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1、创伤急诊处理原则解放军四五四医院解放军四五四医院 蒋蒋 继继 亮亮 创伤的分类创伤的分类按致伤原因区分:创伤的分类创伤的分类按受伤部位、组织器官区分:颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。创伤的分类创伤的分类按伤后皮肤是否完整区分:1.闭和性创伤2.开放性创伤创伤严重程度分类危重伤 有生命危险，紧急手术救命或治疗。重伤 生命体征相对稳定轻伤 无生命危险免疫:重度创伤时PMN，M功能致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免
2、疫 功能功能感染感染 休克休克创伤的病理 创伤性炎症变质、渗出、增生局部肿胀 疼痛4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。创伤的全身性反应体温反映体温反映 神神经内分泌系内分泌系统的的变化化 代代谢变化化 免疫功能免疫功能变化化 4123分期 内分泌代谢变化 全身改变 局部改变 第 一 期(1-4日) 垂体肾上腺激素分泌增加 负氮平衡血糖 、脂肪消耗T、P、尿、精神差无食欲 变质渗出第 二 期(5-8日) 垂体肾上腺激素分泌趋向正常 氮代谢开始转为正平衡T、P脉搏恢复正常食欲恢复 肉芽增生 第三期(9日-数周/数月)恢复正常 正氮平衡脂肪储存纤维增生 损伤反应过程分期损伤反应过程分期 创伤
3、病人的初步评估ABCDE伤情评估Freeland提出Crash Plan评估程序:C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经)创 伤 评 分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)损伤严重度分级(AIS-ISS) 1971年美国医学会提出简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS编码以解剖为基础，用数字表示。AI
4、S-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。AIS诊断编码 AIS由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。解剖部位的区分正确应用AIS-ISS的基础单部位伤多发伤AISISS头头、颈颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表14AIS的评分原则分数 意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100 cm2 )AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失A
5、IS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS9损伤严重度记分(injury severty score ,ISS)由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评
6、分为9不能用来计算ISS值。应有准确的解剖学依据 p影像学应是CT，而不是超声、胸片等17uCT准确性高、客观准确性高、客观u超声存在较高的漏诊率，必然导致超声存在较高的漏诊率，必然导致AIS-ISS的的计分不准确，必然导致较大的评分差异计分不准确，必然导致较大的评分差异查体按AIS-ISS-05记录 准确记录生命体征、神志、体位等所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等18手术记录按AIS-ISS-05记录 伤情判断关键依据，系统、全面、准确、规范组织、脏器损伤描述应遵循AIS的分级描述体积以cm3为单位容量以ml为单位19上肢损伤上肢
7、损伤u创伤性离断创伤性离断u是否伴肌肉缺损是否伴肌肉缺损u皮肤脱套伤的范围皮肤脱套伤的范围u伤口长度（伤口长度（cm）u组织缺损（组织缺损（cm2）伤口伤口u准确、客观和有证据意识地描述所有伤口准确、客观和有证据意识地描述所有伤口u应测量而不是估计伤口大小应测量而不是估计伤口大小u记录伤口与常用解剖标志的相对位置记录伤口与常用解剖标志的相对位置u避免避免“入口入口”或或“出口出口”等等 皮肤、皮下组织及肌肉损伤，25体表面积，伴髂骨骨折缺失，AIS4脾裂伤，组织缺失，重度，AIS5肺裂伤，轻度，40)2多发伤合并胸部损伤(ISS20)3多发伤合并腹部损伤4X线显示双侧肺挫伤5肺动脉压24mmH
8、g6PH7.47体温90min9输注10U以上红细胞悬液10多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折11骨盆骨折合并大出血12老年多发伤创伤性休克的识别与处理创伤性休克创伤性休克（traumatic shock）是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。45接诊病人接诊病人一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环四听：心音强弱（心缩力
9、、四听：心音强弱（心缩力、 心排量）与肺呼吸音。心排量）与肺呼吸音。 46休克指数（SI）临床意义SI脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg)评估循环血量（失血量）评估循环血量（失血量）正常值：正常值：0.455（1休克存在休克存在失血失血 SI1休克存在休克存在失血估计：失血估计： 当当SI1 丢失约丢失约2030血容量（血容量（1000ml） 当当SI2 丢失约丢失约3050血容量（血容量（10002000ml）简单判定休克血压脉率差=收缩压脉率正常3050；0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，30休休 克克诊诊 断断标标 准准49休克的诊断休克的诊断早期发
10、现早期发现体征及主观症状欠准确体征及主观症状欠准确脉搏细数脉搏细数皮肤湿冷皮肤湿冷神志改变神志改变生命体征不稳定生命体征不稳定紫绀紫绀生理诊断生理诊断客观血流动力学标准客观血流动力学标准低血压低血压酸中毒酸中毒少尿少尿晕厥晕厥氧输送下降氧输送下降早期发现的标准与诊断标准不同50临床休克程度的评估临床休克程度的评估休克休克程度程度估计估计出血出血量量皮肤皮肤温度温度肤色肤色口渴口渴神志神志血压血压(kPa)脉搏脉搏(次次/min)血细胞血细胞比容比容中心中心静脉静脉压压尿量尿量休克休克前期前期1200.34明显明显降低降低515ml重度重度休克休克3540%冷湿冷湿苍白到苍白到紫绀、紫绀、紫斑紫
11、斑严重严重口渴口渴淡漠淡漠到昏到昏迷迷5.38.0/2.65.3难触难触或及或及12018S APTT60S TT15 INR1.6有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗治疗DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在在创伤后早期创伤后早期出现，或者出现，或者创伤后期由并发症创伤后期由并发症引起引起多出现在颅脑外伤多出现在颅脑外伤.长骨骨折长骨骨折.挤压伤等挤压伤等创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进成，引起凝血物质
12、的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等DIC关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成变化规律：变化规律：高凝状态高凝状态(微血栓形成）微血栓形成）低凝状态低凝状态（出血（出血凝血功能障碍凝血功能障碍 63DIC创伤性凝血病与DIC鉴别 凝血因子丢失凝血因子丢失 凝血因子稀释凝血因子稀释 低温低温 酸中毒酸中毒 纤溶纤溶 凝血因子消耗凝血因子消耗 血栓形成血栓形成创伤性凝血病DIC凝血复苏凝血复苏高危因素的识别高危因素的识别早期输血（早期输血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物质和止血药物合理使用凝血物质和止血药
13、物纠正纠正低体温低体温酸中毒酸中毒骨筋膜室综合征 前臂掌侧前臂掌侧 小腿小腿骨，骨间膜，肌骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内成的骨筋膜室内肌肉和神经因急肌肉和神经因急性缺血、缺氧而性缺血、缺氧而产生的一系列早产生的一系列早期的症状和体征期的症状和体征 保守治疗保守治疗 切开减压切开减压定义定义常见常见部位部位处理处理 Diagram远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常疼痛疼痛皮肤皮肤颜色颜色肌力肌力脉搏脉搏临临 床床 表表 现现表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛持续性剧烈疼痛且进行性加剧指或趾呈屈曲状态，肌力减弱苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等感觉异常（pares
14、thesia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）由疼痛（pain）转为无痛5P5P征征临临 床床 表表 现现若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩，出现性肌挛缩，出现5“P”征70诊断依据临床症状及体征诊断金标准：测定室内压（ICP）治疗本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。如 果 有怀 疑 ， 就 应 该 开 放 筋膜间室 。营养支持维持和纠正营养状态，增强抗病能力提高治愈率、缩短住院时间挽救生命、提高生活质量营养支持人体基础能量需要(BEE)Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.47
15、+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A所需能量预估 一般病人一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人危重病人=3040kcal/kg/d重要数值1、产热效能：、产热效能：1g糖糖=1g蛋白质蛋白质=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、蛋蛋白白需需要要量量=1g/kg/d，体体内内蛋蛋白白质质约约含含氮氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白质蛋白质3、糖糖脂脂肪肪混混合合性性能能源源中中：糖糖/脂脂 =11.5/1，非非蛋蛋白白热热/氮氮=150/1患者1，男，51岁，体重为70kg。危重病人以较高热卡补充：4
16、0kcal/kg/d每日需要的热量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白产生的热量：4.170=28.7kcal/d蛋白外补充的热量：2800-28.7=2771.3kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供热：1662.78kcal/d脂肪供热：1108.52kcal/d补充葡萄糖：1662.784.1=405.6g补充脂肪：1108.529.3=119.2g水、电解质平衡日需量：水：20002500ml氯化钠45g氯化钾34g计算公式氯化钠=142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)0.035（女性为0.03）补钾公式：（期望值实测值）体重0.3/1.34得到的数值就是所需10%kcl的毫升数?补钾换算：每克kcl=13.4mmol/l.即20mmol/lkcl=10%kcl15ml补钾原则补钾以口服补较安全补钾的速度不宜快（一般20mmol/h）浓度一般1000ml液体中不超过3g见尿补钾低钾不宜给糖（100g糖=消耗2.8g钾）谢谢
