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1、应激性溃疡发病机应激性溃疡发病机制及防治制及防治研究现状研究现状青岛大学医学院附院青岛大学医学院附院ICU 孙运波孙运波定义定义n 应激性溃疡是继发于创伤、烧伤、休克等的一种病变，以胃为主的上消化道黏膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔主要内容主要内容nSUSU认识及现代概念认识及现代概念nSUSU分类分类nSUSU病因病因nSUSU发病机制发病机制n SUSU临床及内镜特点临床及内镜特点n SUSU高危人群高危人群n SUSU预防预防n SUSU治疗治疗SU认识发展认识发展n1842；Curling ulcern1930；Seyle: “stress syndrome”n19
2、33；Cushing ulcern机体对应激源的全身性非特异性防御反应机体对应激源的全身性非特异性防御反应n1936；Seyle：stress ulcernSU：机体在各种应激状态下，消化道黏膜发机体在各种应激状态下，消化道黏膜发生的急性糜烂或溃疡，出血，甚至穿孔生的急性糜烂或溃疡，出血，甚至穿孔SU 分分 类类nStress ulcerStress ulcernCushing ulcerCushing ulcernCurling ulcerCurling ulcern药物性溃疡药物性溃疡 重伤重伤危重病危重病心理应激等心理应激等颅脑疾患颅脑疾患重度烧伤重度烧伤NSAIDs酒精等酒精等药物性糜
3、烂性胃炎属于药物性糜烂性胃炎属于SU？n相似之处相似之处n急性发病急性发病n病变局限于泌酸区病变局限于泌酸区n病灶数量多病灶数量多n病变表浅病变表浅多多数数文文献献将将其其视视为为SUSU 病病 因因n严重创伤严重创伤n颅脑创伤颅脑创伤n大面积烧伤大面积烧伤n大手术大手术n药物、酒精药物、酒精n心理应激心理应激 n危重疾病危重疾病n严重感染、败血症严重感染、败血症nDICDICn低血容量休克低血容量休克nARDSARDSnMODSMODS、MOFMOFn心脑血管意外心脑血管意外n晚期肿瘤晚期肿瘤n其他其他 中毒、过度疲劳等中毒、过度疲劳等应激原应激原化学化学物理物理社会文化社会文化心理心理生物
4、生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济变化文化道德与评价高低温度噪音、振动不良照明活动限制疲劳疼痛、疾病细菌病毒寄生虫的侵袭 亲人丧亡 社会环境改变人际关系不和消极情绪（愤恕、敌意、抑郁等）应激原应激原肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素垂体垂体前叶前叶后叶后叶支气管扩张心肌收缩心率血压扩瞳、出汗代谢耗氧糖原分解ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质钾排泄钠再吸收抑制免疫反应血糖蛋白质分解抑制炎症血小板生成抗利尿激素抗利尿激素水潴留水潴留下丘脑下丘脑大脑大脑皮肤苍白发冷肾脏肾素分泌 血管紧张素 周围血管血管收缩血压 盐盐皮质激素皮质激素糖糖皮质激素皮质激素SU病理学特征
5、病理学特征n部位：部位：多位于胃体、胃底等泌酸区多位于胃体、胃底等泌酸区n数目：数目：一般多发一般多发n形态：形态：糜烂、浅溃疡、点或片状出血灶，糜烂、浅溃疡、点或片状出血灶， 烧伤和颅脑外伤等溃疡较深烧伤和颅脑外伤等溃疡较深n光镜：光镜：上皮缺损、固有膜充血渗出、淋上皮缺损、固有膜充血渗出、淋 巴与浆细胞浸润、周围无炎症巴与浆细胞浸润、周围无炎症SU发生机制发生机制n神经内分泌失调神经内分泌失调n胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱n胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强 多多因因素素综综合合作作用用的的结结果果应激原应激原交感肾上腺髓质交感肾上腺髓质儿茶酚胺儿茶酚胺外周神经体液外周神
6、经体液？副交感副交感胆碱能神经胆碱能神经黏膜血管收缩黏膜血管收缩致黏膜缺血致黏膜缺血胃壁平滑肌收缩胃壁平滑肌收缩胃酸胃酸/ /胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌 ？SUSU神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统神经介质：神经介质：TRHTRH、5-HT5-HT、DADA、NENE等等神经内分泌失调神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱n粘膜屏障功能异常粘膜屏障功能异常n粘液粘液- -HCOHCO3 3- -屏障破坏屏障破坏n胃粘膜屏障通透性胃粘膜屏障通透性n胃粘膜疏水性胃粘膜疏水性n微循环障碍微循环障碍nGMBFGMBFn微血管通透性微血管通透性n调节障碍
7、调节障碍 NONO、ETET、PAFPAF、组胺、组胺、LTsLTsn上皮更新异常上皮更新异常n抑制上皮增殖抑制上皮增殖nEGFEGF、TGFTGF 、EGFREGFR表达表达n胃肠动力紊乱胃肠动力紊乱n细胞保护功能异常细胞保护功能异常n胃肠激素改变胃肠激素改变胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃粘液 粘膜屏障应激状态下大鼠粘膜凝胶层粘应激状态下大鼠粘膜凝胶层粘液量、厚度及损伤指数的变化液量、厚度及损伤指数的变化湛先保等湛先保等. .第二军医大学学报第二军医大学学报 2001;22:2001;22:s7s7应激状态下大鼠胃碱分泌的动态变化应激状态下大鼠胃碱分泌的动
8、态变化 ( (n=10 ,n=10 ,uEquEq）湛先保等湛先保等. .华人消化杂志华人消化杂志.2002.2002与前一时相比较与前一时相比较 *P0.05 *P0.01 时间（时间（min)胃碱胃碱分泌量分泌量152.40.70301.60.05* 451.20.03*601.00.03*750.90.02*900.90.041050.80.03*1200.7 0.03*应激状态下胃腔内应激状态下胃腔内H+H+丢失量的变化丢失量的变化李兆申等李兆申等. .中华内科杂志中华内科杂志;2002;200201234应激时间h胃粘膜损伤因素作用相对增强胃粘膜损伤因素作用相对增强n胃酸损伤作用增强
9、胃酸损伤作用增强n胆汁反流增加胆汁反流增加n炎性介质产生增加炎性介质产生增加n局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱胃酸在胃酸在SU发生中的作用发生中的作用n胃酸分泌胃酸分泌n亢进：亢进：Cushing溃疡时溃疡时n抑制：休克等多数应激状态抑制：休克等多数应激状态n应激时应激时n胃酸逆流增加胃酸逆流增加n黏膜处理酸能力减弱黏膜处理酸能力减弱n清除或抑制胃酸分泌可预防清除或抑制胃酸分泌可预防SU脑外伤后胃液脑外伤后胃液pHpH及胃粘膜及胃粘膜损伤面积指数变化损伤面积指数变化与对照比与对照比 *P0.05；与前一时相比与前一时相比 P0.05李兆申等李兆申等. .第二军医大学学报
10、第二军医大学学报1998;19:4581998;19:458颅脑手术前后胃内颅脑手术前后胃内pHpH的变化的变化与术前比与术前比 P0.05， P48hn1年内胃肠出血史年内胃肠出血史n以下危险因素以下危险因素2个个n败血症败血症nICU7dnOB(+)=6dn大量皮质激素大量皮质激素（250mg/d氢考）氢考）nGlasgow昏迷积分昏迷积分10n烧伤面积烧伤面积 35%n多发创伤多发创伤n脊髓损伤脊髓损伤n脏器移植脏器移植n肝衰或肝部分切除肝衰或肝部分切除ASHPASHP推荐推荐 19991999SU的预防的预防n积极处理原发病积极处理原发病n纠正休克，改善微循环纠正休克，改善微循环n补充
11、血容量补充血容量n加强支持治疗加强支持治疗n保护重要脏器功能保护重要脏器功能n防治感染防治感染维持酸碱平衡维持酸碱平衡n溃疡病史者术前内镜检查溃疡病史者术前内镜检查判断溃疡期相判断溃疡期相 慎用胃粘膜损害性药物慎用胃粘膜损害性药物4n应用胃粘膜保护剂n每日检查大便隐血n粘膜内 pH监测 中和或抑制胃酸升高胃内pHn抗酸剂抗酸剂n抑酸剂抑酸剂n质子泵抑制剂质子泵抑制剂nH2 H2 受体阻滞剂受体阻滞剂Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041SU的预防的预防早期应用早期应用维持胃内维持胃内 pH
12、 4.0pH 4.0抑制胃酸胃内抑制胃酸胃内pH持续持续6的意义的意义n部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能n使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓n持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 Priebe HJ et al.N Eng J Med 1980;302:426Berstad A et al.Scand J Gastroenterol 1997;32:396Patchett SE et al.Gut 1989;30:1704Green FW et al.Gastroenterology
13、 1978;74:38 pH4.0pH4.0对上消化道出血的预防作用对上消化道出血的预防作用Martin LF. Surgery 1980;88(1):59Martin LF. Surgery 1980;88(1):59SU的预防的预防例数例数上上消化道出血发生率（）消化道出血发生率（）pH4.0pH4.0pH3.5 pH3.529550771801000沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，19981998不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响胃内胃内pH对止血过程的影响对止血过程的影响n止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应n酸性环
14、境不利止血酸性环境不利止血npH 7.0 止血反应正常止血反应正常 npH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 npH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 npH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能npH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解Priebe HJ et al.N Eng J Med 1980;302:426pH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性npH 1 4之间有两之间有两 个最适个最适pH,可溶解可溶解纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓npH 4 时活性明显时活性明显降低降低npH 6以上时活性以上时活性 完全丧
15、失完全丧失不同抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁壁细细胞胞 奥美拉唑奥美拉唑制酸剂对应激大鼠制酸剂对应激大鼠胃酸分泌量及溃疡指数影响胃酸分泌量及溃疡指数影响 剂量剂量 6h胃酸分泌量胃酸分泌量(mol) 溃疡指数溃疡指数LOSEC 30 mg/kg 0.020.01* 10.01*兰索拉唑兰索拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.01*雷尼替丁雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8*奥曲肽奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17*米索前列醇米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.0
16、7 59.56.1氢氧化铝氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1硫糖铝硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1*安慰剂安慰剂 0.220.09 80.55.1 * 与安慰剂组相比p0.05 Acta-Gastroenterol Acta-Gastroenterol LatinoamLatinoam.1995;25:145-152.1995;25:145-152SU的预防的预防李兆申等，解放军医学李兆申等，解放军医学 1999;24(6)1999;24(6)SU的预防的预防洛赛克对颅脑手术病人胃内洛赛克对颅脑手术病人胃内pHpH影响影响 洛赛克预防颅脑
17、手术后洛赛克预防颅脑手术后SUBSUB李兆申等，解放军医学，李兆申等，解放军医学，19991999SU的预防的预防洛赛克治疗脑血管疾病并发洛赛克治疗脑血管疾病并发SUBSUB 作 者 疾 病 例 数 有效率 (%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 78.9 阎复兴等 脑出血 20 17* 60 41赵建国等 卒中 86* 97.7 宋健民等 脑出血 21 15* 86 53王正银等 卒中 30 30* 100+ 86.7+* 西咪替丁对照组 + 2.5天止血* 洛赛克80mg qd.i.v. + 6天止血 ICUICU患者制酸治疗效果比较患者制酸治疗效果比较 例数 剂量
18、 SUB(%) 肺炎(%) 平均pH pH0.05 小小 结结n应激性溃疡的发生率及病死率高应激性溃疡的发生率及病死率高n对高危人群应常规药物预防对高危人群应常规药物预防 维持胃内维持胃内Ph4Ph4n应激性溃疡出血治疗：维持胃内应激性溃疡出血治疗：维持胃内Ph6Ph6n积极治疗原发病，去除应激源积极治疗原发病，去除应激源研究热点研究热点n在重症在重症病人抢救过程中，应警惕病人抢救过程中，应警惕SU的发生的发生nSUB的发生，加重了病情的发展的发生，加重了病情的发展n防止出现防止出现SUB, ,首先要预防首先要预防SUn胃内胃内pH4, ,可预防可预防SU的发生的发生n胃内胃内pH6, ,可治疗可治疗SUBn洛赛克是防治洛赛克是防治SU的最佳药物的最佳药物
