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1、 常用护理操作并发症的预防及处理 Revised by Liu Jing on January 12, 2021 I C U护 理 技 术 操 作 常 见 并 发 症 的 预 防 与 处 理 规 范 一、鼻饲常见并发症的预防与处理 （一）窒息 1预防措施 （1）操作时动作必须轻柔，避免误入气管，在插管过程中出现呼吸困难，口唇发绀等立即停止插管。 （2）鼻饲时应抬高床头 30，病情允许时可采用半卧位，鼻饲完毕维持体位30 分钟，避免搬动患者。 （3）鼻饲时先确定胃管在胃内方可鼻饲，注意鼻饲速度要缓慢均匀，避免过快。 （4）每次鼻饲量不超过 200ml，间隔时间不少于 2 小时。 （5）密切监测胃
2、潴留量，当150ml 时，应通知医生了解是否暂停鼻饲。 （6）鼻饲前先吸净呼吸道痰液、分泌物等，在鼻饲中及鼻饲后 30 分钟内尽量不进行吸痰等操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。 （7）每天口腔护理 2 次，及时清洁口腔分泌物。 2处理规范 （1）若发生误吸、病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲。 （2）置病人于右侧卧位，快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。 （3）当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用药。 （4）及时采取脑复苏措施，如给予患者头戴冰帽保护脑细胞，遵医嘱给予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。 （5）在抢救过程中要
3、观察误吸患者意识，面色，呼吸等情况。 （二）鼻饲管堵塞 1预防措施 （1）应用柔软，稳定性好的鼻饲管，以求舒适，安全。 （2）鼻饲前应先回抽检查鼻饲管是否通畅，制作营养食时要打烂，过稠时加温水稀释，药物要研成细末服用，牛奶不要和果汁同时喂。 （3）鼻饲前后应用温开水 20-30ml 冲管，避免堵塞。 2处理规范 （1）在确定鼻饲管位置正常后，对正发生堵塞鼻饲管，可用温开水冲洗使之再通，冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可硬冲。 （2）如冲洗不通时，给予重新置管。 （三）鼻饲管脱出 1预防措施 （1）留置鼻饲管做好固定，胶布固定管道外露部位于鼻翼、脸颊部，用别针固定鼻饲管远端于枕边。 （2）意识
4、不清或躁动患者，必要时给予约束两上肢，使用约束带前要向家属解释清楚目的。 （3）搬动或翻动患者时做好管道管理，防止胃管脱出。 （4）做好患者及家属指导，使其配合，避免自行拔管。 （5）加强巡视，认真交接鼻饲管留置情况。 2处理规范 （1）鼻饲管部分脱出，患者无禁忌症时可酌情进行续管。 （2）鼻饲管全部脱出时应重新插管。 （3）对于食道手术患者留置鼻饲管，胃管脱出后及时通知医生，根据医嘱谨慎插管，不能盲目试插。 二、口腔护理常见并发症的预防及处理 （一）窒息 1预防措施 （1）操作前清点棉球数量，每次擦洗只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球数量，认真检查口腔内有无遗留物。
5、 （2）对于清醒病人，操作前询问有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松动脱，假牙是否活动等。如有活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。 （3）对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松动。 2处理规范 （1）如病人出血窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。 （2）如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下 12cm 处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开解除呼吸困难。 （二）
6、吸入性肺炎 1预防措施 （1）为昏迷病人行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。 （2）进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。 2处理规范 已出现肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理，如高热可用物理降温或用小量退热药，气急，紫绀可给氧气吸入，咳嗽咳痰可用镇咳祛痰药。 （三）口腔粘膜损伤 1预防措施 （1）擦洗时动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要使血管钳或棉签的尖部直接与病人的口腔粘膜接触。 （2）正确使用开口器，应从病人臼齿处放入，开口器应用纱布包裹，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 （3）选择
7、温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔粘膜的观察。 2处理规范 （1）发生口腔粘膜损伤者，应用朵贝尔溶液。 （2）如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时用 2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日 34 次抗感染。 （四）误吸 1预防措施 （1）为昏迷病人行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。 （2）进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。 （3）昏迷患者口腔分泌物较多时，可先行抽吸再清洁口腔。 2处理规范 （1）立即暂停口腔护理。 （2）观察病人缺氧情况。 （3）必要时吸出液体。 （4）已出现
8、吸入性肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。 （五）口腔及牙龈出血 1预防措施 （1）进行口腔护理时，动作要轻柔细致，特别对凝血机制差，有出血倾向的病人，以免造成损伤，引起出血。 （2）正确使用开口器，应从病人臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张口，以免以免造成损伤，引起出血。 2处理规范 （1）若口腔及牙龈出血者，可采用明胶海绵局部压迫止血。 （2）根据医嘱电灼或加明胶海绵填塞，必要时进行全身治疗，同时针对原发疾病进行治疗。 三、静脉输液常见并发症的预防与处理 （一）发热反应的预防与处理 1预防措施 输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌操作。 2处
9、理规范 （1）反应轻者，立即减慢输液速度，通知医生，同时注意观察体温变化。 （2） 对高热患者给予物理降温，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋），观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 （3）反应严重者，应立即停止输液，保留剩余溶液和输液器以备查。 （4） 填写药物不良反应报告单。 （二）急性肺水肿的预防与处理 1预防措施 （1）输液过程中，密切观察患者情况，对老年人、儿童、心肺功能不良的患者，应控制滴注速度不宜过快，液量不可过多。 2处理规范 （1）当出现肺水肿症状时，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。 （2）如病情允许，协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负
10、担。必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔 510 分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。 （3）高流量氧气吸入（氧流量为 68L/min），以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，改善低氧血症；在湿化瓶内盛 20%30%的酒精溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧状态。 （4） 遵医嘱给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。 （5）. 安慰患者，解除紧张情绪。 （三）静脉炎的预防与处理 1预防措施 严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并减慢低速，
11、防止药物溢出血管外。同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。 2处理规范 （1） 停止在静脉炎处输液，抬高患肢并制动，局部用 95%酒精或 50%硫酸镁进行热湿敷。 （2） 仙人掌外敷，每日 2 次，每次 30 分钟。 （3） 超短波理疗，每日 2 次，每次 30 分钟。 （4） 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。 （四）空气栓塞的预防与处理 1预防措施 （1）输液前应将输液导管内空气排尽。 （2）输液中加强巡视，发现故障及时处理，及时更换输液瓶或添加药物；输液完毕及时拔针，加压输液时专人守护。 （3）拔除较粗、近胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。 2处理规范 （1）发现空气栓塞症状，立即置患者于左侧头低足高卧位，深吸气增加胸内压力，以减少空气进入静脉。 （2）高流量氧气吸入。 （3）有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。 （4） 严密观察患者病情变化，有异常及时处理。 （五）液体外渗的预防与处理 1预防措施 （1） 牢固固定针头，避免移动；减少输液肢体的活动。 （2）经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前。 2处理规范 （1）发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。 （2）抬高患肢以减轻水肿，可酌情进行热敷，促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。
