肱骨近端骨折分型及治疗学习教案

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1、会计学1肱骨近端骨折肱骨近端骨折(gzh)分型及治疗分型及治疗第一页，共40页。背景背景背景背景(bijng)(bijng)(bijng)(bijng)肱骨近端骨折（肱骨近端骨折（PHFPHF）占全身）占全身(qun shn)(qun shn)骨折的骨折的5%5%，常见于骨质疏，常见于骨质疏松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。多数多数PHF PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于6565岁）岁）骨折的骨折的10% 10% 【Baron,1996Baron,1

2、996】。】。 2红河州第四人民(rnmn)医院外二科第1页/共39页第二页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端血供特点近端血供特点近端血供特点近端血供特点3红河州第四人民(rnmn)医院外二科n n肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要(zhyo)(zhyo)从前外侧进入。从前外侧进入。n n来自旋肱前动脉发出前外侧来自旋肱前动脉发出前外侧n n 动脉的分支弓形动脉。动脉的分支弓形动脉。n n另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。第2页/共39页第三页，共4

3、0页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端解剖特点近端解剖特点近端解剖特点近端解剖特点4红河州第四人民(rnmn)医院外二科第3页/共39页第四页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型n nNeerNeer于于19701970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。n n将肱骨上端将肱骨上端4 4个组成部分即肱骨头个组成部分即肱骨头, ,大结节大结节, ,小结节和小结节和肱骨上端肱骨上端( (关节部或解剖颈、大结节、小

4、结节、骨干关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干(ggn)(ggn)或外科颈或外科颈) )相互移位程度分相互移位程度分6 6个基本类型，移个基本类型，移位位1 cm1 cm或成角或成角 45, 45,否则不能认为是移位骨块。否则不能认为是移位骨块。5红河州第四人民(rnmn)医院外二科第4页/共39页第五页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型n n要素要素(yo s)(yo s)：n n 部位部位n n 骨折关系：骨折关系：n n 数目数目 1 1、2 2、3 3、4 4n n

5、 距离：距离：1cm1cmn n 是否移位：是否移位：n n 成角：成角：45 45 6红河州第四人民(rnmn)医院外二科第5页/共39页第六页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型l l肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位1cm1cm或成角或成角4545则定义为一个则定义为一个(y )(y )骨折块。骨折块。l l否侧不能认为是移位骨块。否侧不能认为是移位骨块。7红河州第四人民(rnmn)医院外二科第6页/共39页第七页，

6、共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型8红河州第四人民(rnmn)医院外二科根据四部分根据四部分(b fen)(b fen)的关系分为：的关系分为： 未移位骨折（一部分未移位骨折（一部分(b fen)(b fen)骨折）骨折） 二部分二部分(b fen)(b fen)骨折骨折 三部分三部分(b fen)(b fen)骨折：坏死率骨折：坏死率17% 17% 38%38% 四部分四部分(b fen)(b fen)骨折：坏死率骨折：坏死率33% 33% 56%56% 肱骨头劈裂骨折肱骨

7、头劈裂骨折第7页/共39页第八页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型9红河州第四人民(rnmn)医院外二科根据骨折部位分为：根据骨折部位分为： 型：未移位骨折型：未移位骨折 型：解剖颈骨折型：解剖颈骨折 型：外科颈骨折型：外科颈骨折 型：大结节型：大结节(ji ji)(ji ji)骨折骨折 型：小结节型：小结节(ji ji)(ji ji)移位骨折移位骨折 型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位第8页/共39页第九页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gng

8、g)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型10红河州第四人民(rnmn)医院外二科第9页/共39页第十页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型11红河州第四人民(rnmn)医院外二科未移位骨折（一部分骨折）未移位骨折（一部分骨折）肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位1cm1cm或成角或成角 45 45，无论，无论(wln)(wln)骨折骨折线

9、是否多个部分，均为一部分骨折线是否多个部分，均为一部分骨折第10页/共39页第十一页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型12红河州第四人民(rnmn)医院外二科二部分骨折二部分骨折 外科外科(wik)(wik)颈骨折颈骨折 解剖颈骨折解剖颈骨折 单纯大结节骨折单纯大结节骨折 单纯小结节骨折单纯小结节骨折第11页/共39页第十二页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分

10、型分型13红河州第四人民(rnmn)医院外二科三部分骨折三部分骨折(gzh)(gzh)外科颈骨折外科颈骨折(gzh) (gzh) 大结节骨折大结节骨折(gzh)(gzh)外科颈骨折外科颈骨折(gzh) (gzh) 小结节骨折小结节骨折(gzh)(gzh)第12页/共39页第十三页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折NeerNeerNeerNeer分型分型分型分型14红河州第四人民(rnmn)医院外二科四部分骨折四部分骨折骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折累及上述四部分，外科颈、大结节(ji ji)(ji ji)骨折、小

11、结节骨折、小结节(ji ji)(ji ji)骨折。骨折。为肱骨近端骨折的严重类型。为肱骨近端骨折的严重类型。NeerNeer在在20022002年对该部分骨折添加了新的类型：年对该部分骨折添加了新的类型：外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。死率较其他四分部骨折低。肱骨头劈裂骨折肱骨头劈裂骨折第13页/共39页第十四页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折近端骨折近端骨折近端骨折AOAOAOAO分

12、型分型分型分型15红河州第四人民(rnmn)医院外二科第14页/共39页第十五页，共40页。肱骨近端骨折肱骨近端骨折肱骨近端骨折肱骨近端骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)治疗治疗治疗治疗16红河州第四人民(rnmn)医院外二科一、保守治疗一、保守治疗适用于适用于 1 1、单纯大结节，移位、单纯大结节，移位 1cm 1cm或成角或成角 45 45 2 2、单纯外科颈骨折，成角、单纯外科颈骨折，成角 45 45，易于复位，易于复位 复位后可以采用人字石膏固定复位后可以采用人字石膏固定 复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊(xun dio)(xun

13、dio)制动制动第15页/共39页第十六页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折治疗近端骨折治疗近端骨折治疗近端骨折治疗17红河州第四人民(rnmn)医院外二科二、手术治疗二、手术治疗 适用适用(shyng)(shyng)于保守治疗难于成功的二部、三部、四于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折部分骨折内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定）内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定）人工关节置换（半肩置换或反肩置换）人工关节置换（半肩置换或反肩置换）第16页/共39页第十七页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gn

14、gg)(gngg)近端骨折治疗近端骨折治疗近端骨折治疗近端骨折治疗18红河州第四人民(rnmn)医院外二科二部分骨折（单纯大结节骨折）二部分骨折（单纯大结节骨折） 1 1、如大结节移位、如大结节移位5mm5mm，可考虑闭合复位后石膏固定；，可考虑闭合复位后石膏固定； 2 2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱结、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位；节复位后得到复位； 如复位不良如复位不良(bling)(bling)，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时手术治疗十，多数情况下可见大结节骨块于肩

15、峰下间隙，此时手术治疗十分必要。分必要。第17页/共39页第十八页，共40页。肱骨近端骨折肱骨近端骨折肱骨近端骨折肱骨近端骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)治疗治疗治疗治疗19红河州第四人民(rnmn)医院外二科二部分骨折二部分骨折(gzh)(gzh)（外科颈骨折（外科颈骨折(gzh)(gzh)）如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗第18页/共39页第十九页，共40页。肱骨近端骨折肱骨近端骨折肱骨近端骨折肱骨近端骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)治疗治疗治疗治疗20红河州第四人民(rnmn)医院外二科四

16、部分四部分(b fen)(b fen)骨折骨折手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高肩关节置换肩关节置换第19页/共39页第二十页，共40页。肱骨肱骨肱骨肱骨(gngg)(gngg)(gngg)(gngg)近端骨折内植物趋势近端骨折内植物趋势近端骨折内植物趋势近端骨折内植物趋势21红河州第四人民(rnmn)医院外二科n nStefaan NijsStefaan Nijs提出的肱骨近端骨折提出的肱骨近端骨折(gzh)(gzh)治疗的系统规则治疗的系统规则第20页/共39页第二十一页，共40页。手术手术手术手术(sh

17、ush)(shush)(shush)(shush)方式方式方式方式一、经皮穿针内固定：一、经皮穿针内固定：适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但稳定性不足稳定性不足(bz)(bz)，技术要求高，可用于不稳定的两部，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁分外科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。插四部分骨折。22红河州第四人民(rnmn)医院外二科第21页/共39页第二十二页，共40页。l l该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结节该技术一般需要患者具有较好的

18、骨密度，粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。l l并发症：并发症：l l畸形畸形(jxng)(jxng)愈合（愈合（28%28%）l l固定针移位或松动固定针移位或松动l l针道感染针道感染l l肱骨头坏死肱骨头坏死l l神经血管损伤神经血管损伤23红河州第四人民(rnmn)医院外二科第22页/共39页第二十三页，共40页。二、锁定二、锁定(su dn)(su dn)钢板内固定钢板内固定24红河州第四人民(rnmn)医院外二科第23页/共39页第二十四页，共40页。l l手术手术(shush)(shush)体位：沙滩椅位体位：沙滩

19、椅位25红河州第四人民(rnmn)医院外二科第24页/共39页第二十五页，共40页。l l手术入路：手术入路：l l 1 1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意(zh y)(zh y)保护头静保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。l l-黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见

20、：荣国威，王承武主编. .骨折【骨折【M M】北京：人民卫生出版社，】北京：人民卫生出版社，2004.549-5632004.549-56326红河州第四人民(rnmn)医院外二科第25页/共39页第二十六页，共40页。 2 2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/31/3，从前、外、后三面，从前、外、后三面(sn min)(sn min)覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开。角肌前内

21、侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性分开。-杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折. .中国骨与中国骨与关节损伤杂志，关节损伤杂志，2008,232008,23（2 2）：）：402-403402-40327红河州第四人民(rnmn)医院外二科第26页/共39页第二十七页，共40页。l l钢板放置理想位置钢板放置理想位置(wi zhi)(wi zhi)：钢板近端距离大结节定点：钢板近端距离大结节定点5-8mm5-8mm，结节间沟后方，结节间沟后方4-6mm4-6mm。28红河州第四人民(rnmn

22、)医院外二科第27页/共39页第二十八页，共40页。l l容易犯的错误容易犯的错误l l过分显露骨折端破坏骨折块的血供；过分显露骨折端破坏骨折块的血供；l l肱骨头骨折块复位不佳；肱骨头骨折块复位不佳；l l钢板钢板(gngbn)(gngbn)位置太高，导致肩峰撞击；位置太高，导致肩峰撞击；l l钢板钢板(gngbn)(gngbn)位置太靠后，使得后上部的钢板位置太靠后，使得后上部的钢板(gngbn)(gngbn)与与肱骨头曲线无法获得良好贴合；肱骨头曲线无法获得良好贴合；l l钢板钢板(gngbn)(gngbn)太偏前，累及旋肱前动脉升支，激肱二头太偏前，累及旋肱前动脉升支，激肱二头肌长头腱

23、；肌长头腱；l l最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；29红河州第四人民(rnmn)医院外二科第28页/共39页第二十九页，共40页。pp锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力；锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力；pp在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可能穿破在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可能穿破(chun p)(chun p)肱骨头的骨皮质；肱骨头的骨皮质；pp锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败；锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败；pp没有很好的重建内侧支撑，导致继发性

24、复位丢失或内固定断裂；没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂；pp骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5mm3.5mm标准皮质骨螺钉或单皮质标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。30红河州第四人民(rnmn)医院外二科第29页/共39页第三十页，共40页。三、髓内钉固定三、髓内钉固定优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而

25、不能进行早期功能锻炼和理疗。进行早期功能锻炼和理疗。适应症适应症移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；折；涉及肱骨干的近端骨折。涉及肱骨干的近端骨折。禁忌症禁忌症稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；肱骨头劈裂或粉碎性骨折；肱骨头劈裂或粉碎性骨折；存在存在(cnzi)(cnzi)严重基础疾病，局部软组织感染。严重基础疾病，局部软组织感染。31红河州第四人民(rnmn)医院外二科第30页/共39页第三十一页，共40页。MultilocMultiloc髓内钉髓内钉髓内钉髓内钉32红河州第四人民(rn

26、mn)医院外二科n nNijsNijs教授通过临床研究及结合文献回顾发现，教授通过临床研究及结合文献回顾发现， Multiloc Multiloc髓内钉具有生物力学优势髓内钉具有生物力学优势(yush)(yush)，发生并发症的概率，发生并发症的概率要明显低于使用锁定钢板。要明显低于使用锁定钢板。第31页/共39页第三十二页，共40页。33红河州第四人民(rnmn)医院外二科四、肩关节四、肩关节(gunji)(gunji)置换置换适用于：肱骨头关节适用于：肱骨头关节(gunji)(gunji)面压缩超过面压缩超过50%50%、肱骨头劈裂。、肱骨头劈裂。尤其是严重骨质疏松患者，骨质难于承载内固定

27、系统。缺血尤其是严重骨质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者，及三部分骨折伴脱位。坏死几率较大者，及三部分骨折伴脱位。第32页/共39页第三十三页，共40页。34红河州第四人民(rnmn)医院外二科第33页/共39页第三十四页，共40页。35红河州第四人民(rnmn)医院外二科第34页/共39页第三十五页，共40页。36红河州第四人民(rnmn)医院外二科第35页/共39页第三十六页，共40页。术后康复术后康复术后康复术后康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)37红河州第四人民(rnmn)医院外二科第36页/共39页第三十七页，共40页。小结小结小结小结(xioj

28、i)(xioji)(xioji)(xioji)l l肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固定已不是肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固定已不是(b (b shi)shi)唯一选择；唯一选择；l l髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视，应用髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临床医生的重视，应用也越来越多；也越来越多；l l对于新技术的应用，应严格掌握其适应症及禁忌症；对于新技术的应用，应严格掌握其适应症及禁忌症；l l综合评估患者具体情况，选择合适的内置物治疗。综合评估患者具体情况，选择合适的内置物治疗。38红河州第四人民(rnmn)医院外二科第37页/共39页第三十八页，共40页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！39红河州第四人民(rnmn)医院外二科第38页/共39页第三十九页，共40页。内容(nirng)总结会计学。红河州第四人民医院外二科。肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要从前外侧进入。动脉的分支弓形动脉。内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定）。人工关节置换（半肩置换或反肩置换）。钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合。最初选择(xunz)的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节。锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败。稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折。第38页/共39页第四十页，共40页。