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1、脊柱脊髓损伤的脊柱脊髓损伤的临床康复临床康复脊髓功能n n躯体与脑的信息传递躯体与脑的信息传递n n感觉、运动感觉、运动n n植物神经调节功能植物神经调节功能n n反射弧中枢反射弧中枢n n浅反射、深反射浅反射、深反射脊髓损伤的表现脊髓损伤的表现n n损伤平面以下感觉、损伤平面以下感觉、运动功能丧失运动功能丧失 （见左图）（见左图）n n躯干四肢感觉运动躯干四肢感觉运动n n呼吸（胸部运动）呼吸（胸部运动）n n排泄（括约肌功能）排泄（括约肌功能）植物神经功能损害植物神经功能损害植物神经功能损害植物神经功能损害 内脏功能、排尿排便、性功能、出汗等内脏功能、排尿排便、性功能、出汗等内脏功能、排尿
2、排便、性功能、出汗等内脏功能、排尿排便、性功能、出汗等脊髓损伤的神经学评价脊髓损伤的神经学评价 感觉评分感觉评分 全身全身2828个关键点个关键点, ,每每点正常为点正常为2 2分分, ,在身在身体左右两侧分别检体左右两侧分别检查痛觉与轻触觉查痛觉与轻触觉, ,如如痛触觉每点检查为痛触觉每点检查为满分满分, ,则全身为则全身为 4 28 2 = 224 4 28 2 = 224运动分级 各肌肉肌力分为05级。 0: 0:完全瘫痪完全瘫痪; ; 1: 1:可触及或可见肌收缩可触及或可见肌收缩; ; 2: 2:在无地心引力下可进行全关节范围的主动活动在无地心引力下可进行全关节范围的主动活动; ;
3、3: 3:对抗地心引力进行全关节范围的主动活动对抗地心引力进行全关节范围的主动活动; ; 4: 4:在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动; ; 5: 5:正常肌力。正常肌力。 NT: NT:无法检查无法检查ASIA 残损分级( 修改自Frankel 分级)A A ：完全性损伤：完全性损伤: :在骶段在骶段S4 - S5 S4 - S5 无任何感觉或运动功能保留。无任何感觉或运动功能保留。B B ：不完全性损伤：不完全性损伤: :在神经平面以下包括骶段在神经平面以下包括骶段S4- S5 S4- S5 存在感存在感觉觉 功能功能, ,但无运动功能。但无运动功
4、能。 C C ：不完全性损伤：不完全性损伤: :在神经平面以下存在运动功能在神经平面以下存在运动功能, ,且平面以且平面以下下 一半以上的关键肌肌力小于一半以上的关键肌肌力小于3 3 级级(0 - 2(0 - 2级级) ) 。D D ：不完全性损伤：不完全性损伤: : 在神经平面以下存在运动功能在神经平面以下存在运动功能, ,且平面以且平面以 下至少一半的关键肌肌力大于或等于下至少一半的关键肌肌力大于或等于3 3级。级。E E ：正常：正常: :感觉和运动功能正常。感觉和运动功能正常。注注: :当一个患者被评为当一个患者被评为C C 或或D D 级时级时, ,他他/ / 她必须是不完全性伤她必
5、须是不完全性伤, ,即在骶段即在骶段S4 S4 S5 S5 有感觉或运动功能存留。此外有感觉或运动功能存留。此外, ,该患者该患者必须具备如下两者之一必须具备如下两者之一: : 肛门括约肌有自主收缩肛门括约肌有自主收缩, , 运运动平面以下有动平面以下有3 3 个节段以上有运动功能保留。个节段以上有运动功能保留。功能独立性测定功能独立性测定( functional independence measure, FIM)n n包括评价入院时、住院中、出院时6个方面的内容、18个项目。n n每一项按完成情况评为7个等级,最高为7级,最低1级。评价的六个方面、评价的六个方面、18个项目个项目1.1.自
6、我料理自我料理: : 进食进食 梳理梳理 洗澡洗澡 穿衣穿衣 穿裤穿裤 上厕所上厕所2.2.括约肌控制括约肌控制: : 膀胱处理膀胱处理 肠道处理肠道处理 3.3.活动转移：活动转移： 床床/ /椅椅/ /轮椅轮椅 上厕上厕 盆浴或淋浴盆浴或淋浴 4.4.运动：运动：步行步行上下楼梯上下楼梯5.5.交流：交流：理解理解表达表达6.6.社交：社交：社会关系社会关系问题解决问题解决 记忆记忆 n n最后计算最后计算FIMFIM总分。总分。全身管理 呼吸困难 过高热 胃肠功能 疼痛 褥疮 复合损伤 脊髓损伤的诊断脊柱稳定性脊髓损伤不同时期需解决的主要问题脊髓损伤不同时期需解决的主要问题急性期受伤-伤
7、后4周亚急性期（恢复期）脊髓休克完到功能恢复结束时间可达半年至两年慢性期（回归社会期）功能恢复及训练结束后功能评价预后的判断制定康复计划呼吸训练排泄训练关节挛缩肌肉痉挛肌力维持、增加脊柱遗留问题日常生活训练移动，轮椅使用生活相关训练全身管理汽车驾驶职业训练体育认可障碍自家改造环境改建职业训练受伤受伤Injury回归社会Return to society脊柱退行性变脊柱脊髓损伤的治疗脊柱脊髓损伤的治疗n 外科干预n 药物治疗n 康复治疗脊柱脊髓损伤的外科干预的外科干预 外科治疗的目的：n n重建脊柱的稳定性，使患者的早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件；n n为脊髓神经恢复创造宽松的内
8、环境。因 而外科治疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。 手术类型手术类型l早期脊髓减压l骨折脱位的复位和稳定外科手术治疗外科手术治疗n n神经细胞在受伤后神经细胞在受伤后6 68h8h开始崩解开始崩解, , 故一般认为在故一般认为在伤后伤后6 68h(8h(即所谓金标准手术时间即所谓金标准手术时间) )内进行手术的内进行手术的效果最佳。效果最佳。n n采取手术治疗的主要目的是为了减压和维持脊柱采取手术治疗的主要目的是为了减压和维持脊柱的稳定性。过分强调对完全性脊髓损伤的减压而的稳定性。过分强调对完全性脊髓损伤的减压而破坏脊柱的稳定性破坏脊柱的稳定性, , 往
9、往会得不偿失。往往会得不偿失。药物治疗药物治疗n n甲基泼尼松龙(MP) n n神经节苷脂(GM(GM-1-1) )n n其他药物其他药物甲基泼尼松龙（甲基泼尼松龙（MPMP）n n甲基泼尼松龙是唯一一种被甲基泼尼松龙是唯一一种被FDA FDA 批准的治疗批准的治疗SCI SCI 药物。美国国家急性脊髓损伤研究药物。美国国家急性脊髓损伤研究(NASCIS)(NASCIS)的结的结果表明果表明, , 在损伤后在损伤后8h 8h 内应用大剂量甲基泼尼松龙内应用大剂量甲基泼尼松龙可减轻脊髓的继发性损害可减轻脊髓的继发性损害n nMPMP的作用机制至今仍未完全了解，研究表明包含的作用机制至今仍未完全了
10、解，研究表明包含对抗以下几个方面对抗以下几个方面 对抗继发炎症反映对抗继发炎症反映 减轻脂质过氧化反应减轻脂质过氧化反应, , 减少自由基生成，保护伤髓减少自由基生成，保护伤髓 强化强化SCI SCI 后自身神经保护因子、营养因子、促再生因子含后自身神经保护因子、营养因子、促再生因子含量上升量上升神经节苷脂神经节苷脂(GM-1)n n神经节苷酯神经节苷酯(GM- 1)(GM- 1)是广泛存在于哺乳类动物细胞是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸膜上含糖酯的唾液酸, , 在中枢神经系统内含量特在中枢神经系统内含量特别高别高, , 其对急性期神经损伤的修复及以后神经的其对急性期神经损伤的修复
11、及以后神经的再生都有积极的作用再生都有积极的作用n nGMGMGMGM-1-1-1-1能通过血脑屏障能通过血脑屏障, , 在神经损伤区浓度最高在神经损伤区浓度最高, , 与与损伤区的神经组织有高度亲和力损伤区的神经组织有高度亲和力神经节苷脂神经节苷脂(GM-1)作用机制n n保护细胞膜保护细胞膜Na- K- ATP Na- K- ATP 酶和酶和CaCa2+2+- ATP - ATP 酶的活性酶的活性, , 纠正离子失衡纠正离子失衡, , 从而防止细胞中毒性水肿从而防止细胞中毒性水肿n n防止细胞内防止细胞内CaCa2+2+聚集聚集n n抑制病理性脂质过氧化反应抑制病理性脂质过氧化反应, ,
12、减少自由基对细胞减少自由基对细胞膜的损害膜的损害, ,具有抗自由基的作用具有抗自由基的作用n n可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损, , 促使促使受损神经元增强自身修复能力受损神经元增强自身修复能力, , 从而打断自由基从而打断自由基细胞膜脂质过氧化细胞膜脂质过氧化自由基生成这一恶性循环自由基生成这一恶性循环, , 减少了自由基的生成减少了自由基的生成其他药物其他药物n n近几年很多的药物经动物实验证明与近几年很多的药物经动物实验证明与SCISCI的治疗有的治疗有密切的关系：密切的关系： 如维生素如维生素C C、阿片受体拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗、阿片受体拮
13、抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、钙通道拮抗剂、一氧化氮合成酶抑制剂、腺剂、钙通道拮抗剂、一氧化氮合成酶抑制剂、腺苷、促红细胞生成素、米诺环素等苷、促红细胞生成素、米诺环素等n n但是但是, , 这些研究大部分还只是处在动物实验阶段这些研究大部分还只是处在动物实验阶段, , 应用于临床的效果还无确切定论。应用于临床的效果还无确切定论。细胞组织移植细胞组织移植n n基因治疗n n细胞移植n n神经生长因子治疗 脊髓损伤修复研究脊髓损伤修复研究方向方向（ 1 1 ）应用神经生长因子和或阻断突起延伸抑制物的作）应用神经生长因子和或阻断突起延伸抑制物的作 用，促进受损用，促进受损 轴突的再生；轴突的再生；（
14、2 2 ）用包含促轴突生长物质的支架（）用包含促轴突生长物质的支架（ scaffolds scaffolds ）桥接损）桥接损伤伤 的脊髓和减少瘢痕的脊髓和减少瘢痕 组织引起的障碍；组织引起的障碍；（ 3 3 ）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性；）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性；（ 4 4 ）促进残存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加）促进残存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加 CNS CNS 的可塑性的可塑性 ；脊髓损伤与细胞移植n n目前在实验研究中被认为治疗脊髓损伤有效的载目前在实验研究中被认为治疗脊髓损伤有效的载体包括体包括: :n n神经干细胞神
15、经干细胞(neural stem cells,NSCs)(neural stem cells,NSCs)、n n胚胎干细胞胚胎干细胞(embryonic stemcells,ESCs)(embryonic stemcells,ESCs)、n n骨髓间充质干细胞骨髓间充质干细胞(mesenechymal stem (mesenechymal stem cells,MSCs)cells,MSCs)、n n嗅鞘细胞嗅鞘细胞(01factory ensheathing cells,OECs)(01factory ensheathing cells,OECs)、n n雪旺细胞雪旺细胞(Schwann c
16、ells,SCs)(Schwann cells,SCs)、n n少突胶质细胞和成纤维细胞少突胶质细胞和成纤维细胞康复治疗康复治疗n康复时机康复时机 损伤或手术后生命体征平稳时即开始n康复介入标准（即适应症）康复介入标准（即适应症） 有外伤史（坠落、撞击、挤压等），体格检查发现脊髓功能障碍，影像学资料证实脊柱和/或脊髓损伤，经手术或保守治疗达生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。康康复复目目标标脊髓损伤的康复流程脊髓损伤临床问题脊髓损伤临床问题康复内容康复内容 急性不稳定期（ 损伤后或脊柱脊髓术后4周） 运动障碍与痉挛 n n 限制患者活动、影响患者ADL独立的重要 因素n n导致患者疼痛、抽搐而影
17、响夜间睡眠的主要原因n n临床表现为肌张力增高、反射亢进、阵发性痉挛及肌强直。n n有关报道:60%的脊髓损伤患者会产生痉挛治疗方法治疗方法 运动疗法； 药物疗法； 经皮神经电刺激； n n全身关节训练：休息时良好的肢位摆放。训练中对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过9O度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不易超过90度。避免脊柱脊髓二次损伤。n n肌力增强训练：能运动的肌肉都应当运动，防止发生肌肉萎缩或肌力下降。床边运动疗法床边运动疗法卧位踏车训练卧位踏车训练脉冲电磁刺激脉冲电磁刺激感觉障碍与压疮、疼痛n n压疮的处理关键在于预防,每2小时翻身n n感觉障碍中另一个常见问题是后期疼痛 主要处理方法
18、是药物治疗、心理指导、神经电刺主要处理方法是药物治疗、心理指导、神经电刺激等激等, ,也有对疼痛难以耐受的病人行脊髓切断术或也有对疼痛难以耐受的病人行脊髓切断术或脊髓丘脑束切断。脊髓丘脑束切断。泌尿系统的康复泌尿系统的康复 n n膀胱功能障碍引起膀胱功能障碍引起n n尿潴流和尿路感染尿潴流和尿路感染 n n后期后期 发生的慢性肾功能衰竭发生的慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡是截瘫患者死亡 膀胱功能障碍尿潴留尿路感染n n在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，应开始间歇导尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿训练呼吸障碍呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段
19、损伤）。胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。呼吸功能训练呼吸功能训练抗阻力腹式呼吸功能训练抗阻力腹式呼吸功能训练体温调节障碍n n颈段脊髓损伤后,由于交感神经系统与副交感神经系统失去平衡n n交感神经系统较运动、感觉神经恢复较快,多在伤后1 个月开始恢复,约需2年才趋于完善。n预防深静脉血栓 1.药物预防 2.静脉回流压力泵的应用静脉回流压力泵的应用静脉回流压力泵的应用n n心理康复n n除专业人员工作外，还应给患者温暖，鼓励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日达到康复的目标。鼓励他们将的喜、怒、哀、乐表现出来，让他们
20、内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助患者很好的完成康复治疗 康复内容康复内容 急性稳定期（412周左右） 持续上述训练的基础上增加以下内容持续上述训练的基础上增加以下内容n n1. 1. 四肢瘫四肢瘫n n站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。的帮助）。n n体位变换与移动训练：床体位变换与移动训练：床- -轮椅轮椅- -厕所、厨房等厕所、厨房等n n轮椅技巧训练（轮椅驱动，跨越障碍等）轮椅技巧训练（轮椅驱动，跨越障碍等）n n日常生活能力训练，包括洗漱、进食、入厕等日常生活能力训练，包括洗漱、进食、入厕等斜床站立斜床站立轮椅位置的变换轮椅位置的变换轮椅的技巧训练轮椅的技巧训练n n2截瘫n n在四肢瘫训练项目基础上加上借助重心移动式步行矫形器(RGO)、膝踝足矫形器(KAFO)或踝足矫形器(AFO)等进行步行训练，耐力增强后可以进行跨越障碍、上下台阶、摔倒保护性动作及摔倒后起立等训练。辅助工具的应用辅助工具的应用肌力的训练肌力的训练n n对脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤的治疗不能采用单一的方法，让我们接受新概念、应用新技 术、进一步加强脊髓损伤修复研究，向人类脊髓损伤发起新的挑战，为在新世纪有所新的突 破而努力！在新的世纪，瘫痪病人不仅可能站起来，而且可望实现真正意义上“正常人”的 生活
