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1、颈部疾病外科教研室甲状腺的解剖甲状腺的生理功能合成、贮存和分泌甲状腺素T3,T4l甲状腺素的生理作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺素与促甲状腺素存在负反馈调节关系甲状腺的组织学结构甲状腺疾病的中医论治l属于中医瘿的范畴，分为气瘿，肉瘿，石瘿，及瘿痈四种单纯性甲状腺肿l是一种不伴有甲状腺功能减退或亢进的弥漫性甲状腺肿大。在流行地区称为地方性甲状腺肿，在非流行地区称为散发性甲状腺肿，属中医气瘿范畴中医病因病机l多因情志郁结，肝郁气滞，脾失健运，湿痰凝聚而成。l高原山区，水源及食物中含碘不足，常饮山水及缺碘食物，l妊娠及产后肾
2、气亏损冲任失调，外邪乘虚侵袭，均可引起本病病因和发病机理l人体内甲状腺激素原料碘缺乏l相对需求量增加l合成释放障碍病理l滤泡的高度扩张，充满大量胶体，滤泡壁细胞变为扁平状。分为弥漫性和结节性两种。病情发展，可出现出血，坏死，囊变，纤维化，钙化，骨化，个别可出现继发甲亢。临床表现l女性多见，甲状腺功能和BMR正常（除外继发甲亢），早期弥漫性肿大，以后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血，产生压迫症状（气管、食管、喉返神经），胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉，继发甲亢，恶 变诊断 高原山区缺碘地带 放射性核素（131I或99mTc)显像检查 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学检查中医治疗1、肝郁脾虚l证候特
3、点，颈部弥漫性肿大,伴四肢困乏，善太息，气短，纳呆体瘦，面色白。苔薄，脉弱无力。l治法:舒肝解郁，健脾益气l方药:四海舒郁丸加减。2、肝郁肾虚l证候特点:颈部肿块皮宽质软，伴有神情呆滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲下降。舌淡脉沉细。l治法:疏肝补肾，调摄冲任l方药:四海舒郁丸合右归丸加减。l预防： 每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g，肌肉注射碘油。l治疗： 生理性甲状腺肿：海带、紫菜等20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素l甲状腺大部切除术适应征： 1、压迫症状 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿 4、结节性甲状腺肿继发亢进 5、结节性甲状腺肿疑有恶 变者甲状腺炎l亚急性甲状腺
4、炎（De Quervain甲状腺炎（thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎，滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。l病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程约3个月，甲状腺功能不减退，基础代谢率略高，促甲状腺摄碘量显著降低，激素、甲状腺素治疗有效。慢性淋巴细胞性甲状腺炎: 桥本（Hashimoto)甲状腺肿l自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化，血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗 甲状腺微粒体抗体及抗 甲状腺细胞表面抗体。l临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲退，较大时可有
5、压迫症状。BMR，甲状腺摄131I血清中多种抗体，穿刺活检。l治疗：长期甲状腺干制剂甲状腺肿瘤l良性：腺瘤（滤泡状和乳头状囊性腺瘤）l恶性：癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌）甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤l特点：包膜，多见40岁以上女性l表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）l体检：单发肿块，圆形或椭圆形l131I甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结节lB超：单个实质均匀，边界清晰结节。l治疗：早期手术（甲状腺大部切除，以防恶变和甲亢），送病理检查 二、中医治疗1、气滞痰凝l主证:颈部两侧肿块不红、不热、不痛，随吞咽上下移动，可有呼吸不畅或吞咽不
6、利一般无明显全身症状。苔簿腻，脉弦滑。l治法:理气解郁，化痰软坚l方药:道遥散与海藻玉壶汤加减2、气阴两虚l主证:颈部肿块柔韧，常伴性情急躁，易怒，怕热，易汗，口苦，心悸失眠，多梦，手颤，善食，消瘦，月经不调。舌红，苔薄，脉弦。l治法:益气养阴，软坚散结l方药:生脉散合海藻玉壶汤加减甲状腺癌甲状腺癌l乳头状腺癌：60%，多见年轻女性，低度恶性，经颈淋巴结转移l滤泡状腺癌：20%，多见中年人，中度恶，经血液到达肺、骨l未分化癌：多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处l髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺临床表现l无意中或普查发现颈
7、部肿块，增长较快，压迫症状l体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬l131I扫描：冷结节l治疗：除未分化癌用外放射治疗外，其它均应行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫二、中医治疗1、痰瘀内结l证候特点:颈块短期内增大较快，坚硬如石，高低不平，活动性差，但男症状尚不明显。舌籍红，苔薄黄，脉弦。l治法:解郁化痰，活血消坚。l方药:海藻玉壶汤加减。2、淤热伤阴l证候特点:晚期石瘦，或溃破流血水，或颈部他处发现转移性结块，形倦体瘦，或声音嘶哑。舌紫舞，或见淤斑，脉沉或涩。l治法:和营养阴。l方药，通窍活血汤合养阴清肺汤加减。甲状腺功能亢进症（甲亢）l分类：l原发性甲亢：2040岁
8、，女性，弥漫性肿大，突眼l继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺肿，一对称，不突眼l高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节l原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，长效甲状腺刺激素（LATS），甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）（来源于淋巴细胞，属于IgG）l腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，胶体减少病因病理：甲亢的临床表现l交感神经兴奋l心血管系统l消化系统、营养状况l内分泌系统l眼球l甲状腺肿大甲亢的特殊检查l基础代谢率（BMR）： BMR=（脉率+脉压）- 111（注意检测环境） 正常：10% 轻度：+2030% 中度：+30%60 重度：60%l甲状腺摄131I
9、率： 正常：24小时：3040% 甲亢：2小时 25%，24小时 50%l血清T3和T4： 甲亢：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍甲亢的外科治疗l甲状腺大部切除术： 切除腺体8090%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺l手术指征： 中度以上原发性甲亢 继发性甲亢 有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿 药物或放射碘治疗后复发者 妊娠早期甲亢l禁忌征： 青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病甲亢的术前准备l一般准备：心理，饮食，突眼l药物准备：硫氧嘧啶类药物+碘剂 开始即用碘剂 碘剂+心得安 要求达到的标准：P 90次/分，BMR +20%l术前检查：颈部透视，气管软化试验 E
10、CG 喉镜检查声带 BMR、T3、T4 血清钙磷含量术后可能出现的并发症l术后呼吸困难和窒息： 出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤l喉返神经损伤l喉上神经损伤l手足抽搐l甲状腺危象： 表现：术后1236小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。 处理：降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂 中药治疗中药治疗肝经火旺l 证侯：颈前肿大，按之震颤，急躁易怒，烦热多汗，多言手颤，消谷善饥，身体消瘦，口干口苦，舌红苔黄l治法：清肝泻火l方药：龙肝泻肝汤加减心肝阴虚l证候：颈前略肿，质地柔软，起病缓慢，心悸不宁，烦躁少寐，畏热易汗，双手颤抖，眼干目眩，舌红少苔，脉细数l治法：滋补心肝l方药：一贯煎加减心肾阴虚l证候：颈前肿大，眼球突出，双手颤抖，心悸耳鸣，失眠多梦，消瘦，消谷善饥，体倦，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数l治法：滋补心肾l方药：知柏地黄丸合朱砂安神丸加减肝肾阴虚l证候：颈前肿大，双眼突出，双手颤抖，头晕眼花，耳鸣消瘦，消谷善饥，面赤，烦躁易怒，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数l治法：滋补肝肾，育阴潜阳l方药：三甲复脉汤加减Thanks for your attendance
