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1、第七章第七章 人身保险人身保险第一节 人身保险概述 一、人身保险及其特征一、人身保险及其特征1 1、概念、概念 人身保险指以人的寿命（或称为生命）或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务。n保险标的：人的生命(生存和死亡)和身体(人的健康、生理机能、劳动能力)。n保险责任：生、老、病、死、残等生命风险。 （1）从保险金的性质来看n属于定额给付性保险。当约定的保险事故发生后，不论被保险人有无损失或损失多少，都要按照约定给付保险金。n如果被保险人有数份保单，保险事故发生后，可同时向数家保险公司索赔。n如果被保险人出险是由于第三者
2、造成的，保险公司向被保险人赔付后，也不能向第三者追偿。2. 人身保险的特征案例分析：人身保险的定额给付性n孙某为自己投保了多份意外伤害保险，中国人寿的保额为20万，平安的保额为50万，美国友邦的保额为50万。在保险期限内，孙某遭遇交通事故身故，肇事方承担全部责任，答应赔偿50万。问：孙某的家人可获得的赔偿金为多少？孙某投保意孙某投保意外伤害保险外伤害保险中国人寿中国人寿20万万+美国友邦美国友邦50万万= =120万万肇事方赔偿款肇事方赔偿款50万万= =170万万平安平安50万万（2）从保险事故特点来看n从保险事故发生的概率看，人身保险发生的必然性n从保险事故的集聚程度来看，人身保险事故具有
3、小额分散性n从保险期间风险的变化情况来看，人身保险的被保险人发生保险事故的概率随其年龄的增长而增加。人身风险的特点年龄年龄死死亡亡率率(3)从业务经营的特点来看n人身保险多为长期性业务，采取均衡费率n人身保险对每张保单逐年提存未到期责任准备金n人身保险费所形成的资金可进行长期投资均衡费率年龄年龄保保费费(4)从保险收益的特点来看n人身保险具有储蓄性质-现金价值n人身保险享有纳税方面的优惠税法规定：指定受益人领取的保险金可以免缴遗产税；保单持有人获得的所有给付(包括退保金、红利两全保险期满生存给付等)免缴所得税 ，只对年金的利息收入部分征税。合法避税工具二、人身保险的分类（一）人寿保险 人寿保险
4、是以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故(即给付保险金条件)的一种人身保险业务。人寿保险所承保的风险可以是生存，也可以是死亡，也可同时承保生存和死亡。 （二）健康保险 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。 按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。（三）意外伤害保险 意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。第二节 人寿保险一一 人寿保险合同的常见条款人寿保险合同的常见条款（一）人寿保险合同的常见条款1. 不可抗辩条款在被保险人生存期间，从人身保险合同
5、订立之日起满2年后，除非投保人停缴续期保费，否则，保险人不得以投保人在投保时误告、漏告或隐瞒事实为理由主张合同无效或拒绝给付保险金。目的：维护被保险人利益，限制保险人权利，预防保险人的道德风险。国际上不可抗辩条款主要适用于健康方面，而我国只适用于年龄方面。保险法第54条规定：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。2、年龄误报条款 在订立人寿保险合同时逐个验明被保险人的实际年龄是比较困难的，因此，往往是在保险事故发生后或者在年金保险开始给付时才核实被保险人的年龄。一般地
6、，如发现年龄误报，保险金额按实际年龄调整。实际给付实际给付的保险金的保险金=约定的保约定的保险金额险金额实缴实缴保险费保险费应缴应缴保险费保险费3 3、宽限期条款、宽限期条款n对分期缴付的人寿保险合同，如果投保人未能按时缴纳续期保险费和以后各期保险费，保险人将给予一定时间宽限(通常是30天或60天)。n在宽限期内，保单仍然有效，如果发生保险事故，保险人必须按保险合同规定承担给付保险金的责任，只是在赔款中应扣除下一期的保险费。n如果过了宽限期投保人仍未缴付保险费，保险人有权中止保险合同。案例分析：人身保险合同的特殊条款n王先生是一份保额为10万元的定期寿险保单的投保人兼被保险人。年度续期保费应在
7、每年3月21日缴付。保单包含了一个宽限期条款，允许投保人在应缴保费日之后的31天内缴付保费。考虑以下两种情况：（1）王先生于1998年4月10日死亡，尚未缴纳应缴的续期保费。（2）王先生于1998年6月15日死亡，而且尚未缴付同年3月21日到期的续期保费。分析上述两种情况下保险人向指定的受益人给付保险金的责任。4. 4. 复效条款复效条款n对于分期缴费的人寿保险合同因投保人不按期缴纳保险费后失效，自失效之日起的一定时期内(通常为两年)，投保人可以向保险人申请复效，经过保险人审查同意后，投保人补缴失效期间的保费和利息，保险合同即恢复效力。n保单失效的原因很多，而复效条款是以因欠缴保费引起的失效为
8、前提。其他原因引起的失效不适合本条款。n注意区别复效和重新投保。复效是指原来合同的权利义务保持不变。例如，保险责任、保险期限、交费标准、给付方式等都按原合同办理。而重新投保则按再投保时被保险人的年龄重新计算保费，保险责任、给付方式等会有相应的改变。 王先生2005年5月10日投保了5万元人寿保险，缴费方式为年缴，2006年和2007年缴纳了保费，2008年7月10日未缴纳保费保单停效。2008年8月2日王先生向保险公司提交了复效申请，并缴纳了当年度保费。保险公司与申请当日同意了其申请并恢复了保单效力。2009年9月6日王先生因车祸身故，此时王先生还未缴纳2009年度保费。保单受益人王先生的妻子
9、办理丧事后向保险公司申请领取保险金。宽限期的计算宽限期的计算5.5.不丧失的现金价值条款不丧失的现金价值条款n除定期寿险以外的长期人寿保险，在保险合同生效满二年后，投保人所缴保费中的储蓄保费会累积成现金价值，而且随着时间的推移，现金价值将不断递增。这部分现金价值为保单持有人所拥有，不会因为保险合同效力的终止而丧失，投保人可以按照有利于自己的方式处理这一部分现金价值。n投保人可提供选择的处置失效保单现金价值的方式：n退保，领取退保金。n将原保单改为缴清保险。指投保人将现金价值作为一次缴清的保险费，保险人根据此数额改变原保单的保险金额，原保单的保险期限与保险责任不变。n将原保单改为展期保险。指投保
10、人将现金价值作为一次缴清的保险费，保险人根据此数额改变原保单的保险期限，原保单的保险金额与保险责任不变。6.6.贷款条款贷款条款n又称保单质押贷款条款。人寿保险合同生效满一定时期后，投保人可以以保险单为抵押向保险人申请贷款，贷款金额以保单累积的现金价值为限。投保人应按期归还贷款本息，如果在归还本息之前发生了保险事故或退保，保险人从保险金或退保金中扣除贷款本息给付。如果贷款本息达到了保单现金价值数额时，保险合同终止。n保单贷款的期限多以6个月为限，贷款利率一般较高。7.7.自动垫缴保费条款自动垫缴保费条款n保险生效满一定时期(通常是2年)后，如果投保人过了宽限期仍没有缴纳保险费，保险人则自动以保
11、单的现金价值垫缴保险费，在垫缴保险费期间发生了保险事故，保险人从应给付的保险金中扣除垫缴的保险费和利息。当垫缴的保险费和利息超过了保单的现金价值时，保险合同终止。8.8.自杀条款自杀条款n在保险合同生效后的一定时期内(通常为2年)，被保险人因自杀死亡，属于保险人的法定责任免除，保险人不给付死亡保险金，对于投保人所缴的保险费，保险人按照保险单退还其现金价值。保险合同生效满2年后被保险人因自杀死亡，保险人要承担保险责任，按照约定的保险金额给付保险金。n目的：既要预防投保人和被保险人的道德风险，又要保护受益人的利益。案例分析：人身保险合同的特殊条款n2003年4月，香港影星张国荣选择自杀退出的生命，
12、除了留下影、歌迷无限的怀念以外，死因谜团与所留下的财产如何处置，也倍受人们关心。n张国荣先生去世后，负责他生前人寿保险的香港某保险公司正式开具了一张价值四千多万港币的人寿保险理赔单，但没有理赔自2002年1月自杀未遂后签属下的一张千万(美金)保额的保险。原因是什么？9.9.红利选择权条款红利选择权条款n内容：分红保险的保单所有人可以选择红利的方式。n现金红利选择权：直接用现金给付红利；n抵减保费选择权：用红利交纳保费；n累积利息选择权：将红利留存在保险公司，通过保险公司进行资金运用，实现增值；n增额缴清保单选择权：将红利作为一次缴清的保费，用以提高原保单上的保险金额。n增额定期保险选择权：将红
13、利作为一次缴清的保费，为被保险人购买一份一年期定期寿险。10. 10. 保险金给付的任选条款保险金给付的任选条款n目的：使被保险人或受益人有效地使用资金，有计划地安排生活，保单允许投保人选择保险金给付方式。n一次性支付现金方式：保险人以现金形式一次性给付保险金。n利息收入方式：受益人将保险金作为本金留存在保险公司，然后，根据约定的利率，按期到保险公司领取保险金所产生的利息。n定期收入方式：在约定的给付期间，按约定的利率，计算出每期应给付的金额，以年金方式按期给付。n定额收入方式：根据受领人生活开支的需要，确定每次领取保险金的数额，直到保险金的本息全部领取完为止。n终身收入方式：受益人用领取的保
14、险金投保一份终身年金保险。此后，受益人按期领取年金直到死亡。第三节 人寿保险的主要类型一、普通型人寿保险 1.定期寿险n又叫定期死亡保险，是以被保险人在约定期间内发生死亡为保险又叫定期死亡保险，是以被保险人在约定期间内发生死亡为保险事故而由保险人给付保险金的保险。事故而由保险人给付保险金的保险。n产品特点：产品特点：n纯保障性，无储蓄性纯保障性，无储蓄性n保险费率低保险费率低n保险期限由保险双方约定保险期限由保险双方约定n保障他人利益保障他人利益n适合投保的客户适合投保的客户n在短期内急需保障的人；在短期内急需保障的人；n家庭经济收入较低，子女尚未成年的家庭主户。家庭经济收入较低，子女尚未成年
15、的家庭主户。条款示例：定期寿险险种名称：新华定期寿险（A）险种特点：1.费率低廉，强化保障功能，兼具身故与高残责任2.涵盖疾病与意外双重责任投保规则：1.投保年龄：1周岁-65周岁；2.保险期限：可任选10年、15年、20年、30年3.缴费方式：趸缴、年缴； 4.缴费期限：5年、10年、15年、20年、30年（同保险期限）保险责任：1若被保险人于合同生效一年内因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额10%的保险金给付及所缴保险费，保险责任终止2合同有效期内，若被保险人因意外伤害或合同生效一年后因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额全数的保险金给付，保险责任终止举例：罗某30岁，结婚时贷款
16、39万买房，贷款需20年还清。约2500元的房款是家中每月的主要支出。为了在遭遇不幸时避免债务危机的发生，他为自己投保了50万元的新华定期寿险A款，选择20年的保险期限，缴费期20年。每年交保费1250元，平均每月交104元。保费支出：20年累计交保费25000元；保障收益：身故或高残给付50万元，一年内因病身故或高残给付51250元。2.终身寿险n指从保险合同生效之日起，被保险人在任何时间内死亡，保险人向受益人给付保险金，或被保险人生存到100岁，保险人向被保险人给付保险金。n产品特点：n每一张有效保单必然发生给付n保障他人利益n具有储蓄性，保单具有现金价值n保险费率高于定期寿险的费率n主要
17、险种：n普通终身寿险n限期缴清保费的终身寿险n趸缴保费的终身寿险n普通终身寿险n含义：又称终生缴费的终身寿险。要求投保人在被保险人的生存期间，每年都要缴付均衡保费。n特点：费率较低，但是略高于定期寿险的费率水平，适合中等收入者购买。n趸缴保费的终身寿险n含义：要求投保人在投保时一次缴清全部保费的终身寿险。可以理解为限期缴费的一种极端形式。n特点：投资为主，保障为辅。n限期缴清保费的终身寿险n含义：要求投保人在规定的期限内每年都缴付保费，期满后不再付费，保单有效至被保险人死亡。n特点：缴费多少与缴费期限相关；年均衡保费大于普通终身寿险，适合短期内有较高收入的人购买。n缴费期的界定：规定缴费的年数
18、；规定达到被保险人某个年龄。3.两全保险n又称生死合险，它要求保险公司不仅当被保险人在保险期内死亡时向其受益人给付死亡保险金，而且在被保险人生存至期满也向其本人给付生存保险金。n产品特点：n承保责任最全面n费率水平高n在形式上与银行储蓄有一定的相似性，因而有“储蓄保险”之称。4.年金保险n概念：指在被保险人生存期间或一特定期间，保险人按合同约定定期向被保险人或其他年金受益人给付保险金的人寿保险。n特点：n保险金的给付通常以被保险人的生存为条件。n参加年金保险的被保险人，通常是身体健康、预期寿命长的人，因此无论团体投保还是个人投保，一般不需要进行体检。n保障寿命较长者有稳定经济收入。年金保险与人
19、寿保险的区别年金保险与人寿保险的区别n逆选择状况不同逆选择状况不同人寿保险：应对人寿保险：应对“死亡死亡”风险，健康状况不好的人更乐于购买；风险，健康状况不好的人更乐于购买；年金保险：应对年金保险：应对“高寿高寿”风险，健康状况越好的人越乐于购买。风险，健康状况越好的人越乐于购买。n费率变化趋势不同费率变化趋势不同人寿保险：费率随年龄增大，死亡率增大而升高；人寿保险：费率随年龄增大，死亡率增大而升高；年金保险：费率随年龄增大，死亡率增大、生存率减小而降低。年金保险：费率随年龄增大，死亡率增大、生存率减小而降低。二. 新型人寿保险1.投资连结险n含义：指包含保险保障功能并至少在一个投资帐户拥有一
20、定资产价值的人身保险。n运作模式：n设立保险和投资两个账户，具有保障和投资双重功能。投保人所交的保费一小部分进入保险账户，用于人身保险保障，其余部分扣除一定手续费后进入独立的投资账户，由保险公司的投资专家进行投资。n为了明确每个具体保单下的投资账户价值，保险公司将投资账户资金划分为若干等额的投资单位，直接与证券基金相关联，并根据实际投资收益和费用确定投资单位的价格。n运作模式：n投资账户下设若干个投资策略和投资组合不同的子账户供客户选择。n保险公司根据该保单在每一投资账户中占有的单位数及其单位价值计算投资账户价值，投资风险完全由客户承担。n保险金的支付额度不固定。一般按保险金额和投资账户价值二
21、者金额较大者给付保险金。+投连险的保障主要是通过投资帐户的增值来体现投连险的保障主要是通过投资帐户的增值来体现举例说明：投资连结险举例说明：投资连结险n险种名称：泰康放心理财投资连结养老保险 n运作模式：运作模式：运作模式：（1）投保人交付的保险费在扣除5%的手续费之后进入被保险人的个人账户；（2）投保人可以决定个人账户中的资产在不同的增值账户分配；（3）增值账户由泰康人寿的投资专家负责投资运作，投资连结账户的投资收益全部计入投资帐户，归客户享有，泰康人寿以公开透明的方式，收取一定比例的投资管理费和行政管理费。（4）个人账户的价值可以转为被保险人的养老金通过各种领取方式领取，万一被保险人在领取
22、养老金前身故或高残，可以按个人账户金额获得保险金。（5）投保人可以随时退保，泰康人寿将全部退还个人账户金额，假如投保期间少于5年的话，泰康人寿将收取4-12%的退保手续费2. 分红保险 n指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。n特点：n保单持有人享受经营成果n客户承担一定的投资风险 n定价的精算假设比较保守n保险给付、退保金中含有红利n保单红利的来源n主要三个来源是利差益、死差益和费差益。除此以外，还有其它的盈余来源，包括：失效收益，投资收益及资产增值，残废给付、意外加倍给付、年金预计给付额等与实际给付额的差额，预期利润。n红利分配的规定n
23、2003年5月，保监会出台的个人分红保险精算规定中要求：红利的分配应当满足公平性原则和可持续性原则。保险公司每一会计年度向保单持有人实际分配盈余的比例不低于当年可分配盈余的70%。n红利分配有两种方式n现金红利n增额红利投资连结保险与分红保险的区别投资连结保险与分红保险的区别分红保险分红保险投资连结保险投资连结保险归属类别归属类别虽比传统寿险增加分虽比传统寿险增加分红，但仍属于传统险红，但仍属于传统险种种投资型人寿保险投资型人寿保险收益率不同收益率不同相对保守相对保守风险较大，收益率也相对较高风险较大，收益率也相对较高承担风险不承担风险不同同保险人和客户共享利保险人和客户共享利益、风险共担益、
24、风险共担投资风险全由保险持有人承担投资风险全由保险持有人承担收益分配不收益分配不同同不低于当年可分配盈不低于当年可分配盈利的利的70%每月保险公司提取一定每月保险公司提取一定 管理费，管理费，其它利润全归客户其它利润全归客户收益来源收益来源死差益死差益费差益费差益利差益利差益投资帐户的收益，风险与收益同投资帐户的收益，风险与收益同归客户承担归客户承担透明度透明度透明度较低透明度较低透明度很高透明度很高3. 万能保险n含义：万能保险是一种缴费灵活、保额可调整，非约束性的寿险。n经营流程：n保单持有人首先缴纳一笔首期保费，首期的各种费用支出首先要从保费中扣除。n其次，死亡给付分摊额以及一些附加优惠
25、条件(如可变保费)等费用，要从保费中扣除。n完成扣除后，剩余部分就是保单最初的现金价值。这部分价值通常是按新投资利率计息累积到期末，成为期末现金价值。n在保单的第二个周期(通常一个月为一周期)，期初的保单现金价值为上一周期期末的现金价值额。在此周期，如果首期保费足以支付第二个周期的费用及死亡给付分摊额，保单持有人就可以不缴纳保费。n经营流程：n如果前期的现金价值不足，保单就会由于保费缴纳不足而失效 n本期的死亡给付分摊及费用分摊也要从上期期末的现金价值余额及本期保费中扣除，余额就是第二期期末的现金价值余额。n这一过程不断重复，一旦现金价值不足以支付死亡给付分摊及费用分摊，又没有新的保费交纳，该
26、保单就失效了。万能保险的死亡给付第四节 意外伤害保险 一、意外伤害的概念一、意外伤害的概念1. 意外伤害n指在被保险人事先没有预见或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。n构成条件：n外来的n非故意的n剧烈(突发)的判断：是否属于意外伤害？n吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。n一个人从一幢居民楼旁边走过，阳台上一盆花跌落下来，把他砸伤了。n消防员救火被烧伤了。n抬举重物时，因用力过猛，造成关节挫伤。n因脑溢血摔倒后受伤。案例分析：意外伤害保险 2003年1月5日下午3时，被保险人刘某在与情人约会时，情
27、人的丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋的三楼跳下摔死。 刘某的妻子从公安局了解到，住在出租 屋三楼的女人是刘某的情人。事发当天下午，刘某趁情人的丈夫不在家时去了她家，两人刚约会不久，门外就响起了情人丈夫的敲门声。情急之下，刘某从窗口跳了下去。 丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物是发现了两张意外保险单，理赔金额共15万元，但刘某的妻子拿着这两张保险单向两家保险公司索赔时，两家公司经过调查都认为，刘某是与情人偷情，怕被人发现而跳楼的，从三楼跳下主观上是故意的，因而不应当赔付。 刘某的妻子向法院起诉两家保险公司，法院应如何判决？判例：驱赶醉汉因过分用力致使心力衰竭死亡索赔案：判例：驱赶醉汉因过分
28、用力致使心力衰竭死亡索赔案：判例：驱赶醉汉因过分用力致使心力衰竭死亡索赔案：判例：驱赶醉汉因过分用力致使心力衰竭死亡索赔案： 沙卡尔受雇于一位麦芽制造商，担任管家职务。他在沙卡尔受雇于一位麦芽制造商，担任管家职务。他在沙卡尔受雇于一位麦芽制造商，担任管家职务。他在沙卡尔受雇于一位麦芽制造商，担任管家职务。他在普遍事故保险公司为自己购买了一份人身意外伤害保险普遍事故保险公司为自己购买了一份人身意外伤害保险普遍事故保险公司为自己购买了一份人身意外伤害保险普遍事故保险公司为自己购买了一份人身意外伤害保险, , , ,保保保保单上载明的保险责任是：单上载明的保险责任是：单上载明的保险责任是：单上载明的
29、保险责任是：“如果被保险人遭受任何暴力的、如果被保险人遭受任何暴力的、如果被保险人遭受任何暴力的、如果被保险人遭受任何暴力的、偶然的、外来的及可见的方式所造成的身体伤害，并且这种偶然的、外来的及可见的方式所造成的身体伤害，并且这种偶然的、外来的及可见的方式所造成的身体伤害，并且这种偶然的、外来的及可见的方式所造成的身体伤害，并且这种伤害是导致被保险人死亡的唯一和直接的原因，保险人将赔伤害是导致被保险人死亡的唯一和直接的原因，保险人将赔伤害是导致被保险人死亡的唯一和直接的原因，保险人将赔伤害是导致被保险人死亡的唯一和直接的原因，保险人将赔偿被保险人的损失。偿被保险人的损失。偿被保险人的损失。偿被
30、保险人的损失。”在保险期内的一天，有个醉汉闯入了在保险期内的一天，有个醉汉闯入了在保险期内的一天，有个醉汉闯入了在保险期内的一天，有个醉汉闯入了麦芽制造商的家，尽职的沙卡尔费了好大力气才将他赶走。麦芽制造商的家，尽职的沙卡尔费了好大力气才将他赶走。麦芽制造商的家，尽职的沙卡尔费了好大力气才将他赶走。麦芽制造商的家，尽职的沙卡尔费了好大力气才将他赶走。在驱赶醉汉的过程中，沙卡尔用足了劲推拉对方，由于他本在驱赶醉汉的过程中，沙卡尔用足了劲推拉对方，由于他本在驱赶醉汉的过程中，沙卡尔用足了劲推拉对方，由于他本在驱赶醉汉的过程中，沙卡尔用足了劲推拉对方，由于他本来心脏就不好，身体很虚弱，这次过度的用力
31、使他的心脏受来心脏就不好，身体很虚弱，这次过度的用力使他的心脏受来心脏就不好，身体很虚弱，这次过度的用力使他的心脏受来心脏就不好，身体很虚弱，这次过度的用力使他的心脏受压过大，一个月后竟因此死亡。沙卡尔的代理人依照保单上压过大，一个月后竟因此死亡。沙卡尔的代理人依照保单上压过大，一个月后竟因此死亡。沙卡尔的代理人依照保单上压过大，一个月后竟因此死亡。沙卡尔的代理人依照保单上载明的保险责任，要求普遍事故保险公司对被保险人沙卡尔载明的保险责任，要求普遍事故保险公司对被保险人沙卡尔载明的保险责任，要求普遍事故保险公司对被保险人沙卡尔载明的保险责任，要求普遍事故保险公司对被保险人沙卡尔因意外伤害导致的
32、死亡承担给付责任。因意外伤害导致的死亡承担给付责任。因意外伤害导致的死亡承担给付责任。因意外伤害导致的死亡承担给付责任。 二、意外伤害保险的含义和特点n指被保险人在保险有效期内，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的保险。n特点：n只承担意外伤害责任，不承担因病死亡等责任；n被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大差异；n费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定；n高龄者可以投保且不必体检。（劳动能力完全丧失、精神病、癫痫病患者不能投保。）三、三、 意外伤害保险的保障范围意
33、外伤害保险的保障范围1、基本保险责任是意外死亡给付和意外残疾给付，派生责任包括医疗给付、误工给付、丧葬费给付和遗属生活费给付等责任。2、不可保意外伤害n被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害；n被保险人在寻衅斗殴中所受的意外伤害；n被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害；n由于被保险人的自杀行为造成的伤害。3、特约承保意外伤害n战争使被保险人遭受的意外伤害；n被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害；n核辐射造成的意外伤害；n医疗事故造成的意外伤害。4、人身意外伤害保险责任构成条件n被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；n被保险人在责任
34、期限内死亡或残废；n意外伤害是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因。例如：铁钉扎伤 破伤风 死亡。意外伤害是近因。例如：血液病患者因轻微外伤血流不止而死亡。意外伤害是诱因。四 意外伤害保险的给付方式n死亡保险金的给付方式：定额给付n残废保险金的给付方式：n全残：全额给付n部分残废： 残废保险金=保险金额残废程度对应的给付比例案例：意外伤残后又因病死亡案：案例：意外伤残后又因病死亡案：案例：意外伤残后又因病死亡案：案例：意外伤残后又因病死亡案：2000200020002000年年年年5 5 5 5月月月月4 4 4 4日，日，日，日，B B B B市机器厂为单位职工投保了市机器厂为单位职工投
35、保了市机器厂为单位职工投保了市机器厂为单位职工投保了“ “团意险团意险团意险团意险” ”，每人保险金额，每人保险金额，每人保险金额，每人保险金额5 5 5 5万元。万元。万元。万元。6 6 6 6月月月月28282828日，该厂职工石磊磊骑自日，该厂职工石磊磊骑自日，该厂职工石磊磊骑自日，该厂职工石磊磊骑自行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，经交警行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，经交警行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，经交警行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，经交警部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石磊磊部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石
36、磊磊部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石磊磊部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石磊磊3 3 3 3万元的裁定并结案。鉴于石磊磊在医院治疗过程中，保险万元的裁定并结案。鉴于石磊磊在医院治疗过程中，保险万元的裁定并结案。鉴于石磊磊在医院治疗过程中，保险万元的裁定并结案。鉴于石磊磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，未等治疗结束，石磊磊于未等治疗结束，石磊磊于未等治疗结束，石磊磊于未等治疗结束
37、，石磊磊于9 9 9 9月月月月16161616日因心肌梗塞死于医院。日因心肌梗塞死于医院。日因心肌梗塞死于医院。日因心肌梗塞死于医院。保险公司拒绝了石磊磊妻子要求给付保险公司拒绝了石磊磊妻子要求给付保险公司拒绝了石磊磊妻子要求给付保险公司拒绝了石磊磊妻子要求给付5 5 5 5万元死亡保险金的万元死亡保险金的万元死亡保险金的万元死亡保险金的申请，只同意按伤残程度给付申请，只同意按伤残程度给付申请，只同意按伤残程度给付申请，只同意按伤残程度给付2 2 2 2万元。万元。万元。万元。案例 任某任某任某任某1998199819981998年年年年5 5 5 5月月月月18181818日投保了意外伤害
38、险附加住院医疗险，日投保了意外伤害险附加住院医疗险，日投保了意外伤害险附加住院医疗险，日投保了意外伤害险附加住院医疗险，主险金额主险金额主险金额主险金额2 2 2 2万元，附加险金额万元，附加险金额万元，附加险金额万元，附加险金额1 1 1 1万元，保险期限自万元，保险期限自万元，保险期限自万元，保险期限自1998199819981998年年年年5 5 5 5月月月月19191919日日日日1999199919991999年年年年5 5 5 5月月月月18181818日。日。日。日。1999199919991999年年年年3 3 3 3月月月月1 1 1 1日，任某骑自行车时不日，任某骑自行车
39、时不日，任某骑自行车时不日，任某骑自行车时不慎摔倒，造成右髋关节脱位，股骨头骨折。在医院治疗慎摔倒，造成右髋关节脱位，股骨头骨折。在医院治疗慎摔倒，造成右髋关节脱位，股骨头骨折。在医院治疗慎摔倒，造成右髋关节脱位，股骨头骨折。在医院治疗8 8 8 8个个个个月后出院，回家继续治疗并未间断。出院一年后，医院诊为月后出院，回家继续治疗并未间断。出院一年后，医院诊为月后出院，回家继续治疗并未间断。出院一年后，医院诊为月后出院，回家继续治疗并未间断。出院一年后，医院诊为“ “右髋关节脱位股骨头骨折，股骨头坏死右髋关节脱位股骨头骨折，股骨头坏死右髋关节脱位股骨头骨折，股骨头坏死右髋关节脱位股骨头骨折，股
40、骨头坏死” ”。 停止治疗后，任某在其家属的陪伴下来到保险公司，要停止治疗后，任某在其家属的陪伴下来到保险公司，要停止治疗后，任某在其家属的陪伴下来到保险公司，要停止治疗后，任某在其家属的陪伴下来到保险公司，要求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残疾保险金。求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残疾保险金。求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残疾保险金。求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残疾保险金。 该保险合同条款中规定：该保险合同条款中规定：该保险合同条款中规定：该保险合同条款中规定：“ “在保险期内，被保险人因在保险期内，被保险人因在保险期内，被保险人因在保险期内，被保险人因意外伤害住院治
41、疗，保险人负责其住院期间内合理药费、检意外伤害住院治疗，保险人负责其住院期间内合理药费、检意外伤害住院治疗，保险人负责其住院期间内合理药费、检意外伤害住院治疗，保险人负责其住院期间内合理药费、检查费、输血费、输氧费、理疗费、注射费的给付责任。查费、输血费、输氧费、理疗费、注射费的给付责任。查费、输血费、输氧费、理疗费、注射费的给付责任。查费、输血费、输氧费、理疗费、注射费的给付责任。” ”第五节 健康保险 一、健康保险的概念 n含义：以人的身体为对象，当被保险人因病不能从事工作，以及因病造成死亡或残废时，由保险人给付医疗费用或保险金的保险。n保障范围n由于疾病所致的医疗费用；n由于疾病所致的收
42、入损失。n构成健康保险所指的疾病必须满足的三个条件n必须是由人体内部原因引起，而不是外来原因造成；n必须是由非先天性的原因所造成的；n必须是由于非长存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。n健康保险多以一年期的短期合同为主。n费率厘定主要考虑疾病发生率、伤残发生率和疾病（伤残）持续时间，适合采用非寿险精算技术。n主要是补偿性的给付，强调对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供补偿。n健康保险的风险具有变动性和不易预测性。二二 健康保险的特征健康保险的特征三 健康保险的特别条款规定n等待期或观望期条款：合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。n免赔额条款n比
43、例给付条款/共同保险条款：超赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付方法。n给付限额条款案例分析：共保比例条款 2000年3月2日，苏小姐到保险公司购买了个人高额医疗保险，保险金额3万元，起付金额为3万元。对超出起付标准的医疗费用，保险公司承担90%的给付责任。2000年7月9日，苏小姐突然腹疼难忍，在同事的帮助下被送到了医院。经过医院检查，诊断为直肠癌，手术后其平安出院，定期到医院接受化疗。在保险期间内，苏小姐共花费医疗费用6.8万元，其中属于保险责任范围内的共计5.3万元。试确定保险公司的赔偿金额。保险公司给付金额：(5.3-3)90%=2.07(万元)四 医疗保险1、
44、概念：指以约定的医疗费用为给付条件的保险。2、普通医疗保险：为被保险提供治疗疾病相关的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。适合一般的社会公众；保单有免赔额和比例给付规定；保费每年规定一次；费用累计超过保险金额时，保险人不再负责任。3、住院保险：承保被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的病房、膳食、化验、专用设备使用、看护、手术以及某些药物、材料费用等，不负责被保险人的门诊医疗费用，对被保险人最多住院天数和病房最高费用有具体规定标准。4、手术保险：作为住院费用保险的附加险，负责支付被保险人的外科手术费。5、综合医疗保险：保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费
45、用范围包括医疗和住院、手术等一切费用。保费较高，往往有免赔额和共保条款等规定。五五 疾病保险疾病保险1、概念：指以疾病为给付条件的保险。2、重大疾病保险n重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。 n2007年8月1日起，实施中国保险行业协会出台的重大疾病保险的疾病定义使用规范，规定重大疾病保险的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症永久性功能障碍重大器官移植术或造血干细胞移植术异体移植术冠状动脉搭桥术(或
46、称冠状动脉旁路移植术)须开胸手术终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)须透析治疗或肾脏移植。 六 残疾收入补偿保险n又称失能保险，指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。n分为短期失能保险和长期失能保险两种，前者的保险金给付期间一般为15年，后者可达到510年，有的失能保险规定保险金的给付可以持续到被保险人满60岁或65岁时。n一般按月或按周进行给付，被保险人投保时约定的给付金额有一个最高限额，通常确定为被保险人正常税前收入的50%70%。n一般规定三个月或半年的免责期，目的是为除外那些因小伤小病短期无法工作的情况。 吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住院医疗保险。
47、吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住院医疗保险。第二年该交费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒交费的通第二年该交费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒交费的通知，但是因为工作忙，一直没有交纳续期保费，直到三个月知，但是因为工作忙，一直没有交纳续期保费，直到三个月后吴小姐才到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意后吴小姐才到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意了吴小姐的复效申请。了吴小姐的复效申请。 之后不久，吴小姐因为急性胆囊炎住院治疗，出院后，她之后不久，吴小姐因为急性胆囊炎住院治疗，出院后，她到保险公司索赔住院医疗保险，而工作人员遗憾地告诉吴小到保险公司索赔住院医疗保险，而工作人员遗憾地告诉吴小姐：因为该事故发生在观察期内，是属于住院医疗保险的除姐：因为该事故发生在观察期内，是属于住院医疗保险的除外责任，所以不能理赔。吴小姐很奇怪：不是已经办理了保外责任，所以不能理赔。吴小姐很奇怪：不是已经办理了保单复效吗，怎么还有什么观察期呢？单复效吗，怎么还有什么观察期呢？ 案例
