灾事故特大火灾事故4 4端溪酒店端溪酒店“96.7.17”“96.7.17”特大火灾事故特大火灾事故5 5重庆虹桥重庆虹桥“99.1.4”“99.1.4”特大垮塌事故特大垮塌事故6 6致丽工艺制品厂致丽工艺制品厂“93.11.19”“93.11.19”特大火灾事故特大火灾事故典型事故案例典型事故案例7 7上栗县上栗县“
2、2000.3.11”“2000.3.11”烟花爆炸事故烟花爆炸事故8 8尼日利亚尼日利亚“2000.11.5”“2000.11.5”特大交通事故特大交通事故9 9珠海珠海“96.6.16”“96.6.16”特大火灾和厂房倒塌事故特大火灾和厂房倒塌事故1010大华化工厂大华化工厂“96.6.26”“96.6.26”爆炸事故爆炸事故1111合江合江“2000.6.22”“2000.6.22”特大翻船事故特大翻船事故 12 12大舜号大舜号“99.11.24”“99.11.24”特大沉船事故特大沉船事故” ”三交河煤矿三交河煤矿“4.21”“4.21”特大瓦斯爆炸事特大瓦斯爆炸事故故一、事故经过一、
3、事故经过一、事故经过一、事故经过 洪洪洪洪洞洞洞洞县县县县三三三三交交交交河河河河煤煤煤煤矿矿矿矿是是是是地地地地方方方方国国国国有有有有企企企企业业业业，位位位位于于于于城城城城西西西西32323232公公公公里里里里左左左左木木木木乡乡乡乡境境境境内内内内，井井井井田田田田面面面面积积积积285Km2285Km2285Km2285Km2，工工工工业业业业储储储储量量量量26800268002680026800万万万万吨吨吨吨，煤煤煤煤种种种种为为为为肥肥肥肥气气气气煤煤煤煤，煤煤煤煤尘尘尘尘爆爆爆爆炸炸炸炸指指指指数数数数为为为为33.89%33.89%33.89%33.89%，有有有有强
4、强强强爆爆爆爆性性性性危危危危险险险险，属属属属低低低低瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯矿矿矿矿井井井井。1980198019801980年该矿曾发生死亡年该矿曾发生死亡年该矿曾发生死亡年该矿曾发生死亡30303030人的瓦斯爆炸事故。人的瓦斯爆炸事故。人的瓦斯爆炸事故。人的瓦斯爆炸事故。 1991199119911991年年年年_月月月月_日日日日16161616时时时时05050505分分分分，山山山山西西西西省省省省洪洪洪洪洞洞洞洞县县县县三三三三交交交交河河河河煤煤煤煤矿矿矿矿，发发发发生生生生了了了了特特特特大大大大瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯煤煤煤煤尘尘尘尘爆爆爆爆炸炸炸炸事事事事故故故故，死死死死亡亡亡亡1
5、47147147147人人人人，重重重重伤伤伤伤2 2 2 2人人人人，轻轻轻轻伤伤伤伤4 4 4 4人人人人，另另另另外外外外在在在在抢抢抢抢救救救救事事事事故故故故中中中中牺牺牺牺牲牲牲牲了了了了1 1 1 1名名名名救救救救护护护护队队队队员员员员，造造造造成成成成经经经经济济济济损损损损失失失失295295295295万元。（待续）万元。（待续）万元。（待续）万元。（待续）三交河煤矿三交河煤矿“4.21”“4.21”特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故（续）（续）（续）（续） 1991年_月_日早8时井下停电，约14时30分送电。下午16时，共138人约15时左右相继入井。16时05分，2
6、03工作面工人打眼试电钻产生火花引起瓦斯爆炸，冲击波扬起巷道积尘，引起了全矿井煤尘连续爆炸。地面工人听到轰的一声巨响，平峒冲出火焰并伴随着冒出浓烟爆炸导致井下多处巷道支架被推倒，顶板冒落，平峒、大巷砌碹顶冒落103处约530m，机电设备多数位移变形并遭到不同程度的破坏，井下通风设施全部摧毁。冲击波把平峒口附近的三间房摧垮，致使当班井下138人及早班应下班未出井的5人和中班正准备入井的4人，共计147名矿工全部遇难，另有地面2人重伤，4人轻伤。（待续）三交河煤矿三交河煤矿“4.21”“4.21”特大瓦斯爆炸事故特大瓦斯爆炸事故（续）（续）（续）（续）二、事故原因二、事故原因 二二采采区区2022
7、02、203203工工作作面面局局扇扇串串联联通通风风，2121日日早早班班的的矿矿工工下下班班前前井井下下停停电电、停停风风，造造成成瓦瓦斯斯积积聚聚。中中班班的的矿矿工工上上班班后后启启动动局局扇扇通通过过串串联联风风机机将将202202工工作作面面的的瓦瓦斯斯抽抽入入203203工工作作面面，使使该该矿矿工工作作面面四四顺顺槽槽的的瓦瓦斯斯达达到到了了爆爆炸炸浓浓度度，工工人人打打眼前试钻产生火花引起瓦斯爆炸。（完）眼前试钻产生火花引起瓦斯爆炸。（完）东村煤矿东村煤矿“11.27”“11.27”特大特大瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 东东
8、东东村村村村煤煤煤煤矿矿矿矿属属属属山山山山西西西西省省省省大大大大同同同同市市市市新新新新荣荣荣荣区区区区郭郭郭郭家家家家窑窑窑窑乡乡乡乡办办办办煤煤煤煤矿矿矿矿，位位位位于于于于大大大大同同同同市市市市西西西西北北北北15151515公公公公里里里里。1983198319831983年年年年建建建建矿矿矿矿，1985198519851985年年年年投投投投产产产产，批批批批准准准准井井井井田田田田面面面面积积积积2 2 2 2，地地地地质质质质储储储储量量量量2787278727872787万万万万吨吨吨吨，设设设设计计计计生生生生产产产产能能能能 力力力力21212121万万万万吨吨吨吨
9、，核核核核定定定定生生生生产产产产能能能能力力力力30303030万万万万吨吨吨吨。1995199519951995年年年年实实实实际际际际生生生生产产产产原原原原煤煤煤煤53535353万万万万吨吨吨吨，1996199619961996年年年年_月月月月-_-_-_-_月月月月底底底底，生生生生产产产产原原原原煤煤煤煤43434343万万万万吨吨吨吨。该该该该矿矿矿矿属属属属低低低低瓦瓦瓦瓦斯斯斯斯矿矿矿矿井井井井，煤煤煤煤尘尘尘尘爆爆爆爆炸炸炸炸指指指指数数数数36%36%36%36%，属属属属强爆煤尘，自然发火期为强爆煤尘，自然发火期为强爆煤尘，自然发火期为强爆煤尘，自然发火期为3-63
10、-63-63-6个月，现有职工个月，现有职工个月，现有职工个月，现有职工312312312312人。人。人。人。 该该该该矿矿矿矿采采采采用用用用斜斜斜斜井井井井开开开开拓拓拓拓，主主主主井井井井井井井井筒筒筒筒斜斜斜斜长长长长540M540M540M540M，倾倾倾倾角角角角190190190190，付付付付斜斜斜斜井井井井斜斜斜斜长长长长524M524M524M524M，倾倾倾倾角角角角210210210210，电电电电煤煤煤煤钻钻钻钻打打打打眼眼眼眼，放放放放炮炮炮炮落落落落煤煤煤煤，人人人人工工工工装装装装车车车车，木木木木点点点点柱柱柱柱支支支支撑撑撑撑煤煤煤煤工工工工作作作作面面面
11、面。井井井井下下下下共共共共有有有有5 5 5 5个个个个工工工工作作作作面面面面，至至至至少少少少12121212个个个个掘掘掘掘进进进进头头头头进进进进行行行行采采采采煤煤煤煤。该该该该矿矿矿矿采采采采用用用用中中中中央央央央并并并并列列列列抽抽抽抽出出出出式式式式通通通通风风风风，主主主主井井井井进进进进风风风风，付付付付井井井井回回回回风风风风。主主主主井井井井采采采采用用用用串串串串车车车车提提提提升升升升，大大大大巷巷巷巷和和和和采采采采区区区区使使使使用用用用绞绞绞绞车车车车牵牵牵牵引引引引矿矿矿矿车车车车运运运运输，供电采用输，供电采用输，供电采用输，供电采用6KV6KV6KV
12、6KV高压入井。（待续）高压入井。（待续）高压入井。（待续）高压入井。（待续）东村煤矿东村煤矿“11.27”“11.27”特大特大瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故（续）（续）（续）（续）二、二、二、二、事故原因事故原因事故原因事故原因 由由于于井井下下风风量量不不足足，导导致致瓦瓦斯斯超超限限，工工人人违违章章带带电电维维修修开开关关产产生生电电火火花花造造成成瓦瓦斯斯爆爆炸炸，瓦瓦斯斯爆爆炸炸冲冲击击波波扬扬起起了了煤煤尘，引起了井下多次瓦斯煤尘爆炸。尘，引起了井下多次瓦斯煤尘爆炸。1 1通风问题是导致这次事故发生并使灾情扩大的最主要的原通风问题是导致这次事故发生并使灾情扩大的最主要的原 因
13、，其次，通风系统不合理是导致灾情扩大的直接原因因，其次，通风系统不合理是导致灾情扩大的直接原因2 2防尘措施不完善是煤尘参与爆炸加大爆炸强度的主要原因防尘措施不完善是煤尘参与爆炸加大爆炸强度的主要原因3 3超强度过负荷掠夺式开采是导致这起事故的重要原因（待超强度过负荷掠夺式开采是导致这起事故的重要原因（待 续）续）东村煤矿东村煤矿“11.27”“11.27”特大特大瓦斯煤尘爆炸事故瓦斯煤尘爆炸事故（续）（续）（续）（续）4 4管理混乱也是导致本起事故的重要原因管理混乱也是导致本起事故的重要原因(1) (1) 安全制度不健全，如没有严格的入井登记制度；安全制度不健全，如没有严格的入井登记制度；(
14、2) (2) 以包代管；以包代管；(3) (3) 用工混乱，矿上放弃了用工权；用工混乱，矿上放弃了用工权；(4) (4) 未对职工进行严格的安全培训；未对职工进行严格的安全培训；(5) (5) 未按规定提取安全技措经费，致使井下事故隐患长期未按规定提取安全技措经费，致使井下事故隐患长期 得不到治理；得不到治理； 5 5乡政府在利益追求上对该矿采取乡政府在利益追求上对该矿采取“杀鸡取卵杀鸡取卵”政策，使政策，使该该 矿失去了自我发展和完善的能力。（完）矿失去了自我发展和完善的能力。（完）东方化工厂东方化工厂“6.27”“6.27”特大火灾事故模型特大火灾事故模型端溪酒店端溪酒店“96.7.17”
15、特大火灾事故特大火灾事故1996199619961996年年年年_月月月月_日日日日凌凌凌凌晨晨晨晨1 1 1 1时时时时50505050分分分分，深深深深圳圳圳圳市市市市罗罗罗罗湖湖湖湖区区区区端端端端溪溪溪溪酒酒酒酒店店店店发发发发生生生生特特特特大火灾事故，造成大火灾事故，造成大火灾事故，造成大火灾事故，造成30303030人死亡（其中男人死亡（其中男人死亡（其中男人死亡（其中男19191919人，女人，女人，女人，女11111111人），人），人），人），13131313人人人人受伤。受伤。受伤。受伤。事故教训事故教训事故教训事故教训: : : : 1 1 1 1报警晚延误了灭火时机报
16、警晚延误了灭火时机报警晚延误了灭火时机报警晚延误了灭火时机. . . . 2 2 2 2洒店当班经理、保安员和服务员未及时组织人员疏散。洒店当班经理、保安员和服务员未及时组织人员疏散。洒店当班经理、保安员和服务员未及时组织人员疏散。洒店当班经理、保安员和服务员未及时组织人员疏散。 3 3 3 3疏散楼梯通道被封者，人员逃生无望。疏散楼梯通道被封者，人员逃生无望。疏散楼梯通道被封者，人员逃生无望。疏散楼梯通道被封者，人员逃生无望。 4 4 4 4消防设施未发挥作用。消防设施未发挥作用。消防设施未发挥作用。消防设施未发挥作用。 5 5 5 5采用可燃材料装修，起火后产生大量有毒浓烟。采用可燃材料装
17、修，起火后产生大量有毒浓烟。采用可燃材料装修，起火后产生大量有毒浓烟。采用可燃材料装修，起火后产生大量有毒浓烟。 6 6 6 6入住该酒店的客人大部分缺乏自防自救的知识也是造成入住该酒店的客人大部分缺乏自防自救的知识也是造成入住该酒店的客人大部分缺乏自防自救的知识也是造成入住该酒店的客人大部分缺乏自防自救的知识也是造成 众多人员伤亡的原因。众多人员伤亡的原因。众多人员伤亡的原因。众多人员伤亡的原因。重庆虹桥重庆虹桥“99.1.4”“99.1.4”特大垮塌事故特大垮塌事故一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况时间时间时间时间19991999年年年年_月月月月_日日日日1818时时时时5
18、050分分分分损损损损失失失失：4040人人人人死死死死亡亡亡亡，1414人人人人受受受受伤伤伤伤，直直直直接接接接损损损损失失失失631631万万万万元元元元，桥桥桥桥结结结结构构构构为为为为中中中中承承承承式式式式钢钢钢钢管混凝土提蓝拱桥，长管混凝土提蓝拱桥，长管混凝土提蓝拱桥，长管混凝土提蓝拱桥，长140140米。米。米。米。宽宽宽宽6 6米，设计载荷米，设计载荷米，设计载荷米，设计载荷2,19942,1994年开工年开工年开工年开工,96,96年年年年_月月月月15 15 日投入使用日投入使用日投入使用日投入使用. .二、直接原因二、直接原因二、直接原因二、直接原因1 1吊杆锁锚问题吊
19、杆锁锚问题吊杆锁锚问题吊杆锁锚问题2 2主拱钢管焊接问题主拱钢管焊接问题主拱钢管焊接问题主拱钢管焊接问题3 3钢管混凝土问题钢管混凝土问题钢管混凝土问题钢管混凝土问题4 4设计问题设计问题设计问题设计问题三、直接原因三、直接原因三、直接原因三、直接原因1 1违反建设程序违反建设程序违反建设程序违反建设程序2 2设计、施工主体资格不合格设计、施工主体资格不合格设计、施工主体资格不合格设计、施工主体资格不合格3 3管理混乱管理混乱管理混乱管理混乱致丽工艺制品厂致丽工艺制品厂“11.19”“11.19”特大火灾事特大火灾事故故一、时间：一、时间：19931993年年_月月_日日1313时时2525分
20、分二、地点：深圳龙岗区致丽工艺制品厂二、地点：深圳龙岗区致丽工艺制品厂三、伤亡：死三、伤亡：死8484人（女人（女8282人，男人，男2 2人），重伤人），重伤 20 20人，轻伤人，轻伤2525人。人。四、损失：烧毁厂房四、损失：烧毁厂房1600m21600m2，原材料及设备，原材料及设备， 直接损失直接损失260260多万元。（待续）多万元。（待续）致丽工艺制品厂致丽工艺制品厂“11.19”“11.19”特大火灾事故特大火灾事故（续）（续）（续）（续） 五、五、基本情况基本情况： 该该厂厂为为港港商商经经营营的的企企业业，厂厂房房是是一一栋栋三三层层钢钢筋筋混混凝凝土土建建筑筑物物，一一楼
21、楼是是裁裁床床车车间间兼兼仓仓库库，二二、三三楼楼是是手手缝缝和和包包装装车车间间及及办办公公室室。该该厂厂实实行行封封闭闭管管理理，两两个个楼楼梯梯一一个个被被堵堵死死，一一个个堆堆满满杂杂物物。一一楼楼厂厂房房4 4个个大大门门中中，3 3个个被被堵堵死死，只只有有一一个个留留有有宽宽的的通通道道，供供职职工工上上下下班班打打卡卡，全全部部窗窗户户安安装装了了铁铁栏栏杆杆及及铁铁丝丝网网。火火灾灾时时正正在在二二楼楼办办公公的的厂厂长长黄黄国国光光打打开开窗窗子子爬爬绳绳逃逃命命，一一楼楼职职工工全全部部逃逃出出，二二、三三楼楼的的300300多多名名职职工在逃生时部分遇难。工在逃生时部分
22、遇难。 （待续）（待续） 致丽工艺制品厂致丽工艺制品厂“11.19”“11.19”特大火灾事故特大火灾事故（续）（续）（续）（续） 六、六、六、六、原因：原因：原因：原因：仓库内电线短路打火引燃布料、裱海绵等可燃物。仓库内电线短路打火引燃布料、裱海绵等可燃物。 七、七、七、七、教训教训教训教训： 1 1违章用电违章用电（1 1）超负荷用电）超负荷用电（2 2）通过可燃物料和铁栅栏上的电线没有套管绝缘）通过可燃物料和铁栅栏上的电线没有套管绝缘（3 3）总电闸保险丝改为两根粗的铜丝）总电闸保险丝改为两根粗的铜丝, ,火灾时未火灾时未 熔断熔断 2 2安全堵道不畅，逃生困难安全堵道不畅，逃生困难 3
23、 3厂仓混用厂仓混用 4 4火灾时没有及时组织疏散（完）火灾时没有及时组织疏散（完）上栗县上栗县“3.11”“3.11”烟花爆炸事故烟花爆炸事故时间：时间：20002000年年_月月_日日9 9时时4040分分地点：江西上栗县东源乡石岭村地点：江西上栗县东源乡石岭村伤亡：死亡伤亡：死亡3535人，（其中人，（其中1717个小孩），伤个小孩），伤1111人人情情况况：9 9点点4040分分，“轰轰”一一声声巨巨响响后后，作作为为“厂厂房房”的陈的陈 年年老老屋屋夷夷为为平平地地，四四五五间间房房顶顶掀掀翻翻，墙墙壁倒塌，壁倒塌， 血肉横飞，现场惨不忍睹。（待续）血肉横飞，现场惨不忍睹。（待续）上
24、栗县上栗县“3.11”“3.11”烟花爆炸事故烟花爆炸事故（续）（续） _月_日星期天，至少有20个中小学生来到鞭炮厂干活，他们往已经装了火药的爆竹筒里装引线。装一饼（约400-600只）拿4分钱，每天一个孩子能装25饼，拿1元钱，死亡孩子中最小的只有8岁。 穷则挺而走险干爆竹作坊。石岭村这一带男劳力赚钱主要靠做爆竹和下小煤窑背煤。石岭人均只有3分水田，而且82年之后嫁来的妇女和所生的孩子连3分田都没有。全村423户中，80%以上的农户人均收入在800元之下。 石岭村每年有七八十人到几十里外的安源、高坑等地小煤窑打工，近几十年，死在小煤窑的石岭人已超过10个。（待续）上栗县上栗县“3.11”“
25、3.11”烟花爆炸事故烟花爆炸事故（续）（续） 原因原因： 1 1爆爆竹竹作作坊坊设设在在一一个个三三面面靠靠民民房房的的老老祠祠堂堂里里，按按规规定定鞭炮生产点应单独选址，远离居民区。鞭炮生产点应单独选址，远离居民区。 2 2爆爆竹竹生生产产用用房房要要求求用用结结实实的的水水泥泥砖砖瓦瓦房房，而而这这个个老老祠堂早已年久失修。祠堂早已年久失修。 3 3生生产产爆爆竹竹的的各各操操作作间间应应充充分分间间隔隔，保保持持足足够够的的空空间间距距离离，并并且且操操作作人人员员尽尽量量减减少少。石石岭岭村村犯犯了了大大忌忌，很很多多人人挤在一起装药、装引线。挤在一起装药、装引线。 4 4该该作作坊
26、坊属属未未办办理理工工商商执执照照、税税务务许许可可证证和和安安全全生生产产许许可可证证的的“三三无无”作作坊坊，但但奇奇怪怪的的是是已已存存在在十十三三年年的的。（完）（完）尼日利亚尼日利亚“11.5”“11.5”特大交通事特大交通事故故一、时间：一、时间：20002000年年_月月_日（周末）日（周末）二、伤亡：死二、伤亡：死200200人，伤数百人人，伤数百人三三、经经过过：前前往往伊伊巴巴丹丹度度假假胜胜地地的的小小轿轿车车队队在在距距伊伊巴巴丹丹还还有有40km40km时时发发生生堵堵车车，堵堵了了好好几几公公里里。当当人人们们焦焦躁躁不不安安、怨怨声声载载道道时时，一一辆辆开开得得
27、飞飞快快的的巨巨型型油油罐罐车车（行行驶驶方方向向与与轿轿车车相相反反）突突然然冲冲出出正正常常行行车车道道，轰轰隆隆隆隆一一头头号号扎扎进进轿轿车车车车队队里里，只只听听“当当”一一声声油油罐罐的的汽汽油油猛猛喷喷出出来来，接接着着“轰轰”一一声声巨巨响响油油罐罐车车和和十十多多辆辆轿轿车车被被裹裹进进了了熊熊熊熊的的烈烈火火中中，许多人被烧成火球。（待续）许多人被烧成火球。（待续）尼日利亚尼日利亚“11.5”“11.5”特大交通事故特大交通事故（续）（续）四、原因原因：1目击者说，交通公路没有检查站，而警察却设了几个路障，以检查为名索钱，造成交通堵塞。2警方说是由于施工引起，事故是由于油罐
28、车失控引起。（待续）尼日利亚尼日利亚“11.5”“11.5”特大交通事故特大交通事故（续）（续）五、社会问题社会问题1 1尼尼日日利利亚亚全全国国掀掀起起了了一一场场抗抗政政府府的的示示威威游游行行，一一度度演演变变为暴力冲突。为暴力冲突。2 2西西方方媒媒体体把把尼尼日日利利亚亚视视为为“最最危危险险的的国国家家”，警警告告本本国国公民不要去旅游观光。公民不要去旅游观光。3 3非非洲洲大大陆陆跑跑的的汽汽车车，包包括括巨巨型型油油罐罐车车都都是是西西方方淘淘汰汰下下来来的旧车破车，经翻修后转手卖给非洲国家，赚了黑心钱。的旧车破车，经翻修后转手卖给非洲国家，赚了黑心钱。4 4英英国国人人说说：
29、在在英英如如果果粗粗心心大大意意驾驾车车就就面面临临牢牢狱狱之之灾灾，而而在尼日利亚也就罚点钱。在尼日利亚也就罚点钱。5 5美美国国人人认认为为：只只有有当当人人的的价价值值得得到到体体现现、生生命命得得到到尊尊重重时，他们的行为才会更好。（完）时，他们的行为才会更好。（完）珠海珠海“6.16”“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故特大火灾和厂房倒塌事故一、时间：一、时间：19961996年年_月月_日日二、伤亡：死亡二、伤亡：死亡9393人，受伤住院人，受伤住院156156人人三、损失：毁坏厂房三、损失：毁坏厂房18135m218135m2及原材料、设备，直接损失及原材料、设备，直接损失 951
30、5 9515万元。万元。四四、经经过过：19961996日日1616时时3030分分，天天安安消消防防工工程程安安装装公公司司在在前前山山裕裕新新织织染染厂厂A A厂厂房房一一楼楼棉棉仓仓安安装装消消防防自自动动喷喷淋淋系系统统时时，使使用用冲冲击击钻钻，用用手手拉拉动动夹夹在在棉棉堆堆缝缝的的电电源源线线时时，造造成成电电线线短短路路，棉棉堆堆起起火火，因因工工人人不不会会用用灭灭火火器器，使使火势加大，工人逃离现场。（待续）火势加大，工人逃离现场。（待续）珠海珠海“6.16”“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故特大火灾和厂房倒塌事故（续）（续）（续）（续） 1616时时4545分分，消消防防
31、部部门门安安接接到到通通知知后后，先先后后出出动动6868辆辆消消防防车，近车，近300300名消防队员灭火，名消防队员灭火，1717日凌晨日凌晨3 3时，大火基本扑灭。时，大火基本扑灭。 1717日日3 3时时3030分分，消消防防队队相相继继撤撤离离，只只留留4040多多人人，4 4台台消消防防车车扑扑灭灭余余火火，由由于于扎扎紧紧的的绵绵包包在在明明火火扑扑灭灭后后仍仍在在阴阴燃燃，火火场场指指挥挥部部调调7-87-8台台挖挖掘掘机机和和推推土土机机进进厂厂房房将将阴阴燃燃的的棉棉包包铲铲出出。8 8时时左左右右，应应指指挥挥部部要要求求，厂厂方方2 2次次组组织织5050人人到到三三楼
32、楼协协助助消消防防人人员员清清理理现现场场。1313时时左左右右，厂厂方方自自主主组组织织400400人人进进入入火火场场搬搬运运残残存存的的棉棉包包，1414时时1010分分，A A厂厂房房西西半半部部突突然然倒倒塌塌造造成成大大量量人员伤亡。（待续）人员伤亡。（待续）珠海珠海“6.16”“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故特大火灾和厂房倒塌事故（续）（续）（续）（续）五、五、原因原因 （一）（一）起火原因起火原因起火原因起火原因 珠珠海海市市天天安安消消防防工工程程安安装装公公司司职职工工在在棉棉花花仓仓库库用用冲冲击击钻钻打打孔孔时时，带带驳驳接接口口的的电电源源线线被被夹夹在在可可燃燃物
33、物中中，当当用用力力拉拉扯扯电电线线时时产产业业短短路路引引燃燃了了仓仓库库的的棉棉花花，这这是是引引起起火火灾灾的的直直接接原原因因。（待续）（待续） 珠海珠海“6.16”“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故特大火灾和厂房倒塌事故（续）（续）（续）（续） （二）（二）火灾扩大的原因火灾扩大的原因火灾扩大的原因火灾扩大的原因 香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下，就将厂方提前交付给裕新织染厂使用，工验收的情况下，就将厂方提前交付给裕新织染厂使用，造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓，堆放大量造成边施工边生产。厂方将纺织车间
34、作为棉仓，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场3 3公里以外公里以外的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。（待续）大的主要原因。（待续）珠海珠海“6.16”“6.16”特大
35、火灾和厂房倒塌事故特大火灾和厂房倒塌事故（续）（续）（续）（续） （三）厂房倒塌的原因厂房倒塌的原因 裕裕新新厂厂A A 厂厂房房是是土土建建验验收收合合格格的的高高层层框框架架结结构构建建筑筑物物。大大火火持持续续燃燃烧烧十十多多小小时时，使使厂厂房房结结构构严严重重受受损损，加加之之扑扑救救大大火火时时二二、三三楼楼喷喷射射了了大大量量的的水水，二二楼楼以以上上的的荷荷载载及及大大火火基基本本扑扑灭灭后后多多台台履履带带式式的的推推土土机机、挖挖掘掘机机在在厂厂房房内内搬搬运运棉棉花花时时产产生生的的震震动动等等因因素素所所形形成成的的综综合合作作用用，致使厂房倒塌。（待续）致使厂房倒塌。
36、（待续）珠海珠海“6.16”“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故特大火灾和厂房倒塌事故（续）（续）（续）（续） （四）人员伤亡的原因（四）人员伤亡的原因 扑扑灭灭余余火火期期间间，现现场场警警戒戒人人员员已已先先行行撤撤离离。厂厂方方组组织织过过多多的的工工人人进进入入火火场场清清理理阴阴燃燃和和散散落落的的棉棉花花。楼楼房房倒倒塌塌时时，大大批批工工人人仍仍在在火火场场。这这是是楼楼房房倒倒塌塌时时造造成成重重大大人人员员伤伤亡亡的的主要原因。主要原因。 综综上上所所述述，前前山山裕裕新新织织染染厂厂于于19941994年年_月月_日日发发生生的的特特大大火火灾灾和和厂厂房房倒倒塌塌事事故故，
37、是是珠珠海海市市天天安安消消防防工工程程安安装装公公司司、前前山山镇镇工工业业集集团团总总公公司司、裕裕新新织织染染厂厂一一连连串串违违章章行行为为和和扑扑灭灭余余火火期期间间的的现现场场指指挥挥员员由由于于经经验验不不足足造造成成的的，是是一起重大的责任事故。（完）一起重大的责任事故。（完）大华化工厂大华化工厂“6.26”“6.26”爆炸事故爆炸事故（续）（续）（续）（续） 一、时间：一、时间：一、时间：一、时间：1996199619961996年年年年_月月月月_日日日日16161616时时时时45454545分分分分 二二二二、伤伤伤伤亡亡亡亡：（1 1 1 1）死死死死19191919
38、人人人人，伤伤伤伤14141414人人人人，直直直直接接接接损损损损失失失失120120120120多多多多万万万万；（2 2 2 2）厂厂厂厂房房房房被被被被毁毁毁毁；（3 3 3 3）吨吨吨吨的的的的 反反反反应应应应釜釜釜釜被被被被抛抛抛抛至至至至65m65m65m65m，冲冲冲冲击击击击波波波波范范范范围围围围500m500m500m500m以以以以上上上上； （4 4 4 4）爆爆爆爆炸炸炸炸中中中中心心心心长长长长轴轴轴轴，短短短短轴轴轴轴13.1m,13.1m,13.1m,13.1m,深深深深椭椭椭椭圆圆圆圆。（待续（待续（待续（待续) ) ) )大华化工厂大华化工厂“6.26”
39、“6.26”爆炸事故爆炸事故（续）（续）（续）（续）三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析 1 1爆炸过程爆炸过程 强氧化剂（氯酸钠）与有机物、可燃物强氧化剂（氯酸钠）与有机物、可燃物（木头、塑料袋、编织袋等）等形成爆炸混合（木头、塑料袋、编织袋等）等形成爆炸混合物，在高温时产生燃烧，放出黑烟。物，在高温时产生燃烧，放出黑烟。 工人救火时向混合物拨了废水（呈酸性），工人救火时向混合物拨了废水（呈酸性），氯酸钠加酸水生成氯酸，氯酸等在高温时发生氯酸钠加酸水生成氯酸，氯酸等在高温时发生爆炸（这是第一声响）。（待续爆炸（这是第一声响）。（待续) )大华化工厂大华化工厂“6.26”“6.26
40、”爆炸事故爆炸事故（续）（续）（续）（续） 2 2 2 2爆炸致因分析爆炸致因分析爆炸致因分析爆炸致因分析 (1) (1) (1) (1) 天津天津天津天津_月月月月_日的前几天持续高温，日的前几天持续高温，日的前几天持续高温，日的前几天持续高温，16161616日当天日当天日当天日当天33333333，厂房房顶石棉瓦，隔热性差，估计室内温度在，厂房房顶石棉瓦，隔热性差，估计室内温度在，厂房房顶石棉瓦，隔热性差，估计室内温度在，厂房房顶石棉瓦，隔热性差，估计室内温度在40404040以上，高温促使了氧化剂的燃烧过程；以上，高温促使了氧化剂的燃烧过程；以上，高温促使了氧化剂的燃烧过程；以上，高温
41、促使了氧化剂的燃烧过程； (2) (2) (2) (2) 强氧化剂氯酸钠与有机物发生氧化反应放热，强氧化剂氯酸钠与有机物发生氧化反应放热，强氧化剂氯酸钠与有机物发生氧化反应放热，强氧化剂氯酸钠与有机物发生氧化反应放热，热量又加速了其氧化反应，该循环反应最终导致有机热量又加速了其氧化反应，该循环反应最终导致有机热量又加速了其氧化反应，该循环反应最终导致有机热量又加速了其氧化反应，该循环反应最终导致有机物和可燃物燃烧；物和可燃物燃烧；物和可燃物燃烧；物和可燃物燃烧； (3) (3) (3) (3) 救火过程中泼向氯酸钠的酸性水加速了氧化剂救火过程中泼向氯酸钠的酸性水加速了氧化剂救火过程中泼向氯酸钠
42、的酸性水加速了氧化剂救火过程中泼向氯酸钠的酸性水加速了氧化剂的分解过程，产生大量氯酸，氯酸在的分解过程，产生大量氯酸，氯酸在的分解过程，产生大量氯酸，氯酸在的分解过程，产生大量氯酸，氯酸在40404040以上极易发以上极易发以上极易发以上极易发生爆炸。（待续生爆炸。（待续生爆炸。（待续生爆炸。（待续) ) ) )大华化工厂大华化工厂“6.26”“6.26”爆炸事故爆炸事故（续）（续）（续）（续）3 3 3 3基本原因基本原因基本原因基本原因 (1) (1) (1) (1) 管管管管理理理理混混混混乱乱乱乱，强强强强氧氧氧氧化化化化剂剂剂剂与与与与有有有有机机机机物物物物混混混混放放放放造造造造
43、成成成成重重重重大大大大事故隐患；事故隐患；事故隐患；事故隐患； (2) (2) (2) (2) 易燃易爆物品的包装、存放不符合国家规定。易燃易爆物品的包装、存放不符合国家规定。易燃易爆物品的包装、存放不符合国家规定。易燃易爆物品的包装、存放不符合国家规定。 (3) (3) (3) (3) 厂厂厂厂区区区区布布布布局局局局不不不不合合合合理理理理，厂厂厂厂房房房房、办办办办公公公公室室室室、宿宿宿宿舍舍舍舍、仓仓仓仓库距离太近。库距离太近。库距离太近。库距离太近。 (4) (4) (4) (4) 职工素质低，安全和救灾知识缺乏。（完）职工素质低，安全和救灾知识缺乏。（完）职工素质低，安全和救灾
44、知识缺乏。（完）职工素质低，安全和救灾知识缺乏。（完）合江合江“6.22”“6.22”特大翻船事故特大翻船事故一、时间：一、时间：一、时间：一、时间：2000200020002000年月年月年月年月_日日日日二、地点：长江合江段二、地点：长江合江段二、地点：长江合江段二、地点：长江合江段三、伤亡：死三、伤亡：死三、伤亡：死三、伤亡：死130130130130人人人人四、情况：四、情况：四、情况：四、情况： 由由由由于于于于严严严严重重重重超超超超载载载载、冒冒冒冒雾雾雾雾行行行行驶驶驶驶、临临临临危危危危处处处处理理理理不不不不当当当当等等等等原原原原因因因因，一一一一艘艘艘艘名名名名为为为为
45、“榕榕榕榕建建建建号号号号”的的的的乡乡乡乡镇镇镇镇小小小小客客客客轮轮轮轮在在在在误误误误入入入入当当当当地地地地剑剑剑剑口口口口险险险险滩滩滩滩后后后后倾倾倾倾覆覆覆覆于于于于滚滚滚滚滚滚滚滚急急急急流流流流，船船船船上上上上221221221221名名名名急急急急着着着着赶赶赶赶集集集集的的的的农农农农民民民民掉掉掉掉入入入入水水水水中中中中，其其其其中中中中130130130130人人人人被被被被无无无无情的江水夺取了生命。（待续）情的江水夺取了生命。（待续）情的江水夺取了生命。（待续）情的江水夺取了生命。（待续）合江合江“6.22”“6.22”特大翻船事故特大翻船事故（续）（续）（续
46、）（续） 五、五、五、五、反思反思反思反思 1 1国国家家和和四四川川省省有有3030多多个个关关于于水水上上交交通通法法规规文文件件，但但未未落到实处。落到实处。 2 2榕榕山山建建筑筑公公司司没没有有水水上上交交通通运运输输的的经经验验和和人人员员，不不符符合合有有关关规规定定，但但县县里里领领导导打打电电话话，批批条条子子，交交通通局局迫迫于于压压力，最终批准运营报告。力，最终批准运营报告。 3 3干干部部腐腐败败使使监监督督形形同同虚虚设设。榕榕山山镇镇有有三三个个管管航航运运的的机机构构，合合江江县县港港监监所所榕榕山山管管理理站站、合合江江县县航航务务管管理理所所榕榕山山管管理理站
47、站和和榕榕山山镇镇乡乡镇镇船船舶舶管管理理站站。“榕榕建建号号”核核定定乘乘客客101101人人，每每月月有有9 9天天集集市市日日，超超载载司司空空见见惯惯，监监督督部部门门领领导导由由于于得得到到了了“榕榕建建号号”负负责责人人的的好好处处，对对其其违违章章行行为为视视而而不不见见。（完）（完）大舜号大舜号“11.24”“11.24”特大沉船事故特大沉船事故 一、时间：一、时间：一、时间：一、时间：1999199919991999年年年年_月月月月_日日日日13131313时时时时 二二二二、地地地地点点点点：烟烟烟烟台台台台发发发发往往往往大大大大连连连连时时时时，距距距距烟烟烟烟台台台
48、台牟牟牟牟平平平平养养养养马马马马岛岛岛岛大大大大约约约约5 5 5 5海里。海里。海里。海里。 三、伤亡：船上三、伤亡：船上三、伤亡：船上三、伤亡：船上302302302302人中，人中，人中，人中，22222222人获救，人获救，人获救，人获救，280280280280人死亡。人死亡。人死亡。人死亡。 四四四四、情情情情况况况况：山山山山东东东东烟烟烟烟大大大大轮轮轮轮渡渡渡渡公公公公司司司司的的的的“大大大大舜舜舜舜”号号号号客客客客货货货货滚滚滚滚装装装装船船船船是是是是吨吨吨吨位位位位接接接接近近近近万万万万吨吨吨吨，长长长长120m120m120m120m，宽宽宽宽20m20m20
49、m20m，一一一一层层层层和和和和二二二二层层层层停停停停放放放放汽汽汽汽车车车车，三三三三层层层层客客客客舱舱舱舱。24242424日日日日13131313时时时时30303030分分分分开开开开船船船船载载载载有有有有乘乘乘乘客客客客、船船船船员员员员共共共共302302302302人人人人，61616161辆辆辆辆汽汽汽汽车车车车。16161616时时时时20202020分分分分，因因因因风风风风大大大大浪浪浪浪急急急急，停停停停在在在在底底底底舱舱舱舱的的的的汽汽汽汽车车车车挣挣挣挣断断断断加加加加固固固固链链链链，互互互互相相相相碰碰碰碰撞撞撞撞，轮轮轮轮船船船船甲甲甲甲板板板板起起
50、起起火火火火；20202020时时时时15151515分分分分，主主主主舵舵舵舵失失失失灵灵灵灵；20202020时时时时30303030分分分分，船船船船舱舱舱舱进进进进水水水水；由由由由于于于于当当当当时时时时海海海海上上上上风风风风浪浪浪浪5m5m5m5m，阵阵阵阵风风风风10101010级级级级，救救救救援援援援船船船船无无无无法法法法靠靠靠靠近近近近施施施施救救救救，失失失失事事事事船船船船失失失失去去去去自自自自救救救救能能能能力力力力，只只只只能能能能随随随随风风风风漂漂漂漂移移移移，于于于于23232323时时时时50505050分分分分沉沉沉沉没没没没。（待续）（待续）（待续
51、）（待续）大舜号大舜号“11.24”“11.24”特大沉船事故特大沉船事故（续）（续） 五、五、五、五、原因原因原因原因：由于决策失误、操作不当及在安全管理上存在由于决策失误、操作不当及在安全管理上存在的严重问题而导致的重大责任事故。在特大海难中，烟大公的严重问题而导致的重大责任事故。在特大海难中，烟大公司及司及“大舜大舜”号轮在指挥操作中出现了一系列失误：首先是号轮在指挥操作中出现了一系列失误：首先是船出航时货物严重超载而且没有捆扎牢固，出发后遇到强风船出航时货物严重超载而且没有捆扎牢固，出发后遇到强风浪时又仓促掉头。此外，船舱起火以后在排水口被堵的情况浪时又仓促掉头。此外，船舱起火以后在排
52、水口被堵的情况下，过量注水救火导致船内大量积水。遇险后船上一直没有下，过量注水救火导致船内大量积水。遇险后船上一直没有发出紧急呼叫，没有及时宣布弃船并组织乘客重新登上甲板，发出紧急呼叫，没有及时宣布弃船并组织乘客重新登上甲板，使大量乘客在船翻沉时被倒扣在船舱里。烟大公司及其上级使大量乘客在船翻沉时被倒扣在船舱里。烟大公司及其上级主管单位是这起事故的主要责任人，他们长期以来重效益、主管单位是这起事故的主要责任人，他们长期以来重效益、轻安全，从轻安全，从19971997年至今，先后有三艘客混船在渤海湾沉没，年至今，先后有三艘客混船在渤海湾沉没，这三艘船都是烟大及其集团公司的。（完）这三艘船都是烟大及其集团公司的。（完）
