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1、 常用护理操作并发症的预防及处理 Revised by Liu Jing on January 12, 2021 I C U护 理 技 术 操 作 常 见 并 发 症 的 预 防 与 处 理 规 范 一、鼻饲常见并发症的预防与处理 (一)窒息 1预防措施 (1)操作时动作必须轻柔,避免误入气管,在插管过程中出现呼吸困难,口唇发绀等立即停止插管。 (2)鼻饲时应抬高床头 30,病情允许时可采用半卧位,鼻饲完毕维持体位30 分钟,避免搬动患者。 (3)鼻饲时先确定胃管在胃内方可鼻饲,注意鼻饲速度要缓慢均匀,避免过快。 (4)每次鼻饲量不超过 200ml,间隔时间不少于 2 小时。 (5)密切监测胃
2、潴留量,当150ml 时,应通知医生了解是否暂停鼻饲。 (6)鼻饲前先吸净呼吸道痰液、分泌物等,在鼻饲中及鼻饲后 30 分钟内尽量不进行吸痰等操作,避免吸痰的刺激引起呕吐。 (7)每天口腔护理 2 次,及时清洁口腔分泌物。 2处理规范 (1)若发生误吸、病人出现呼吸困难等,应立即停止鼻饲。 (2)置病人于右侧卧位,快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。 (3)当患者神志不清,呼吸心跳停止时,应立即进行胸外心脏按压,气管插管,人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施,并遵医嘱给予抢救用药。 (4)及时采取脑复苏措施,如给予患者头戴冰帽保护脑细胞,遵医嘱给予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。 (5)在抢救过程中要
3、观察误吸患者意识,面色,呼吸等情况。 (二)鼻饲管堵塞 1预防措施 (1)应用柔软,稳定性好的鼻饲管,以求舒适,安全。 (2)鼻饲前应先回抽检查鼻饲管是否通畅,制作营养食时要打烂,过稠时加温水稀释,药物要研成细末服用,牛奶不要和果汁同时喂。 (3)鼻饲前后应用温开水 20-30ml 冲管,避免堵塞。 2处理规范 (1)在确定鼻饲管位置正常后,对正发生堵塞鼻饲管,可用温开水冲洗使之再通,冲洗时注意用力不可过猛,阻力大时不可硬冲。 (2)如冲洗不通时,给予重新置管。 (三)鼻饲管脱出 1预防措施 (1)留置鼻饲管做好固定,胶布固定管道外露部位于鼻翼、脸颊部,用别针固定鼻饲管远端于枕边。 (2)意识
4、不清或躁动患者,必要时给予约束两上肢,使用约束带前要向家属解释清楚目的。 (3)搬动或翻动患者时做好管道管理,防止胃管脱出。 (4)做好患者及家属指导,使其配合,避免自行拔管。 (5)加强巡视,认真交接鼻饲管留置情况。 2处理规范 (1)鼻饲管部分脱出,患者无禁忌症时可酌情进行续管。 (2)鼻饲管全部脱出时应重新插管。 (3)对于食道手术患者留置鼻饲管,胃管脱出后及时通知医生,根据医嘱谨慎插管,不能盲目试插。 二、口腔护理常见并发症的预防及处理 (一)窒息 1预防措施 (1)操作前清点棉球数量,每次擦洗只能夹一个棉球,以免遗漏棉球在口腔,操作结束后,再次核对棉球数量,认真检查口腔内有无遗留物。
5、 (2)对于清醒病人,操作前询问有无假牙;昏迷病人,操作前仔细检查牙齿有无松动脱,假牙是否活动等。如有活动假牙,操作前取下存放于有标记的冷水杯中。 (3)对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理,操作时最好取坐位;昏迷、吞咽功能障碍的病人应采取侧卧位,棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳,不易松动。 2处理规范 (1)如病人出血窒息,应及时处理。迅速有效清除吸入的异物,及时解除呼吸道梗阻。 (2)如果异物已进入气管,病人出现呛咳或呼吸受阻,先用粗针头在环状软骨下 12cm 处刺入气管,以争取时间行气管插管,在纤维支气管镜下取出异物,必要时行气管切开解除呼吸困难。 (二)
6、吸入性肺炎 1预防措施 (1)为昏迷病人行口腔护理时,病人取仰卧位,将头偏向一侧,防止漱口液流入呼吸道。 (2)进行口腔护理的棉球要拧干,不应过湿;昏迷病人不可漱口,以免引起误吸。 2处理规范 已出现肺炎的病人,应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理,如高热可用物理降温或用小量退热药,气急,紫绀可给氧气吸入,咳嗽咳痰可用镇咳祛痰药。 (三)口腔粘膜损伤 1预防措施 (1)擦洗时动作要轻柔,尤其是放、化疗病人,不要使血管钳或棉签的尖部直接与病人的口腔粘膜接触。 (2)正确使用开口器,应从病人臼齿处放入,开口器应用纱布包裹,牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 (3)选择
7、温度适宜的漱口液,使用过程中,加强对口腔粘膜的观察。 2处理规范 (1)发生口腔粘膜损伤者,应用朵贝尔溶液。 (2)如有口腔溃疡疼痛时,溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷,必要时用 2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每日 34 次抗感染。 (四)误吸 1预防措施 (1)为昏迷病人行口腔护理时,病人取仰卧位,将头偏向一侧,防止漱口液流入呼吸道。 (2)进行口腔护理的棉球要拧干,不应过湿;昏迷病人不可漱口,以免引起误吸。 (3)昏迷患者口腔分泌物较多时,可先行抽吸再清洁口腔。 2处理规范 (1)立即暂停口腔护理。 (2)观察病人缺氧情况。 (3)必要时吸出液体。 (4)已出现
8、吸入性肺炎的病人,应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。 (五)口腔及牙龈出血 1预防措施 (1)进行口腔护理时,动作要轻柔细致,特别对凝血机制差,有出血倾向的病人,以免造成损伤,引起出血。 (2)正确使用开口器,应从病人臼齿处放入,牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张口,以免以免造成损伤,引起出血。 2处理规范 (1)若口腔及牙龈出血者,可采用明胶海绵局部压迫止血。 (2)根据医嘱电灼或加明胶海绵填塞,必要时进行全身治疗,同时针对原发疾病进行治疗。 三、静脉输液常见并发症的预防与处理 (一)发热反应的预防与处理 1预防措施 输液前认真检查药液质量,输液器包装及灭菌日期、有效期,严格无菌操作。 2处
9、理规范 (1)反应轻者,立即减慢输液速度,通知医生,同时注意观察体温变化。 (2) 对高热患者给予物理降温,注意保暖(适当增加盖被或给热水袋),观察生命体征,必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 (3)反应严重者,应立即停止输液,保留剩余溶液和输液器以备查。 (4) 填写药物不良反应报告单。 (二)急性肺水肿的预防与处理 1预防措施 (1)输液过程中,密切观察患者情况,对老年人、儿童、心肺功能不良的患者,应控制滴注速度不宜过快,液量不可过多。 2处理规范 (1)当出现肺水肿症状时,立即停止输液并通知医生,进行紧急处理。 (2)如病情允许,协助患者取端坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负
10、担。必要时进行四肢轮扎止血带(须每隔 510 分钟轮流放松肢体,可有效地减少回心血量),待症状缓解后,止血带应逐渐解除。 (3)高流量氧气吸入(氧流量为 68L/min),以提高肺泡内氧分压,增加氧的弥散,改善低氧血症;在湿化瓶内盛 20%30%的酒精溶液,以减低肺泡内泡沫表面的张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体交换,减轻缺氧状态。 (4) 遵医嘱给予镇静剂,平喘、强心、利尿和扩血管药物,以舒张周围血管,加速液体排出,减少回心血量,减轻心脏负荷。 (5). 安慰患者,解除紧张情绪。 (三)静脉炎的预防与处理 1预防措施 严格执行无菌操作,对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用,并减慢低速,
11、防止药物溢出血管外。同时要有计划地更换注射部位,以保护静脉。 2处理规范 (1) 停止在静脉炎处输液,抬高患肢并制动,局部用 95%酒精或 50%硫酸镁进行热湿敷。 (2) 仙人掌外敷,每日 2 次,每次 30 分钟。 (3) 超短波理疗,每日 2 次,每次 30 分钟。 (4) 如合并感染,遵医嘱给予抗生素治疗。 (四)空气栓塞的预防与处理 1预防措施 (1)输液前应将输液导管内空气排尽。 (2)输液中加强巡视,发现故障及时处理,及时更换输液瓶或添加药物;输液完毕及时拔针,加压输液时专人守护。 (3)拔除较粗、近胸腔的深静脉导管时,必须严密封闭穿刺点。 2处理规范 (1)发现空气栓塞症状,立即置患者于左侧头低足高卧位,深吸气增加胸内压力,以减少空气进入静脉。 (2)高流量氧气吸入。 (3)有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。 (4) 严密观察患者病情变化,有异常及时处理。 (五)液体外渗的预防与处理 1预防措施 (1) 牢固固定针头,避免移动;减少输液肢体的活动。 (2)经常检查输液管是否通畅,特别是在加药之前。 2处理规范 (1)发生液体外渗时,应立即停止输液,更换肢体和针头重新穿刺。 (2)抬高患肢以减轻水肿,可酌情进行热敷,促进静脉回流和渗出液的吸收,减轻疼痛和水肿。