危重病医学第危重病医学第31章章 第一节第一节 概概 念念 例：例：腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂急性失血性休克急性失血性休克急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭 胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭肺功能衰竭肺功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭中枢神经系统功能衰竭中枢神经系统功能衰竭 MODS→MSOF 呼衰呼衰胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭心衰心衰肾衰肾衰急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎2、爆发性同时发生、爆发性同时发生 MSOF的发生率的发生率 发生率：发生率：在高危人群中的发生率约在高危人群中的发生率约6 6～～7%7%，，其特点为：发病急，进展快其特点为：发病急，进展快 死亡率：死亡率：高，从高，从3030～～100%100%不等，呼吸衰竭不等，呼吸衰竭和肾功能衰竭对死亡率的影响大和肾功能衰竭对死亡率的影响大 MSOFMSOF的病死率的病死率 —— ——随衰竭器官数量增加而增高随衰竭器官数量增加而增高 器官衰竭数器官衰竭数 病死率病死率 单一器官衰竭持续单一器官衰竭持续24hr24hr以上以上 30% 30%～～40%40% 2 2个器官系统衰竭个器官系统衰竭 45% 45%～～60%60%3 3个以上器官系统衰竭持续个以上器官系统衰竭持续72h 80%72h 80%～～100%100% 第二节第二节 病因与病理生理病因与病理生理 一、一、 病因病因 ◆◆ 感染性病因感染性病因◆◆ 非感染性病因非感染性病因 感染性病因感染性病因 ◆◆ 各种严重感染，尤其是腹腔内器官感染各种严重感染，尤其是腹腔内器官感染 ◆◆ 严重创伤和大面积烧伤严重创伤和大面积烧伤 ◆◆ 病理产科病理产科 ◆◆ 各种病原体引起的毒血症、菌血症、败血症等。
各种病原体引起的毒血症、菌血症、败血症等 非感染性病因非感染性病因 严重创伤、大手术后、烧伤、休克、心跳骤停严重创伤、大手术后、烧伤、休克、心跳骤停患者复苏时间较长，器官严重缺血缺氧、肿瘤、患者复苏时间较长，器官严重缺血缺氧、肿瘤、高龄患者等高龄患者等 细菌移位细菌移位 肠肠道道细细菌菌透透过过肠肠粘粘膜膜屏屏障障入入血血，，经经血血液液循循环环抵抵达远隔器官的过程，称细菌移位达远隔器官的过程，称细菌移位 二、病理生理二、病理生理 ◆◆ 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（（Systemic inflmmatory response syndrome，，SIRS）） ◆◆ 器官功能障碍器官功能障碍 （一）（一）SIRS近近年年来来，，病病理理生生理理学学科科对对多多器器官官功功能能障障碍碍的的研研究究十十分分重重视视炎炎症症失失控控学学说说炎炎症症的的本本质质是是活活体体组组织织对对损损伤伤的的反反应应，，一一般般来来说说，，炎炎症症是是局局限限在在局局部部组组织织中中的的。
但但如如果炎症失控、炎症介质泛滥，可发展成为果炎症失控、炎症介质泛滥，可发展成为SIRS SIRS：：是指机体失控的、自我持续放大的和自是指机体失控的、自我持续放大的和自我破坏的炎症表现为播散性炎症细胞活化和我破坏的炎症表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆，并在远隔部位引起全身炎症介质泛滥到血浆，并在远隔部位引起全身性炎症，是形成性炎症，是形成MODS的基础 （（1）体温）体温﹥38℃或或﹤36℃；；（（2）心率）心率﹥90次次/min；；（（3）呼吸）呼吸﹥20次次/min或或PaCO2﹤ 32mmg；；（（4）百细胞计数）百细胞计数 〉〉12x109/L或或﹤ 4x109/L；；（（5）全身高代谢状态全身高代谢状态SIRS的主要临床体征的主要临床体征 引起引起SIRS的病因主要有两大类：的病因主要有两大类： 1、严重感染；、严重感染； 2、非感染性打击非感染性打击 SIRS和和CARS平衡平衡 SIRS占优势占优势 CARS占优势占优势 稳态稳态 休克、细胞坏死休克、细胞坏死 免疫功能障碍免疫功能障碍 器官功能障碍器官功能障碍全身性炎症反应综合征临床发展过程示意图全身性炎症反应综合征临床发展过程示意图 局部局部促炎介质促炎介质 局部局部抗炎介质抗炎介质原始病因原始病因促炎介质促炎介质泛滥成灾泛滥成灾抗炎介质抗炎介质泛滥成灾泛滥成灾SIRS、、CARS 1、肺功能障碍（、肺功能障碍（pulmonary dysfunction））（（1）粒细胞激活后释放的白细胞趋化因子）粒细胞激活后释放的白细胞趋化因子“白三烯白三烯”使大量中性粒使大量中性粒细胞在肺内集聚，并与肺毛细血管内皮细胞粘附，释放大量氧自由细胞在肺内集聚，并与肺毛细血管内皮细胞粘附，释放大量氧自由基、溶酶体酶及其他炎症介质，造成微血管基底膜暴露，肺毛细血基、溶酶体酶及其他炎症介质，造成微血管基底膜暴露，肺毛细血管壁的完整性被破坏，通透性增加，发生管壁的完整性被破坏，通透性增加，发生急性肺水肿急性肺水肿。
2）由于肺毛细血管床内大量白细胞淤积，以及因血管内皮细胞）由于肺毛细血管床内大量白细胞淤积，以及因血管内皮细胞受损，造成肺微血栓形成，产生肺微循环障碍，受损，造成肺微血栓形成，产生肺微循环障碍，Ⅱ型肺泡上皮缺血型肺泡上皮缺血性损伤，细胞数目减少，肺泡表面活性物质明显减少，性损伤，细胞数目减少，肺泡表面活性物质明显减少，肺泡萎陷，肺泡萎陷，肺不张，肺肺不张，肺VT/QT失调，导致呼吸宭迫及进行性低氧血症失调，导致呼吸宭迫及进行性低氧血症 （二）器官功能障碍（二）器官功能障碍 （（3）活化炎症细胞释放）活化炎症细胞释放TXA2等炎症介质，引起等炎症介质，引起肺微血肺微血栓形成栓形成及肺微循环障碍，造成肺动脉高压、肺间质水肿、及肺微循环障碍，造成肺动脉高压、肺间质水肿、肺小气道阻塞和肺内分流增加、肺肺小气道阻塞和肺内分流增加、肺VT/QT失调，导致低失调，导致低氧血症4）肺泡表面活性物质减少，肺萎陷，血浆蛋白透过）肺泡表面活性物质减少，肺萎陷，血浆蛋白透过毛细血管沉积在肺泡腔，形成毛细血管沉积在肺泡腔，形成透明膜透明膜 肺水肿、肺泡萎陷、透明膜形成、肺微血栓形成肺水肿、肺泡萎陷、透明膜形成、肺微血栓形成 是是ARDS的四种主要病理特点的四种主要病理特点 肺功能障碍的临床表现：肺功能障碍的临床表现：进行性呼吸困难、进行性低氧进行性呼吸困难、进行性低氧血症、紫绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征的急性呼吸血症、紫绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征的急性呼吸衰竭。
衰竭肺功能障碍的临床分级：肺功能障碍的临床分级：临床上按轻到重分为三级：临床上按轻到重分为三级：Ⅰ级：级：呼吸宭迫，呼吸宭迫，PaCO2﹤32mmHg，，PaO2﹥60mmHgⅡ级：级：PaO2﹤60mmHg，紫绀Ⅲ级：级：PaCO2升高，升高，PaO2﹤50mmHg，需吸，需吸50%的氧的氧 并机械通气治疗并机械通气治疗5天 在在MODS中中的的发发生生率率约约占占40%~55%，，仅仅次次于于肺肺和和肝肝，，常常发发生生在在严严重重休休克克、、感感染染、、创创伤伤的的1～～5天天，，在在决决定定病病情情的转归中起关键作用的转归中起关键作用 统统计计资资料料表表明明，，有有肾肾衰衰竭竭者者多多死死亡亡，，无无肾肾衰衰竭竭者者即即使使有有3个个器器官官衰衰竭竭也也可可能能存存活活产产生生肾肾功功能能障障碍碍的的主主要要原原因因是是肾肾血血流流不不足足、、细细菌菌毒毒素素、、炎炎性性介介质质或或肾肾毒毒性性物物质质对对肾组织的损伤肾组织的损伤 2、、 肾功能障碍（肾功能障碍（renal dysfunction）） 肾血流不足：肾血流不足：当有效循环血量减少或血液重新分布，肾当有效循环血量减少或血液重新分布，肾单位血流量减少，单位血流量减少，GFR降低。
随着肾缺血时间的持续，降低随着肾缺血时间的持续，导致急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭导致急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭细菌毒素、炎症介质作用：细菌毒素、炎症介质作用：泛滥的促炎介质引起巨噬细泛滥的促炎介质引起巨噬细胞活化，释放大量炎症介质，损伤肾小球，导致肾功能胞活化，释放大量炎症介质，损伤肾小球，导致肾功能障碍肾毒性物质：肾毒性物质：如肾毒性药物、血红蛋白、肌红蛋白等对如肾毒性药物、血红蛋白、肌红蛋白等对肾小管的损伤，导致肾小管坏死肾小管的损伤，导致肾小管坏死 肾功能障碍的临床分级：肾功能障碍的临床分级：按血浆肌酐（按血浆肌酐（Pcr）的浓度分）的浓度分为三级：为三级：Ⅰ级：级：Pcr﹥1.8mg/dlⅡ级：级：Pcr﹥2.5mg/dlⅢ级：级：Pcr﹥5.0mg/dl，需用人工透析维持生命需用人工透析维持生命肾功能变化特点：肾功能变化特点：出现少尿、氮质血症、水、电解质出现少尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等和酸碱平衡紊乱等 （（hepatic dysfunctional））肝脏既是一个重要的代谢器官，又是一个重要的免疫肝脏既是一个重要的代谢器官，又是一个重要的免疫器官。
由于肝脏的解剖部位及组织学特征，器官由于肝脏的解剖部位及组织学特征，MODS时时肝功能障碍的发生率很高，据统计高达肝功能障碍的发生率很高，据统计高达95%左右 3、肝功能不全、肝功能不全 （（1）由肠道移位入血的细菌与毒素通过门脉循环首当其冲地作用于）由肠道移位入血的细菌与毒素通过门脉循环首当其冲地作用于肝脏，直接损害肝细胞肝脏，直接损害肝细胞2）肝脏枯否氏细胞活化后分泌的）肝脏枯否氏细胞活化后分泌的IL-8引起引起PMN趋化和粘附，分趋化和粘附，分泌的泌的TNF、、IL-1和释放的氧自由基可造成肝细胞损害和释放的氧自由基可造成肝细胞损害3）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，在肝脏缺血）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，在肝脏缺血-再灌注时可释放出大量再灌注时可释放出大量氧自由基，损伤肝细胞氧自由基，损伤肝细胞临床表现：临床表现：病人多在病程病人多在病程5天左右出现黄疸，肝功能不全天左右出现黄疸，肝功能不全临床分级：临床分级：按胆红素的浓度分为三级：按胆红素的浓度分为三级：Ⅰ级：级：胆红素胆红素﹥2.0mg/dl；；Ⅱ级：级：胆红素胆红素﹥4.0mg/dl；；Ⅲ级：级：胆红素胆红素﹥8.0mg/dl；肝功能酶学检查；肝功能酶学检查超过正常值两倍以上。
超过正常值两倍以上 造成肝功能损害的机制造成肝功能损害的机制 4、胃肠功能不全、胃肠功能不全（（gastrointestinal dysfunction）） 当引起当引起MODS的病因使有效循环血流量减少，导致胃肠血流减少，的病因使有效循环血流量减少，导致胃肠血流减少，粘膜发生缺血性坏死，引起急性胃粘膜病变：粘膜发生缺血性坏死，引起急性胃粘膜病变：（（1）应激反应引起胃肠道出血应激反应引起胃肠道出血2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶，缺血）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶，缺血-再灌注损伤时，可产生大量氧再灌注损伤时，可产生大量氧自由基3）当肠粘膜的结构和功能受损时，屏障功能破坏，肠道细菌透过）当肠粘膜的结构和功能受损时，屏障功能破坏，肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，产生败血症或内毒素血症，导致肠粘膜屏障入血，产生败血症或内毒素血症，导致MODS4）不合理应用广谱抗生素，不合理的肠内肠外营养，均可导致菌）不合理应用广谱抗生素，不合理的肠内肠外营养，均可导致菌群失调，肠粘膜萎缩，发生细菌移位群失调，肠粘膜萎缩，发生细菌移位临床表现：临床表现：腹痛、腹胀、肠麻痹和消化道出血。
腹痛、腹胀、肠麻痹和消化道出血 心功能不全的发生率为心功能不全的发生率为10%~23%主要病理生理改变为：主要病理生理改变为：（（1））活活化化的的炎炎症症细细胞胞产产生生的的大大量量NO引引起起全全身身性性血血管管扩扩张张，，并并使使外外周阻力血管丧失对儿茶酚胺的反应周阻力血管丧失对儿茶酚胺的反应2））活活化化的的炎炎症症细细胞胞释释放放大大量量炎炎症症介介质质，，泛泛滥滥的的炎炎症症介介质质对对心心肌肌细细胞胞产产生生的的损损伤伤，，导导致致心心肌肌细细胞胞膜膜上上的的离离子子泵泵失失灵灵，，心心肌肌内内离离子子失失衡，肌凝蛋白及肌纤蛋白结合发生障碍衡，肌凝蛋白及肌纤蛋白结合发生障碍3））心心肌肌对对儿儿茶茶酚酚胺胺的的敏敏感感性性减减弱弱，，心心肌肌代代谢谢紊紊乱乱和和兴兴奋奋性性、、传传导性发生障碍，出现心肌收缩性和顺应性降低导性发生障碍，出现心肌收缩性和顺应性降低 5、心功能障碍、心功能障碍（（cardial dysfunction）） 临床表现：临床表现：心功能不全，需要应用正性肌力药物按心功能不全，需要应用正性肌力药物按心指数（心指数（CI）将心功能障碍分为三级：）将心功能障碍分为三级：Ⅰ级：级：CI﹤3.0L/min·m2。
Ⅱ级：级：CI﹤2.0L/min·m2Ⅲ级：级：CI﹤1.5L/min·m2 6、血液功能障碍、血液功能障碍严重的感染、肝功能障碍以及大量严重的感染、肝功能障碍以及大量TXA2等炎症介质的等炎症介质的释放，可导致凝血功能发生紊乱，引起出血和凝血功释放，可导致凝血功能发生紊乱，引起出血和凝血功能障碍临床表现：临床表现：血小板计数进行性下降，凝血酶原时间延血小板计数进行性下降，凝血酶原时间延长，纤维蛋白元降低，出现长，纤维蛋白元降低，出现DIC 7、代谢、代谢 MODS早期，由于应激激素升高，表现为高分解代谢早期，由于应激激素升高，表现为高分解代谢状态：状态：静息时全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、静息时全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加；蛋白质分解加强，出现负氮平衡氨基酸利用增加；蛋白质分解加强，出现负氮平衡1）糖代谢：）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖的利用率下降，血糖升高糖的利用率下降，血糖升高2）脂代谢：）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。
主要能源3）蛋白质代谢：）蛋白质代谢：蛋白质分解明显增加，尿氮排出量增蛋白质分解明显增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平衡多，机体呈负氮平衡 第三节第三节 发病机制发病机制 1、当组织器官缺血缺氧时，、当组织器官缺血缺氧时，ATP生成减少，离子运转功能障碍，生成减少，离子运转功能障碍，Ca2+进入细胞，促使黄嘌呤脱氢酶大量转变为黄嘌呤氧化酶同时，进入细胞，促使黄嘌呤脱氢酶大量转变为黄嘌呤氧化酶同时，由于由于ATP分解，使分解，使ADP、、AMP含量升高，并分解为次黄嘌呤，故缺含量升高，并分解为次黄嘌呤，故缺血组织中次黄嘌呤大量堆积血组织中次黄嘌呤大量堆积 再灌注时，大量分子氧随血液进入缺血组织，黄嘌呤氧化酶在催再灌注时，大量分子氧随血液进入缺血组织，黄嘌呤氧化酶在催化次黄嘌呤反应中释放出大量电子，为分子氧接受后产生大量氧自化次黄嘌呤反应中释放出大量电子，为分子氧接受后产生大量氧自由基，造成组织结构损伤和功能障碍由基，造成组织结构损伤和功能障碍 2、组织缺血可激活补体系统，或经细胞膜分解产生多种具有趋化、组织缺血可激活补体系统，或经细胞膜分解产生多种具有趋化活性的物质，趋化、吸引中性粒细胞粘附于缺血部位血管内皮，再活性的物质，趋化、吸引中性粒细胞粘附于缺血部位血管内皮，再灌注时释放大量氧自由基，造成细胞损伤。
灌注时释放大量氧自由基，造成细胞损伤 3、创伤、严重感染、长时间缺血、缺氧等均可通过损伤内皮细胞、创伤、严重感染、长时间缺血、缺氧等均可通过损伤内皮细胞途径，导致组织微血栓形成，造成组织损伤和器官功能障碍途径，导致组织微血栓形成，造成组织损伤和器官功能障碍一、器官血流量减少和再灌流损伤一、器官血流量减少和再灌流损伤 关于关于SIRS引起引起MODS的主要机制目前认为如下：的主要机制目前认为如下： 1、炎症细胞的活化与播散、炎症细胞的活化与播散 炎症细胞主要包括各种白细胞、血液中的单核细胞和组织中的巨炎症细胞主要包括各种白细胞、血液中的单核细胞和组织中的巨噬细胞、血小板和内皮细胞感染和非感染性因子都可活化炎症细噬细胞、血小板和内皮细胞感染和非感染性因子都可活化炎症细胞，炎症细胞出现在损伤局部，产生炎症介质和氧自由基，分泌溶胞，炎症细胞出现在损伤局部，产生炎症介质和氧自由基，分泌溶酶体酶和凝血物质，以及表达粘附因子，产生的炎症介质又进一步酶体酶和凝血物质，以及表达粘附因子，产生的炎症介质又进一步活化炎症细胞，引起炎症自我放大的极联反应和损伤活化炎症细胞，引起炎症自我放大的极联反应和损伤。
二、全身性炎症反应失控二、全身性炎症反应失控 （（1）活化巨噬细胞：）活化巨噬细胞：产生肿瘤坏死因子（产生肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（）、白介素（IL-1、、IL-6、、IL-8）、血栓素）、血栓素A2（（TXA2）、溶酶体酶、氧自由基和）、溶酶体酶、氧自由基和组织因子等炎症介质组织因子等炎症介质2）活化中性粒细胞：）活化中性粒细胞：产生产生TNF、溶酶体酶、、溶酶体酶、PAF、表达粘附、表达粘附因子以及因子以及L-选择素等炎症介质选择素等炎症介质3）活化内皮细胞：）活化内皮细胞：表达表达TNF、、PAF、、NO、组织因子以及、组织因子以及P-选选择素、择素、E-选择素等炎症介质选择素等炎症介质4）活化血小板：）活化血小板：释放释放PF3、、PF4、、TXA2 ADP和和P-选择素 炎症细胞的大量活化，除加重局部组织损伤外，还通过血源性炎症细胞的大量活化，除加重局部组织损伤外，还通过血源性 播散到达远隔部位，引起远隔器官损伤播散到达远隔部位，引起远隔器官损伤 活化的炎症细胞通过自我持续放大的极联反应，产活化的炎症细胞通过自我持续放大的极联反应，产生大量的促炎介质，并泛滥入血。
泛滥入血的促炎因生大量的促炎介质，并泛滥入血泛滥入血的促炎因子越多，持续时间越长，子越多，持续时间越长，MODS的死亡率越高的死亡率越高 给动物注射给动物注射TNF，可引起发热、休克、，可引起发热、休克、DIC、肾功能、肾功能衰竭和急性肺损伤，证明促炎介质是引起多器官功能衰竭和急性肺损伤，证明促炎介质是引起多器官功能障碍的主要机制障碍的主要机制2、炎症介质的泛滥、炎症介质的泛滥 促炎介质促进白细胞与内皮细胞粘附，引起白细胞与促炎介质促进白细胞与内皮细胞粘附，引起白细胞与血管内皮细胞间的相互作用的作用过程：血管内皮细胞间的相互作用的作用过程：（（1）中性粒细胞沿血管壁滚动；）中性粒细胞沿血管壁滚动；（（2）中性粒细胞牢固粘附于血管内皮中性粒细胞牢固粘附于血管内皮 中性粒细胞激活粘附于血管壁时，释放氧自由基、溶中性粒细胞激活粘附于血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素和白三烯等体液性物质，进一步损害血酶体酶、血栓素和白三烯等体液性物质，进一步损害血管，给器官造成严重损伤管，给器官造成严重损伤 炎症介质炎症介质血管阻塞血管阻塞微血栓微血栓组织器官缺血组织器官缺血内皮损害内皮损害 水肿、出血、微血栓形成水肿、出血、微血栓形成 中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制PMN复流时复流时-再再灌注损伤灌注损伤内皮损害内皮损害 在在SIRS发展的同时，体内也产生许多内源性抗炎介发展的同时，体内也产生许多内源性抗炎介质，如质，如IL-4、、10、、13、前列环素（、前列环素（PGI2、）、、）、NO、脂、脂皮质素等。
这些抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，皮质素等这些抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，有利于控制炎症介质，维持机体稳态，这是一种损伤有利于控制炎症介质，维持机体稳态，这是一种损伤的代偿反应的代偿反应 但是，如果抗炎介质产生过量并泛滥入血，可产生但是，如果抗炎介质产生过量并泛滥入血，可产生免疫功能过度抑制，增加机体对感染的易感性免疫功能过度抑制，增加机体对感染的易感性 机体针对炎症泛滥引起代偿性抗炎反应综合征机体针对炎症泛滥引起代偿性抗炎反应综合征（（compensatory anti-inflammatory response syndrome，，CARS）） 正常情况下，肠粘膜上皮作为主要的局部防御屏障，起着防止肠正常情况下，肠粘膜上皮作为主要的局部防御屏障，起着防止肠腔内所含细菌和内毒素进入全身循环的作用但在某些情况下肠内腔内所含细菌和内毒素进入全身循环的作用但在某些情况下肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴结和肠系膜淋巴结，再经细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴结和肠系膜淋巴结，再经门静脉进入体循环，引起全身性感染和内毒素血症门静脉进入体循环，引起全身性感染和内毒素血症。
进入门静脉系统的肠道细菌和内毒素在肝内首先由枯否氏细胞清进入门静脉系统的肠道细菌和内毒素在肝内首先由枯否氏细胞清除，当枯否氏细胞不能阻止细菌和内毒素进入体循环时，将引发全除，当枯否氏细胞不能阻止细菌和内毒素进入体循环时，将引发全身感染三、内毒素血症和肠道细菌移位三、内毒素血症和肠道细菌移位 （（1）正常肠道菌群生态平衡被破坏，革蓝氏阴性细菌过度生长；）正常肠道菌群生态平衡被破坏，革蓝氏阴性细菌过度生长；（（2）机体防御和免疫机制受损；）机体防御和免疫机制受损；（（3）肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍 使用大量广谱抗生素可引起肠道菌群生态失衡；休克时肠粘膜缺使用大量广谱抗生素可引起肠道菌群生态失衡；休克时肠粘膜缺血；营养不良时肠壁通透性增高、肠粘膜废用性萎缩等，都是发生血；营养不良时肠壁通透性增高、肠粘膜废用性萎缩等，都是发生细菌移位的条件细菌移位的条件细菌移位的基本条件细菌移位的基本条件 ◆◆ 肠内无食物肠内无食物 肠腔内有食物存在是肠粘膜生长最重要的刺激，肠腔内有食物存在是肠粘膜生长最重要的刺激，肠内无食物刺激时粘膜发生萎缩，易发生细菌移位肠内无食物刺激时粘膜发生萎缩，易发生细菌移位。
◆◆ 谷氨酰胺摄取减少谷氨酰胺摄取减少 谷氨酰胺主要从食物中获得，是合成肠粘谷氨酰胺主要从食物中获得，是合成肠粘膜的重要原料，在维持肠粘膜代谢、结构、功能方面起着重要作膜的重要原料，在维持肠粘膜代谢、结构、功能方面起着重要作用当摄取减少，易引起肠屏障功能障碍，发生细菌移位当摄取减少，易引起肠屏障功能障碍，发生细菌移位 ◆◆ 肠缺血缺氧和再灌流损伤肠缺血缺氧和再灌流损伤 肠粘膜上皮细胞含有丰富的黄嘌呤肠粘膜上皮细胞含有丰富的黄嘌呤脱氢酶任何原因引起肠粘膜缺血缺氧，将导致黄嘌呤脱氢酶转脱氢酶任何原因引起肠粘膜缺血缺氧，将导致黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶，恢复灌流后产生大量氧自由基，发生再灌流变为黄嘌呤氧化酶，恢复灌流后产生大量氧自由基，发生再灌流损伤肠屏障功能损害的原因肠屏障功能损害的原因 肠粘膜通透性增加肠粘膜通透性增加 肠屏障损害肠屏障损害 肠内无食物肠内无食物 细菌、内毒素细菌、内毒素 全身循环全身循环 移位经门静脉移位经门静脉 MODS 肠屏障衰竭引发肠屏障衰竭引发MODS示意图示意图 第四节第四节 临床诊断及病情评估临床诊断及病情评估 一、临床诊断与分期一、临床诊断与分期 主要根据病史、临床表现与体征、实验室检查指标将主要根据病史、临床表现与体征、实验室检查指标将MODS 由轻到重分为四期。
由轻到重分为四期 1 期期 2期期 3期期 4期期心血管功能心血管功能 容量不足容量不足 心功能不全心功能不全 休克休克 需用升压药需用升压药呼吸功能呼吸功能 轻度呼碱轻度呼碱 PaCO2 ARDS Ⅱ型型呼衰呼衰肾功能肾功能 少尿少尿 少尿伴氮血症少尿伴氮血症 肾衰需透析肾衰需透析 无尿无尿 胃肠道功能胃肠道功能 腹胀腹胀 不能进食不能进食 应激性潰疡应激性潰疡 严重腹泻严重腹泻肝功能肝功能 大致正常大致正常 异常异常 出现黄疸出现黄疸 肝功能衰竭肝功能衰竭代谢代谢 高血糖高血糖 高分解代谢高分解代谢 高血糖、代酸高血糖、代酸 乳酸血症乳酸血症CNS 朦胧朦胧 嗜睡嗜睡 木僵木僵 昏迷昏迷血液学血液学 凝血障碍凝血障碍 DIC 二、二、MODS严重程度的评分法严重程度的评分法 器官系统器官系统 评评 分分 0 1 2 3 4 呼吸：呼吸：PaO2/fIO2 >300 226~300 151~ 225 76~150 < 75 肾：肌酐肾：肌酐umol/L <100 101~200 201~350 351~500 >500 肝：胆红素肝：胆红素 umol/L <20 21~60 61~120 121~240 >240 心血管：心血管：PAR <10 10.1~15 15.1~20 20.1~30 >30 血液：血小板计数血液：血小板计数x109/L >120 80~120 51~80 21~50 <20 CNS(glasgow评分）评分） 15 13~14 10~12 7~9 <6 三、临床监测三、临床监测1、呼吸功能监测：、呼吸功能监测：（（1））通通过过呼呼吸吸频频率率、、呼呼吸吸时时胸胸廓廓起起幅幅的的幅幅度度、、紫紫绀绀、、出出汗汗及及有有无呼吸窘迫感等临床症状和体征监测。
无呼吸窘迫感等临床症状和体征监测 （（2））通通过过潮潮气气量量、、分分钟钟通通气气量量最最大大吸吸气气压压力力等等指指标标来来监监测测呼呼吸吸功能3））通通过过动动脉脉血血气气、、A-aDO2、、Qs/QT等等指指标标来来监监测测气气体体交交换换功功能4））通通过过临临床床症症状状、、体体征征、、动动脉脉血血气气、、X线线胸胸片片等等动动态态监监测测病病情变化 （（1））动动态态监监测测血血压压、、CVP、、MAP、、PAWP、、CO等等，，为为合合理理使使用用血血管管活活性性药药物物、、正正确确调调节节心心脏脏前前、、后后负负荷荷提供依据提供依据 （（2））通通过过动动态态监监测测动动脉脉血血气气、、意意识识、、肢肢温温、、尿尿量量等等指指标，实现对器官微循环灌流的监测标，实现对器官微循环灌流的监测 当当病病人人CI＜＜1.5L/min.m2，，合合并并低低血血压压，，对对正正性性肌肌力力药不起反应，提示发生心功能衰竭药不起反应，提示发生心功能衰竭2、血流动力学监测、血流动力学监测 （（1）） 动态观察尿量、尿比重、尿常规等动态观察尿量、尿比重、尿常规等 （（2））动动态态观观察察生生化化指指标标：：a、、血血电电解解质质、、b、、血血肌肌酐酐、、 c、血尿素氮等。
血尿素氮等 当当血血清清肌肌酐酐浓浓度度＞＞177umol/L时时 （（2mg/100ml）），，提示发生了肾功能衰竭提示发生了肾功能衰竭3、肾功能监测、肾功能监测 （（1））血血胆胆红红素素的的动动态态变变化化、、血血浆浆蛋蛋白白尤尤其其是是由由肝肝脏脏合成的白蛋白含量的变化；合成的白蛋白含量的变化；（（2））反反应应肝肝细细胞胞坏坏死死的的酶酶学学指指标标监监测测，，如如SGOP、、SGPT、、LDH及及AKP的动态变化；的动态变化；（（3））凝凝血血因因子子监监测测：：如如主主要要由由肝肝脏脏合合成成的的凝凝血血因因子子PT、、APTT等变化 当当血血清清总总胆胆红红素素＞＞34.2 umol/L （（2mg/100ml）），，各各种种肝肝细细胞胞酶酶学学指指标标在在正正常常值值上上限限的的2倍倍以以上上，，出出现现黄黄疸疸，，提示发生了肝功能衰竭提示发生了肝功能衰竭 4、肝功能监测、肝功能监测 包包括括血血小小板板、、纤纤维维蛋蛋白白元元含含量量、、凝凝血血酶酶元元时时间间、、部部分凝血酶时间的动态变化、分凝血酶时间的动态变化、3P试验等 当当血血小小板板计计数数＜＜50×109/L，，PT和和APTT时时间间延延长长达达对对照照的的2倍倍以以上上，，纤纤维维蛋蛋白白原原＜＜200mg/100ml，，有有纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物存存在在，，有有或或无无出出血血，，提提示示有有凝凝血血功功能能障障碍。
碍 5、凝血功能监测、凝血功能监测 （（1）胃液的颜色、）胃液的颜色、PH等；等； （（2）大便的颜色、性质、次数等；）大便的颜色、性质、次数等； （（3）有无腹胀、肠蠕动情况等有无腹胀、肠蠕动情况等 胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭——应激性潰疡出血应激性潰疡出血 6、胃肠功能监测、胃肠功能监测 7、其它监测、其它监测——内环境监测内环境监测血常规、电解质、血糖、血渗透浓度监测血常规、电解质、血糖、血渗透浓度监测 中枢中枢N、、S监测等 MSOF MODS SIRS SIRS、、MODS与与MSOF的关系的关系 第五节第五节 预防预防 治疗治疗 预后预后 预防是长江上游的植树造林预防是长江上游的植树造林 治病是长江下游的抗洪抢险治病是长江下游的抗洪抢险 1、、及及早早防防治治病病因因，，及及时时、、充充分分的的复复苏苏低低血血容容量量、、积积极极治治疗疗休休克克，，保证组织满意的氧合。
保证组织满意的氧合 2、对创伤和严重感染进行彻底清创、充分引流，防止感染扩散对创伤和严重感染进行彻底清创、充分引流，防止感染扩散 3、及时、正确使用有效的抗生素及时、正确使用有效的抗生素 4、、根根据据病病情情，，尽尽早早进进食食进进饮饮或或管管喂喂，，维维持持和和保保护护肠肠粘粘膜膜的的屏屏障障功功能能一一般般病病人人，，应应作作营营养养支支持持，，确确保保热热量量平平衡衡危危重重病病人人，，应应作代谢支持，确保正氮平衡作代谢支持，确保正氮平衡 5、阻断炎症介质的有害作用阻断炎症介质的有害作用 （一）（一） MODS的预防的预防 ◆◆ 消除引起消除引起MODS的病因和诱因，积极治疗原发病的病因和诱因，积极治疗原发病；； ◆◆ 维持充分的组织灌流，保护和支持脏器功能；维持充分的组织灌流，保护和支持脏器功能； ◆◆ 合理使用抗生素；合理使用抗生素； ◆◆ 充分营养支持；充分营养支持； ◆◆ 特异性治疗特异性治疗 （二）治疗原则（二）治疗原则 a、正常的血红蛋白浓度：、正常的血红蛋白浓度：Hb保持在保持在110~130g/L；； b、满意的氧合血：氧疗使、满意的氧合血：氧疗使SaO2达到达到90%以上；以上； c、满意的、满意的CO：维持有效循环血量，正常的心功能。
维持有效循环血量，正常的心功能1）保证组织充分灌流和满意氧合的条件）保证组织充分灌流和满意氧合的条件 机机械械通通气气的的目目的的在在于于充充分分供供氧氧和和CO2排排出出，，缓缓解解呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳对对严严重重的的低低氧氧血血症症、、ARDS、、急急性性肺肺损损伤伤等等病病人，应及时应用呼吸机实施机械通气呼吸支持人，应及时应用呼吸机实施机械通气呼吸支持 肺功能衰竭时机械通气的指针肺功能衰竭时机械通气的指针 ◆◆ f ＞＞35次次/分，分， ◆◆ Fio2在在0.5时，时，PaO2＜＜60mmHg，， ◆◆ VT＜＜3.5ml/kg （（2）支持器官功能）支持器官功能——呼吸支持呼吸支持 a、、FiO2要要 <0.5，避免高氧浓度对肺泡的损害避免高氧浓度对肺泡的损害 b、、对对机机械械通通气气仍仍不不能能改改善善低低氧氧血血症症的的患患者者，，可可应应用用PEEP c、保持最适当的气道峰压，防止支气管痉挛保持最适当的气道峰压，防止支气管痉挛。
d、、维维护护相相对对正正常常的的心心血血管管功功能能，，防防止止低低蛋蛋白白血血症症，，保证良好的气体交换保证良好的气体交换 e、积极防治肺部并发症，预防肺不张的发生、积极防治肺部并发症，预防肺不张的发生在机械通气过程中，要注意以下几点在机械通气过程中，要注意以下几点 循环功能支持循环功能支持 根根据据血血流流动动力力学学、、ECGECG监监测测的的结结果果，，合合理理应应用用血血管管活活性性药药物物、、正正性性肌肌力力药药物物和和抗抗心心律律失失常常药药物物，，保保证正常水平或接近正常水平的灌注压和满意的证正常水平或接近正常水平的灌注压和满意的COCO （（4）肾功能支持）肾功能支持 a、、维维持持充充足足的的循循环环血血量量及及正正常常的的肾肾灌灌注注压压，，维维持持适当的尿量；适当的尿量； b、避免使用肾毒性药物及收缩肾血管药物避免使用肾毒性药物及收缩肾血管药物 肾功能衰竭时的处理要点肾功能衰竭时的处理要点 a、严格控制进水量，、严格控制进水量， b、纠正高血钾和代谢性酸中毒，、纠正高血钾和代谢性酸中毒， c、血液透析治疗。
血液透析治疗 肝功能支持肝功能支持 a、、供供给给充充足足的的热热卡卡，，糖糖、、脂脂肪肪、、蛋蛋白白质质按按一一定定比比例给予 b、多种营养素、维生素的补充多种营养素、维生素的补充 c、成份输血等成份输血等 防治应激性溃疡防治应激性溃疡 创创伤伤、、脑脑外外伤伤、、烧烧伤伤和和全全身身性性感感染染一一旦旦发发生生应应激激性性溃疡，多预示早期发生的溃疡，多预示早期发生的MODS 预防应激性溃疡的有效措施预防应激性溃疡的有效措施 a、降低胃液、降低胃液H+浓度，浓度， b、保护胃粘膜，、保护胃粘膜， c、及早胃肠道进食及早胃肠道进食 应应用用活活血血化化淤淤药药物物，，如如复复方方丹丹参参液液、、参参麦麦液液等等，，微量肝素是预防微量肝素是预防DICDIC有效的药物有效的药物 防治防治DIC END 结束语结束语谢谢大家聆听！！！谢谢大家聆听！！！72 。