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1、. . . . . 华 川 医 院科主任工作手册科室： 住院部科姓名：先顺年度： 2015 . . . . . 目录1、科室人员花名册2、院科负责人综合目标考核评分表3、科主任工作职责4、部分医疗质量统计指标参考值医疗质量统计指标参考值5、科室年度工作计划6、科室质量管理方案7、科室质量管理组织8、科室质量管理员职责9、科室质量管理与持续改进计划10、科室工作重点和小结11、科室质量控制小组活动记录12、临床、医技、药剂沟通记录13、科室投诉或科室差错（缺陷）登记表14、科室工作检查记录15、科室医务人员出勤登记表16、新技术、新项目登记表17、学术活动登记表18、学术论文发表登记表19、进修
2、生登记表20、其他备注事宜. . . . . 科室人员花名册姓名职称学历所定专业任职时间入科时间出科时间年度考评. . . . . 院科负责人综合目标考核评分表项目考评要求分值检查方式评分标准实得分扣分理由管理水平（40）科室职工遵守院纪院规，无迟到早退，上班无等喊，如职工有违纪做到本科有记录并与院记录一致。8 由分管领导查：科室排班记录、本科职工的考勤记录，行管人员查每日工作日志科室无排班及考勤记录不得分，本科人员有违纪行为未记录一次扣 2分，未教育处理上报分管领导一次扣2 分，扣完为止。每周一次大扫除，每月一次大检查，重大活动随时组织，每次做到有记录没参加或不清洁的科室记录到人有处理意见，
3、按时参加月底的清洁检查8 由分管领导评： 查平时临时每周每月清洁卫生及工作记录没有组织督促一次扣3 分，出现不清洁科室或个人一次扣0.5 分，对不清洁科室或个人没有处理一次扣1 分。上述扣完为止。科室以病人为中心 , 认真接待病人的投诉处理 ,对因个人因素处理不当致病人投诉的按院规得到处理并有记录及改进办法; 每月有一次针对本科人员的问卷调查 . 满意率达 95% 以上8 由分管领导核查 : 查问卷调查表 , 院办和科室投拆处理记录。病人有投诉科室无记载或未汇同分管领导共同处理不得分。无问卷调查表一次扣3 分. 满意率下降一个百分点扣工作运转有序，科室人员分工合理，对院委会会议精神传达并落实
4、. 周会及学习会议能组织 , 科主任手册完成有序质量良好8 由院办查；会议签到、容记录及科主任手册。看工作是否责任到人。科室人员分工不明无职责及记录不得分。无故未组织会议一次扣 3分，每次会议无签到及无故不参加人员无处理记录一次 1 分科财务管理规，各种收费到位无掉收，私收，乱收行为，合作医疗、医保无扣款，公有财产无流失。有科室增收节支方案，对领导提醒节约意识有改正办法及处理意见8 由财务负责人查：查科财务管理制度，日常财务数据统计是否完善，有无单位财产损失。查合作医疗及医保扣款情况， 查固定资产登记情况。财务每月核实卫生材料支出比，分管后勤领导随时发现有水电浪费随时记载管理中出现财务漏洞不得
5、分，无本科统计数据分析扣2 分，无正当理由导致合作医疗或医保扣款100-500 元扣 1分，500-1000 元扣 2分，1000-2000 元扣 3分，2000元以上不得分， 固定资产流失扣2分。 增收节支整改措施不力一次扣0.5分。工作质量（30）有院、科两级下达的明确工作质量标准，有科每个岗位有质量管理方案及考核办法，并每月有考核结果，对考核结果有整改措施10 由相关科室的分管领导查： 科主任手册及考核记录科室无质量管理方案及考核办法不得分，未组织质量考核及记录一次扣 3 分，对本科室日常发生的差错未管理未处理视情节一次扣 0。55 分，对当月通报的问题无整改措施或未整改扣一次 3 分有
6、本科室明确的经济任务指标，及业务发展规划，开展新技术新业务并组织实施10 由分管领导查：统计数字和指标；由分管领导科室业务发展的新项目落实情况。对科室经济数字掌握不准扣2分，未按计划按月组织实施落实扣 2 分。有科室业务学习计划，并按月落实，做好记录，考核学习结科职工掌握较好10 由分管领导查；科室学习计划，学习签到记录，学习笔记本，查看考核试卷，现场抽查考核职工知识了解情况无继续教育规划与记录、未组织学习不得分。科年青职工考核不合格一名扣 1 分。业务考试不及格一名扣1分。个人工作作风（15）科室之间协作精神强。每月一次各科室沟通。相关科室反映的问题有记录并有反馈处理意见并落实5 由分管领导
7、查：查科室沟通记录，听相关科室的反映情况。科室间无沟通机制扣2分；科室间不能主动配合反映至院办一次扣 2 分。对沟通的问题重复出现不处理一次扣2分。. . . . . 能带头遵守单位考勤制度， 打卡规。请假讲程序，向院长汇报，总值班备案，科室安排妥当无误。5 由分管领导查：考勤记载及打卡记录、院办请假记录考勤、打卡违纪一次扣0.5 分。一次请假不讲程序扣2 分。顾大局，识大体，对院领导安排的中心工作和临时性指排工作尽心尽力。带头执行各项规章制度5 听院领导班子反映： 查院办会议每次工作安排完成情况和各种检查结果。对院领导安排工作不能认真完成一次扣1 分，一项院、科规章制度不能遵守扣2 分，扣完
8、为止，。因不服从安排工作不能落实全扣。统 筹 安排（15）工作做到月计划、周安排，有记录，对安排的事情做到有记录并落实15 由分管领导和院办查、听、看：每月工作计划安排表每月无计划无安排不得分，一项工作不落实按比例扣分。. . . . . 科 主 任 工 作 职 责1、在院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研及行政管理工作，组织完成各项指令性任务。2、负责制定本科室的工作计划，并具体组织实施，督导检查。3、领导本科人员完成日常性工作，并及时传达有关会议精神。4、定时查房，共同研究解决重症疑难病人诊断与治疗的难、疑点问题。5、督导检查各级医护人员对各项规章制度的执行情况及技术操作常规的执行情况
9、，严防医疗差错、医疗纠纷及医疗事故的发生。6、定期定时参加门诊、会诊、出诊及决定科病员的转科、转院处理，并组织疑难病病例讨论。7、领导全科人员进行业务培训，技术考核工作。统一安排进修、实习生的工作。8、严抓医德医风教育，始终坚持廉洁行医以病人为中心的主题。9、负责科、科间各种关系的协调，协调处理多环节因素的投诉。10、完成院长交办的其他工作任务。. . . . . 部分医疗质量统计指标参考值医疗质量统计指标参考值序号医疗质量统计指标参考值序号医疗质量统计指标参考值1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 入出院诊断符合率手术前后诊断符合率入院三日确诊率住院急、危、重症抢救成功
10、率院急诊会诊到位时间临床诊断与放射诊断符合率无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口感染率住院病人转诊率住院产妇死亡率活产新生儿死亡率一级护理合格率医疗护理技术操作合格率 90 % 95 % 90 % 70 % 10 分钟 90 % 95 % 0.5% 3 % 0.02 % 0.5 % 80 % 90 % 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 护理文书书写合格率急救物品完好率常规器械消毒灭菌合格率昏迷、瘫痪病人褥疮发生数一人一针一管执行率门诊病历书写合格率饮片中药处方称量误差B超检查阳性率X线机检查阳性率临床生化检验室间质评参与率特殊药品管理使用规率医疗事故发
11、生数重大医疗过失行为和医疗事故报告率 90 % 100 % 100 % 0 100 % 90 % 5 % 30 % 50 % 100 % 100 % 0 100 % . . . . . 科室 2015 年度工作计划为了确保医院医疗安全和医保安全；进一步提高社会效益和经济效益， 使医院朝着良性可持续发展之路不断向前，特制订如下（ 2015 年） 工作计划：一 2015 年总的工作任务：. . . . . 年度科室质量管理方案. . . . . 年度科室质量管理组织年度科室质量管理员职责. . . . . 年度科室质量管理与持续改进计划. . . . . 一月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在
12、问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 一月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 一月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：. . . . . 改进措施：. . . . . 一月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 一月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 一月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
13、0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 二月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 二月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 二月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 二月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经
14、过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 二月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 二月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 三月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 三月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人
15、员：活动主题：容：. . . . . 三月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 三月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 三月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 三月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 四月
16、科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 四月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 四月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 四月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 四月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 四月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5
17、6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 五月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 五月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 五月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 五月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人
18、事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 五月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 五月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 六月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 六月科室质量控制小组活动记录活动时间：地
19、点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 六月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 六月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 六月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 六月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. .
20、 . . . 七月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 七月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 七月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 七月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 七月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 七月科室医务人员出勤登记表姓 名1
21、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 八月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 八月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 八月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 八月科室投诉或科室差错（缺陷）登
22、记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 八月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 八月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 九月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 九月科室质量控制小组活
23、动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 九月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 九月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 九月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 九月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，
24、病假，其他假. . . . . 十月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 十月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 十月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 十月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 十月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 十月科室医务人员
25、出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 十一月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . . . . 十一月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 十一月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 十一月科
26、室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 十一月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 十一月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 十二月科室工作重点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数. . .
27、 . . 十二月科室质量控制小组活动记录活动时间：地点：主持人：参加人员：活动主题：容：. . . . . 十二月临床、医技、药剂沟通记录参会时间：地点：主持人：参加人员：沟通容：改进措施：. . . . . 十二月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表发生时间当事人事件名称事件简要经过科室处理意见上级处理意见. . . . . . . . . . 十二月科室工作检查记录检查时间检查容检查结果被检查者. . . . . 十二月科室医务人员出勤登记表姓 名1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 备注：正常月休，事假，病假，其他假. . . . . 新技术、新项目登记表时间项目名称水平等级主要人员学术活动登记表学术活动名称级别时间参加人员学术论文发表登记表. . . . . 发表论文名称刊物名称、刊号及时间刊物等级作者进修生登记表进修时间进修生单位. . . . . 其他备注事宜. . . . . 其他备注事宜. . . . . 其他备注事宜
