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1、抗菌药物临床应用实施细则 为加强我院抗菌药物临床应用管理， 规范抗菌药物临床应用行为， 有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等法律法规，结合三级综合医院评审标准（2011年版）中的相关条款，修订我院抗菌药物临床应用实施细则。 一、抗菌药物治疗性应用原则 1、严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，病毒性感染和发热原因不明者，除并发细菌感染或病情危急外，不宜应用抗菌药物。 2、住院患者在抗菌药物治疗前，应首先留取临床标本，进行病原体
2、鉴定与药敏试验，对阳性培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植菌和污染菌，并针对药敏结果选择窄谱抗菌药物。 3、抗菌药物的应用需根据其药效学、药动学特点及患者的病理生理状况，制定正确的给药方案、剂量和疗程。 4、抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察 72 小时，重症一般观察 48 小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替，并在病程记录中注明更换理由。 5、抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失（体温、白细胞计数降至正常）后，可考虑在 34 天内停用，特殊感染按特定疗程执行。 6、抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。联合用药宜选用具有协同或相加作用的
3、药物联合，一般选用 2 种药物联合，3 种以上药物联合仅限于个别情况，如结核病的治疗。 二、抗菌药物预防性应用原则 （一）内科及儿科预防用药原则 1、已明确为病毒感染者如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者不应预防性使用抗菌药物。 2、通常针对一种或二种可能的病原菌进行预防用药，不能盲目地选用广谱高效抗菌药或多种抗菌药物联用，以预防多种细菌多部位感染。 3、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，预防在一段时间内发生的感染可能有效。 内科系统常见疾病的预防用药见 附件 1 （二）外科手术预防用药原则 1、围手术期预防用药适应证：根据手术野
4、有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 (1)清洁手术（类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者， 如头颅手术、心脏手术、眼内手术； 异物植入手术，如人工瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。 (2)清洁-污染手术（类切口手术）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存
5、在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野导致感染，此类手术需预防用抗菌药物。 (3)污染手术（类切口手术）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。 2、围手术期预防用抗菌药的选择：预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种选用。 常见手术预防用抗菌药物的选择具体 见附件 2。 3、围手术期预防给药方法：I 类切口手术有指征预防使用抗菌药物
6、时，给药方法要严格按照指导原则有关规定，术前 0.5-2 小时或麻醉开始时首次给药；手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时；手术时间2 小时，术前用药一次即可。II 类切口预防用药时间也为24 小时， 必要时延长至 48 小时。 污染手术根据患者情况酌量延长， 对手术前已形成感染者，抗菌药物的使用时间按治疗性应用而定。 给药方式应静脉滴注， 溶媒体积一般不超过 100ml，在 30 分钟内给药完毕，以保证有效浓度。克林霉素、万古霉素按药品说明书等有关规定执行。 三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中
7、应用的基本原则 参照卫生部发布的抗菌药物临床应用指导原则（2004 年版）执行。 四、氟喹诺酮类药物临床应用原则 （一） 严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染， 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照有关专业用药指南或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物，逐步实现参照致病菌药敏结果选用。 （二）严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 （三） 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选， 使用中密切关注安全性问题。 五、抗菌药物合理应用评价标准 （一）非手术病例抗菌药物合理性应用
8、评价标准 1、用药适应证：必须有细菌感染的临床诊断或病原学检查依据、或确有各种内科、儿科预防用药指征方可给予抗菌药物治疗或预防使用，否则视为不合理。 2、病原学检查：住院病人尽可能在开始抗菌治疗前送检相应标本进行病原学检查，无标本送检视为不合理。 （危重患者可根据病人的具体情况推断最可能的病原菌，结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗）。 3、药物选择：必须符合指导原则及“38 号文”有关规定，如果存在无指征用药、用药与诊断不符、药物选择起点高、未注意特殊人群用药特点、禁忌证用药等情况均视为不合理。 4、给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书及有关规定。
9、 5、治疗用药疗程恰当，疗程过长或过短视为不合理。 6、联合用药：抗菌药物的联合应用应有明确指征，联合用药的种类选择合理。发现无指征联合用药、联用产生拮抗或降低疗效、联用毒性增加、联用品种过多（3 种）或重复用药均视为不合理。 7、在治疗期间，无明显依据频繁更换药物品种且病程记录中未说明理由视为不合理。 （二）围手术期抗菌药物应用合理性评价标准 1、用药指征：参照本细则规定及山东省抗菌药物临床应用监测网评价标准，无预防用药指征用药者视为不合理。 2、药物选择：常见手术预防用抗菌药物选择参照附件 3，如果存在药物选择错误、无指征联和用药、术前术后无依据更换品种等情况均视为不合理。 3、术前给药：
10、必须切皮前 0.52h 或麻醉开始时给药。如果术前2h 给药或术后回病房后给药、剖宫产未夹住脐带后给药均视为不合理。 4、术中用药：手术时间超过 3h 或失血量大（1500ml）未追加给药为不合理。 5、术后用药：一般 I 类、II 类切口术后预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时，污染手术可依据患者的情况酌量延长。若术后用药时间太长，不符合指导原则或临床情况视为不合理。 6、给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书，否则视为不合理。 (具体评价标准见附件 3-5) 附件 1： 内科系统常见疾病的预防用药 常见疾病名称 预防用药指征 预防用
11、药方法 上呼吸道感染 诊断为病毒性感染并伴有下述一项者： 疑有继发细菌感染；年龄3 岁或60岁；周围 WBC10109/L,N80%. 针对病原菌选药，以 -内酰胺类药物为佳. 慢性支气管炎 定期随访， 如有咳嗽咯痰增多或伴有低热 给予 SMZ/TMP、环丙沙星、一代或二代头孢菌素类口服 流感流行 易感者（老年人和婴幼儿） 给予金刚烷胺口服， 成人每日 200mg， 分 2 次服用，疗程 57 天。 菌尿症 下述需插导尿管及留置导尿管者： 妊娠期妇女、老年人；中性粒细胞1109/L；免疫功能低下者。 插导尿管及留置导尿管前半小时口服阿莫西林 0.5g或呋喃妥因 0.1g 或诺氟沙星 0.2g，
12、留置导尿者在拔管时追加 1 次。 感染性 心内膜炎 风心病、 先心病、 人工瓣膜病人伴有下列一项： 进行拔牙、 扁桃体切除或呼吸道其它手术操作； 尿路或胃肠道手术或其它侵入性操作 术前静滴 PC160 万 U240 万 U， 术后同量 q8h12d；也可用林可霉素 0.6g 术前 1 次，术后 8h 再用 1次。或术前用哌拉西林 2g 加庆大霉素 8 万 U 静滴，术后用药 q8h13d。 风湿热复发 反复发作的链球菌咽炎患者； 风湿性心瓣膜病者；有风湿热病史者 长效青霉素 120 万 u 肌内注射，每月 1 次，持续 5年以上，青霉素过敏者改用红霉素 0.2g bid 定期服用。 流行性 脑
13、脊髓膜炎 有密切接触的家属、陪护、医务人员 磺胺嘧啶 12g/d， 小儿 0.250.5g/d， 分 2 次口服，同服等量碳酸氢钠。 对磺胺过敏者改用利福平 0.40.6g/d，小儿 10 mg/kgd-1，1 岁，减半，q12h2d 新生儿感染 的预防 产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染；新生儿室内有金黄色葡萄球菌、 A 组溶血性链球菌、 大肠杆菌流行时； 胎膜早破 6h 以上，第二产程延长，羊水以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等； 产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿 可选用 PC20 万 u q8h3d 或阿莫西林 0.125 iv q8h3d 或头孢噻肟钠 0.
14、1 iv q8h3d。 衣原体：用 0.5%红霉素或 1%四环素眼药膏涂眼 正常分娩、 引产者 孕妇生殖道 B 组溶血性链球菌感染阳性， 或有菌尿症， 或羊膜早破 18h 以上，分娩时体温 38以上 产程开始首剂青霉素400万 iv q12h 或哌拉西林2g iv q12h；青霉素过敏者克林霉素 600mg iv q12h，或红霉素 500mg，iv q12h。以上均用至分娩结束。 放疗后感染 放疗后中性粒细胞1109/L； 各个部位有放射性溃疡 消化道去污染；菌群调查；根据优势菌选药， 用药57d。 皮肤病感染 大疱性皮肤病有皮肤破损， 分泌物增加且需应用激素者；自身免疫疾病需长期、大剂量使
15、用激素者 可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用SMZ-TMP（6 个月以下婴儿不用）或红霉素口服。 真菌感染 长期应用广谱抗菌药物、 肾上腺皮质激素、 细胞毒性药物治疗的病人； 细胞免疫功能低下者； 面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者 经常观察有无表浅真菌感染（如口腔、会阴部位） ；定期送咽拭子、尿、大便真菌培养；如涂片或培养发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗 重症肝炎 肝性脑病 重度腹水 使用激素 定期进行咽部、粪便菌群调查 消化道局部去污染 肝性脑病可选用二代或三代头孢菌素 结核病 与新发现排菌者密切接触的儿童； 结核菌素试验新近转阳的青年人； 糖尿病、矽肺患者结素试验新近转阳者； 异烟肼每
16、日 300mg，儿童 510mg/kg，一次顿服，疗程半年至一年，以较长为妥。 附件 2： 常见手术预防用抗菌药物表（卫生部卫办医政发【2009】38 号） 手术部位 推荐抗菌药物 颅脑手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； 可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素， 有反
17、复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲
18、松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对 -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 附件 3： 手术病历抗菌药物合理性评价标准 评价项目 合理标准 不合理标准 1.类切口手术范围大、时间长 无预防用药指征 2.类切口手术涉及重要器官 3.类切口手术有异物植入 4.类切口手术年龄70 岁 5.类切口手术糖尿病控制不佳 6.类切口手术恶性肿瘤放、化疗
19、中 7.类切口手术免疫缺陷或营养不良 8.类切口手术有指征 9.类切口手术有指征 药物选择 用药选择符合原则及相关管理规定 选择药物超出相关管理规定 未注意特殊人群用药特点 禁忌症用药 单次剂量 单次剂量正确 单次剂量过大或过小 给药频次 符合药品说明书 不符合药品说明书 溶 剂 1.选择正确 1.选择错误 2.用量正确 2.用量错误 给药途径 正确 不当 术前用药时间 1.在切皮前 0.52hr 之内给药 1.在切皮前2hr 给药 2.产科剖宫产夹住脐带后给药 2.术前未给药、 切皮后或术后给药 3. 剖宫产夹住脐带后给药 术中用药 1.无须追加 1.无须追加 2.手术时间3hr 已追加 2
20、.手术时间3hr 未追加 3.失血1500ml 已追加 3.失血1500ml 未追加 术后用药 用药时间符合原则或临床情况 用药时间过长，不符合原则或临床情况 联合用药 1.有多病菌严重混合感染 1.无指征 2.联用有协同增加疗效 2. 联用毒性增加 3.联用降低各自毒性 3. 无理由使用多品种（同时使用3 种以上） 更换药物 1.有更换药物的临床指征 1.无更换药物的临床指征或实验室诊断 2.有更换药物的实验室诊断 2.术前术后更换药物无依据 越级使用 无越级使用情况 存在越级使用情况 标本送检 住院期间需要抗菌药物治疗有标本送检 住院期间有抗菌药物治疗无标本送检 说明：1、表中原则是抗菌药
21、物临床应用指导原则的简称；相关管理规定”指卫办医政发200938 号）及相关文件； 2、特殊人群是指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。 3、无指征用药，是指无厌氧菌感染时，选用抗厌氧菌的药物。 附件 4： 非手术病历抗菌药物合理性评价标准 评价项目 合理标准 不合理标准 适 应 证 1有细菌感染的临床诊断 1无细菌感染的临床诊断 2有各种内科或小儿科预防用药指征 2无各种内科或小儿科预防用药指征 药物选择 1用药选择符合原则1及相关管理规定 2 1.药物选择错误 2.选择药物超出相关管理规定 2 3.药物选择起点高 4.未注意特殊人群用药特点 5.禁忌症用药 单次剂量 1.单次剂量正确
22、 1.单次剂量过大或过小 每日给药频次 符合药品说明书 不符合药品说明书 溶剂 1.选择正确 1.溶剂选择错误 2.用量正确 2.用量错误 给药途径 正确 不当 治疗用药疗程 疗程恰当 1.疗程过长或过短 联合用药 1.有多病菌严重混合感染 1.无指征 2.联用有协同增加疗效 2. 联用毒性增加 3.联用降低各自毒性 3. 无理由使用多品种（同时使用 3 种以上） 更换药物 有更换药物的临床指征或实验室诊断 无更换药物的临床指征或实验室诊断 越级使用 无越级使用情况 存在越级使用情况 标本送检 抗菌药物治疗性应用有标本送检 抗菌药物治疗性应用无标本送检 特殊级抗菌药物使用 使用指征合理 无特殊
23、级抗菌药物使用指征 会诊、审批程序合理 会诊、审批程序不合理 说明： 1、表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；相关管理规定”指卫办医政发200938 号）及相关文件； 2、特殊人群是指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。 3、无指征用药，是指无厌氧菌感染时，选用抗厌氧菌的药物。 附件 5： 门诊处方抗菌药物合理性评价标准 评价项目 合理 不合理 适 应 证 1有细菌感染的临床诊断 1无细菌感染的临床诊断或预防用药指征 2有预防用药指征 药物选择 1用药选择符合原则及相关管理规定 1.选择药物超出原则及相关管理规定 2.药物选择起点高 3.未注意特殊人群用药特点 4.禁忌症用药 单次
24、剂量 1.单次剂量正确 1.单次剂量过大或过小 每给药频次 符合药品说明书 不符合药品说明书 溶剂 1.选择正确 1.溶剂选择错误 2.用量正确 2.用量错误 给药途径 正确 不当 治疗用药疗程 疗程恰当 疗程过长或过短 联合用药 1.有多病菌严重混合感染 1.无指征 2.联用有协同增加疗效 2. 联用毒性增加 3.联用降低各自毒性 3. 无理由使用多品种（同时使用 3 种以上） 越级使用 无越级使用情况 存在越级使用情况 特殊级抗菌药物使用 门诊处方使用特殊级抗菌药物 说明： 1、表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；相关管理规定”指卫办医政发200938 号）及相关文件； 2、特殊人群是指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。 3、无指征用药，是指无厌氧菌感染时，选用抗厌氧菌的药物。
