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1、7 7第七节第七节-感染性心内膜感染性心内膜炎病人护理炎病人护理 是病原微生物直接感染所至的心脏是病原微生物直接感染所至的心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症，伴赘生物形瓣膜或心室壁内膜的炎症，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎性细胞。量炎性细胞。 定义疾疾 病病 概概 述述一心心脏脏内内膜膜表表面面赘赘生生物物瓣膜瓣膜为最常受累部位为最常受累部位，先天或后天性的病变，先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎亚急性感染
2、性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎病程进展迅速病程进展迅速中毒症状明显中毒症状明显病原体主要为金黄色葡病原体主要为金黄色葡菌球菌菌球菌 分 类病程数周至数月病程数周至数月中毒症状轻中毒症状轻病原体以草绿色链球病原体以草绿色链球菌多见菌多见 1、近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体、近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发生化已发生化 2、复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是、复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患（引起儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患（人工人工瓣膜心内膜炎）瓣膜心内膜炎） 3、新出现的院内心内膜炎、新出现的院内心内膜炎:心血管介入心血管介入
3、,静脉高静脉高营养营养,起搏器起搏器,透折分流等透折分流等（自体瓣膜心内膜炎）（自体瓣膜心内膜炎）（静脉药瘾者心内膜炎）（静脉药瘾者心内膜炎）【自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎】n（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制 病因病因 急性：金葡菌急性：金葡菌 亚急性：草绿色链球菌亚急性：草绿色链球菌n发病机制发病机制 急性急性-不明不明主要累及正常瓣膜，主要累及正常瓣膜，约约50%-60%，主动脉瓣主动脉瓣常见常见大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动急性感染病灶，常发生于败血症病程中急性感染病灶，常发生于败血症病程中病原毒力强病原毒力强大多没有无菌性血栓性心内
4、膜炎过程大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程 亚急性亚急性相关因素相关因素 - - 血流动力学因素血流动力学因素 - - 非细菌性血栓性心内膜病变非细菌性血栓性心内膜病变 - - 短暂性菌血症短暂性菌血症 - - 细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物（1 1）菌血症）菌血症u病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素u常是一过性，持续常是一过性，持续15-3015-30分钟分钟u大多与医源性大多与医源性有关：据报道有关：据报道4%-49%4%-49%的的IEIE由介由介入操作引起入操作引起; ; 其他如拔牙其他如拔牙, ,泌尿道及妇科等小手术，气管泌尿道及妇科
5、等小手术，气管镜等器械检查镜等器械检查u外科感染外科感染u静脉药物成瘾者静脉药物成瘾者（2 2）心管疾病与其他易患因素）心管疾病与其他易患因素u主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流血流 动力学改变，是动力学改变，是IEIE发生、发展的基础发生、发展的基础u常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜二尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜（3 3）病源微生物感染环节）病源微生物感染环节u血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血 液返流；返流的血液通过狭
6、窄的孔道；孔道两端液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差腔道间有较高的压力差u无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘 生物生物 ，病原微生物定居，病原微生物定居u赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数 量及粘附力有关量及粘附力有关n（二）临床表现二）临床表现 1、症状发热：发热：见于见于95%以上患者，为驰张热以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上体温升高的特点：午后和晚上 高热，不超过高热，不超过39 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉伴随症状：疲乏、头痛、肌肉 关节痛关节痛
7、n（二）临床表现（二）临床表现2、体征、体征1）心脏杂音：见于）心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变患者，且杂音易变2）周围体征）周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血、瘀点、指（趾）甲下线状出血、Osler结节、结节、Roth斑、斑、Janeway损害损害3）动脉栓塞：约）动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织见于任何器官组织4）感染的非特异体征：脾大：）感染的非特异体征：脾大：30%患者，与病患者，与病程有关，贫血：为轻、中度。程有关，贫血：为轻、中度。OslerOsler结节：在指和趾垫结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节色痛性结节 指（趾）甲下线状出血指
8、（趾）甲下线状出血感染性心内膜炎手指出血感染性心内膜炎手指出血RothRoth点：为视网膜的卵点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白圆形出血斑，中心呈白色。色。 JenewayJenewayJenewayJeneway损害：为手掌和足损害：为手掌和足损害：为手掌和足损害：为手掌和足底的出血性红斑，主要见于底的出血性红斑，主要见于底的出血性红斑，主要见于底的出血性红斑，主要见于急性者。急性者。急性者。急性者。 n（二）临床表现二）临床表现3、并发症、并发症心力衰竭心力衰竭(最常见）最常见）细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤迁移性脓肿迁移性脓肿神经系统（脑栓塞、脑出血、化脑）神经系统（脑栓塞、脑出血、化脑）肾
9、脏（肾动脉栓塞、肾梗死、肾炎、肾肾脏（肾动脉栓塞、肾梗死、肾炎、肾脓肿）脓肿）n（二）临床表现（二）临床表现4、实验室及其他检查（1）血培养：最重要的诊断方法）血培养：最重要的诊断方法 ，95阳性率阳性率（2）血常规：）血常规：WBC轻度升高、轻度升高、ESR增快增快（3）尿液）尿液:蛋白尿蛋白尿（4）超声心动图：）超声心动图：诊断赘生物特异诊断赘生物特异 经胸经胸UCG准确率为准确率为50%-60%，而食道超声则高，而食道超声则高达达90%-100%（5）其他：）其他：X线、线、ECGn（三）治疗要点抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施。抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施。 用药原则为用药要早
10、、剂量要足、疗程要长、选用药原则为用药要早、剂量要足、疗程要长、选用杀菌剂、静脉用药为主、监测血清杀菌滴度调整用杀菌剂、静脉用药为主、监测血清杀菌滴度调整药物剂量、联合用药，药物剂量、联合用药，根据血培养和药敏试验结果选用敏根据血培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素。感的抗生素。对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者应考对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者应考虑手术治疗。虑手术治疗。 【人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎】n（一）人工瓣膜心内膜炎一）人工瓣膜心内膜炎 1、病因及病理：、病因及病理：瓣膜置换术后发生率约瓣膜置换术后发生率约10%10%按发生在移植后按发生在移植后
11、6060天为界分为：天为界分为： 早期人工瓣心内膜炎：早期人工瓣心内膜炎：606060天，天，由短菌血症所致由短菌血症所致最常累及最常累及主动脉瓣主动脉瓣n2、临床表现临床表现术后发热术后发热出现新杂音出现新杂音脾大或周围栓塞征脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果血培养同一种细菌阳性结果至少至少2次次 n3、治疗要点抗菌素的应用：注意耐药性抗菌素的应用：注意耐药性充分的抗菌素治疗后仍持续发热充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗术治疗 少量此类心内膜炎不需手术治疗少量此类心内膜炎不需手术治疗 n【静脉药瘾者心内膜炎】 基本同急性自体瓣膜炎
12、 护护 理理n（一）护理评估 1、健康史健康史有无心瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、肺源性有无心瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病及二尖瓣脱垂症等病史。心脏病、甲亢性心脏病及二尖瓣脱垂症等病史。近期内有无上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体近期内有无上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎炎 及身体其他部位感染史。及身体其他部位感染史。是否做过拔牙、导尿、泌尿系器械检查、心是否做过拔牙、导尿、泌尿系器械检查、心导导 管检查及心脏手术。管检查及心脏手术。有无静脉药瘾。有无静脉药瘾。n（一）护理评估（一）护理评估 2、身体状况、身体状况： 症状与体征 并发症n（一）护理评估（一）护理评估n3、实
13、验室及其他检查实验室及其他检查 - 血培养血培养 - 尿液检查尿液检查 - 血液检查血液检查 - 超声心动图超声心动图n（一）护理评估（一）护理评估 4、心理、心理社会状况社会状况 烦躁、焦虑、恐惧烦躁、焦虑、恐惧n（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题1、体温过高、体温过高 与感染有关与感染有关2、营养失调：营养低于机体需要量、营养失调：营养低于机体需要量 3、焦虑、焦虑 4、活动无耐力、活动无耐力 5、急性意识障碍、急性意识障碍6、潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：心力衰竭7、知识缺乏、知识缺乏n（三）护理目标（三）护理目标 1、体温正常，血培养阴性；、体温正常，血培养阴性； 2、食欲正常
14、，营养状况改善；、食欲正常，营养状况改善； 3、情绪稳定，焦虑恐惧感消失；、情绪稳定，焦虑恐惧感消失； 4、活动耐力增加，无并发症；、活动耐力增加，无并发症； 5、掌握疾病的相关知识；、掌握疾病的相关知识；n（四）护理措施（四）护理措施 1、休息：、休息： 急性者应卧床休息，限制活动；急性者应卧床休息，限制活动；亚急性者可适当活动，避免剧烈运动和情亚急性者可适当活动，避免剧烈运动和情绪激动等。绪激动等。 2、饮食护理、饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流质生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流质或软食，鼓励病人多饮水。或软食，鼓励病人多饮水。
15、n（四）护理措施（四）护理措施3、病情观察、病情观察 1）观察病人的体温变化情况，每）观察病人的体温变化情况，每4-6小时测体温一次。小时测体温一次。 2）观察皮肤瘀点、甲床下出血、）观察皮肤瘀点、甲床下出血、Osler结节等皮肤黏膜病损及消退情况。结节等皮肤黏膜病损及消退情况。 3）观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系）观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞。膜动脉及肢体动脉栓塞。 4）注意心脏杂音变化。）注意心脏杂音变化。n（四）护理措施（四）护理措施 4、用药护理、用药护理长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严格遵医嘱用药。格遵医嘱用药。注意保护静脉，
16、可使用静脉留置针。注意保护静脉，可使用静脉留置针。用药过程中，注意观察药物疗效及不良用药过程中，注意观察药物疗效及不良反应。反应。n（四）护理措施（四）护理措施 5、对症护理、对症护理 1）高热的护理）高热的护理 2 )保持大便通畅保持大便通畅n（四）护理措施（四）护理措施6、正确采集血培养标本、正确采集血培养标本1)1)未经治疗的亚急性病人，应在第未经治疗的亚急性病人，应在第1 1天间隔天间隔1h1h采血采血1 1次，次，共共3 3次；如次日未见细菌生长，重复采血次；如次日未见细菌生长，重复采血3 3次后，开始次后，开始抗生素治疗。抗生素治疗。2)2)已用抗生素者，停药已用抗生素者，停药2
17、27 7天后采血。天后采血。3)3)急性病人应在入院后立即安排采血，在急性病人应在入院后立即安排采血，在3h3h内每隔内每隔1h1h采血采血1 1次，共取次，共取3 3次血标本后，按医嘱开始治疗。次血标本后，按医嘱开始治疗。4)4)本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。5)5)每次采血每次采血101020ml20ml左右，同时做需氧和厌氧菌培养。左右，同时做需氧和厌氧菌培养。n（四）护理措施（四）护理措施 7、心理护理、心理护理 调动一切积极因素，鼓励病人树立治疗疾病调动一切积极因素，鼓励病人树立治疗疾病的信心。的信心。 8、并发症的预防和护理
18、、并发症的预防和护理 （五）（五） 健康教育健康教育n1 1、疾病知识指导向病人及家属讲解本病的、疾病知识指导向病人及家属讲解本病的相关知识，日常生活中注意避免诱发因素。对相关知识，日常生活中注意避免诱发因素。对有器质性心脏病的病人行器械操作前宜预防性有器质性心脏病的病人行器械操作前宜预防性应用抗生素。应用抗生素。n2 2、告诉病人各种手术前应向医生说明自己有、告诉病人各种手术前应向医生说明自己有瓣膜病。瓣膜病。n3 3、生活指导嘱病人平时注意保暖，避免感、生活指导嘱病人平时注意保暖，避免感冒。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。不冒。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。不要挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机要挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机会。会。n4 4、病情自我监测指导教会病人自我监测病、病情自我监测指导教会病人自我监测病情变化，若有异常，及时就医。情变化，若有异常，及时就医。 （六）（六） 护理评价护理评价 1、体温是否正常，血培养是否为阴、体温是否正常，血培养是否为阴性；性； 2、病人的营养状况是否改善；、病人的营养状况是否改善； 3、情绪稳定，焦虑恐惧感消失；、情绪稳定，焦虑恐惧感消失； 4、活动耐力是否增加，有无并发症；、活动耐力是否增加，有无并发症； 5、是否掌握疾病的相关知识；、是否掌握疾病的相关知识；
