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1、? ?三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准? ?20212021版版 与病案质量评估与病案质量评估首都医科大学宣武医院 刘春玲主要内容p? ?三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准20212021版版? ? 创新点创新点p病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点p病案管理评审标准病案管理评审标准一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点n主题主题n质量质量 平安平安 效劳效劳 管理管理 绩效绩效一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点p特点特点p保持了与保持了与? ?医院管理评价指南医院管理评价指南20052005版、版、20212021
2、版版? ?和和?2005?200520212021年医院管理年活动方案年医院管理年活动方案? ?重点工作政策连续性重点工作政策连续性p与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致p根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订p强化质量与持续改进强化质量与持续改进p增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指标标p充分利用医院管理信息系统数据充分利用医院管理信息系统数据一一? ?三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准? ?202
3、12021版版 创新点创新点n评审目的：医院评审工作表达“以病人为中心，以医疗品质和医疗效劳成效为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标到达提高质量、保证平安、优化效劳、改善绩效、提升管理的目的一一? ?三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准? ?20212021版版 创新点创新点n评审原那么：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正n评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵n评审重点：医疗品质和医疗效劳成效n评审围绕：质量、平安、效劳、管理、绩效一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点通过评审到达：通过评审到达：三个转变：三个转变：在开展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变在开
4、展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变在投资方向上，医院支出要从投资医院开展建设向扩大分配转变，提高医务在投资方向上，医院支出要从投资医院开展建设向扩大分配转变，提高医务人员水平人员水平三个提高：三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升效劳体系整体绩效提高效率，通过资源纵向流动提升效劳体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实
5、调动医务人员积极性一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点1.1.追踪方法学：追踪方法学：个案追踪：通过一个病人个案追踪：通过一个病人ICUICU病人、急诊病人、急诊PCIPCI病人效劳全过程，病人效劳全过程，将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的执行力的评审执行力的评审系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或工程进行系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或工程进行2.2.多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点n标准的工程分类标准的工程分类n根本标准工程：适用于所有三
6、级医院根本标准工程：适用于所有三级医院n核心标准工程：最根本、最常用、最容易做到、必须核心标准工程：最根本、最常用、最容易做到、必须做好的，如果没有到达合格以上的要求时势必影响医做好的，如果没有到达合格以上的要求时势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为疗平安与患者权益的标准，列为“重点标准，具备重点标准，具备单项否决终止评审进程的作用。标志单项否决终止评审进程的作用。标志n鼓励标准工程：卫生部门提出，刚起步工程，未广泛鼓励标准工程：卫生部门提出，刚起步工程，未广泛开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的工程开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的工程n可选标准工程：由政府特别控制，需申报审批，不由
7、可选标准工程：由政府特别控制，需申报审批，不由医院自行决定开展的工程。医院自行决定开展的工程。一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点评审结果采用五档方式评审结果采用五档方式A-优秀优秀B-良好良好C-合格合格D-不合格不合格E-不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的工程，或同意不设置的工程核的工程，或同意不设置的工程一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点A A 优秀优秀达标率达标率90%90%完全到达完全到达有持续改进措施落实有持续改进措施落实一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点B-良好良好达标率达标率80%一般水平
8、之上一般水平之上有监管有结果有监管有结果一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点C-合格合格达标率达标率60%一般水平一般水平能有效执行能有效执行一?三级综合医院评审标准?2021版 创新点D-D-不合格不合格达标率达标率60%60%一般水平以下一般水平以下有制度、规章、流程有制度、规章、流程二、病历书写质量评估重点二、病历书写质量评估重点病历书写要求n及时及时 准确准确 完整完整 客观客观二、病历书写质量评估重点n4573n根据根据?病历书写根本标准病历书写根本标准?，对住院病历，对住院病历质量实施监控与评价。质量实施监控与评价。二、病历书写质量评估重点n一病情评估与诊疗方案一病情评估与
9、诊疗方案n4 45 51 1 n由具有法定资质的医师和护理人员按照由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估制度、程序与病情评估/ /诊断的结果为患诊断的结果为患者提供标准的同质化效劳。者提供标准的同质化效劳。n4 45 51 11 1n由具有法定资质的医务人员为患者提供由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估病情评估/ /诊断。诊断。二、病历书写质量评估重点一病情评估与诊疗方案n452n根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南、临床路径， 标准诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者， 实施多学科综合
10、诊疗，为患者制定最正确的住院诊疗方案或方案。二、病历书写质量评估重点一病情评估与诊疗方案n4521 n按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗标准、 药物临床应用指南、临 床路径，标准诊疗行为。n4522n根据病情，选择适宜的临床检查。二、病历书写质量评估重点一病情评估与诊疗方案n453 n由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗检查、药物治疗、手术/介入治疗等方案/方案的适宜性，并记入病历。n加强住院诊疗活动质量管理二、病历书写质量评估重点一病情评估与诊疗方案n4532n每一位住院患者均有适宜的诊疗方案，由高级职称医师负责评价与核准。二、病历书写质量评估重点一病情评估与诊疗方案n462 n实行患者病
11、情评估与术前讨论制度，遵循诊疗标准，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。n4621n有患者病情评估与术前讨论制度。二、病历书写质量评估重点一病情评估与诊疗方案n4622n根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。二、病历书写质量评估重点一病情评估与诊疗方案n472 n实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗方案/方案，风险评估结果记录在病历中。n4721n有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。n4722n由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉方案。二、病历书写质量评估重点一病情评估与诊疗方案n4 45 57 75 5
12、n对住院时间超过对住院时间超过 30 30 天的天的 患者进行管理与评价。患者进行管理与评价。二、病历书写质量评估重点二标准诊疗行为n4523 n标准使用与管理抗菌药物。n4524 n标准使用与管理肠道外营养疗法。n4525 n遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或标准。n4526 n肿瘤化学治疗等特殊药物的标准使用。二、病历书写质量评估重点二标准诊疗行为n4 45 52 28 8 n对疑难危重患者、恶性对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科肿瘤患者，实施多学科 综合综合诊疗，为患者制定诊疗，为患者制定 最正确的住院诊疗方案最正确的住院诊疗方案/ / 方案。方案。n4 45 54 4 n用制
13、度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活 动，提高会动，提高会诊质量和效率。诊质量和效率。二、病历书写质量评估重点二标准诊疗行为n4 45 54 41 1 n有院内会诊管理制度与流程。有院内会诊管理制度与流程。n为出院患者提供标准的出院医嘱和康复指导意见为出院患者提供标准的出院医嘱和康复指导意见n4 45 56 63 3n出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。历记录内容保持一致。二、病历书写质量评估
14、重点三手术治疗管理n4 46 61 1 n实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权术医师资格和能力评价与再授权 的机制。的机制。n4 46 62 2 n实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗标准，制定诊疗和实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗标准，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。记录在病历中。二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n有患者病情评估与术前讨论制度有患者病情评估与术前讨论制
15、度n根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案或方案二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n4 46 63 3 n患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选材的使用与选择，以及其他可选 择的诊疗方法等。择的诊疗方法等。n在患者手术前履行知情同意书在患者手术前履行知情同意书n4 46 64 4 n医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与平安。
16、诊手术及时与平安。二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n4 46 64 42 2 n有急诊手术管理措施，保有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及障急诊手术及时与平安。时与平安。二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n465 n手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合标准。n4651 n有手术预防性抗菌药物 临床应用的制度。n466 n手术的全过程情况和术后本卷须知及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。n4661 n按照?病历书写根本规 范?完成手术记录与术后首次病程记录。n4662 n手术离体组织必须做病 理学检查，明确术后诊 断，并记录。二、病历书写质量
17、评估重点三手术治疗管理n467 n做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。n4671 n制定患者术后医疗、护理 和其他效劳方案。n4672 n手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n4 46 68 8 n科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理团队，能科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理团队，能定期分析影响围术期质量与平安定期分析影响围术期质量与平安 管理的因素，有管理的因素，有“非方案再次手非方案再次手术与术与“手术并发症监测、原因分析、反响、改进、控制体系。手术并发症监测、原因分析、反响、改进、控制体系。n4
18、 46 68 81 1 n由科主任、护士长与具备由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与资质的人员组成质量与 平安管理小组，平安管理小组，并有开展并有开展 工作的记录。工作的记录。二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n4 46 68 82 2 n医院对手术科室有明确医院对手术科室有明确 的质量与平安指标，医院的质量与平安指标，医院 与科室能定期与科室能定期评价，有能评价，有能 够显示持续改进效果的够显示持续改进效果的 记录。记录。n4 46 68 83 3 n有有“非方案再次手术非方案再次手术 的监测、原因分析、反的监测、原因分析、反 馈、整改和控制馈、整改和控制体系。体系。n实行患者麻
19、醉前病情评估制度实行患者麻醉前病情评估制度, ,制订治疗方案制订治疗方案/ /方案方案, ,风险评估结果风险评估结果记录在病历中记录在病历中n4 47 72 21 1 n有患者麻醉前病情评估有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。和麻醉前讨论制度。n由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估, ,制订麻醉方案制订麻醉方案二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n4 47 73 3 n患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。n4 47 74 4 n执行手术平安核查，实施麻醉操作的全
20、过程必须记录于病历执行手术平安核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ /麻醉麻醉单中。单中。n4 47 74 41 1n 执行手术平安核查，麻醉执行手术平安核查，麻醉 的全过程在病历的全过程在病历/ /麻醉单麻醉单 上得到充分上得到充分表达。表达。n4 47 74 42 2 n有麻醉过程中的意外与有麻醉过程中的意外与 并发症处理标准。并发症处理标准。二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n4743n有麻醉效果评定。n475 n有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施标准的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。n4751 n麻醉后复苏室合理配置， 管理措施到位。n4752
21、n有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。二、病历书写质量评估重点三手术治疗管理n4 47 76 61 1n建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的标准与流程，建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的标准与流程，能有效地执行。能有效地执行。二、病历书写质量评估重点四患者的合法权益n2 26 61 1 n医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。利。n2 26 61 11 1n患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
22、有相关制度保证医务人员履行告险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。知医务。 二、病历书写质量评估重点四患者的合法权益n2 26 62 2 n应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。n2 26 62 21 1n向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。二、病历书写质量评
23、估重点四患者的合法权益n2 26 63 3 n对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。手续。n2 26 63 31 1n对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。意手续。二、病历书写质量评估重点四患者的合法权益n2 26
24、 64 4 n开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。审核管理程序，并征得患者书面同意。n2 26 64 41 1n开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。审核管理程序，并征得患者书面同意。二、病历书写质量评估重点四患者的合法权益n2 26 65 5n 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。n2 26 65 51 1n保护患者的隐私权，尊重
25、民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 31 11 1 n对就诊患者施行唯一标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、对就诊患者施行唯一标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理。身份证号码、病历号等管理。n3 31 11 11 1n对就诊患者施行唯一标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、对就诊患者施行唯一标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理。身份证号码、病历号等管理。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 31 12 2 n在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、
26、年查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。n3 31 12 21 1n在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 31 13 3 n完善关键流程急诊、病房、手术室、产房、新生儿室完善关键流程急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。之间流程的患者识别
27、措施，健全转科交接登记制度。n3 31 13 31 1n完善关键流程急诊、病房、手术室、产房、新生儿室完善关键流程急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 31 14 4 n使用使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿腕带作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科室，手术室、急诊室等部门，以及意识科室，手术室、急诊室等部门，以及意识 不清不清 、抢救、抢救、输血、不输血、不 同同 语种语种 语言交流语言交流 障碍的患者等；对传染病、药物过障碍的患者等；对传染病、药物
28、过敏等特殊患者有识别标志腕带与床头卡。敏等特殊患者有识别标志腕带与床头卡。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 31 14 41 1n使用使用“腕带作为识别患者身份的标识，腕带作为识别患者身份的标识，n重点是重症监护病房、新生儿科室，手术室、急诊室等部门，重点是重症监护病房、新生儿科室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。以及意识不清、语言交流障碍的患者等。n3 33 31 1 n择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成前方可下达手术医择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成前方可下达手术医嘱。嘱。n3 33 31 11 1n有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术患者
29、术前准备的相关管理制度。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 33 32 2 n有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。n3 33 32 21 1n有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。n3 33 33 3 n有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。n3 33 33 31 1n有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 36 61 1 n根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值工程，建立危急值工程，建立“
30、危急值管理制危急值管理制度。度。n3 36 61 11 1n根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值工程，建立危急值工程，建立“危急值管理制危急值管理制度与工作流程。度与工作流程。n3 36 62 2 n严格严格 执行执行“危急值报告制度与流程。危急值报告制度与流程。n3 36 62 21 1n严格严格 执执 行行“危急值报告制度与流程。危急值报告制度与流程。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 310101 1 n针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。协助患者对诊疗方
31、案做出正确理解与选择。n3 310101 11 1n针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。二、病历书写质量评估重点五患者平安n3 310102 2 n主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。药物使用等。n3 310102 21 1n主动邀请患者参与医疗平安活动。主动邀请患者参与医疗平安活动。二、病历书写质量评估重点五患者平安n4 46 63 (3 (略略) )
32、n患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。n4 46 63 31(1(略略) )n在患者手术前履行知情同意。在患者手术前履行知情同意。二、病历书写质量评估重点五患者平安n4 48 82 2 n落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。接效劳制度。n4 48 82 21 1n落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。接效劳制度。n4 415153 34 4n已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。谢谢！
